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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE
SALUD
ESTÁNDARES DE PROCESOS Y RESULTADOS PARA
LA AUDITORÍA DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN
MÉDICA HOSPITALARIA
FECHA:__________________________________________________________________
ESTABLECIMIENTO:_______________________________________________________
AUDITORES.
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOVA VILLALOBOS
PRESIDENTE
COMISIÓN PARA LA CERTIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
DR. ENRIQUE RUELAS BARAJAS
SECRETARIO DEL CONSEJO Y PRESIDENTE DE LA COMISIÓN
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Secretaría de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sanidad de la Secretaría de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretaría de Marina
Universidad Nacional Autónoma de México
Academia Nacional de Medicina
Academia Mexicana de Cirugía
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C.
Sociedad Mexicana de Calidad de la Atención de la Salud, A. C.
Colegio Médico de México, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería, A. C.
Asociación Mexicana de Hospitales, A. C.
Asociación Nacional de Hospitales Privados, A. C.
2
ÍNDICE
Pag.
INTRODUCCIÓN......................................................................................................................................4
II.
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.
II.5.
II.6.
II.7.
II.8.
II.9.
FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Relación médico paciente........................................................................................................................7
Evaluación de la atención al paciente...................................................................................................12
Expediente clínico...................................................................................................................................23
Urgencias.................................................................................................................................................33
Hospitalización........................................................................................................................................35
Cirugía y anestesia..................................................................................................................................41
Terapia Intensiva.....................................................................................................................................45
Cirugía......................................................................................................................................................49
Tococirugía..............................................................................................................................................50
III.
FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCIÓN.
III.1. Gerencia enfocada en calidad................................................................................................................54
III.2. Personal Médico y paramédico..............................................................................................................57
III.3. Residuos hospitalarios...........................................................................................................................58
III.4. Seguridad hospitalaria............................................................................................................................59
III.5. Lucha contra el tabaquismo...................................................................................................................62
III.6. Programa de mejora continua de calidad............................................................................................. 62
PROCESO PARA LA MEDICIÓN Y OBTENCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS.
IV.
SISTEMA DE INFORMACIÓN.
IV.1. Registros.................................................................................................................................................64
IV.2. Estadísticas.............................................................................................................................................65
IV.3. Uso de indicadores.................................................................................................................................65
IV.4. Cumplimiento de indicadores................................................................................................................65
3
INTRODUCCIÓN
Ponderación de los Estándares.
Todos los estándares se encuentran ponderados de conformidad con el riesgo/beneficio que se brinda al paciente con su
cumplimiento, de acuerdo con la siguiente escala:
1. Compromete la percepción del paciente hacia la calidad de los servicios.
2. Compromete el prestigio de la institución frente a la sociedad civil.
3. Compromete el control de los procesos.
4. Compromete la efectividad del diagnóstico, tratamiento o rehabilitación del paciente.
5. Compromete la vida del paciente.
Calificación de los Estándares
Todos los estándares del capítulo de procesos y resultados, se califican por el equipo auditor con un enfoque de
procesos, por lo que no se busca que exista un manual para cada estándar auditado, sino que es posible que diversos
estándares se encuentren documentados dentro de un proceso descrito en algún manual, ya sea de procedimientos de
atención médica o de tipo administrativo, entre otros. Cada calificación representa el grado de cumplimiento del proceso a
auditar. La descripción de los niveles es la siguiente:
0.
No existe documentado el proceso.
1.
El proceso existe documentado; sin embargo el personal no lo conoce, ni sabe donde se encuentra descrito y
su ejecución no es sistemática.
2.
El proceso existe documentado, se conoce y su ejecución es sistemática, no se registra información sobre su
ejecución ni de sus resultados.
3.
El proceso existe documentado, el personal lo conoce y ejecuta sistemáticamente. Se han definido indicadores
para medir el desempeño del proceso y se muestran tablas y gráficos estadísticos.
4.
El proceso existe documentado, el personal lo conoce y aplica sistemáticamente. Se registra información de su
ejecución y resultados y se han desarrollados proyectos de mejora continua de la calidad, la cual debe cumplir
los siguientes cuatro requisitos:
 La mejora de la calidad es intencionada, por ejemplo a través de la implementación de un Plan de Acción.
 Tiene por lo menos un indicador que monitoriza su desempeño.
 Muestra resultados sostenidos sin precedentes, por lo menos durante 6 meses.
 Se encuentra documentado el proceso de mejora de la calidad.
Ningún estándar podrá dejarse sin calificación. Cuando el hospital no otorgue un servicio, el estándar correspondiente
deberá especificarse por el auditor como No Aplica.
4
Conformación del Documento.
Esta cédula contiene los estándares de procesos y resultados que utilizan y califican los auditores institucionales durante
la visita a la unidad. Son en total 82 estándares distribuidos en tres grandes capítulos, plasmados en un formato de seis
columnas, las cuales describen lo siguiente:
 En la primera columna se sugiere el lugar a visitar por alguno de los miembros del equipo auditor, lo anterior debe
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción.
 La segunda describe el estándar del proceso a auditar.
 La tercera define el o los procedimientos a seguir por el auditor para obtener la evidencia objetiva.
 La cuarta columna sugiere las fuentes que permiten al auditor obtener la evidencia objetiva, lo anterior debe
entenderse como una orientación para la búsqueda de la evidencia objetiva, no es una restricción.
 La quinta columna sugiere el personaje del equipo auditor que puede hacer la verificación del estándar, lo anterior
debe entenderse como una propuesta que tienen como base el perfil profesional ad hoc, no es una restricción.
 La sexta columna corresponde al espacio donde el equipo de auditoría, después de haber discutido la evidencia
objetiva obtenida, asignará por consenso la calificación al proceso auditado.
 Toda calificación de “0” (Cero) deberá ser contextualizada con una Observación de Auditoría.
IMPORTANTE: La auditoría se deberá desarrollar conforme las Normas de Auditoría para la Certificación de
Establecimientos de Atención Médica emitidas por el Consejo de Salubridad General.
5
II. FUNCIONES DE ATENCIÓN AL PACIENTE.
II. 1 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
II.1.1 LOS MÉDICOS AL INGRESAR LOS PACIENTES, DAN INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU PADECIMIENTO Y DE TODO
PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO. EN TODOS LOS CASOS SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE O DE SUS
FAMILIARES PARA SU TRATAMIENTO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Urgencias y
Hospitalización.
II.1.1.1 Los pacientes están
enterados del motivo de su
internamiento y plan a seguir. 


Urgencias y
Hospitalización.
II.1.1.2 Existen formatos de
“Consentimiento Informado”,
validados
para
procedimientos
médico
quirúrgicos.






FUENTE
Constatar que el médico tratante informa a
satisfacción del paciente acerca de su
padecimiento y los beneficios y/o riesgos que
tiene al ser internado para su tratamiento, ya Entrevista con
sea médico o quirúrgico.
paciente y/o
Constatar que si la condición físicomental del
familiares.
paciente no les permite dar respuesta o
conocer esta información, este conocimiento
se le dio al familiar o tutor autorizado.
Revisar la existencia del documento de
“Consentimiento informado” en todos los
expedientes que se evalúen durante la visita y
en la calificación de expediente clínico.
Verificar que el formato contenga:
Fecha.
Datos generales completos del paciente.
Procedimientos de diagnóstico, quirúrgicos y Expediente
clínico,
hospitalarios que se le realizarán.
entrevista a
Firma del paciente o responsable y al menos pacientes y/o
un testigo.
familiares.
Constatar en el formato y con los
pacientes/familiares el conocimiento de las
posibles secuelas o complicaciones y
pronóstico asentadas en el formato.
Preguntar a cinco pacientes hospitalizados y/o
familiares cuándo y cómo se le solicitó la firma
en el documento de consentimiento informado.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Médico.
6
II.1.2 OTORGAR UN TRATO DIGNO Y RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE DURANTE SU ESTANCIA EN
EL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
Urgencias,
Hospitalización,
Consulta y Áreas
Públicas.
II.1.2.1 Existe un código de
ética, propuesto por el propio
hospital, o retomado de
alguna
otra
institución
nacional o extranjera, que
privilegie la atención al
paciente como eje de la
misión del hospital.
Urgencias,
Hospitalización y
consulta externa.
II.1.2.2
El
proceso
de
atención en consulta externa,
hospitalización y/o urgencias,
garantiza
la
privacidad,
dignidad y seguridad del
paciente, sea éste adulto o
pediátrico
conforme
al
método
de
exploración
clínica.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Verificar la existencia del documento.
Áreas
Observar que se encuentre visible a los
públicas,
usuarios.
consulta,
Preguntar al personal médico y de enfermería urgencias y
sobre su contenido; éstos deberán explicarlo y hospitalización
Entrevista a
conocer donde se encuentra ubicado.
trabajadores.
Preguntar a pacientes si lo conocen.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia del documento.
 Constatar que todo interrogatorio al paciente
se realiza únicamente entre médico y paciente
o familiar en caso necesario, salvo que el
paciente autorice la presencia de personal de
apoyo, enfermera o técnico.
 Constatar que toda exploración al paciente se
realiza con su autorización en presencia de
personal de apoyo, enfermera o técnico de su
propio sexo y bajo normas de respeto, Entrevista al
paciente,
explicación y aclaración de dudas y cuidando
familiar.
descubrir sólo la zona a explorar.
Manual de
 Constatar que la exploración del paciente
procedimienfemenino, se realiza con su autorización en tos, entrevista
presencia de personal de apoyo, enfermera o
al personal
técnico, de su propio sexo.
médico y de
 Constatar que el personal aplica el enfermería.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos, antes y después de la exploración de
pacientes.
 Verificar que se dispone y hace buen uso de
jabón, desinfectante (como alcohol en gel),
guantes y mascarillas.
 Constatar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.


CALIFICACIÓN
7
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Urgencias,
Hospitalización y
Admisión.
Médico o
enfermera
Entrevista al
personal de
admisión,
trabajo
social y
Constatar que está documentado.
enfermería y al
Preguntar a los pacientes cómo se lleva a
paciente o
cabo el resguardo de sus objetos personales.
familiar.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.


Constatar que está documentado.
Manual de
Verificar que todo el personal involucrado en la procedimienatención debe conocer y aplicar este tos. Entrevista
al personal.
procedimiento.
Médico o
enfermera.


Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que el personal involucrado con la tos. Entrevista
atención conoce y aplica este proceso.
al personal.
Médico o
enfermera.
II.1.2.3 Existe un proceso 
para la admisión del paciente
que
garantice
su
identificación y preparación
para su tratamiento médico o 
quirúrgico.
Urgencias,
Hospitalización y
Trabajo Social.
Urgencias,
Hospitalización y
Trabajo Social.
II.1.2.4 Existe un proceso que
especifique cómo se llevará a 
cabo el resguardo de los 
objetos personales de los
pacientes.
II.1.2.5
Existe
un
procedimiento que define la
forma en que se obtendrá la
autorización de los familiares
en los casos de pacientes
psiquiátricos, pediátricos e
inconscientes.
II.1.2.6 Existe un proceso que
define las acciones a seguir
al detectar que un paciente o
familiar ha sido o está siendo
sujeto a maltrato o agresión.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia del documento.
Revisar la realización de la inducción del
paciente y/o familiar a la reglamentación
Entrevista al
hospitalaria.
paciente o
Revisar el cumplimiento de la entrega de
familiar y a
formatos e indicaciones destinadas a personal de
garantizar una estancia confortable y segura
admisión,
trabajo social y
del paciente.
Constatar que la actitud del personal de enfermería.
Manual de
admisión sea cálida y comprensiva ante las
procedimiennecesidades de información del paciente y/o
tos.
familiares.
Revisar el cumplimiento de la colocación del
brazalete para la identificación del paciente.

Urgencias,
Hospitalización y
Admisión.
FUENTE
CALIFICACIÓN
8
LUGAR A
VISITAR
Urgencias,
Consulta externa,
Hospitalización y
Trabajo Social.
Todo el
establecimiento.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.1.2.7 Existe un proceso que
establece cómo actuar en

casos donde se atienden

pacientes
agresivos,
violentos o con problemas
psiquiátricos.

II.1.2.8 El hospital cuenta con 
la Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes y
está accesible al público
usuario.


Todo el
establecimiento.
II.1.2.9 El hospital se asegura
que todos los trabajadores
conocen y aplican, dentro de

sus responsabilidades, la
Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes.

Todo el
establecimiento.
II.1.2.10 El hospital difunde la 
Carta de los Derechos
Generales de los Pacientes,
entre la población usuaria,
especialmente
a
los 
pacientes y sus familiares.
Subdirección
II.1.2.11 El hospital cuenta
Médica y

con la Carta de los Derechos
Departamento de
Generales de los Médicos.
Calidad
FUENTE
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienConstatar que el personal involucrado con la tos. Entrevista
atención conoce y aplica este proceso.
al personal.
Verificar que se distribuyó de manera extensa
por el área responsable de su aplicación.
Verificar que se encuentra a la vista del
público en general, en las áreas hospitalarias,
Áreas de
así como aquellas otras en que se presten circulación de
pacientes.
servicios de atención a la salud.
Constatar que está adaptada para el uso
expedito del usuario y se caracteriza por su
claridad, facilidad de lectura y accesibilidad.
Verificar en el programa de capacitación, la
programación de una plática o curso al
respecto, o en su defecto identificar la
metodología aplicada.
Entrevista a
Solicitar la lista de asistentes a las prestadores de
servicios.
capacitaciones mencionadas, así como sus
respectivas evaluaciones.
Verificar con la población trabajadora el
conocimiento de la carta.
Verificar que en el programa de trabajo del
área responsable, se encuentren descritas las
actividades de difusión a los pacientes y Entrevista a
pacientes y
familiares.
familiares.
Investigar el conocimiento de la carta
mencionada entre la población usuaria.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Todos.
Médico y
enfermera.
Médico.
Carta de los
Derechos
Constatar la existencia de la carta y su
Generales del
distribución entre el personal médico.
Todos.
Médico.
9
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.1.2.12 El hospital se
asegura que todo el personal
Subdirección
médico conoce y aplica, 
Médica o
dentro
de
sus
Departamento de
responsabilidades, la Carta
Calidad
de los Derechos Generales
de los Médicos.
PROCEDIMIENTO
Preguntar al personal médico sobre el
contenido de la Carta de los Derechos
Generales de los Médicos.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
personal
médico.
Médico.
CALIFICACIÓN
II.1.3 LOS MÉDICOS BRINDAN AL PACIENTE, A SU EGRESO, INFORMACIÓN COMPLETA SOBRE SU TRATAMIENTO Y CUIDADOS EN
EL HOGAR, ASÍ COMO DE LAS CITAS POSTERIORES, SEGÚN EL CASO.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias y
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.1.3.1
Al
egreso
del
paciente, el médico tratante o
el personal de enfermería
autorizado,
dan
la
información
necesaria, 
pertinente y suficiente por
escrito para:
 Los cuidados posteriores 
en el hogar.
 La
continuación
del
tratamiento

farmacológico.
 Las
indicaciones
higiénico - dietéticas.
 Los exámenes o estudios
de seguimiento.
 Fecha de próxima cita.
PROCEDIMIENTO
Constatar en expedientes la existencia de
copia del documento entregado al paciente o
familiares con la información recibida.
Constatar que el médico o la enfermera
autorizada proporcionan la información de
egreso al paciente y familiares.
Preguntar al personal médico y de enfermería
quién es el responsable de proporcionar la
información de egreso al paciente y familiares.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
médico y
enfermera,
pacientes y
familiares.
Expediente
clínico.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
10
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Urgencias y
Hospitalización.
II.1.3.2 En el caso de
pacientes con requerimientos
especiales o terminal, el 
médico tratante se asegura
de la completa comprensión
de los familiares acerca de la 
atención disponible.
Constatar que el médico tratante proporciona
la información de egreso al paciente terminal o
con requerimientos especiales.
Preguntar al personal médico y de enfermería
cómo se da información en caso de pacientes
con requerimientos especiales.
Constatar que la información se entrega por
escrito y se incluye, en su caso, sugerencias
para un servicio de atención domiciliaria.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista a
médico y
enfermera
pacientes y
familiares.
Expediente
clínico.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
II.2 EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.
II.2.1 LOS SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y ESTOMATOLOGÍA TIENEN CAPACIDAD PARA PRESTAR SERVICIOS OPORTUNOS Y
DE CALIDAD.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.2.1.1 Existe un programa
de trabajo anual de Consulta
Externa y sus manuales de
organización
y
de
Consulta Externa.
procedimientos
de
los
principales procesos que se
llevan a cabo en dicho
servicio.
II.2.1.2
Existe
un
procedimiento de planeación
que garantice que el número
Consulta Externa
de consultorios y sus horarios
Estadística.
disponibles por especialidad,
son suficientes para la
atención de la demanda.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Programa



anual de
Constatar que están documentados.
Médico,
consulta
Constatar que se conocen y aplican por el
enfermera o
externa,
personal involucrado.
Manual de
administraVerificar que se lleva registro de sus organización y
dor.
actividades.
procedimientos.


Constatar que está documentado.
Revisar las estadísticas del servicio; consultas
por día por médico y por especialidad.
Programa
anual de
consulta
externa,
Manual de
procedimientos y reportes
estadísticos.
Médico,
enfermera o
administrador.
11
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


II.2.1.3 El jefe de Consulta
Externa cumple y hace
cumplir
los
lineamientos
Consulta Externa.
establecidos
por
la 
organización
para
este
servicio.



II.2.1.4 En los consultorios de

ginecoobstetricia se cuenta
con personal de enfermería
Consulta Externa. exclusivo para la atención de
las pacientes, en todos los 
turnos donde se programan
actividades.

II.2.1.5 Está documentada la
programación de consulta
externa por especialidad,

especificando
frecuencia,
Consulta Externa.

consultas diarias, horario y
distribución de las consultas
según el número de médicos
de la misma especialidad.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Revisar la existencia del documento de
lineamientos.
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de
Médico,
procedimienmanos después de la revisión de pacientes.
tos. Entrevista Enfermera o
Verificar que se dispone y se hace buen uso con personal, Administrade jabón, desinfectantes (como alcohol en observación
dor.
gel), guantes y mascarillas.
directa.
Verificar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Constatar que está documentado el rol de
guardias.
Verificar que se cumple la programación.
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de procedimienMédico,
manos después de la revisión de pacientes.
tos. Entrevista
Verificar que se dispone y se hace buen uso con personal, Enfermera.
de jabón, desinfectantes (como alcohol en observación
directa.
gel), guantes y mascarillas.
Verificar que el personal de salud, deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Manual de
organización y
procedimienConstatar que está documentada.
tos,
Verificar que el personal responsable de la observación
directa,
función la aplica.
recepcionista
o asistente
médico.
Médico,
enfermera o
administrador.
12
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.2.1.6 Existen registros de
los diferentes tipos de
estadísticas
del
servicio
Consulta Externa como; consultas de primera
Administración
vez y subsecuentes, por mes
Estadística.
y especialidad, morbilidad
atendida, servicios prestados,
insumos utilizados, recursos
invertidos, entre otros.
Consulta Externa.
Consulta Externa.
Consulta Externa,
Estadística.
Consulta Externa.
II.2.1.7 Constatar que está
documentado el mecanismo
de
referencia
y
contrarreferencia llevado a
cabo por el servicio y los
registros son claros.
II.2.1.8 Se especifica el
mecanismo establecido entre
el servicio de Consulta
Externa y Admisión, para la
hospitalización de pacientes.
II.2.1.9 Existe un proceso que
garantice que el número de
consultorios y sus horarios
disponibles por especialidad
odontológica, son suficientes
para la atención de la
demanda.
II.2.1.10 Existe un programa
anual de Consulta Externa
odontológica, y sus manuales
de
organización
y
de
procedimientos
de
los
principales procesos que se
llevan a cabo.










FUENTE
CALIFICACIÓN
Revisar los reportes estadísticos de los
servicios prestados.
Revisar los reportes de morbilidad
Verificar los documentos que amparen el
Médico,
reporte de las enfermedades transmisibles de Reportes de
Enfermera o
notificación obligatoria a las autoridades sistemas de
Administrainformación.
sanitarias correspondientes.
dor.
Revisar que se cumple en tiempo y forma con
estas notificaciones.
Revisar los documentos probatorios de la
existencia de sistemas de información.
Constatar que el proceso se encuentra Entrevista al
personal
documentado.
Médico,
involucrado.
enfermera o
Verificar que el personal involucrado conoce y
Manual de
aplica este proceso.
organización y administrador.
Constatar el registro de las actividades del procedimienproceso.
tos.
El proceso se encuentra documentado.
Médico,
Manual de
El personal involucrado conoce y aplica este organización y enfermera o
procedimienadministraproceso.
tos.
dor.
Constatar el registro del procedimiento.


Constatar que está documentado.
Revisar las estadísticas del servicio; consultas
por día por médico y por especialidad.
Programa
anual.
Manuales de
procedimientos y
organización.


Constatar que están documentados.
Verificar que se conocen y aplican por el
personal involucrado.
Verificar que se lleva registro de sus
actividades.
Programa
anual.
Manuales de
procedimientos y
organización.

RESPONSABLE DE
EQUIPO
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico,
enfermera o
administrador
13
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO

II.2.1.11 El jefe de Consulta
Externa odontológica cumple
y
hace
cumplir
los
Consulta Externa.
lineamientos establecidos por 
la organización para este
servicio.

Revisar la existencia del documento de
Entrevista con
lineamientos.
personal,
Verificar que el personal conoce y aplica el
Bitácora
de
procedimiento de desinfección y lavado de
Médico,
servicio,
manos después de la revisión de pacientes.
Enfermera o
Informe de
Verificar que se dispone y se hace buen uso supervisión y Administrade jabón, desinfectantes (como alcohol en
Reporte de
dor.
gel), guantes y mascarillas.
incidencias,
Verificar que el personal de salud, deposita observación
directa.
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
II.2.1.12 Está documentada
la programación de consulta
externa por especialidad
odontológica, especificando 
Consulta Externa. frecuencia, consultas diarias, 
horario y distribución de las
consultas, según el número
de médicos de la misma
especialidad.
Médico,
Manuales de
Constatar que está documentada.
organización y enfermera o
Verificar que el personal responsable de la procedimienadministrafunción aplica la programación.
tos.
dor.
CALIFICACIÓN
II.2.2 GARANTIZAR EL SERVICIO DE LAS UNIDADES DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, PROPIOS O SUBROGADOS,
DURANTE TODO EL PROCESO DE ATENCIÓN, LAS 24 HORAS DEL DÍA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO.
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Urgencias,
Auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento y
Recursos
Humanos.
ESTÁNDAR
II.2.2.1. Existe un rol de
guardias
normales
y 
especiales
del
personal 
profesional y técnico de cada
uno de estos servicios.
PROCEDIMIENTO
Solicitar el rol de guardias.
Constatar la asistencia de al menos el último
mes del personal programado.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Roles de
guardias en
jefaturas de
servicio.
Plantillas de
personal.
Reporte de
asistencias.
Médico,
enfermera o
administrador.
CALIFICACIÓN
14
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Urgencias,
Auxiliares de
diagnóstico,
Consulta externa.
Imagenología y
Administración.
Laboratorio y
Administración.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.2.2.2
Existen

procedimientos
para
la

solicitud de estudios y
recepción de resultados por
el
hospital,
propios
o
subrogados.


II.2.2.3
Existe
un
procedimiento para resolver
los casos en que no se 
pueda realizar algún tipo de
estudio dentro del servicio de
imagenología.


II.2.2.4
Existe
un
procedimiento para resolver
los casos en que no se
pueda realizar algún tipo de
estudio dentro del servicio de
laboratorio clínico.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manual de
Constatar que están documentados
Médico,
procedimienSolicitar al personal responsable la descripción
tos Expediente enfermera o
verbal del procedimiento para la solicitud de
clínico.
administraestudios y recepción de resultados de Entrevista al
dor.
servicios propios o subrogados.
personal.
Constatar que está documentado.
Verificar que existe el responsable designado
Manual de
por turno para la realización del enlace procedimienMédico.
requerido.
tos.
Verificar que existe un listado de los servicios Registro de Enfermera o
externos que cuentan con el tipo de estudios prestadores de administraservicios.
dor.
de los que carece el hospital e incluya:
Convenios
y
Nombre del servicio, domicilio y teléfono.
listados.
Responsable del servicio, horario de
disponibilidad.
 Constatar que está documentado.
 Verificar que existe el responsable designado
Manual de
por turno para la realización del enlace procedimienMédico.
requerido.
tos.
 Verificar que existe un listado de los servicios Registro de Enfermera o
externos que cuentan con el tipo de estudios prestadores de administraservicios.
dor.
de los que carece el hospital e incluya:
Convenios y
 Nombre del servicio, domicilio y teléfono.
listados.
 Responsable del servicio, horario de
disponibilidad.
15
II.2.3 CONTAR CON CONTROLES INTERNOS Y EXTERNOS DE CALIDAD EN LAS ÁREAS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
LUGAR A
VISITAR
Todas las áreas
de apoyo
diagnóstico y
tratamiento.
Dirección,
Administración o
Departamento de
Calidad,
Auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO

II.2.3.1 Existe un proceso

para verificar el cumplimiento
de las Normas Oficiales
Mexicanas en las actividades
realizadas por cada servicio. 
Expedientes
de los
servicios o de
las empresas
contratadas.
Entrevista al
personal.
Médico o
administrador.
II.2.3.2 Existe un proceso
para la evaluación periódica
de la calidad de los servicios
diagnósticos,
propios
o
subrogados.
Constatar que está documentado.
Verificar que existe un responsable de hacer
cumplir lo establecido en las Normas Oficiales
Mexicanas, correspondientes a cada servicio.
Solicitar la bitácora de cumplimiento de las
verificaciones oficiales.
 Solicitar el documento para la monitoría de
calidad de los servicios subrogados.
 Cuando el hospital pertenezca a una
asociación o institución, debe estar en
condiciones de demostrar el proceso definido
para la generación de convenios de
subrogación.
 Verificar que la monitoría se realiza al menos
cada 6 meses e incluye:
 Monitoría interna a equipo y resultados.
 Monitoría externa a equipo y resultados.
 Solicitar el documento para la monitoría de
calidad de los servicios subrogados.
 Cuando el hospital pertenezca a una
asociación o institución, debe estar en
condiciones de demostrar el proceso definido
para la generación de convenios de
subrogación.
 Verificar que la monitoría se realiza al menos
cada 6 meses e incluye:
 Monitoría interna a equipo y resultados.
 Monitoría externa a equipo y resultados.
Manual de
procedimientos. Bitácora
de
mantenimiento
preventivo.
Procedimientos específicos
de evaluación
de calidad.
Administrador,
ingeniero o
médico.
Expedientes
de los
servicios o de
las empresas
contratadas.
Bitácoras.
Administrador,
ingeniero o
médico.
ESTÁNDAR
II.2.3.3 Existe un proceso
definido para la evaluación
Dirección,
periódica de la calidad de los
Administración o
servicios diagnósticos de
Departamento de
laboratorio,
anatomía
Calidad.
patológica e imagenología,
propios o subrogados.
CALIFICACIÓN
16
II.2.4 EL SERVICIO DE RADIOLOGÍA E IMAGEN PROPIO, ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL
HOSPITAL
LUGAR A
VISITAR
Imagenología
Dirección.
Todas las áreas
de auxiliares de
diagnóstico o
tratamiento.
Archivo Clínico,
Hospitalización,
Urgencias y
Auxiliares de
diagnóstico o
tratamiento.
Imagenología.
ESTÁNDAR
II.2.4.1
Existen
procedimientos
para
garantizar
la
seguridad 
radiológica
en
el 
departamento de Radiología
e Imagen.

II.2.4.2 Existe un proceso 
para la vigilancia permanente
del estado del paciente
dentro de las salas de estudio
y áreas de reposo o de
espera.

II.2.4.3
Existe
un
procedimiento para asegurar
que todo paciente a quien se
le realice un método de
diagnóstico invasivo ha sido
informado del mismo, de sus
riesgos y ha autorizado a
través de un formato de
consentimiento
informado
específico.
II.2.4.4
Existe
un
procedimiento por escrito que
establezca las acciones a
seguir en caso de presentar
algún paciente, reacción al
medio de contraste.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia de los documentos.
Constatar que el personal los conoce y aplica.
Manual de
procedimientos,
expedientes
de servicio y
Entrevista al
personal.
Médico o
administrador.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia de algún mecanismo
(expediente, resumen clínico o documento)
que permita la identificación del paciente,
cuando se encuentra en el área de reposo o
de espera.
Revisar si es posible verificar lo anterior a
simple vista.
Manual de
procedimientos.
Expedientes
de servicio.
Observación.
Médico o
administrador.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la identificación del paciente al que
se le va a practicar un estudio.
Constatar en el expediente, la indicación
médica del estudio.
Verificar que dicho formato se encuentra en
los expedientes clínicos.
Verificar que sea conocido por el personal que
indica el estudio y el que lo realiza.
Manual de
procedimientos.
Expediente
clínico.
Entrevista al
personal.
Médico,
enfermera o
administrador.
PROCEDIMIENTO







Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que sea conocido por el personal que tos. Entrevista
está en contacto estrecho con el paciente.
al personal.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
17
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.2.4.5
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que los reportes
de
las
interpretaciones
Imagenología y
contengan:
datos
de
Archivo Clínico.
identificación del paciente,
nombre y firma del médico
radiólogo, cédula profesional
y fecha de elaboración.
II.2.4.6
Existe
un
procedimiento para que los
Dirección,
directivos den seguimiento al
Departamento de
sistema de evaluación de la
Calidad o
satisfacción y a las quejas y
Administración.
sugerencias en el servicio de
radiología e imagen.
II.2.4.7 Se cuenta con un
proceso
confiable
y
Dirección,
estadístico
que
permita
Departamento. de
analizar y verificar que el
Calidad,
90%
de
los
pacientes
Administración o
esperan menos de 15
Imagenología.
minutos en el servicio de
radiología e imagenología.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO


Constatar que está documentado.
Constatar el cumplimiento en por lo menos
tres reportes de tres diferentes días.
Manual de
procedimientos.
Expediente
clínico.
Médico o
enfermera.

Expediente
Se muestran documentos probatorios de la
de servicio.
existencia del sistema.
Bitácoras y/o
Verificar su cumplimiento.
Registros.
Médico o
enfermera.
Entrevista a
paciente y
familiares.
Expediente
del servicio.
Médico o
enfermera.


Se muestran documentos probatorios de la
existencia del sistema y su cumplimiento.
CALIFICACIÓN
18
II.2.5 EL LABORATORIO CLÍNICO PROPIO O SUBROGADO ES CAPAZ DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO Y DE CALIDAD AL
HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Laboratorio.
Laboratorio,
Urgencias y
Hospitalización.
Laboratorio.
II.2.5.1
Existen
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos 
para
el
servicio
de
laboratorio clínico.

II.2.5.2 Existe la definición
de un proceso de respuesta
oportuna para las solicitudes 
de estudios clínicos en los 
pacientes hospitalizados y
de urgencias.



II.2.5.3 En caso de pacientes

pediátricos
existen
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos
para
el
servicio
de 
laboratorio clínico.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia de los documentos.
Verificar que el personal los conoce y aplica.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
Manual de
manos.
procedimienConstatar que se dispone y se hace buen uso tos. Entrevista
de jabón, desinfectantes (como alcohol en
a personal.
gel), guantes y mascarillas.
Constatar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.
Manual de
procedimientos. Entrevista
a personal.
Expediente
Clínico.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia de los documentos.
Verificar que el personal los conoce y aplica.
Constatar que la institución otorga los insumos
necesarios para realizar tomas pediátricas
Verificar que el personal conoce y aplica el
Manual de
procedimiento de desinfección y lavado de
procedimienmanos.
tos. Entrevista
Constatar que se dispone y se hace buen uso
a personal.
de jabón, (como alcohol en gel), guantes y
mascarillas.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera.
Constatar que está documentado.
Verificar que se cumple.
CALIFICACIÓN
19
LUGAR A
VISITAR
Laboratorio,
Urgencias y
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.2.5.4
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que las muestras
de laboratorio corresponden
al paciente indicado.
II.2.5.5
Existe
un
procedimiento
para
garantizar que los reportes
de los estudios contengan:
datos de identificación del
paciente, nombre y firma del
responsable,
cédula
profesional y fecha de
elaboración.
II.2.5.6
Existe
un
procedimiento para que los
directivos den seguimiento
al sistema de evaluación de
la satisfacción y a las quejas
y sugerencias en el servicio
de laboratorio clínico.
PROCEDIMIENTO

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
Revisar la existencia del documento y su procedimientos. Entrevista
cumplimiento.
Médico o
enfermera.
a personal.
Constatar que está documentado.
Revisión de cumplimiento en por lo menos tres
reportes de tres diferentes días.
Manual de
procedimientos.
Expedientes
Clínicos.
Médico o
enfermera.

Constatar que
cumplimiento.
Expedientes
del servicio.
Bitácoras y/o
Reportes.
Comité de
Calidad.
Médico y
enfermera.


Laboratorio y
Administración.
II.2.5.7
El
hospital
se
asegura que los laboratorios
de referencia cumplan los
requerimientos de calidad 
en la realización de las

pruebas solicitadas.
Solicitar los convenios con laboratorios.
Constatar que cuentan con una cláusula que
establece las condiciones de calidad mínimas Expediente del
Médico,
para la realización de los estudios.
servicio.
enfermera o
Verificar que se incluya la monitoría externa a Bitácoras y/o administraReportes.
los laboratorios contratados.
dor.
Convenios.
Constatar el mecanismo por el que se verifica
que su proveedor, selecciona y garantiza la
calidad del laboratorio de referencia.
Laboratorio y
Administración.
II.2.5.8 El hospital tiene

convenios con laboratorios
de referencia para realizar

los
exámenes
especializados que exceden
su capacidad resolutiva.
Solicitar el listado de laboratorios que cuentan
con convenios.
Verificar que los envíos a dichos laboratorios
sean los de las pruebas requeridas que la
unidad no puede realizar.
Laboratorio y
Archivo Clínico.
Dirección,
Administración o
Departamento de
Calidad,
Laboratorio.
CALIFICACIÓN


está
documentado
y
su
Bitácoras y/o
Reportes de
estudios
realizados.
Convenios y
listados.
Médico y
enfermera o
administra
dor.
20
LUGAR A
VISITAR
Laboratorio.
Banco de Sangre.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.2.5.9 Se cuenta con un
documento que permita
informar a los pacientes
ambulatorios a los que se

les ha tomado una muestra
sanguínea, que desechen la
torunda de algodón el los
depósitos
de
basura
indicados.

II.2.5.10
Existen 
procedimientos o protocolos
actualizados,
específicos 
para el Banco de Sangre.
II.2.5.11
Existen
procedimientos o protocolos
Servicio de
actualizados,
específicos
Transfusión.
para
el
servicio
de
transfusión.
II.2.5.12 Se cuenta con un
proceso
confiable
y
Dirección,
estadístico
que
permita
Departamento. de
analizar y verificar que el
Calidad,
90%
de
los
pacientes
Administración o
esperan menos de 15
Imagenología.
minutos en el servicio de
laboratorio para su atención.




Revisar la existencia del documento y revisar
su cumplimiento.
Revisar la existencia de los documentos.
El personal conoce y aplica los procedimientos
y protocolos correspondientes.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente
los
residuos
peligrosos
biológico infecciosos, generados en su área.
Constatar que están documentados
Constatar que se cumplen.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente
los
residuos
peligrosos
biológico infecciosos, generados en su área.
Se muestran documentos probatorios de la
existencia del sistema y su cumplimiento.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Entrevista al
personal de
laboratorio.
Entrevista a
los pacientes
Médico y
enfermera.
Manual de
procedimientos.
Médico,
enfermera o
administrador.
Manual de
procedimientos.
Entrevista a
paciente y
familiares.
Expediente
del servicio.
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico o
enfermera.
21
II.2.6. EL HOSPITAL ES CAPAZ DE IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE URGENCIA CON SU PROPIO PERSONAL DE
GUARDIA, O POR LO MENOS, DETERMINAR EL ALCANCE DE SUS EVALUACIONES.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
Urgencias.
Urgencias.
ESTÁNDAR
II.2.6.1 Las necesidades 
médicas y de enfermería
para el paciente se identifican
desde su evaluación inicial.

PROCEDIMIENTO
Es posible constatar que la evaluación médica
inicial se efectuó y documentó dentro de las
primeros 15 a 30 minutos posteriores a su
ingreso.
Se debe observar la existencia de una nota,
historia clínica o documento que especifique
como mínimo:
 El tipo de paciente.
 La sintomatología que presenta.
II.2.6.2 La evaluación médica
 Los datos arrojados tras la exploración física
inicial
es
registrada
dirigida al padecimiento.
inmediatamente después de
 El análisis y conclusiones de los hallazgos
la estabilización del paciente.
encontrados
en
la
exploración
correlacionado con la sintomatología
referida.
 El plan inmediato a seguir.
 El plan posterior, sea o no resolutivo del
padecimiento.
II.2.6.3 El hospital cuenta con  El documento debe especificar como mínimo,
un
documento
que
el o los diagnósticos que no pueden
especifique los alcances
efectuarse con los elementos disponibles en
diagnósticos y resolutivos
esa unidad médica.
posibles en el servicio de  Los procedimientos curativos o paliativos que
urgencias de la unidad
no pueden ejecutarse, por carencia de
hospitalaria.
recursos físicos o humanos calificados.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente
clínico.
Notas de
urgencias.
Médico o
enfermera.
Expedientes
clínicos.
Médico o
enfermera.
Documento.
Médico o
enfermera.
CALIFICACIÓN
22
II.3 EXPEDIENTE CLÍNICO.
II.3.1 EXISTE UN EXPEDIENTE CLÍNICO POR TODOS Y CADA UNO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, CONFORME A LA
NORMATIVIDAD APLICABLE (NOM-168-SSA1-1998). ÉSTE ES LEGIBLE, ORDENADO Y COMPLETO.
(Estos estándares se califican posterior a la revisión de los expedientes)
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización.
Hospitalización.
ESTÁNDAR
II.3.1.1 La historia clínica
reúne
los
requisitos
señalados en la NOM
correspondiente
en
los
expedientes, por área, por
piso o especialidad.
II.3.1.2 Se consigna en el
expediente un diagnóstico de
ingreso y un plan de estudio
y tratamiento.








Hospitalización.
II.3.1.3. Existen notas
evolución legibles y
abreviaturas,
tanto
médico tratante como de
residentes o médicos
guardia y de enfermería.
de
sin
del
los
de

Hospitalización.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
La historia clínica reúne los requisitos
señalados en la NOM.
Tiene nombre y firma del médico tratante y/o
responsable del área o especialidad.
Se emplea lenguaje técnico médico sin
abreviaturas y letra legible.
Expediente
clínico.
Médico.
Verificar la descripción del diagnóstico
presuncional o definitivo y su pronóstico.
Constatar el plan de estudio y tratamiento.
Expediente
clínico.
Médico.
Verificar que todas las notas médicas estén
firmadas por el médico tratante o el adscrito.
Verificar que las notas de enfermería estén
firmadas por la responsable.
Verificar que en el expediente quirúrgico se
incluya nota firmada del cirujano responsable
donde se señala: Tipo de intervención, Tiempo
de
la
intervención,
Incidentes
y
complicaciones,
si
hubiera,
Personal
profesional médico y de enfermería que
apoyaron durante la cirugía, Nota de manejo
de anestésico y egreso de sala de
recuperación y resultado de la intervención
quirúrgica.
Verificar el envío a anatomía patológica de las
piezas quirúrgicas.
Expediente
clínico.
Médico o
enfermera.
Revisar la existencia de nota realizada por el
médico adscrito o tratante en cuando menos 5
expedientes de pacientes hospitalizados.
Expediente
clínico.
Médico.
PROCEDIMIENTO
II.3.1.4 Existe documentada
por el médico tratante la 
congruencia
diagnóstico
terapéutica en todas las
intervenciones realizadas.
CALIFICACIÓN
23
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización,
Archivo Clínico.
Hospitalización.
Hospitalización.
Archivo Clínico.
ESTÁNDAR
II.3.1.5 Existen antecedentes

documentados en caso de
reinternamiento.
II.3.1.6
Se
encuentran
anexos todos los resultados
de
los
estudios
de
laboratorio, banco de sangre 
ó servicio de transfusión,
imagenología, gabinete y
anatomía
patológica
practicados, según el caso.
II.3.1.7 Existe documentada
por el médico tratante la
congruencia
entre
los
resultados de los estudios 
realizados y el manejo
señalado en las notas de
evolución
en
cada
expediente.
II.3.1.8 Existe diagnóstico de
egreso por escrito en todos 
los expedientes de pacientes
dados de alta.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar los antecedentes en cuando menos 5
expedientes clínicos obtenidos del archivo.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
Médico.
Verificar la existencia de los resultados de
exámenes solicitados.
Expediente
clínico.
Médico.
Revisar existencia de la nota realizada por el
médico tratante o por el adscrito.
Expediente
clínico.
Médico.
La nota de egreso debe existir y estar firmada
por el médico tratante o por el adscrito.
Expediente
clínico.
Médico.
PROCEDIMIENTO
CALIFICACIÓN
24
EVALUACIÓN DE CUANDO MENOS 10 EXPEDIENTES, 5 DE HOSPITALIZADOS Y 5 DE ARCHIVO CLINICO
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Datos Generales.
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
Tipo, nombre y domicilio
del establecimiento y en
1 su caso nombre de la
institución a la que
pertenece.
Nombre, sexo, edad y
2 domicilio del usuario.
Nota de Ingreso.
1
2
3
4
5
Signos vitales.
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Historia Clínica.
Interrogatorio.
Deberá
contener como mínimo:
Ficha de identificación,
antecedentes
heredofamiliares,
personales patológicos,
(incluido
exfumador,
1 exalcóholico, exadicto) y
no
patológicos,
padecimiento
actual
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones),
e
interrogatorio
por
aparatos y sistemas.
25
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Historia Clínica
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Exploración
física.
Deberá
tener
como
mínimo: Hábitus exterior,
signos vitales, (pulso,
temperatura,
tensión
frecuencia
2 arterial,
cardiaca y respiratoria),
así como datos de
cabeza, cuello, tórax,
abdomen, miembros y
genitales.
Resultados previos y
actuales de estudios de
3 laboratorio, gabinete y
otros.
Diagnósticos
y
4
problemas clínicos.
Notas de evolución.
1
2
3
4
5
Evolución y actualización
del
cuadro
clínico,
(incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones).
Signos vitales.
Resultados de estudios
de servicios auxiliares de
diagnóstico
y
tratamiento.
Diagnósticos.
Tratamiento
e
indicaciones médicas, en
el
caso
de
medicamentos,
señalando como mínimo
dosis, vía y periodicidad.
26
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota de
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
interconsulta.
1 Criterios diagnósticos.
2 Plan de estudios.
Sugerencias
3 diagnósticas
4
5
6
7
8
9
10
11
y
tratamiento.
Fecha y hora en que se
otorga el servicio.
Signos vitales.
Motivo de la consulta.
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Diagnósticos
y
problemas clínicos.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Nota de
referencia/traslado.
Establecimiento
1 envía.
que
Establecimiento
2 receptor.
Resumen clínico que
incluye como mínimo:
Motivo
de
envío,
Impresión
diagnóstica
3 (incluido
tabaquismo,
alcoholismo
y
otras
adicciones), Terapéutica
empleada, si la hubo.
27
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota médica en
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
urgencias.
Fecha y hora en que se
1 otorga el servicio.
2 Signos vitales.
3 Motivo de la consulta.
4
5
6
7
8
Resumen
del
interrogatorio,
exploración
física
y
estado mental.
Diagnósticos
o
problemas clínicos.
Resultado de estudios
en
los
servicios
auxiliares de diagnóstico
y tratamiento.
Tratamiento.
Pronóstico.
Nota preoperatoria.
1 Fecha de la cirugía.
2 Diagnóstico.
3 Plan quirúrgico.
Tipo
de
4 quirúrgica.
intervención
Riesgo
quirúrgico
(incluido
tabaquismo,
5 alcoholismo y otras
adicciones).
Cuidados
y
plan
6 terapéutico
preoperatorio.
7 Pronóstico.
28
No.
1
2
3
4
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota preanestésica,
vigilancia y registro C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
anestésico.
Evaluación clínica del
paciente, señalando los
datos fundamentales en
relación
con
la
anestesia.
Tipo de anestesia que se
aplicará de acuerdo a las
condiciones del paciente
y a la intervención
quirúrgica.
Riesgo anestésico.
Medicación
preanestésica.
Nota postoperatoria.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diagnóstico
preoperatorio.
Operación planeada.
Operación realizada.
Diagnóstico
postoperatorio.
Descripción de la técnica
quirúrgica.
Hallazgos
transoperatorios.
Reporte de gasas y
compresas.
Incidentes y accidentes.
Cuantificación
de
sangrado, si lo hubo.
Estudios de servicios
auxiliares de diagnóstico
y
tratamiento
transoperatorios.
29
No.
11
12
13
14
15
16
17
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota postoperatoria
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Ayudantes,
instrumentistas,
anestesiólogo
y
circulante.
Estado
postquirúrgico
inmediato.
Plan de manejo y
tratamiento
postoperatorio
inmediato.
Pronóstico.
Envío de piezas o
biopsias quirúrgicas para
examen macroscópico e
histopatológico.
Otros
hallazgos
de
importancia
para
el
paciente
relacionados
con el quehacer médico.
Nombre completo y firma
del
responsable
de
cirugía.
Nota de egreso.
Fecha
1 ingreso/egreso.
2 Motivo del egreso.
3 Diagnósticos finales.
de
Resumen de la evolución
4 y el estado actuales.
Manejo
durante
5 estancia hospitalaria.
Problemas
6 pendientes.
Plan
de
7 tratamiento.
la
clínicos
manejo
y
Recomendaciones para
8 vigilancia ambulatoria.
30
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Nota de egreso
C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
(Cont).
Atención de factores de
riesgo
(incluido
9 tabaquismo, alcoholismo
y otras adicciones).
10 Pronóstico.
En caso de defunción,
las causas de la muerte
acorde al certificado de
11 defunción y si se solicitó
y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.
Hoja de enfermería.
1 Hábitus exterior.
2 Gráfica de signos vitales.
Ministración
de
fecha,
hora, cantidad y vía.
Procedimientos
4 realizados.
5 Observaciones.
3 medicamentos,
Cartas de
consentimiento bajo
información.
Nombre de la institución
1 a la que pertenece el
2
3
4
5
establecimiento.
Nombre o razón social a
la que pertenece el
establecimiento.
Título del documento.
Lugar y fecha en que se
emite.
Acto autorizado.
31
No.
CONCEPTOS DE LA
Exp. 1
Exp. 2
Exp. 3
Exp. 4
Exp. 5
Exp. 6
Exp. 7
Exp. 8
Exp. 9
Exp. 10
NOM-168-SSA1-1998
Cartas de
consentimiento bajo C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
información. (Cont).
Señalamiento de los
riesgos
y beneficios
6 esperados
del
acto
médico autorizado.
Autorización al personal
de salud para la atención
de
contingencias
y
7 urgencias derivadas del
acto
autorizado,
atendiendo al principio
de libertad prescriptiva.
Nombre completo y firma
8 de los testigos.
II.4 URGENCIAS.
II.4.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE URGENCIAS, CON OPORTUNIDAD Y CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA
EL PACIENTE, EN LOS QUE SE CONSIDERE LA REFERENCIA EXPEDITA Y SEGURA DEL PACIENTE A OTRA INSTITUCIÓN, SI EL CASO
EXCEDE A LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
ESTÁNDAR
II.4.1.1
Existe
un
procedimiento mediante el 
cual se realiza la referencia de 
un paciente a otro servicio de
urgencias, cuando el estado
del
paciente
rebasa
la
capacidad de respuesta del
hospital.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar la existencia y vigencia del listado de Manual de
opciones para referir a los pacientes que no procedimientos. y
puedan ser atendidos en ese servicio y que
listados.
contenga nombres, direcciones y teléfonos de
otros hospitales cercanos.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
32
LUGAR A
VISITAR
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.4.1.2
Existe
un

procedimiento que señale las
actividades a realizar al recibir
a pacientes con lesiones que
rebasen la capacidad técnica
del hospital.
II.4.1.3
Existe
un
procedimiento para asegurar
que el hospital de referencia
Urgencias.
tiene la capacidad resolutiva y
aceptará a los pacientes
trasladados.
II.4.1.4 Existe un sistema de
Dirección y
recolección de quejas y
Urgencias.
sugerencias del servicio de
urgencias.
II.4.1.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
Dirección,
los directivos dan seguimiento
Administración y
al sistema de evaluación de la
Urgencias.
satisfacción y a las quejas y
sugerencias.
Estadística,
II.4.1.6.
Se
cuenta
con
Administración, indicadores de desempeño
Departamento de para cada proceso del servicio
Calidad y
de atención al paciente en
Urgencias.
urgencias.
II.4.1.7. Se cuenta con un
procedimiento confiable y
Dirección,
estadísticas que permitan
Administración,
analizar y verificar que el 90%
Departamento de
de los pacientes que llegan a
Calidad y
urgencias por su propio pie,
Urgencias.
esperan menos de 15 minutos
para ser atendidos.


FUENTE
Revisar la existencia del documento.
Verificar que contenga al menos: valoración
inicial, identificación y estabilización del Manual de
paciente, preparación para el traslado, procedimientos.
contacto con ambulancia, enlace con el
hospital de referencia, verificación de traslado
y recepción en el hospital de referencia.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Manual de
Revisar el convenio y constatar su vigencia
procedimienConstatar que se cuente con convenio, al
tos,
menos con dos hospitales con capacidad de Convenios o
respuesta probada superior al hospital documentos
institucionaevaluado.
Médico.
les.


Verificar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.
Bitácora de
quejas o
registros.
Médico,
enfermera o
administrador.
Expediente
Médico,
Revisar los documentos que avalan el del servicio
enfermera o
conocimiento que de los directivos tienen de en cualquiera
administrade las áreas
dichas quejas y sugerencias.
dor.
descritas.

Médico,
Verificar la existencia de por lo menos un Estadísticas
hospitalarias. enfermera o
indicador por proceso elaborados por Expediente
administraestadística.
del servicio.
dor.

Revisar la existencia de
estadísticas de seguimiento.
documento
Médico,
Estadísticas
y hospitalarias. enfermera o
Expediente
administradel servicio.
dor.
33
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.4.1.8. Se cuenta con un
procedimiento confiable y
estadísticas que permitan
Dirección,
analizar y verificar que el 90%
Administración,
de los pacientes que llegan a
Departamento de
urgencias con lesiones o
Calidad y
traumatismos que ponen en
Urgencias.
peligro la vida del paciente,
sean atendidos en forma
inmediata.
PROCEDIMIENTO




FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Revisar la existencia de documento.
Verificar el cumplimiento del proceso por el Estadísticas
Médico,
personal involucrado.
hospitalarias. enfermera o
Expediente
administraRevisar las estadísticas de seguimiento.
del
servicio.
dor.
Constatar
preguntando
al
personal
involucrado.
II.5 HOSPITALIZACIÓN.
II.5.1 EL TRATAMIENTO DE UN PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN SE REALIZA A TRAVÉS DE LA ESTRECHA COLABORACIÓN Y
EFICIENTE COORDINACIÓN DE LOS DIFERENTES PROFESIONALES DE LA SALUD REQUERIDOS PARA CADA CASO.
LUGAR A
VISITAR
Todas las áreas
del hospital.
Hospitalización y
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manuales de
II.5.1.1 Existen procesos de 
interconsulta mediante los 
cuales
se
asegura
la
respuesta oportuna de cada
servicio
requerido
para
ejecutar un tratamiento o 
coadyuvar en el tratamiento
de un paciente hospitalizado.
Constatar que están documentados.
procedimienConstatar a través de formatos de
tos
comunicación, registros de solicitudes, notas diagramas de
médicas, etc., la oportunidad de la respuesta y flujo, rutas
críticas,
la colaboración del equipo multidisciplinario.
catálogo
de
Entrevistar al personal médico, de enfermería
y técnico de los servicios de apoyo, funciones,
Expediente
tratamiento y administrativos.
Todo el
equipo.

II.5.1.2 Existe un proceso 
confiable para responder
oportunamente a la solicitud
de atención de un paciente

y/o familiar.
Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia de un sistema de
comunicación, foco, timbre, interfón, entre Manual de
procedimienotros, a través del cual el paciente notifique tos. Visita y
inmediatamente su necesidad de atención.
Observación.
Verificar que sea congruente con la edad y
condición de salud del paciente
Médico o
enfermera
clínico.
34
LUGAR A
VISITAR
Dietología y
Enfermería.
Hospitalización y
Urgencias.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.5.1.3
Existe
un 
procedimiento confiable y 
válido para identificar errores
en la indicación y/o dotación
de dietas especiales.

II.5.1.4 Existe un mecanismo
para garantizar que el 
reglamento para visitas, es
conocido por el personal, y 
los visitantes.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar la participación del personal de tos. Bitácora
nutrición o dietética, de enfermería y los o reporte de
incidencias.
responsables de su distribución.
Médico o
enfermera.
Constatar la existencia de un reglamento para
visitas.
Verificar que el reglamento esté a la vista del Entrevista a
usuarios.
personal.
Visita y
Verificar que el reglamento se entregue por observación.
escrito a los familiares.
Constatar si dicho reglamento se cumple.
Médico o
enfermera.
Entrevista.
II.5.2 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS, EN LAS ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN, CON LA MAYOR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE,
CONGRUENTE CON LOS REQUERIMIENTOS LEGALES, LOS ESTÁNDARES DE PRÁCTICA MÉDICA Y EL CÓDIGO DE ÉTICA
PROFESIONAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Hospitalización y
Urgencias.
II.5.2.1
Existe
un
procedimiento enfocado a la
vigilancia de la administración
de
los
medicamentos
controlados acorde a las
indicaciones señaladas por el
médico tratante.
FUENTE
Constatar si existe el documento.
Verificar en hospitalización, a través de
entrevistas al personal de enfermería, cual es
el mecanismo para ministrar medicamentos Manual de
procedimiencontrolados:
tos.
 El procedimiento incluye la indicación del Expediente
médico en el expediente clínico.
clínico.
 El aseguramiento del nombre del medicamento
Visita y
y cantidad señalados.
Observación.
 La administración por parte del personal de
enfermería calificado no auxiliar, y
 La ingesta por parte del paciente.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
35
LUGAR A
VISITAR
Hospitalización y
Urgencias
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.5.2.2 Existen procesos para

vigilar que los cuidados y
tratamientos instalados en un
paciente son consistentes con
los
protocolos
clínicos,
indicaciones de la medicina 
basada en evidencia o guías
clínicas
desarrolladas, 
adaptadas o adoptadas por el
hospital.



Unidad de
hemodiálisis,
Unidad de
Cuidados
Intensivos,
Hospitalización y
Urgencias
II.5.2.3 En caso de contar con 
Unidad para Hemodiálisis,
existen procesos para la
indicación y vigilancia de los 
cuidados
y
tratamientos
instalados en un paciente.



Revisar la existencia de los documentos.
Constatar que la aplicación de soluciones
parenterales, sangre o componentes, se
efectúa con sistemas cerrados y en su caso
sistemas con filtros.
Verificar que la nutrición parenteral se prepara
con técnica de asepsia.
Constatar que los medicamentos citotóxicos
se preparan con técnica de asepsia y con
equipo de protección para el personal de
salud.
Verificar que se cuente con un médico
nefrólogo responsable de la Unidad.
Constatar que cuentan con área de
aislamiento para pacientes infectocontagiosos.
Constatar que los consumibles (filtros), se
desechen después de su uso en cada
paciente o se resguarde para ser usado por el
mismo paciente.
Revisar las bitácoras de resultados que avalan
la calidad fisicoquímica y microbiológica del
agua.
Solicitar y verificar la bitácora para el
mantenimiento de las máquinas de la unidad.
Constatar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar que se dispone y se hace buen uso
de
guantes,
mascarillas,
jabón
y
desinfectantes (como alcohol en gel).
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
procedimientos. Visita y
observación.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
Expediente
del servicio.
Manual de
procedimientos.
Programa de
trabajo.
Entrevista,
observación
directa.
Médico,
enfermera o
administrador
CALIFICACIÓN
36
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Hospitalización y
Urgencias.
II.5.2.4 Existe un proceso
enfocado al cumplimiento de
las indicaciones del plan de
tratamiento farmacológico, por
el personal de enfermería.




Dirección.

II.5.2.5 Existen procedimientos

de
auditoría
médica
implantados para la revisión
periódica y sistemática de los
expedientes clínicos y de los 
resultados de la atención
proporcionada por el hospital. 
II.5.2.6 El hospital garantiza
que el médico, hospital u
organización que refirió al
paciente reciba el reporte de
egreso,
resumen
o

Dirección, Archivo información requerida donde

Clínico y Trabajo se describa de manera
Social.
sintética
el
diagnóstico,
tratamiento y procedimientos
realizados durante el episodio
hospitalario
y
el
plan
diagnóstico y terapéutico a
seguir,.
FUENTE
Revisar la existencia del documento.
Verificar que el proceso es sistemático,
confiable y genera registros cotidianos con los
que se identifican necesidades del paciente.
Corroborar en la prescripción el nombre del Manual de
medicamento y cantidad señalados.
procedimienVerificar que se identifique al paciente antes
tos o de
de administrar el medicamento.
enfermería.
Verificar que exista el procedimiento para la Expediente
clínico.
vigilancia y notificación de los efectos
Entrevista
a
adversos de medicamentos.
enfermería.
Verificar que se informan en tiempo y forma,
los errores en la medicación.
Verificar que los medicamentos se almacenen,
preparen y suministren en un entorno seguro y
limpio.
Constatar que está documentado.
Reportes del
Solicitar los reportes estadísticos que Comité de
demuestren al menos los resultados
Auditoría
mensuales de la auditoría.
Médica.
Verificar que el personal involucrado en la Expediente
clínico.
auditoría conoce el proceso.
Entrevista al
Retroinformar al personal responsable, los
personal.
resultados de la auditoria.
Constatar que está documentado.
Revisar que existan pruebas documentales de
dichos documentos y comprobación de su
recepción.
Manual del
sistema de
referencia y
contrarreferencia.
Expediente
clínico.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
37
II.5.3 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.5.3.1
Existen
procesos
Dirección,
enfocados a dar seguimiento a
Administración y
las reuniones, acuerdos y
Departamento de
acciones de cada comité
Calidad,
constituido, así como a
Hospitalización.
difundir sus avances.
PROCEDIMIENTO






Dirección.
II.5.3.2. Se garantiza que en el

Comité
de
Infecciones
nosocomiales y en la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica

Hospitalaria
(UVEH),
participan
entre
otros,
personal
médico,
de
enfermería,
técnicos
de
laboratorio y demás personal
corresponsable
de
la 
seguridad del paciente en
hospitalización.

FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar que existe un responsable de actas que de Expedientes
de los
seguimiento a los acuerdos y recomendaciones.
Comités.
Verificar que sea posible demostrar el cumplimiento
Entrevista a
de acciones planeadas y sus resultados.
trabajadores
Constatar que los acuerdos se difunden a todo el
y
hospital.
responsables
Verificar que se fomenta la participación de todos
.
en el logro de las acciones sugeridas.
Verificar que en el acta constitutiva del Comité
de Infecciones nosocomiales y de la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria se
incluye el siguiente personal epidemiólogo,
infectólogo, enfermera en salud pública, jefe
de enfermería del hospital o jefes de área o
piso y personal de laboratorio y cuando es
necesario, participa otro personal paramédico.
Constatar que se han establecido guías para
la detección clasificación, manejo y vigilancia
de los casos de infección intrahospitalaria.
Constatar que se han establecido las normas
para el manejo de pacientes con patologías
infecto contagiosas, así como para la limpieza
de los cuartos para pacientes que requieren
aislamiento.
Verificar que se garantiza el acceso, la
disponibilidad y la conservación de las fuentes
de información necesarias para el estudio y
seguimiento de las infecciones nosocomiales.
Verificar que el Comité para la Detección y
Control de las Infecciones Nosocomiales,
evalúa mensual y semestralmente, las
actividades de la Unidad de Vigilancia
Epidemiológica y se toman las medidas de
ajuste y control con base a los reportes
emitidos.
Expediente
del Comité.
Bitácora y
reportes.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador.
Médico o
enfermera
38
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Comité de
Infecciones
intrahospitalarias
Unidad de
vigilancia
epidemiológica
hospitalaria
II.5.3.3. Se realiza vigilancia
activa de las infecciones

nosocomiales.
Comité de
Infecciones
intrahospitalarias

Unidad de
vigilancia
epidemiológica
hospitalaria
Verificar que existe un reporte de visita diaria
de la UVEH para revisión de nuevos ingresos
e identificación de riesgo de infecciones Expediente
del Comité.
nosocomiales
Bitácora y
Verificar que existe un reporte diario de reportes de la
revisión de resultados de laboratorio de los
UVEH
pacientes hospitalizados, sospechosos de
infección nosocomial.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Manual de
Constatar que el personal de la UVEH conoce procedimieny aplica los criterios para el diagnóstico de
tos
infecciones nosocomiales.
Entrevista al
personal
Constatar que se ha realizado capacitación al
personal del hospital sobre los criterios para el Registros de
enseñanza y
diagnóstico de infecciones nosocomiales.
Médico o
enfermera.


Constatar que están documentados.
Constatar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base, criterios de: alto riesgo y
alto costo.
Médico o
enfermera.


Constatar que está documentado.
del área de
Constatar que el método es formal y
calidad.
Entrevista.
sistemático.
Entrevistar a personal de todos los turnos y a Manual de
procedimienpacientes.
II.5.3.4
Se
garantiza
la
vigilancia epidemiológica y el
diagnóstico de las infecciones 
nosocomiales.
II.5.3.5 Existen procesos a
través de los cuales se
identifican las necesidades de
Dirección
un
método
formal
de
Departamento de
evaluación de las acciones de
Calidad.
mejora
que
identifican
prioridades para intervenir en
la atención hospitalaria.
II.5.3.6 Existe un método
formal de difusión de los
Dirección
resultados de la evaluación de
Departamento de los procesos de mejora
Calidad.
continua. Dicha información
llega a los trabajadores del
hospital y los pacientes.
FUENTE
capacitación

Expediente
del área de
calidad.
Expediente
Médico o
enfermera.
tos.
39
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Expediente
del área de
calidad.
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
II.5.3.7 Existe un sistema de
recolección de quejas y
Dirección

sugerencias y evaluación de la
Departamento de

satisfacción de los usuarios,
Calidad.
en
los
servicios
de
hospitalización.
Constatar que está documentado.
Revisar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.

II.5.3.8 Existen registros del
sistema
de
información
epidemiológica
de
las

infecciones nosocomiales.
Solicitar los reportes de notificación inmediata
y los reportes de notificación mensual de
infecciones nosocomiales.
Verificar los documentos de la existencia de
sistemas de información y notificación.
Reporte de
sistemas de
información.
Médico,
Enfermera o
Administrad
or.
Revisar los documentos que avalan el
conocimiento que de los directivos tienen de
dichas quejas y sugerencias.
Bitácora o
reporte de
incidencias.
Expediente
del área.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
Verificar que exista por lo menos un indicador Expediente
de cada área.
en cada área.
Médico,
enfermera.
Administración
Epidemiología
Estadística.
II.5.3.9
Existe
un
procedimiento que aporte la
evidencia de que los jefes de
Dirección

área o especialidad dan
Departamento de
seguimiento al sistema de
Calidad.
evaluación de la satisfacción
de los usuarios y a las quejas
y sugerencias.
Hospitalización, II.5.3.10 Se cuenta con

Estadística o
indicadores de desempeño
Administración. para cada área o especialidad.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
II.6 CIRUGÍA Y ANESTESIA.
II.6.1 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIA, CON LA MAYOR SEGURIDAD Y OPORTUNIDAD PARA EL
PACIENTE.
40
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Constatar que estén vigentes e incluyan:


El consentimiento informado.
Manejo y control de incidentes y accidentes
quirúrgicos.
Asepsia y la limpieza de rutina y terminal del
quirófano.
Control de infecciones durante la cirugía.
Manejo y desecho de objetos cortantes.
Manejo y desecho de tejido potencialmente
contaminante.

Cirugía y
Quirófano.
II.6.1.1
Existen
procesos
diseñados para asegurar que
las
actividades
y
procedimientos en la sala de
cirugía se realizan conforme a
técnicas actuales y garantizan
seguridad para el paciente.







Cirugía y
Quirófano.
II.6.1.2
Existen
procesos

diseñados para asegurar que
las
actividades
y
procedimientos relacionados

con la sala de cirugía se
realizan conforme a técnicas
vigentes
y
garantizan

seguridad para el paciente.

II.6.1.3
Se
cuenta
con

procedimientos que permiten
Cirugía,
la identificación oportuna de
Quirófano, CEYE requerimientos de reparación

y Mantenimiento. y/o renovación de equipo
especializado e instrumental

en CEYE.
Constatar la existencia de acceso controlado
de pacientes.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Constatar la existencia de acceso controlado
del personal de salud.
Constatar que el proceso de vestimenta de
personal de salud se lleva a cabo en las áreas
definidas.
Constatar que el personal conoce el
procedimiento de desinfección y lavado de
manos y lo realiza correctamente.
Constatar que el personal efectúa el lavado y
asepsia prequirúrgica, conforme a lo que
establece la técnica quirúrgica.
Constatar que están documentados.
Solicitar bitácora en donde se especifique la
fecha de renovación o reparación y el
responsable del equipo.
Revisar el programa de reposición de
instrumental.
Constatar que el personal de enfermería y
médico conocen los procesos.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
procedimientos.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
Manual de
procedimientos.
Entrevista al
personal.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
Manual de
procedimientos. Bitácora
Médico,
y reportes.
enfermera
e
Programa de
ingeniero.
mantenimiento.
Entrevista.
41
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía,
Administración.
Cirugía.
ESTÁNDAR
II.6.1.4
Existe
un
procedimiento diseñado para
asegurar que él o la enfermera
jefe de quirófano, conozca la
programación de cirugías con
la
finalidad
de
proveer
oportuna y correctamente el
instrumental necesario.
II.6.1.5 El servicio de cirugía
mantiene
una
relación
estrecha y una comunicación
efectiva con los servicios de
apoyo propios o subrogados
de imagenología, anatomía
patológica,
servicio
de
transfusión y banco de sangre.
PROCEDIMIENTO






II.6.1.6 Existe la definición de
procedimientos
y/o
proveedores alternativos para 
los casos donde no se logra
respuesta oportuna de los 
servicios de apoyo regulares,
indicando
nombres
y
teléfonos.
II.6.1.7 El servicio de cirugía

mantiene
una
relación
estrecha y una comunicación
efectiva con los servicios de
apoyo propios o subrogados
de imagenología, anatomía

patológica, banco de sangre o
servicio de transfusión.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Solicitar hojas de programación.
Verificar que el personal conoce la Manual de
programación por lo menos con 24 horas de procedimientos.Programa
anticipación.
Verificar que la hoja de programación o bitácora.
especifique el material que será necesario en Entrevista.
la cirugía.
Médico o
enfermera.
Preguntar al personal cómo se realiza la
comunicación entre el área de cirugía y los Manual de
servicios de apoyo, propios o subrogados de organización.
laboratorio, imagenología, anatomía patológica Entrevista,
convenios y
y banco de sangre .
listados.
En caso de servicios subrogados, pedir
listados y convenios.
Médico o
enfermera.
Preguntar cómo se realizan los apoyos
diagnósticos cuando no responde el proveedor Convenios y
habitual.
listados
Verificar que los procedimientos estén Registro de
definidos y de preferencia por escrito.
proveedores.
Verificar el listado actualizado de proveedores Manual de
procedimienalternativos, y que incluya:
tos
 Tipo de servicio que otorgan.
Entrevista.
 Nombre del proveedor.
 Dirección y teléfonos.
Médico,
enfermera y
administrador.
Preguntar al personal cómo se realiza la
comunicación entre el área de cirugía y los Manual de
servicios de apoyo, propios o subrogados de organización.
laboratorio, imagenología, anatomía patológica Entrevista,
convenios y
servicio de transfusión y banco de sangre.
listados.
En caso de servicios subrogados, solicitar los
listados y convenios.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
42
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

un
el
de 
la
Cirugía.
II.6.1.8
Existe
procedimiento por el cual
jefe del departamento
cirugía
conoce
disponibilidad de servicio.
Cirugía.
II.6.1.9 Se asegura que los
incidentes
y/o
accidentes 
quirúrgicos se documentan en 
el formato quirúrgico del
expediente
clínico
del
paciente.
FUENTE
Verificar que el jefe de cirugía conoce el
número de pacientes que están en espera de
Registro de
recibir tratamiento quirúrgico.
programación
Verificar que esté documentada dicha
y
información y contenga: nombre, edad, diferimiento.
dirección, teléfono y/o dirección del paciente
para ser localizado.
Constatar que están documentados.
Verificar los registros de auditoría de los
expedientes
quirúrgicos
y
estadísticas
actualizadas.
Expediente
del servicio.
Reporte de
incidencias.
Expediente
clínico.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
II.6.2 OBSERVAR EN LOS PROCESOS ANESTÉSICOS, LA NORMATIVIDAD APLICABLE PARA LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


FUENTE
Cirugía.
II.6.2.1
Existe
un 
procedimiento enfocado a
asegurar la realización de la
valoración preanestésica a
todos los pacientes que se
intervendrán.
Constatar que está documentado.
Manual de
Revisar la existencia de la nota realizada por procedimientos.
el médico tratante o por el adscrito.
Expediente
Verificar que el expediente contenga las
clínico.
siguientes notas con nombre y firma del
responsable:
 Valoración preoperatoria.
 Valoración preanestésica.
 Registro de los eventos de la anestesia
elaborada y firmada por el anestesiólogo
responsable.
 Valoración postanestésica.
Cirugía.
II.6.2.2
Existe
un
procedimiento confiable para

asegurar que el anestesiólogo

elabore un registro anestésico
para
cada
paciente
intervenido.
Constatar que está documentado.
procedimientos
Revisar la existencia de la nota realizada por
Expediente
el médico tratante o por el adscrito.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Manual de
Médico o
enfermera.
clínico.
43
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN

Cirugía.
Cirugía.
Solicitar el manual de procedimientos de
anestesia, éste debe incluir entre otros:
 Inicio y finalización de anestesia.
II.6.2.3 Existen procedimientos
Manual de
 Prevención de incidentes de anestesia.
para prevenir, manejar y
procedimien Manejo y resolución de incidentes y
tos.
resolver
incidentes
y
accidentes de anestesia.
Entrevista.
accidentes de anestesia.
 Constatar que el personal médico y de
enfermería, conoce la localización y contenido
del manual.
II.6.2.4 El procedimiento de
 Preguntar al personal de enfermería si hubo
inicio
y
finalización
de
incidentes o irregularidades al inicio y Manual de
procedimienaplicación de anestesia se
finalización de la aplicación de anestesia.
tos.
realiza en presencia de un
 Verificar que cuando existan, se registran en la Entrevista.
integrante del personal de
nota correspondiente.
enfermería del área quirúrgica.
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
II.6.3 EL ÁREA DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA ASEGURA LA MONITORÍA SISTEMÁTICA DEL PACIENTE Y LA RESPUESTA
OPORTUNA A LAS NECESIDADES QUE PUEDA PRESENTAR HASTA EL TRASLADO A SU SERVICIO.
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía y
Recursos
Humanos.
ESTÁNDAR

II.6.3.1
El
hospital
ha
establecido las actividades a

realizar para cada paciente

que
se
encuentre
en
recuperación postquirúrgica.


II.6.3.2
Existe
un
procedimiento para asegurar

que el alta del paciente del
área
de
recuperación
postanestésica, sea realizada
por un médico anestesiólogo
calificado y autorizado por el
hospital.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que estén documentadas dichas Manual de
actividades.
procedimientos.
Constatar cuáles son dichas actividades.
Verificar que se registren dichas acciones y se Expediente
clínico.
supervise su ejecución.
Entrevista.
Constatar que el personal las conoce.
Constatar que el alta está documentada en el
expediente.
Manual de
Verificar que la nota esté firmada por el procedimienanestesiólogo responsable y señale:
tos.
Expediente
 Tipo de anestesia.
del Servicio.
 Duración de la anestesia.
Expediente
 Incidentes y complicaciones, si hubiera.
clínico.
 Nota de manejo de anestésico y egreso
de sala de recuperación.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico,
enfermera o
administrador.
44
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.6.3.3 Existen procedimientos 
que garantizan la seguridad y 
oportunidad en el traslado y
ubicación de pacientes dentro 
y fuera de las salas quirúrgica
y postanestésica.
FUENTE
Constatar que están documentados.
Constatar que se definen tiempos óptimos Manual de
procedimienpara el traslado a la habitación del paciente.
tos.
Constatar que el personal médico, de
Entrevista
.
enfermería
y
camilleros
conocen
el
procedimiento.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
II.7 TERAPIA INTENSIVA.
II.7.1 CONTAR CON UN ÁREA DE TERAPIA INTENSIVA Y/O SERVICIO DE SIMILARES CARACTERÍSTICAS DE ACUERDO A LA ESPECIALIDAD Y/O
CAPACIDAD DEL HOSPITAL, QUE TENGA LOS RECURSOS IDÓNEOS PARA MONITOREAR Y ATENDER A LOS PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
II.7.1.1
Se
asegura
la

disponibilidad en guardia de
Terapia Intensiva,
médico internista certificado con
Recursos Humanos.

experiencia en cuidados críticos,
las 24 horas del día.
Verificar su contratación en la jefatura de servicio y
en el departamento de recursos humanos.
Verificar si el ausentismo de los adscritos se cubre
con médicos de igual capacidad.

II.7.1.2
Se
asegura
la
Terapia Intensiva,
disponibilidad
de
enfermera
Recursos Humanos.

intensivista las 24 horas del día.
Constatar en plantilla, la contratación y presencia
de una enfermera intensivista.
Verificar la existencia de una enfermera de
similares características en cada turno.


Terapia Intensiva.

II.7.1.3 Existen procedimientos
sistemáticos para realizar el 
cuidado de los pacientes en el
área de Terapia Intensiva, así 
como protocolos o guías clínicas
para la atención de la morbilidad
más frecuente en el área.


FUENTE
Expediente
del servicio.
Plantilla de
personal.
Entrevista.
Expediente
del servicio.
Plantilla de
personal.
Entrevista.
Revisar la existencia del documento.
Constatar que dichos protocolos norman la atención
de este tipo de pacientes.
Verificar que existe el procedimiento para la
preparación y control de soluciones parenterales.
Verificar que existe el procedimiento para el manejo
Manual de
del instrumental y equipo para terapia respiratoria.
Constatar el procedimiento para determinar las procedimientos.
características, frecuencia del aseo y limpieza del
área y camas.
Verificar que el personal conoce y aplica el
procedimiento de desinfección y lavado de manos.
Verificar que el personal deposita correctamente los
Residuos
Peligrosos
Biológico
Infecciosos,
generados en su área.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera
45
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.7.1.4 Existen procedimientos
que determinen la relación del
área con otros departamentos
del hospital; especificaciones
Terapia Intensiva,
acerca de qué, quién, cuándo,
Dirección.
porqué y cómo realizará
procedimientos
especiales;
referencia, admisión y altas
del servicio.
PROCEDIMIENTO



Terapia Intensiva
y Dirección.
Terapia Intensiva
y Dirección.
II.7.1.5
Se
cuenta
con
procedimientos
para
el
traslado de pacientes a otras
unidades
hospitalarias 
alternas cuando un paciente
requiera atención que rebasa
la capacidad de respuesta del
área de terapia intensiva del
hospital.

II.7.1.6
Se
cuenta
con 
procedimientos para asegurar
los servicios de traslado de
pacientes con equipo y
personal capacitado.
II.7.1.7
Se
cuenta
con
procedimientos y personal 
Trabajo Social y específico
para
dar 
Terapia Intensiva. información a los familiares de
los pacientes internados en
Terapia Intensiva.
Verificar la existencia de los manuales de
procedimientos para:
 Relación de terapia intensiva con otras
áreas y departamentos.
 Personal autorizado para realizar cada
procedimiento, con especificaciones de la
situación cuando se realizan y cómo se
realizan.
 Referencia de pacientes a otras unidades
hospitalarias.
Constatar que está documentado.
Preguntar al personal, la descripción de los
procedimientos actualizados para solicitar el
traslado de pacientes.
Solicitar los listados actualizados de unidades
médicas de referencia para terapia intensiva,
que deben incluir:
 Nombre del hospital.
 Nombre del responsable de la Unidad de
Terapia Intensiva.
 Teléfonos de la Unidad de Terapia
Intensiva,
Constatar que están documentados.
Solicitar el listado actualizado de servicios de
ambulancia terrestre y aérea, que debe incluir:
 Responsable (s) para solicitar el servicio.
 Nombre del proveedor y servicios que
ofrece.
 Teléfono.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Manual de
organización.
Manual de
procedimientos.
Médico o
enfermera.
Manual de
procedimientos.
Convenios.
Expediente
del servicio.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Manual de
procedimientos.
Convenios y
listados.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Constatar que están documentados.
Manual de
Verificar los registros de las actividades de procedimientos.
dicho personal ante las solicitudes de
Bitácora.
información y/o visita de familiares.
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
46
II.7.2 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.7.2.1 Existen procesos a
Terapia Intensiva través de los cuales se
y Departamento identifican las necesidades de
de Calidad.
mejora en el proceso de
atención en Terapia Intensiva.
II.7.2.2 Existe un método
formal de evaluación de las
Terapia Intensiva
acciones de mejora realizadas
y Departamento
a los procesos que se
de Calidad.
identifican como prioritarios en
Terapia Intensiva.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Expediente
Constatar que están documentados.
Médico,
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base criterios de: alto riesgo y alto reportes a las administraautoridades.
dor.
costo.
Entrevista.



II.7.2.3 Existe un método
Departamento de formal de difusión de los

Calidad y
resultados de la evaluación de
Administración. los procesos de mejora

continua.
II.7.2.4 Existe un sistema de 
Terapia Intensiva
recolección de quejas y
y Departamento
sugerencias
en
Terapia 
de Calidad.
Intensiva.
II.7.2.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
los
jefes
de
área
o
Terapia Intensiva

especialidad, del servicio de
y Departamento
Terapia
Intensiva
dan
de Calidad.
seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
II.7.2.6
Se
cuenta
con 
Terapia Intensiva,
indicadores de desempeño
Estadística.
para Terapia Intensiva.
Verificar la existencia del método y que sea
Médico,
Bitácora y
formal, confiable, válido y sistemático.
reportes a las enfermera o
Verificar que se recolecta información, se autoridades.
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la Entrevista.
dor.
retroalimentación del proceso.
Verificar que el método es formal y Expediente
sistemático.
Médico,
del servicio,
Bitácora y
enfermera o
Constatar que el personal conoce los
reportes a las administraresultados de la evaluación.
dor
Verificar que se difunden al personal los autoridades.
Entrevista.
resultados.
Constatar
su
existencia
y
si
está Expediente
Médico,
documentado.
del servicio. enfermera o
Bitácora.
administraQue se muestren los elementos probatorios de
Entrevista.
dor.
la existencia de tal sistema.
Expediente
Médico,
del servicio.
Constatar los documentos que avalan el
enfermera o
Bitácora y
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las
administradichas quejas y sugerencias.
autoridades.
dor.
Entrevista.
Verificar la existencia de por lo menos un
indicador en cada área elaborado por
estadística.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
47
II.8 CIRUGÍA.
II.8.1 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
Cirugía.
ESTÁNDAR
II.8.1.1 Existen procesos a
través de los cuales se
identifican las necesidades de
mejora en el proceso de
atención en cirugía.
II.8.1.2 Existe un método
formal de evaluación de las
acciones de mejora realizadas
a los procesos que se
identifican como prioritarios en
cirugía.
II.8.1.3 Existe un sistema de
recolección de quejas y
sugerencias en el servicio de
cirugía.
II.8.1.4 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que
el jefe de área o especialidad
del servicio de cirugía, da
seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
PROCEDIMIENTO


FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Constatar que están documentados.
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base criterios de: alto riesgo y alto reportes a las administraautoridades.
dor.
costo.
Entrevista.




Verificar que el método sea formal, confiable, Expediente
Médico,
del servicio.
válido y sistemático.
Bitácora y
enfermera o
Verificar que se recolecta información, se reportes a las
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la autoridades.
dor.
retroalimentación del proceso.
Entrevista.
Constatar sus existencia
y si está
documentado.
Que se muestran los elementos probatorios de
la existencia de tal sistema.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
Expediente

II.8.1.5
Se
cuenta
con

indicadores de desempeño
para cirugía.
Médico,
Verificar los documentos que avalan el del servicio.
enfermera o
Bitácora y
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las
administradichas quejas y sugerencias.
autoridades.
dor.
Entrevista.
Verificar que exista por lo menos un indicador
en cada área elaborado por estadística.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
48
II.9 TOCOCIRUGÍA.
II.9.1 LOS PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS EN EL ÁREA DE EXPULSIÓN Y LABOR SE ENCUENTRAN ESTANDARIZADOS,
REGLAMENTADOS Y GARANTIZAN LA PRIVACIDAD Y SEGURIDAD DE LAS PACIENTES Y SUS HIJOS
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Tococirugía.
II.9.1.1 El hospital se asegura 
de proporcionar privacidad y
confidencialidad para cada 
paciente que se encuentre en
labor o en expulsión.


Tococirugía.
II.9.1.2 Existen procedimientos
que especifican la relación del
área con otros departamentos
del hospital; especificaciones
acerca de qué, quién, cuándo,
porqué y cómo realizar
procedimientos
especiales;
referencia, admisión y altas
del servicio.
Tococirugía y
Recursos
Humanos.

II.9.1.3 El hospital cuenta con

un proceso para la evaluación
oportuna y especializada del
recién nacido por personal 
calificado.
FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar que se atiende una paciente en cada
sala o están separadas por cortinas
plegadizas u otra forma.
Constatar que el personal es respetuoso, Manual de
discreto y amable con todas las pacientes.
procedimientos.
Verificar que el personal de apoyo, como
limpieza, mantenimiento, entre otros, no Entrevista a
ingresa a las salas mientras la paciente se pacientes.
encuentre en ella.
Verificar que existe un responsable de impedir
el ingreso de personal no médico al área de
tococirugía.
Constatar la existencia de manuales para los
siguientes procedimientos:
 Relación de obstetricia y ginecología con
otras áreas y departamentos.
Manual de
 Personal autorizado para realizar cada organización
y de
procedimiento con especificaciones de la
situación, cuándo se realizan y cómo se procedimientos.
realizan.
 Referencia de pacientes con eclampsia a
otras unidades o terapia intensiva.
 Admisión y alta de pacientes.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
enfermera.
Médico o
enfermera.
Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que el personal responsable es
tos.
Plantilla de
neonatólogo o pediatra.
personal.
Constatar que se Incluye la valoración y
registro del Apgar y el tamizaje metabólico Expediente
clínico.
obligatorio.
Médico,
enfermera y
administrador.
Entrevista.
49
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
Tococirugía.
II.9.1.4 Existe un proceso que
garantice
la
reanimación
inmediata del recién nacido en
el
departamento
de
tococirugía, y se cuente con
un área específica para su
atención equipada con todos
los instrumentos necesarios
para proporcionar reanimación
inmediata.
PROCEDIMIENTO






Cuneros.

II.9.1.5 El hospital cuenta con
un proceso confiable para la
vigilancia y accesos al área de 
cuneros patológicos.

FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Revisar la existencia del documento.
Verificar si el personal lo conoce.
Manual de
Verificar que se documentan las acciones en procedimientos. y
el expediente del recién nacido.
Constatar que el personal conoce y aplica el expediente
clínico.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Médico o
enfermera
Revisar la existencia del documento.
Verificar que ninguna persona ajena al área
puede ingresar a cuneros.
Constatar que existe un manual para la
preparación
y
control
de
soluciones
Manual de
parenterales.
procedimienVerificar que el personal conoce y aplica el
tos.
procedimiento de desinfección y lavado de
manos.
Verificar
que
el
personal
deposita
correctamente los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos, generados en su área.
Médico o
enfermera
CALIFICACIÓN
II.9.2 EL HOSPITAL GARANTIZA QUE LOS PROCEDIMIENTOS TOCOQUIRÚRGICOS DE ALTO RIESGO SE EJECUTAN BAJO CRITERIOS
DEFINIDOS ACORDES CON LA PRÁCTICA MÉDICA ACTUALIZADA.
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía.
ESTÁNDAR
II.9.2.1 Existe la definición de

los
procedimientos
que

pueden poner en peligro la
vida de la madre y/o el
producto.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que están documentados.
Manual de
Preguntar sobre su localización y última procedimientos.
actualización a médicos adscritos, médicos
Entrevista.
tratantes, enfermeras y residentes del área.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
50
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía y
Estadística.
Tococirugía.
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

II.9.2.2 Existe la definición

clara de las indicaciones para
practicar una cesárea.

Constatar que está documentado.
Preguntar a residentes y médicos sobre el
cumplimiento de las indicaciones.
Verificar los resultados.

II.9.2.3 El hospital ha definido 
las indicaciones para la
realización de legrado uterino
instrumentado.

Constatar que está documentado.
Preguntar a residentes y médicos sobre el
cumplimiento de las indicaciones escritas en el
manual.
Constatar que se proporciona consejería a la
paciente.
FUENTE
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
Manual de
procedimientos.
Entrevista.
Expediente
clínico.
Registros
estadísticos.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico.
Médico.
II.9.3 EXISTEN ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD EN EL SERVICIO DE TOCOCIRUGÍA DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
II.9.3.1 Existen procesos a
través de los cuales se
Tococirugía,
identifican las necesidades de
Dirección.
mejora en el proceso de
atención en tococirugía.
II.9.3.2 Existe un método
formal de evaluación de las
acciones de mejora realizadas
Tococirugía.
a los procesos que se
identifican como prioritarios en
tococirugía.
II.9.3.3 Existe un método
formal de difusión de los
Departamento de
resultados de la evaluación de
Calidad.
los procesos de mejora
continua en tococirugía.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente


Constatar que están documentados.
Médico,
del servicio.
Bitácora y
enfermera o
Verificar que se asignan prioridades y éstas
tienen como base, criterios de: alto riesgo y reportes a las administraautoridades.
dor.
alto costo.
Entrevista.

Verificar que el método sea formal, confiable, Expediente
Médico,
del servicio.
válido y sistemático.
enfermera o
Bitácora y
Verificar que se recolecta información, se reportes a las
administraprocesa,
analiza
y
usa
para
la autoridades.
dor.
retroalimentación del proceso.
Entrevista.



CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Verificar que el método es formal y del servicio.
sistemático.
enfermera o
Bitácora y
Entrevistar a personal de tococirugía de todos reportes a las administraautoridades.
dor.
los turnos.
Entrevista.
51
LUGAR A
VISITAR
Tococirugía.
Tococirugía.
Tococirugía y
Dirección.
Tococirugía.
ESTÁNDAR
II.9.3.4 Existe un sistema de

recolección de quejas y
sugerencias en tococirugía.
II.9.3.5 Hay un procedimiento
que aporte la evidencia de que

los
jefes
de
área
o

especialidad de tococirugía
dan seguimiento al sistema de
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias.
II.9.3.6 El hospital cuenta con
un procedimiento confiable
para garantizar que los 
médicos
y personal
en
formación
de
tococirugía
cumplan con las indicaciones
de
sus
manuales
de
procedimientos.
II.9.3.7
Se
cuenta
con

indicadores de desempeño
para tococirugía.
PROCEDIMIENTO
Verificar los elementos probatorios de la
existencia de tal sistema.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
CALIFICACIÓN
Expediente
Médico,
Constatar que está documentado.
del servicio.
enfermera o
Bitácora y
Verificar los documentos que avalan el
conocimiento que los directivos tienen de reportes a las administraautoridades.
dor.
dichas quejas y sugerencias.
Entrevista.
Constatar que los médicos y personal en
formación son motivados para seguir las
indicaciones
de
los
manuales
de
procedimientos señalados.
Verificar que exista por lo menos un indicador
en cada área, elaborados por estadística.
Manual de
organización
y
procedimientos.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico.
Médico,
enfermera o
administrador.
52
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCIÓN.
III.1 GERENCIA ENFOCADA EN CALIDAD.
III.1.1 EL CUERPO DE GOBIERNO DEL HOSPITAL FACILITA Y SE INVOLUCRA EN EL DESARROLLO DE LOS PROCESOS QUE APOYAN
EL CRECIMIENTO ESTRATÉGICO DEL HOSPITAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO


Dirección y
III.1.1.1
Se
encuentran
Departamento de definidos misión, visión y
Calidad.
valores del hospital.




III.1.1.2 Existe un proceso que
Dirección y
garantiza que periódicamente

Departamento de se
construye
un
plan
Calidad.
estratégico del hospital y su

continuidad.
III.1.1.3
Existe
un
procedimiento para mantener
vigente y actualizada la
Dirección y
misión, visión, objetivos y
Departamento de metas cuantificables de los
Calidad.
departamentos o áreas del
hospital
con
la
activa
participación del personal de
cada área.




FUENTE
Solicitar los documentos donde se describen
la misión, visión y valores de la organización.
Preguntar al personal acerca de la misión,
visión y valores del hospital, y verificar su
conocimiento.
Constatar que la misión defina claramente el Documentos.
objetivo y/o propósito de la organización y sus
Entrevista
con el
relaciones con la sociedad a la que atiende.
trabajador.
Verificar que la visión proponga claramente la
dirección del desarrollo de los servicios acorde
con la ética organizacional.
Verificar que los valores reflejen la
responsabilidad del hospital y sus empleados
frente al usuario, su familia y la sociedad.
Constatar que el proceso garantiza que se
involucran todos los departamentos o áreas Expediente
del comité de
del hospital.
calidad.
Verificar que se mantiene un seguimiento
Minutas de
sistemático de las acciones determinadas.
reuniones.
Constatar que el plan es flexible, se puede Bitácoras y
redefinir o redireccionar cuando cambia
reportes.
significativamente el entorno del hospital.
Expediente
Constatar que está documentado.
del
comité de
Solicitar los documentos donde se describen
calidad.
los objetivos de los departamentos o áreas.
Minutas de
Revisar fecha de última actualización.
reuniones.
Preguntar al personal, los objetivos del área, Bitácoras y
comprobar su conocimiento y su participación
reportes.
en la generación de los mismos.
Entrevistas.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Administrador.
Administrador.
Administrador.
53
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

III.1.1.4
El
diseño
organizacional
de
cada 
Dirección y
servicio o departamento está
Departamento de acorde con la misión, visión,
Calidad.
objetivos, metas cuantificables
y nivel de atención que 
desempeña.

III.1.1.5
Existen
procedimientos
diseñados
Dirección,
para recolectar, analizar y
Epidemiología y utilizar la información clínica y
Estadística.
epidemiológica
para
el
desarrollo
de
calidad
y
eficiencia.
III.1.1.6
Existen
procedimientos
diseñados
para recolectar, analizar y
Dirección y
utilizar
la
información
Administración.
administrativa para apoyar el
seguimiento
del
plan
estratégico del hospital.
III.1.1.7 Existe un proceso
para evaluar sistemáticamente
la gerencia clínica del hospital
Dirección y
con base en criterios de
Departamento de calidad y eficiencia y a través
Calidad.
de diversos métodos de
auditoría,
monitoría
de
indicadores
y
procesos
rastreadores.






RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que el diseño organizacional de
cada servicio o departamento, cuenta con los Expediente
puestos de mando necesarios para atender a del comité de
calidad.
esa área dentro del hospital.
Verificar que los responsables designados Minutas de
para cada puesto de mando, tienen reuniones.
Bitácoras y
nombramiento y son reconocidos por sus
reportes.
subalternos.
Manual de
Verificar que existen líneas de comunicación organización
directa entre cada área y la dirección clínica y
y
procedimienadministrativa del hospital.
tos.
Verificar que se cuenta con la identificación de
los procesos dentro de cada área.
Administrador y/o
médico y
enfermera.
Verificar que la información clínica y
epidemiológica se utilice en las sesiones de
los comités específicos.
Verificar que la información se utilice para la
planeación y detección de necesidades de
mejora en la atención médica.
Informes y
reportes
periódicos.
Expedientes
de servicios.
Médico y
enfermera.
Verificar que la información administrativa se
utilice para la planeación y detección de
necesidades.
Solicitar programas de trabajo de las áreas
administrativas.
Informes y
reportes
periódicos.
Expedientes
de servicios.
Programas
de trabajo.
Administrador.
Expediente
del comité de
calidad.
Minutas de
reuniones.
Bitácoras y
reportes.
Manuales,
Entrevista.
Médico,
enfermera y
administrador.
Constatar que
bimestralmente:





FUENTE
se
monitoriza
al
menos
La oportunidad de la atención en todo servicio.
La utilización de servicios.
Implantación y seguimiento de guías clínicas.
Satisfacción del usuario.
Capacidad en resolución de quejas.
Calidad de la atención.
CALIFICACIÓN
54
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

III.1.1.8 Existe un proceso
para evaluar sistemáticamente
la gerencia administrativa del
Dirección,
hospital con base en criterios
Departamento de
de calidad y eficiencia y a
Calidad y
través de diversos métodos de
Administración.
auditoría,
monitoría
de
indicadores
y
procesos
rastreadores.
III.1.1.9
Existe
un

procedimiento que aporta la
Dirección y
evidencia de que el director da
Departamento de seguimiento al sistema de

Calidad.
evaluación de la satisfacción y
a las quejas y sugerencias de
los pacientes y el personal.
III.1.1.10 Se cuenta con 
Dirección y
indicadores de desempeño
Departamento de
para evaluar a la dirección o
Calidad.
gerencia general del hospital.
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Constatar que se monitoriza al menos
bimestralmente:
Expediente
 La oportunidad en la asignación de recursos
del comité de
humanos, financieros o físicos, acordes con
calidad.
la
planeación
estratégica
y/o
los Minutas de
requerimientos
surgidos
de
cambios reuniones.
Médico,
significativos del entorno.
Bitácoras y
enfermera y
reportes.
 La medición de la productividad por área,
administraManual de
servicio o departamento.
dor.
 Implantación y seguimiento de mecanismos organización
y
de control de costo.
procedimien Manejo de inventarios.
tos,
 Auditorias de procesos.
Entrevista.
 Apoyo en la implantación de la cultura del
buen uso de recursos.
Expediente
Verificar los documentos que avalan el del comité de
conocimiento que el directivo de mayor rango
Médico,
calidad.
tiene de dichas quejas y sugerencias.
enfermera y
Minutas de
administraVerificar que existe la documentación de los reuniones.
dor.
casos donde se han realizado acciones Bitácoras y
reportes.
directas para atender quejas o sugerencias.
Verificar que hay por lo menos un indicador en
cada acción indicada por el plan estratégico
del hospital como prioritaria, elaborados por
estadística.
Entrevista.
Expediente
del servicio.
Bitácora.
Entrevista.
Médico,
enfermera o
administrador.
55
III.2 PERSONAL MÉDICO Y PARAMÉDICO.
III.2.1 CONTAR CON MANUALES DE PROCEDIMIENTOS Y REGLAMENTOS QUE ORIENTAN LAS ACTIVIDADES CLÍNICAS Y DE
ATENCIÓN AL PACIENTE, POR PARTE DEL PERSONAL MÉDICO, DE ENFERMERÍA Y PARAMÉDICO.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN

III.2.1.1
Existen
políticas,
Dirección y
normas,
reglamentos
y
Departamento de estatutos que guían las
Calidad.
actividades
de
atención
médico clínica del hospital.
Recursos
Humanos.
Solicitar los documentos donde se establecen
las políticas, normas, reglamentos y estatutos Condiciones
que guían las actividades de atención clínica generales de
del hospital. Debe incluir:
trabajo.
 Derechos y responsabilidades.
Contratos
 Procedimientos
para
señalar colectivos.
Código de
incumplimiento y rescisión de contrato.
 Preguntar a algunos miembros del personal, si funciones.
Entrevistas.
conocen dichos reglamentos, normas o
políticas.
Administrador, médico
y
enfermera.
Plantilla y

III.2.1.2 Existe un proceso que 
garantiza que todo médico
que trata pacientes dentro del
hospital ha sido autorizado
formalmente después de un
proceso de “revisión de 
credenciales”.
expedientes
Constatar que está documentado.
Solicitar la documentación que avale la de personal.
decisión de aceptación por parte del cuerpo de Condiciones
gobierno y del comité de admisión, si lo generales.
Contrato
hubiera, de cada médico que realiza
colectivo.
internamientos e intervenciones en el hospital. Reglamento
Constatar la existencia de documentación
interno.
personal de dichos médicos en archivos Requisitos de
puestos.
especiales.

Constatar
que
está
documentado,
preferentemente en el reglamento interno del Reglamento
hospital
y
están
definidas
las
interno.
responsabilidades del puesto.
Manual de
Verificar que el directivo médico de cada área, organización
y
está definido como responsable de las
condiciones generales de hospitalización procedimientos.
independientemente del médico tratante,
adscrito o externo al hospital.
Todo el
equipo.
Entrevista.
III.2.1.3
El
hospital
ha
diseñado un procedimiento
mediante el cual garantiza que
Dirección y
el manejo de las condiciones
Departamento de
de hospitalización de los 
Calidad.
pacientes es responsabilidad
de
un
directivo
médico
calificado.
Médico,
enfermera o
administrador.
56
III.3 RESIDUOS HOSPITALARIOS.
III.3.1 CUMPLIR CON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS QUE ESTABLECE LA NORMATIVIDAD APLICABLE, PARA LA
IDENTIFICACIÓN, ENVASADO, ALMACENAMIENTO TEMPORAL, RECOLECCIÓN, TRANSPORTE, TRATAMIENTO Y DISPOSICIÓN FINAL
DE LOS RESIDUOS PELIGROSOS BIOLÓGICO INFECCIOSOS QUE SE GENERAN EN ESTABLECIMIENTOS QUE PRESTAN ATENCIÓN
MÉDICA.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO



Dirección y
III.3.1.1 Existe un proceso que 
Departamento de asegura el cumplimiento de la
Calidad.
normatividad.




III.3.1.2 El hospital tiene un
Dirección y
proceso para garantizar que

Departamento de su personal ha recibido
Calidad.
capacitación sobre el cuidado
del ambiente.

FUENTE
Constatar que está documentado.
Verificar el contrato de servicios con agencia
autorizada para eliminación de desechos.
Verificar la existencia de los insumos Convenio.
Bitácora.
necesarios para la separación correcta de los
Informe
desechos.
periódico de
Verificar la ruta de Residuos Peligrosos
disposición.
Biológico Infecciosos.
Visita.
Verificar la existencia del almacén de Manual de
desechos.
procedimientos.
Verificar la definición del horario de
Entrevista.
recolección establecido y si se cumple.
Revisar las estadísticas de kilogramos de
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos por
día cama.
Verificar que el personal operativo de todas las
áreas de hospitalización, ha sido capacitado
para el manejo y separación de Residuos
Peligrosos Biológico Infecciosos y de basura Constancias
de
municipal.
capacitación
Constatar que el personal de recolección de
o reporte de
Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos usa
la misma.
el equipo de protección correcto para realizar
Visitas.
su función.
Entrevistas.
Verificar que el personal cumple con la
separación de los Residuos Peligrosos
Biológico Infecciosos y de basura municipal.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
administrador.
Médico,
enfermera o
administrador.
57
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO

Dirección y
III.3.1.3 Existen procesos para 
Departamento de
monitorizar el ambiente.
calidad.

FUENTE
Revisar los documentos que avalan la Manual de
verificación de contaminantes en agua.
procedimientos.
Verificar que existen programas de reciclaje y
Programa de
ahorro de recursos.
trabajo.
Verificar que estos programas se registran y
Entrevista.
se evalúan resultados.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico,
enfermera o
administrador
III.4 SEGURIDAD HOSPITALARIA.
III.4.1 CONTAR CON UN COMITÉ DE PROTECCIÓN CIVIL Y UN COMITÉ DE SEGURIDAD E HIGIÉNE QUE HAYAN DEFINIDO LOS
PROCESOS DE RESPUESTA ANTE SINIESTROS EN INCENDIOS, TERREMOTOS, INUNDACIONES, ETC., EN TODOS LOS SERVICIOS Y
DEPARTAMENTOS DEL HOSPITAL, INCLUIDAS LAS RUTAS PARA EVACUACIÓN DE PACIENTES Y DE PERSONAL.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Expedientes
 Solicitar las actas constitutivas y constatar:
III.4.1.1 El hospital facilita las
de los
 Nombramientos.
acciones de ambos comités y
comités.
 Minutas.
Dirección y
participa en el cumplimiento
Minutas y
 Seguimiento de recomendaciones y
acuerdos.
Departamento de de las sesiones programadas
acciones.
Acuerdos con
Calidad.
periódicamente
y en
la

El
comité de protección civil, tiene los protección
documentación
de
sus
reconocimientos requeridos por Protección
civil.
acciones.
Civil municipal.
Entrevista.
 Solicitar el plan general que debe incluir:
 Capacitación sobre temas relacionados con
Plan
Dirección y
III.4.1.2 Existe un plan general
ambiente seguro.
de trabajo.
Departamento de para responder ante siniestros
 Establecimiento de los lineamientos Informe de
Calidad.
y desastres naturales.
generales de respuesta ante siniestros.
actividades.
 Programación de la revisión del equipo
contra incendios, al menos anual.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Médico o
administrador.
Médico o
administrador.
58
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
III.4.1.3 Los miembros del
personal
han
recibido
educación
sobre
temas
relacionados con el ambiente
Dirección y
seguro
y
poseen
las
Departamento de habilidades y el conocimiento
Calidad.
requeridos para cumplir con
sus
responsabilidades
siguiendo los lineamientos del
plan general de respuesta
ante siniestros.
III.4.1.4
Se
encuentra
Dirección y
documentada la realización de
Departamento de simulacros para responder
Calidad.
ante siniestros, con frecuencia
por lo menos anual.
III.4.1.5
Existen
procedimientos
para
garantizar que el equipo
Dirección y todas
contra incendios es suficiente
las áreas.
y se encuentra en buen
estado en cada área del
hospital.
PROCEDIMIENTO


RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Constancias
Solicitar los listados de asistentes a la o registros de
capacitación de respuesta ante siniestros.
capacitación.
Verificar que todo el personal haya recibido Informes de
actividades o
adiestramiento.
Administrador.
Solicitar la bitácora de simulacros de
evacuación.
Preguntar al personal la fecha de su
participación más reciente en un simulacro.
Administrador
prácticas.





Todo el edificio.
FUENTE
III.4.1.6 Existen instrucciones
visibles para el uso de
elevadores,
rutas
de 
evacuación en escaleras y en
las áreas de mayor circulación 
de personal o visitantes.

Bitácora e
informes de
simulacros.
Entrevista.
Observar que exista equipo contra incendios Registros de
en todas las áreas.
mantenimienChecar la fecha de recarga y caducidad en to y recarga.
Visitas.
algunos de los extintores.
Administrador.
Observar la visibilidad de las indicaciones de
uso en la señalización de elevadores,
escaleras en las áreas de mayor circulación de
personal o visitantes.
Verificar que las indicaciones son claras y
explícitas.
Verificar que existen áreas de seguridad y
estén debidamente señalizadas.
Verificar que exista la ruta de evacuación
debidamente señalizada y sin obstáculos.
Administrador.
Recorridos.
59
LUGAR A
VISITAR
Dirección.
Dirección y
Jefatura de
Enfermería,
Camilleros.
Dirección y
Jefatura de
Enfermería.
ESTÁNDAR
III.4.1.7 Existe un proceso
mediante el cual el hospital
garantiza la seguridad de su
personal y pacientes ante
cualquier
amenaza
del
exterior.
III.4.1.8
Existe
un
procedimiento para prevenir
los riesgos de caídas y
accidentes
de
pacientes
durante su estancia.
III.4.1.9
Existe
un
procedimiento para el cuidado
de pacientes vulnerables, de
edad
avanzada
o
inmovilizados a fin de prevenir
la formación de escaras
durante
su
estancia
hospitalaria
PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE DE
EQUIPO


Convenios.
Constatar que está documentado.
Manuales de
Verificar la presencia de personal de
procedimienseguridad en los accesos al hospital y en los
tos.
servicios de mayor cuidado como cuneros,
Reportes
pediatría, terapia intensiva y quirófano.
rutinarios.
Administrador.



Manual de
Constatar que está documentado.
procedimienVerificar que se cuente con registro.
tos.
Constatar que la enfermera responsable de Informes de
piso conoce este registro.
incidentes.
Enfermera.



Manual de
Revisar la existencia del documento.
procedimienVerificar que se cuente con registro.
tos.
Constatar que la enfermera responsable de Informes de
piso conoce este registro.
incidentes.
Enfermera


Revisar la existencia del documento.
Constatar la existencia y estado de: cocina,
almacén para víveres y refrigeración de los
mismos.
Verificar que el personal lava sus manos Manual de
después de manipular, carnes, huevos crudos, procedimienverduras y hortalizas.
tos. Bitácora
Constatar
que
se
efectúa
control o reporte de
microbiológico al personal que interviene en la incidencias.
Entrevista.
preparación de alimentos.
Visita y
Constatar que se suministran insumos, ropa y
observación
material de trabajo, acorde a las funciones que
desempeñan.
Si el agua potable procede de la red pública,
verificar que se efectúan controles del nivel de
cloración, por lo menos una vez a la semana.
Nutriólogo
personal de
cocina o
administrador.

Dietología y
cocina
FUENTE
III.4.1.10
Existe
un
procedimiento confiable y 
válido para garantizar el
manejo
y
preparación
adecuados de los alimentos. 

CALIFICACIÓN
60
III.5. LUCHA CONTRA EL TABAQUISMO.
III.5.1. EL HOSPITAL HA ESTABLECIDO ACCIONES PARA SER UNA UNIDAD LIBRE DE HUMO.
LUGAR A
VISITAR
Dirección
Administración.
Todas las áreas
de la unidad
hospitalaria.
Todas las áreas
de la unidad
hospitalaria.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que está documentado.
Verificar que se cuente con un responsable.
Reglamento.
Normas y
lineamientos
de la unidad.
Médico,
enfermera o
administrador.
Constatar la existencia de señalamientos.
Verificación
de áreas.
Médico,
enfermera o
administrador.
ESTÁNDAR
III.5.1.1 Existe un mecanismo
para la vigilancia de la

aplicación del Reglamento de

áreas libres de humo de
tabaco.
III.5.1.2 Hay señalamientos
tanto en áreas de atención al
público como internas del 
hospital en que se establece
la prohibición de fumar.

III.5.1.3 Están definidas las 
áreas libres de humo de
tabaco.

CALIFICACIÓN
Verificar si hay descripción de este punto en
los lineamientos de la organización.
Normas y
Médico,
Observar si hay áreas designadas para el uso lineamientos
enfermera
o
de la unidad
de tabaco.
administraObservar si hay ceniceros en las zonas en que y Verificación
dor.
de áreas.
está prohibido fumar y si huele a humo de
tabaco.
III.6 PROGRAMA DE MEJORA CONTINUA DE CALIDAD.
III.6.1 EL HOSPITAL CUENTA CON UN COMITÉ DE CALIDAD, CUYAS ACCIONES ESTÁN ALINEADAS CON SU PLAN ESTRATÉGICO Y
CON LAS NECESIDADES DE MEJORA PRIORITARIAS.
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR

III.6.1.1
El
hospital
ha 
Dirección y
motivado la creación de un
Departamento de grupo
para
asumir
la 
Calidad.
responsabilidad
de
la 
monitoría de procesos críticos.
PROCEDIMIENTO
FUENTE
Constatar que está documentado.
Manual de
Verificar que los integrantes pertenecen a organización
áreas clínicas y administrativas.
del comité.
Minutas de
Verificar si sesionan periódicamente.
trabajo.
Verificar si un representante participa en las
Expediente
juntas de gobierno o sesiones de consejo y si
del servicio.
se cuenta con miembros externos al hospital.
RESPONSABLE DE
EQUIPO
CALIFICACIÓN
Administrador
61
LUGAR A
VISITAR
ESTÁNDAR
III.6.1.2 El Comité de Calidad
Departamento de ha implantado indicadores de
Calidad.
proceso y de resultado en
cada servicio o área.
III.6.1.3 Se realizan sesiones
conjuntas entre el Comité y el
personal involucrado en la
Dirección y
atención del paciente y se
Departamento de
discuten conjuntamente las
Calidad.
oportunidades de mejora y
control de las actividades
críticas.
III.6.1.4 Hay evidencia de
Dirección y
comunicación de resultados y
Departamento de conclusiones a directivos y al
Calidad.
personal hospitalario de cada
proceso de mejora iniciado.
III.6.1.5
Existe
evidencia
escrita de que las acciones
Dirección y
iniciadas han contribuido al
Departamento de
mejoramiento de la calidad de
Calidad.
los procesos considerados
prioritarios.
III.6.1.6 Existe un sistema
efectivo válido, confiable y
Dirección y
representativo
de
la
Departamento de
evaluación de la satisfacción
Calidad.
de pacientes y acompañantes
en cada uno de los servicios.
III.6.1.7 Existe un sistema que
agrupa y sintetiza las quejas
Dirección y
ocurridas en cualquiera de los
Departamento de servicios del hospital, asegura
Calidad.
su seguimiento y resolución
de manera satisfactoria para
el paciente.
PROCEDIMIENTO














FUENTE
RESPONSABLE DE
EQUIPO
Constatar que están documentados los Manual de
procedimienindicadores.
tos.
Verificar que existen reportes al menos Reportes de
bimestrales de los procesos en monitoría.
resultados.
Administrador
Constatar que están documentadas las
sesiones.
Verificar que existen minutas levantadas.
Verificar el porcentaje de cumplimiento de
acuerdos.
Minutas de
trabajo.
Administrador médico
y
enfermera.
Constatar
que
está
documentada
la
comunicación.
Verificar que el personal de las diferentes
áreas, puede confirmar dichos resultados.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que están documentadas las
acciones.
Verificar si es posible determinar que dichas
acciones responden a la necesidad y
oportunidad de mejora.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que está documentado el sistema
de evaluación.
Constatar si preferentemente es un sistema
externo.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes de
resultado.
Entrevista.
Administrador.
Constatar que está documentado.
Revisar el funcionamiento del sistema.
Revisar el seguimiento de las quejas recibidas
en el último mes.
Expediente
del servicio.
Reportes e
informes de
incidencias.
Entrevista.
Administrador.
CALIFICACIÓN
62
PROCESO PARA LA MEDICIÓN Y OBTENCIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS
La importancia de contar con indicadores de resultados en el Programa de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, estriba en que
su ejecución y obtención, permite evaluar uno de los pasos fundamentales del proceso de mejora y hacer modificaciones en sus procesos y
programaciones.
Para calificar los “Registros” e “Indicadores” se deberá seguir la siguiente escala:
1.
2.
3.
4.
Si existe un sistema de información debidamente estructurado con responsable del mismo.
Si además de cumplir lo anterior, utiliza adecuadamente las variables para la obtención de los indicadores.
Si además de lo anterior, se analiza y usan los resultados de los indicadores en los comités correspondientes y en el cuerpo de gobierno,
para establecer estrategias de modificación a los procesos y/o programas.
Si además de lo anterior, se cumplen 3 requisitos:
- se mejora intencionadamente el desempeño del indicador, por ejemplo a través de un Plan de Acción
- la mejora es sin precedentes y con resultados sostenidos durante seis meses
- se encuentra documentado el proceso de mejora
IV. SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
IV.1. REGISTROS.- CONTAR CON LOS SIGUIENTES REGISTROS DE INFORMACIÓN, MENSUALMENTE.
IV.1.1
IV.1.2
IV.1.3
IV.1.4
IV.1.5
IV.1.6
IV.1.7
IV.1.8
IV.1.9
IV.1.10
IV.1.11
IV.1.12
IV.1.13
IV.1.14
CALIFICACIÓN
Número de camas censables y no censables y total de salas de operaciones.
Número de egresos.
Censo diario de pacientes.
Número de días cama disponible.
Número total de defunciones por sexo, edad y área o servicio.
Número total de defunciones ocurridas después de 48 horas de ingresado el paciente al área de hospitalización.
Total de partos atendidos.
Total de cesáreas efectuadas.
Total de nacimientos = partos más cesáreas.
Número total de infecciones intrahospitalarias, confirmadas por laboratorio.
Número de muertes maternas
Número de intervenciones quirúrgicas realizadas por sala de operaciones.
Diez principales causas de morbilidad.
Diez principales causas de mortalidad.
63
CALIFICACIÓN
IV.2. ESTADÍSTICAS.- CONTAR CON RESPONSABLE DE MANEJO Y PROCESO DE ESTADÍSTICAS.
IV.2.1.
IV.2.2.
IV.2.3.
IV.2.4.
IV.2.5.
Contar con responsable de las estadísticas que demuestre su capacidad técnica.
El responsable de las estadísticas, cuenta con los manuales o procedimientos que le permitan la elaboración de
indicadores y la obtención de sus resultados.
Los resultados se entregan mensualmente a los responsables de servicio, comités y cuerpo de gobierno.
Se cuenta con los estándares considerados como normales o aceptables, de acuerdo a valores nacionales o
internacionales.
Se informa sistemáticamente a los responsables de los servicios, comités y al cuerpo de gobierno, cuando los
indicadores tienen valores fuera de los estándares.
CALIFICACIÓN
IV.3. USO DE INDICADORES.
IV.3.1.
IV.3.2.
IV.3.3.
IV.3.4.
El responsable de las estadísticas, participa en las reuniones del cuerpo de gobierno y en los comités.
El cuerpo de gobierno comenta los resultados de las estadísticas en sus reuniones.
Los comités revisan en sus reuniones los valores de los indicadores obtenidos por el departamento de estadística.
Se promueven acciones de mejora o cambios en los procesos, de acuerdo a los resultados de los indicadores.
IV.4 CUMPLIMIENTO DE INDICADORES.- EXISTE REGISTRADO
EL VALOR PARA LOS SIGUIENTES INDICADORES DE LOS
DOS ÚLTIMOS AÑOS CALENDARIO Y SE UTILIZAN POR EL
COMITÉ CORRESPONDIENTE.
1. Porcentaje general de ocupación hospitalaria.
2. Porcentaje de cesáreas.
3. Tasa de infecciones nosocomiales.
4. Promedio de días estancia hospitalaria.
5. Tasa bruta de mortalidad hospitalaria.
6. Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria.
7. Número de defunciones maternas .
RESULTADO
ESPERADO
Periodo anterior
Periodo actual
CALIFICACIÓN
90%
< 25%
Hasta 5 %
H. G. Hasta 3 días
H. E. Hasta 8 días
< 6 x 100 egresos
< 2 X 100 egresos
0
64