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Camelback Periodontics, P.C.
Especialistas en Periodoncia e Implantes Dentales
4515 N. 32nd Calle, Suite 100, Phoenix, AZ. 85018
Telefono: 602-956-0650
Información del paciente
Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Fecha:________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Sexo:  Masculino  Femenino
 Casado  Soltero  Menor de edad  Otro:__________
# del seguro social : _______________________Fecha de nacimiento:_______________E-mail_______________________
Teléfono (casa): _________________ (trabajo): ______________ Ext ____ Celular: _________
La mejor hora para llamarlo:______________________
Direccion:____________________________________________________________________________________________
Calle o Avenida
Numero de apartamento
______________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Zip Code
Información medica
Ultima visita dental: __________________________________ Razón de su visita a nuestra oficina: _______________________
Usted a padecido o padece de alguna de estas condiciones?
Si No Alergias (Allergies): Si No Epilepsia (Epilepsy)
Si No Enfermedades del riñón
Alergias a:
Si No Sangramiento (Excessive Bleeding)(Kidney Disease)
Si No Penicilina (Penicillin) Si No Glaucoma
Si No Tumores
Si No Latex
Si No Crecimientos abnormales (Growths)
Si No Aspirina(Aspirin)
Si No Desordenes Nerviosos
Si No Enfermedades sexuales
Si No reacción adversa a
Si No Desmayos (Fainting)
Si No Embarazo
a la codeína
Si No Hay Fever
Cuantos meses: __________
Si No Anemia
Si No Trauma de la cabeza
Si No Tratamiento de radiación
Si No Arthritis
(Head Injuries)
Si No Problemas respiratorios
Si No Prótesis artificial
Si No Enfermedades del corazón
Si No Fiebre reumática
(Artificial Joints)
( Heart Disease)
Si No Reumatismo
Si No Asma (Asthma)
Si No Soplo del corazon
Si No Sinusitis
Si No Enfermedades de la sangre
(Heart Murmur)
Si No Problemas estomacales
(Blood Disease)
Si No Hepatitis
Si No Paro cardiaco
Si No Cáncer
Si No HIV+
Si No Marcapaso
Si No Diabetes
Si No Alta presión
Si No Tuberculosis
Si No Mareos (Dizziness)
(High Blood Pressure)
Si No Enfermedad del higado
Si No Jaundice
Si No Ulceras
Otras condiciones:
________________
________________
Alguna vez a tenido complicaciones durante o después de un tratamiento dental? Si No
Cuales?: ______________________________________________________________________________________
Usted a sido admitido a un hospital o sala de emergencia en los dos últimos anos? Si No
Por favor explique: ______________________________________________________________________________
Nombre de su medico: _______________________________ Teléfono: ____________________________________________
Usted tiene otro tipo de problema medico que necesita ser discutido? Si No
Por favor explique: _______________________________________________________________________________
Esta tomando algún tipo de medicamento? Cuales: _______________________________________________________________
Usted fuma o usa productos con nicotina? ______________________________________________________________________
Usted ha sido tratado con drogas intravenosas para el tratamiento de cáncer en el hueso o osteoporosis? Si No
La información y las respuestas a las preguntas en esta forma son correctas según mi mejor juicio. Yo informare a la oficina y al
doctor si hay algún cambio en mi salud o en el tratamiento de mis condiciones médicas en mi próxima cita.
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Firma del paciente o el guardián
Fecha: _____________________________
A quien le debemos agradecer por su referido a nuestra oficina?  Un amigo  Otro miembro de la familia  Su dentista general
 Las paginas amarillas  Internet
 Otro: __________________________________
Nombre y teléfono de la persona que lo refirió a nuestra oficina: ______________________________________________
Personas responsable
(Las personas responsable por el pago de su tratamiento si no es usted)
Nombre:______________________________________________________________
Fecha:________________
Apellido
Inicial
Primer nombre
 Masculino  Femenino
 Casado
 Soltero   Otro:__________
#de seguro social: _______________________
Fecha de nacimiento:_______________
Teléfono (casa): ___________________ (trabajo): ___________________ Ext ________ Cellular: __________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________
Calle
Apartamento #
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Ciudad
Estado
Zip Code
Información de empleo
Nombre de la compañía donde trabaja: ______________________________________________________
Ocupación: _________________________
Dirección: _________________________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Zip Code
Teléfono
Información de su seguro dental (Esta información debe ser completada si quiere utilizar su seguro dental)
Nombre del asegurado: ______________________________________________________________________________________
Apellido
Nombre
Inicial
Fecha de nacimiento del asegurado: ___________________ ID#: ___________________ # de grupo ________________________________
Dirección del asegurado: _____________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Zip Code
Nombre del trabajo del asegurado: _______________________________________________________________________________
Relación del patient con el asegurado:  Usted es el asegurado  Su esposo/esposa  Su niño  Otro:______________________
El nombre de su seguro dental y la dirección: ________________________________________________________________________________
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Consentimiento para tratamiento en nuestra oficina
Como parte de la política de la oficina, acuerdos financieros que incluye su forma de pagos deben ser discutidos antes de empezar su tratamiento. Esta práctica
depende del pago por servicios de sus pacientes para cubrir los costos en su cuidado dental. Por lo tanto, quien es responsable de los pagos por los servicios y
como se van a pagar deben ser determinados antes de empezar el tratamiento. Todo tratamiento de emergencia o otros servicios dentales que se efectúen sin
haberse discutido en anticipación, se deberán pagar en efectivo (cash) el mismo momento que los servicios dentales se hayan completado.
Si usted tiene seguro dental debe entender que todos los servicios dentales completados en esta oficina serán su responsabilidad y serán facturados a su nombre.
Nuestra oficina le ayudara en la preparación de las formas requeridas por su seguro dental y asistirá en la colección de pagos de su seguro la cual será acreditada
a su cuenta en nuestra oficina. Sin embargo, esta oficina no puede ofrecer servicios con la asunción de que la compañía de seguro dental es la que va a pagar
por los servicios. La responsabilidad de pago es últimamente del paciente.
Los estimados de tratamiento que le han sido dados solo se pueden extender por un periodo de seis meses desde el día de su examen.
Por consideración a la oficina y al doctor, yo me comprometo a pagar dichos servicios en la misma cita en que los servicios son completados, o en un periodo de
5 días después de recibir mi factura si así es acordado. Yo entiendo que cualquier concesión de parte de su oficina con respecto a pagos de mis servicios de
ninguna manera significa que esta concesión será extendida a otras parte del tratamiento. Yo entiendo que si no cancelo mi cita por lo menos 24 horas antes,
seré facturado por $50 la hora por el tiempo de mi cita.
Yo les doy permiso al doctor y su personal de llamarme a la casa o a la oficina para discutir cualquier asunto relacionada con esta forma.
I grant my permission to you or your assignee, to telephone me at home or at my work to discuss matters related to this form. Yo e leido esta forma y entiendo
y estoy de acuerdo con las condiciones de esta oficina con respecto a tratamiento y pagos de servicios.
.
____________________________________________________ Fecha:___________________ Relación con el paciente: _________________
Firma del paciente o guardián
____________________________________________________ Fecha: ___________________ Relacion con el pacient:__________________
Firma del responsable de pagos for servicios
Camelback Periodontics, P.C. , 4515 N. 32st., Suite 100, Phoenix, Az, Phone: 602-956-0650