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Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
Fórum Itaboraí: Política, Ciência e Cultura na Saúde
FORO: "Clases
sociales, Territorio y
Salud: cuestiones
metodológicas y
políticas"
PALACIO ITABORAI, Petrópolis RJ. 6,7 e 8 Junio de 2013
PREFACIO Y CONCLUSIONES
Elaborado por:
Felix J. Rosenberg, Diretor, Fórum Itaboraí
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AUTORES / PARTICIPANTES DEL FORO
Armando De Negri Filho (Expositor)
Médico. Actualmente es gestor del Laboratorio de Innovaciones en Planificación, Gestión,
Evaluación y Regulación de Políticas, Sistemas, Redes y Servicios de Salud – LIGRESS del Hospital
del Corazón - HCor de São Paulo, trabajando en el marco del Programa de Apoyo al Desarrollo
Institucional del SUS – PROADI SUS. Estudios de Doctorado en Medicina Preventiva Área de
Políticas y Sistemas en la Facultad de Medicina de la USP y de Maestría Profesional en Salud Global
y Diplomacia en Salud en la ENSP Fiocruz
Augusto Paulo Silva
Biólogo. Ex-Secretário de Estado de Salud de Guiné Bissau. Actualmente es asesor del Centro de
Relaciones Internacionales em Salud de la Fundación Oswaldo Cruz / Ministerio de Salud de Brasil.
Carlos Brandão
Economista. Trabaja em el área de Economía Política del Desarrollo. Ex profesor de Economía de
la UNICAMP. Actualmente es profesor del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ.
Cristina Maria Rabelais Duarte (Expositora)
Médica. Doctora en Políticas Públicas y Master en Epidemiología. Actualmente es
investigadora del Laboratorio de Información en Salud del Instituto de Comunicación e
Información Científica y Tecnológica en Salud (LIS/ICICT / Fiocruz) y profesora titular de la
Facultad de Medicina de Petrópolis.
Eduardo Navarro Stotz
Sociólogo. Profesor e investigador de la Escuela Nacional de Salud Pública “Sergio Arouca” de la
Fundación Oswaldo Cruz – ENSP/Fiocruz.
Fabricio Mendes
Sociólogo. Departamento de Análisis Social en Salud, Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Felix J. Rosenberg (Organizador)
Médico Veterinario. Master en Ciencias Médicas (Epidemiología). Director, Fórum Itaboraí:
Política, Ciencia y Cultura en Salud, Fundación Oswaldo Cruz – Fiocruz.
Geandro Pinheiro
Master em Salud Pública. Gestor de la Escuela Politécnica de Salud “Joaquin Venancio” EPSJV /
Fiocruz.
Jan Bitoun (Expositor)
Geógrafo. Investigador y Profesor de la Universidade Federal de Pernambuco, UFP, Brasil.
Jorge Natal
Economista, con maestría y doctorado por el Instituto de Economía de la Universidad Estadual de
Campinas. Ex Profesor e investigador del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional,
de la Universidad Federal de Rio de Janeiro IPPUR / UFRJ.
José Alcides Figueiredo (Expositor)
Sociólogo. Investigador y profesor de la Universidad Federal de Juiz de Fora, UFJF/MG, Brasil.
Kelson Senra
Arquitecto. Ex Secretario de Vivienda de la Prefectura Municipal de Petrópolis. Actualmente es
Sub-secretario de Vivienda de la Secretaría de Planificación del Municipio de Caxias, Rio de Janeiro,
Brasil.
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Luciana Correa Lago
Doctora en Arquitectura y Urbanismo por la Universidad de São Paulo. Profesora Asociada e
Investigadora del Instituto de Pesquisa y Planificación Urbana y Regional de la Universidad Federal
de Rio de Janeiro - IPPUR/UFRJ
Nancy Molina
Fisioterapeuta. Master de la UAM (Universidad Autónoma de México)/XOCHIMILCO en salud
laboral. Estudios de doctorado en la USP (Universidad de São Paulo) en el Departamento de
Medicina preventiva. Es docente universitaria de la Universidad Nacional de Colombia
Orielle del Solar
Médica. Investigadora de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, FLACSO, en Chile
sobre informalidad del empleo y acceso a salud y seguridad social.
Oscar Feo
Médico venezolano. Asesor del Instituto Sudamericano de Gobierno en Salud – ISAGS/UNASUR.
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PREFACIO
El Marco Referencial para el foro “Clases Sociales, Territorios y Salud” se orienta hacia la
profundización del corte epistemológico en el pensamiento epidemiológico, rescatando su discurso
contra-hegemónico iniciado hace más de medio siglo en América Latina por la así llamada
epidemiología social. Esta escuela sufrió un duro revés durante la larga noche en que prevalecieron
las dictaduras en la mayoría de los países del continente. Este debate comienza a ser retomado
públicamente recién en los últimos 10 a 15 años siendo, sin embargo, rápidamente apropiado por el
sistema dominante.
En estos último años es tanta la evidencia teórica y empírica publicada y presentada en congresos y
otros foros internacionales sobre la determinación estructural del proceso salud-enfermedad que la
propia OMS crea la Comisión Mundial de los Determinantes Sociales y Económicos de la Salud;
son creadas Comisiones Nacionales y culmina con la Conferencia Mundial sobre Determinantes
Sociales de la Salud organizada por la OMS, en Brasil, en 2011.
Sin embargo, hay una apropiación distorsionada de los planteamientos originales porque, al hablar
inclusive de la “Causa de las Causas”, no se huye de la lógica formal de complejos procesos de
causa-efecto. Es decir, se asumen categorías causales más amplias, escalares, próximas de un
“sistema causador”, incorporando categorías que no son muy diferentes de la “historia natural de
las enfermedades”, solo que más sofisticadas, incluyendo otros determinantes, de carácter socio –
económico como la educación, el saneamiento, la renta, pero que no dejan de ser independientes o
asociadamente causales en la visión que es planteada.
En cambio, volviendo a los planteamientos epistemológicos originales, el objetivo del foro es
trabajar sobre las desigualdades y los conflictos de clases sociales como determinante de la salud: la
desigualdad social determinando las inequidades en salud.
Lo que se pretende demostrar es que los así llamados determinantes sociales, económicos y
ambientales de la salud son apenas factores mediadores o expresiones de las relaciones sociales
fundadas en el modo capitalista de producción. En contraposición a la crítica frecuente sobre el
carácter abstracto de las clases sociales, que justifica el uso de los factores mediadores como el
único factible en la práctica epidemiológica, se propone discutir en este foro alternativas
operacionales claras a partir de proxis de clases social, que surjan de datos individuales de origen
censal o de investigaciones de campo.
No se puede negar que todo el proceso de salud-enfermedad de los individuos y las comunidades se
produce en un espacio específico y concreto, construido socialmente. Si se consigue asociar e
identificar en los trabajos epidemiológicos la segregación territorial a partir de las categorías socioocupacionales como aproximaciones del concepto de clase social, se puede pasar a una siguiente
etapa del foro en el que se debe discutir qué es lo que se considera como “SALUD”: ¿La ausencia
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de un conjunto de enfermedades o un proceso que debe resultar en el estado de bienestar o “bien
vivir” de una población?
Finalmente, ¿cómo construir una metodología de trabajo que, en lugar de trabajar verticalmente las
patologías, enfermedades, trabaje el territorio constituido socialmente como el espacio donde se
produce y reproduce el proceso de salud – enfermedad como un todo?
Con esta finalidad, se han reunido aquí a sanitaristas con bagaje en la epidemiología social junto con
diversos investigadores sociales provenientes fundamentalmente de la economía, sociología,
geografía y la planificación urbana, hecho extremadamente infrecuente en nuestro medio.
Durante tres días se siguió el formato de una usina de reflexión (“think tank”) donde uno de los
participantes introdujo cada uno de los temas en que se sistematizó el foro para que los demás
debatan sobre el asunto hasta prácticamente su agotamiento para finalizar concluyendo y
reflexionando sobre la potencial aplicación de los conocimientos generados a la práctica académica,
profesional y política concreta en el campo de la salud.
Fue tácitamente en esta línea de pensamiento que los participantes debatieron lo que podría
sintetizarse como: “Los cuatro desafíos metodológicos de la determinación social de la
salud”:
Desafío 1: ¿Cómo construir una categoría operacional de Clase Social?
Desafío 2: ¿Cómo definir operacionalmente un territorio como espacio de producción y
reproducción de una clase social definida?
Desafío 3: ¿Cómo construir indicadores de salud que reflejen la determinación social en un
espacio definido socialmente?
Desafío 4: ¿Cómo obtener informaciones que permitan la vigilancia y el control de las
iniquidades en salud, como manifestación de las desigualdades sociales?
Fue José Alcides Figueiredo quien presentó para el debate una tipología de clase social basada en el
control de activos o recursos productores de valor. De esa forma, mediante un esquema basado en
el empleo, categoriza 4 grandes grupos que subdivide en 16 tipos de clase social, que consideran las
variables de status del empleo, control de activos de calificación y ejercicio de autoridad dentro de
la organización del trabajo.
El debate fue intenso, incluyendo la riqueza de ese concepto cuando comparado con la categoría de
ingreso o renta; la diferencia entre los conceptos de clase socio-ocupacional y la categoría empleo; la
importancia de las cuestiones de género y etnia; la omisión, en el esquema, del concepto de
protección o desprotección social como resultado del conflicto entre las clases y el compromiso del
Estado; y la reducción de clase social a una posición de empleo, corriendo-se el riesgo de su uso
como una variable más en el marco del concepto de multi-variación en la visión hegemónica de los
determinantes sociales de la salud – DSS.
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Sin embargo, concluimos que el desafío es adecuadamente enfrentado y resuelto, desde el punto de
vista operativo, dada la facilidad relativa de obtener los datos necesarios para la tipología de clases
propuesta, desde que quede claro, en cualquier pesquisa u observación que la utilice, que estamos
tratando de una aproximación que nos permite colocar la clase social la categoría jerárquicamente
central (dominante) para definir la determinación social de la salud.
El debate para resolver el segundo desafío fue conducido por Jan Bitoun, teniendo como objeto la
perspectiva de permitir la propuesta de un modelo de política pública basada en el territorio como
sitio de producción y reproducción de las clases sociales.
La principal cuestión que se plantea en ese sentido, es la de la escala cartográfica. Una unidad
cartográfica mínima que sea relativamente homogénea del punto de vista de su división social.
Siendo la cartografía una construcción política, ¿cuál es la intencionalidad de este ejercicio?,
pregunta Jan. La intención es la de disputar, en el campo de la hegemonía de las ideas, una visión
conceptual y metodológica que demuestre la dimensión de las clases, de los conflictos y de las
políticas públicas.
Tomando como base el esquema de Diderichsen y Hallqvist, Armando de Negri retoma y sintetiza
el concepto de la determinación social de la salud al colocar la clase social como determinante de un
“espacio de exposición”: el territorio donde las clases sociales se producen y reproducen y donde
aparecen y se manifiestan las “fragilidades de clase”. Este calificativo es contrapuesto al de
“vulnerabilidad social”, término usado e abusado en recientes trabajos y convenciones sobre el
tema.
El esquema permite, de esta manera, entender las relaciones entre la clase social y el territorio y
entre este último y la salud como pares dialécticos y, al mismo tiempo, encarar la formulación de
políticas públicas en dos niveles: a) el nivel de la reducción de la exposición actuando sobre los
determinantes de la salud, que inciden en el territorio y b) el nivel de la reducción de la fragilidad de
clase, actuando sobre el sistema político – económico que mantiene o aún agrava las desigualdades
sociales.
Se estaría construyendo de esta forma una nueva categoría epidemiológica y de intervención que
podríamos preliminarmente llamar de “Territorios Paradigmáticos” , creando una tipología de
espacios socialmente divididos, donde las características de clase mantendrían una relación
dialéctica con los elementos de exposición, los determinantes del proceso salud – enfermedad, que
incluyen el ambiente físico y biológico, la vivienda, el ingreso, la educación, el transporte, el
saneamiento, el acceso a los servicios de salud, etc. Con una salvedad muy relevante: que todas las
variables citadas mantienen en tales territorios paradigmáticos valores promedios poco dispersos, a
diferencia de los mismos indicadores evaluados en territorios geo-políticos (Municipalidades,
Estados, Naciones, Regiones) donde son promediados valores extremamente distintos según las
diversas clases sociales que en ellas habitan.
Aquí, este desafío se cruza con el de las fuentes de información ya que no es fácil encontrar datos
secundarios sobre la tipología de clases sociales propuesta en un nivel de escala geográfica tal que
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permita la delimitación de espacios socialmente construidos, más o menos homogéneos, en los
cuales se puedan cualificar los determinantes e indicadores de salud.
Para ello, la propuesta operativa del grupo es la de analizar los grandes indicadores de salud
comúnmente utilizados, tales como las tasas globales y específicas de mortalidad, la carga de
enfermedad, los años de vida útil perdidos, etc., de acuerdo con la tipología de clases sociales aquí
asumida, en las unidades geo-políticas (países, regiones, municipios). Esto permitiría demostrar que
la categoría “clase social”, además de estadísticamente más potente, según demostrado por José
Alcides, posee un valor explicativo más profundo que las variables dependientes de educación y
renta, utilizadas usualmente por las investigaciones relativas a los DSS y que, aunque representan un
gran avance cognitivo en el estudio de las inequidades en salud, son, a nuestro juicio, meramente
descriptivas.
En comunidades urbanas menores vale la pena validar el modelo de clase social, territorio y salud
empíricamente. Bastaría tipificar las clases de empleo / ocupación de los jefes de familia,
delimitarlas territorialmente, de preferencia de forma participativa (como una forma de “clusters
geográficos socialmente divididos”), y caracterizar comparativamente entre si las condiciones de
vida y salud. Muy probablemente, quedaría evidenciado que los denominados DSS (vivienda,
educación, renta, transporte, acceso a servicios públicos, etc.) tendrían un patrón de conducta
relativamente común que podría ser sintetizado de acuerdo con la preponderancia de una clase
específica en el cluster territorial.
En territorios rurales y otros espacios de baja densidad poblacional, podríamos trabajar con
información cualitativa que integre el análisis histórico de su formación socio-económica original,
con los grandes emprendimientos de infraestructura, de extracción primaria, de conversión de la
economía familiar para el agro negocio, etc., incluyendo naturalmente el histórico reciente de las
migraciones.
Curiosamente, parece ser más difícil resolver el desafío de los indicadores de la situación de salud en
espacios socialmente divididos. Por una parte, la tentativa de substituir indicadores tradicionales de
ocurrencia de enfermedades y de factores / tasas de riesgo por aquellos que reflejen condiciones de
bienestar, buen vivir, etc. corren el riesgo de afianzar una visión hedonista, ¿por qué no?
consumista, del individuo. Al final ¿qué sería “buen vivir” para las diversas clases sociales? ¿Qué
referente de “buen vivir” plantea la propia sociedad de consumo para los diversos estratos
económicos cuando asume como proyecto de desarrollo capitalista “más justo” la ampliación de la
inserción de las familias “pobres” al mercado?
Por otra parte, es necesario considerar la variable transcultural como elemental cuando se habla de
salud y bienestar. ¿Podemos continuar tratando la salud de las personas como una suma de
enfermedades y de factores de riesgo? Aquí entra el indicador de la autopercepción de la salud para
algunos como panacea, para otros como villano. Pensamos que ni uno ni otro, pero un buen
referencial que debe ser considerado.
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En todo caso, parece ser, que el desafío de la construcción de nuevos indicadores y de garantizar las
correspondientes fuentes de información requiere la comprensión e internalización del concepto de
la determinación social de la salud por parte de los formuladores y ejecutores de los sistemas de
información sectorial de la salud y la procura de nuevas síntesis que eventualmente vengan a surgir
a partir de su cruce con los sistemas de información de otros sectores de la economía y del
desarrollo social.
Un largo camino nos espera. La rara experiencia de juntar investigadores sociales, economistas,
geógrafos y sanitaristas para discutir la determinación social de la salud ya es un buen inicio. Y
decimos rara porque cuesta bastante encontrar en la bibliografía o en los informes de los cada vez
más numerosos eventos sobre el tema este tipo de organización intersectorial y multidisciplinar. No
deja de ser curioso que la discusión sobre los determinantes sociales y económicos de la salud pocas
veces trasciende el límite de los sanitaristas.
CONCLUSIONES - IMPLEMENTACIONES
Se entiende que la situación de salud es el resultado, en última instancia, de una cuestión de poder y
de dominación de clase, tanto en lo que se refiere a la calidad de vida en términos generales; cuanto
a la mayoría de los riesgos específicos de exposición a patologías o grupos de patologías
determinadas como en lo respecta al acceso a servicios. Resumiendo en una frase, se puede decir
que las condiciones de salud en sí dependen de la posición concreta del individuo – y del grupo
familiar que de él depende – en la estructura de clases.
Para poder tornar institucionalmente operativa esta idea de que es la dominación de clases y los
conflictos que ella genera la que determina, en última instancia, la situación de salud y su
manifestación individual y colectiva en la población, podemos aproximar ese conflicto de clase y esa
pertenencia a clase, a partir de la situación ocupacional y de empleo que tienen las personas, aquí
sintetizadas en 4 grandes grupos y 16 tipos específicos. Se entiende que, de alguna manera, esta
tipología está bastante asociada a lo que significa su inserción, su participación y su pertenencia a un
estrato de clase. Claro que esto no tiene que excluir el análisis de los movimientos sociales,
organizaciones de lucha de clases, de manifestaciones de clase, cuando sea realizado cualquier
estudio de representación de clase, o sea que, como aproximación, esto es apenas una manera de
tratar de identificar a los individuos y a los colectivos dentro de esa estructura. En este campo se
destaca particularmente la necesidad del estudio de la precarización del empleo y de cómo la
dinámica entre el trabajo formal y el informal / precarizado afecta las condiciones de vida y salud.
Este es un ejemplo claro de la diferencia entre el concepto de clase social y el concepto banalizado
de la relación entre pobreza y equidad.
La manifestación concreta de las condiciones de salud se dan en el espacio donde esa clase se
produce y se reproduce, aproximado como el territorio de habitación de esos colectivos, aún
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cuando sabemos que en él tienen influencia otros territorios tales como aquellos donde sus
miembros trabajan, estudian, circulan, etc. Sin embargo es en los territorios de habitación donde, de
hecho, se van a manifestar no solo las condiciones de salud, sino las condiciones de acceso a los
servicios de salud y las condiciones de lucha, de reivindicación de derechos. Esta es, por lo tanto,
una segunda aproximación; un segundo proxi que, para ser operacional, debe responder a una
escala tal que permita visualizar la segregación espacial de las fracciones de clase social. En otras
palabras, una escala que permita caracterizar la pertenencia de clase de la mayoría de sus habitantes
con un grado aceptable de homogeneidad relativa.
Como tercer paso, se analizó cómo identificar las condiciones de salud en ese territorio
relativamente homogéneo con relación a la predominancia de una fracción de clase. Se concluyó ser
muy difícil adecuar los indicadores de salud existentes, ya que estos, de la misma forma que los
indicadores ocupacionales o de clases económicas, son establecidos por grupos con ideologías y
criterios hegemónicos que dominan la academia y las organizaciones de gobernanza global y,
consecuentemente, los únicos disponibles, particularmente si se quiere establecer comparaciones
entre países. Como ejemplo pueden mencionarse indicadores universalmente utilizados como los
gradientes de renta como substitutos de las clases sociales; o los años de vida útil perdidos o la carga
de enfermedad que reflejan sesgos cuantitativos y econométricos, de difícil interpretación bajo la
lupa de criterios de bienestar e igualdad social y de equidad en salud.
Se plantea, por lo tanto, cómo poder avanzar introduciendo este tipo de discusiones en las
instituciones de salud, particularmente en las escuelas de salud pública en niveles medios, de
graduación y post grado; en instituciones de investigación social y de salud; en institutos nacionales
de salud pública; etc. En este sentido, este foro contribuye a apoyar un rescate del papel contrahegemónico de la academia comprometida con las transformaciones sociales. Para tanto, se
considera trascendente rescatar la categoría clase social, vinculada a su relación con el territorio
como elementos explicativos de la desigualdad social en la determinación de la salud. En ese
sentido, más allá de la publicación de trabajos científicos, explicadores de la realidad de salud
mediante estos elementos, se requiere que estos conocimientos lleguen a los movimientos sociales,
para que los sindicatos y otras organizaciones los tomen como elementos que tengan impacto en la
acción político-social.
Como forma de avanzar en la investigación, podrían rescatarse dos grandes categorías
organizadoras de nuestro pensamiento para desarrollar acciones tendientes al alcance de la igualdad
como un derecho universal, andando por vía de la lucha contra las inequidades. Estas dos categorías
más inmediatas parecen ser la posición social y la exposición. Concluimos que la posición social es
expresada por la estructura social de clases y la exposición viene en el sentido de ayudar a entender
como la organización del territorio, bajo el comando de la clase dominante y de sus articulaciones
globales, genera situaciones de fragilidades para el grueso de la población. Así, sería interesante
tomar los 4 agrupamientos de clase y sus 16 subdivisiones y analizar si existen tasas de mortalidad,
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esperanzas de vida, pirámides etarias o morbilidades específicas diferenciadas entre ellas,
independientemente de su localización territorial.
Con respecto a la exposición, el principal desafío es como cartografiar las situaciones de fragilidad
social teniendo en cuenta las limitaciones de las encuestas nacionales por muestreo. En las
metrópolis y en los municipios medios, que en el caso de Brasil representan cerca del 55% de la
población, se puede trabajar con las llamadas “áreas de ponderación”. En los demás municipios, se
puede inclusive trabajar en la escala municipal, donde, muy probablemente, habrá una mayor
homogeneidad desde el punto de vista de la posición de clase, siendo importante destacar las
posiciones de autónomo agrícola y de agrícola precario, caracterizando así aquellos municipios
donde los trabajadores agrícolas se destacan en relación al resto. En estos otros municipios,
también es importante mapear las migraciones, en particular la población con menos de cinco años
de residencia, como un elemento fundamental, para relacionar con dinámicas económicas y sociales
existentes comandadas por las clases sociales dominantes. Ahora, para trabajar los territorios
construidos por la práctica social, habría que considerar la categoría del conflicto y, en esos
términos, la escala más interesante es la local. En esa escala se debe trabajar con los agentes
comunitarios y a través de la cartografía social. En todo caso e independientemente de las mejores
posibles fuentes de información, sería altamente demostrativo poder trabajar con una serie
cartográfica que permita superponer los mapas de distribución de las fracciones de clase
predominantes en territorios determinados con los mapas de conflicto social y los más variados
indicadores de salud y de desarrollo y desigualdad social.
De esta forma, se plantean dos caminos principales de actuación: a) por una parte, en el campo
académico, para transformar el concepto de clase social en algo empíricamente analizable, se
debería plantear un proyecto intersectorial entre el campo de la salud, el de la planificación y el de
las ciencias sociales, que permita articular, por lo menos, las instituciones que ya están involucradas,
de una u otra forma, con la temática.
Idealmente, la principal instancia de actuación
transformadora debe ser la institución nacional de estadísticas y censos, el IBGE en el caso del
Brasil; INDEC en la Argentina; etc. Allí es necesario procurar los mejores aliados que comprendan
y asuman la incorporación de los indicadores proxis de clases sociales no solo como categorías
analíticas sino también para la conformación de estratos de muestreo. Otras instancias, además de
las académicas, son las organizaciones de base de la sociedad civil y los organismos estatales de
planificación de gobierno, con especial énfasis en las instancias de gobierno municipal y, cuando
existen, en el nivel de los consejos municipales intersectoriales, donde debe buscarse el espacio de
actuación territorial.
El segundo camino de intervención son las investigaciones de terreno, que pueden muy bien ser
diseminadas mediante los trabajos de disertación y tesis de los cursos de post grado. El acúmulo de
informaciones empíricas, llamadas de “evidencias científicas” por la dominante escuela
neopositivista, constituyen un extraordinario elemento de formación política en el campo de la
salud pública, donde predomina el falso concepto de las “políticas basadas en evidencias”. Si es
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posible, pues, evidenciar empíricamente que la relación dialéctica entre clase social y territorio
determina las condiciones de salud de su población, no restaría otra alternativa de actuación política
en el campo de la salud que la de transformar ese par dialéctico mediante una amplia actuación
intersectorial.
Em ambos casos se debe ubicar la articulación entre lo académico y lo político como una estrategia
necesaria. En ese sentido la idea de un proyecto colectivo puede ser interesante justamente para
generar informaciones traducidas en “evidencias” y, simultáneamente, establecer vínculos con
dimensiones políticas internacionales, regionales y nacionales. Para esto, sería interesante realizar un
mapeo de escenarios y oportunidades, actores e identidades políticas que de una u otra forma se
sientan identificados con la propuesta que, en resumen, se identifica con la idea de la
Determinación Social del Proceso Salud - Enfermedad como concepto epistemológicamente
distinto de los Determinantes Sociales, Económicos y Ambientales de la Salud.
Por último, la discusión teórica y el discurso contra-hegemónico no tendrían ningún valor social o
político si la misma no puede ser llevada a la práctica concreta de los sistemas de salud. Y no nos
estamos refiriendo aquí apenas a la planificación de los servicios de salud de manera que eliminen la
inequidad de acceso sino a la propia práctica sanitaria. Por ejemplo, ¿cómo se llevan los conceptos
de clase social – territorio a la práctica de la vigilancia en salud? ¿Cómo investigar la epidemiología
de las enfermedades emergentes y re emergentes a partir de las grandes intervenciones económicas
en el agro, como lo son los agro-negocios, las usinas hidroeléctricas, los proyectos de extracción
mineral, etc? ¿Cómo se hace operacional el concepto de la determinación social de salud en los
programas de control de enfermedades en el territorio? En otras palabras, este foro tiene como
misión ética no solo crear un discurso contra-hegemónico pero también proponer intervenciones
del Estado que le permitan ser coherente con un programa político nacional que responda
estratégica y tácticamente a las premisas de reducción de desigualdades sociales y promoción de la
equidad en salud preconizadas actualmente por muchos de esos Estados en la Región de
Latinoamérica.
Versión resumida finalizada el 06 de enero de 2016.
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