Download protocolo gastroente..

GUIA DE ATENCION
GASTROENTERITIS
AGUDA
INTRODUCCION
La gastroenteritis aguda es una enfermedad inflamatoria intestinal de etiología
generalmente infecciosa. La sintomatología con la que se suele manifestar es diarrea,
nauseas, vomito, dolor abdominal y fiebre. Es una de las causas más frecuentes de
consulta médica, con gran importancia en niños y ancianos por la alta morbimortalidad
que genera en estos grupos etàreos. Su gravedad varía desde ser minina al solo generar
molestia hasta ser severa al producir alteración sistémica produciendo la muerte por
deshidratación, suele ser auto limitada por lo cual un adecuado manejo y a tiempo puede
disminuir la mortalidad.
DEFINICION
Diarrea es definido como el aumento de la frecuencia, la consistencia o el volumen de las
deposiciones, en comparación con el hábito usual del paciente. Se define como el
aumento del peso diario de las heces por encima de los 200 - 300 g diarios, asociados
con aumento de la frecuencia, con el aumento del número (más de tres deposiciones al
día) y fluidez de las deposiciones. Se denomina diarrea aguda si dura menos de dos
semanas y crónica si persiste entre 3 y 6 semanas.
ETIOPATOGENIA
La mayoría de los procesos que generan diarrea aguda suelen ser infecciosos. Estas
infecciones suelen trasmitirse a través del agua, los alimentos, por vía fecal – oral, por
persona a persona como en la diarrea del viajero o intoxicaciones alimentarias, por vía
respiratoria (usualmente viral) o por alteraciones de la flora intestinal o del sistema inmune
que favorezcan la aparición de procesos infecciosos como sin la infección der VIH o la
diarrea secundaria al uso de antibióticos.
Existen factores ambientales, propios del paciente y microbianos los cuales generan el
tipo de gastroenteritis, su gravedad y la frecuencia de presentación. Entre los factores
ambientales se encuentran la convivencia en lugares cerrados tales como guarderías,
hospitales o residencias para ancianos, donde se permite la difusión de los agentes
causales. También se ha visto la incidencia estacional, puesto que en épocas de invierno
se observan brotes epidémicos. Entre los factores del huésped se deben tener en cuenta
la edad, los hábitos higiénicos, hábitos alimenticios y las enfermedades asociadas con sus
tratamientos farmacológicos puesto que algunos pueden afectar la función gástrica, la
flora y la inmunidad intestinal. El moco la acidez gástrica y la motilidad intestinal actúan
conjuntamente como factores protectores. La flora intestinal normal desempeña un papel
importante en la protección frente a la invasión por gérmenes patógenos y en el
mantenimiento de las funciones fisiológicas del intestino, puesto que interviene en el
mantenimiento de un pH acido y en la producción de ácidos grasos volátiles, así como en
la actuación sinérgica con los mecanismos del huésped impidiendo la fijación de
patógenos a las células intestinales. Entre los factores microbianos se encuentran los
diversos mecanismos para producir diarrea como son la secreción de toxinas, su
capacidad de adherencia al epitelio intestinal para producir invasión y destrucción celular
y la inducción de la respuesta inflamatoria de la mucosa intestinal
CLASIFICACION
Según el mecanismo fisiopatológico la diarrea puede ser clasificada en varios grupos:
Diarrea osmótica:
La diarrea se produce por solutos no absorbibles en la luz intestinal como laxantes y
alimentos mal digeridos, la ingestión de componentes osmóticamente activos de la dieta o
fármacos poco absorbibles, desaparece con el ayuno. Es el mecanismo de acción de
virus al generar invasión y descamación de las vellosidades intestinales de los enterocitos
lo cual lleva a una disminución de la absorción de agua y electrolitos y de la actividad de
las disacaridasas lo cual lleva a mala absorción. En este grupo también se ubican las
diarreas que se presentan después de procedimientos quirúrgicos como vagotomía o
gastrectomía, en el síndrome de intestino corto o en la isquemia acrónica intestinal.
Diarrea secretora:
La diarrea se produce secundaria a la secreción activa de iones lo cual causa una pérdida
considerable de agua. Las causas más comunes de este tipo de diarrea son los virus
(rotavirus), enterotoxinas bacterianas (cólera, E coli), protozoos (guardia), SIDA, tumores
carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos del colon distal.
Diarrea exudativa:
La diarrea es producida por la inflamación, ulceración de la mucosa intestinal y alteración
de la permeabilidad para el agua, electrolitos y solutos pequeños como la urea. Este tipo
de diarrea es secundario a infecciones bacterianas (salmonella), Clostridium difficile,
parásitos (e. histolytica), enfermedad de Crohn, enterocolitis por radiación e isquemia
intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática.
Diarrea motora:
La diarrea es producida por alteraciones hiperperistalticas lo cual produce una
disminución del contacto entre el contenido luminar y la mucosa intestinal. La diarrea
suele ser intermitente y se alterna con periodos de estreñimiento. Esta diarrea suele ser
causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y el síndrome de colon irritable.
Diarrea infecciosa:
Existen dos tipos.
Diarreas toxigénicas: la diarrea es causada por bacterias secretoras de toxinas lesivas de
la mucosa colónica entre las cuales se encuentran el Stafilococo aureus, Bacillus cereus,
Clostridium perfingens o Echerichia coli. La liberación de toxinas estimula la secreción e
inhiben la absorción a nivel del intestino delgado, lo cual lleva a pérdidas importantes
hidroelectroliticas con gran riesgo de deshidratación.
Diarrea invasiva: la diarrea se genera por microorganismos que infiltran directamente la
mucosa colónica lesionándola, generando una reacción inflamatoria en colon e íleo
terminal, entre los microorganismos que la generan se encuentran la Shigella, Salmolella,
Campylobacter o Yersina. Este mecanismo genera deposiciones numerosas con moco y;
en ocasiones; sangre, pero con menor riesgo de deshidratación por perdidas
hidroelectroliticas menores.
Diarrea por mal digestión:
La diarrea se suele producir en casos de deficiencia de ácidos biliares, insuficiencia
pancreática exocrina o sobre crecimiento bacteriana en intestino delgado.
Diarrea por mala absorción:
La diarrea se da en enfermedad celiaca, Spue tropical o enfermedad de Whipple.
Diarrea de causa hormonal:
La diarrea suele acompañar diferentes procesos neoplásicos como el tumor carcinoide,
tumor de páncreas, síndrome de Zollinger Eddison, tumor pulmonar de células pequeñas.
Diarrea de causa colónica
La diarrea se produce por enfermedad propia del colon como la colitis ulcerosa,
enfermedad de Chron o carcinoma de colon.
ETIOLOGIA
La principal causa etiológica de la gastroenteritis aguda es infecciosa, pero también deben
tenerse en cuenta los etiologías no infecciosas que pueden generarla como son las
intoxicaciones, fármacos, nutrición enteral, impactación fecal que produce pseudodiarrea
o diarrea por rebosamiento, o por situaciones de estrés psicológico o físico después de
grandes esfuerzos. Otras causas que deben tenerse en cuenta son enfermedades del
aparato digestivo, tumores intestinales, hipertiroidismo o intestino irritable.
Los principales microorganismos causantes de diarrea son: virus (adenovirus, rotavirus,
virus Norwalk, astrovirus), bacteriana (Salmonella, Shigella, Campilobacter, Escherichia
coli), parasitos (Gyardia, Cryptosporidium, Entamoeba hystolitica). La diarrea producida
por Clostridium difficile está asociada a tratamientos prolongados con antimicrobianos y
su transmisión es principalmente nosocomial.
CLINICA
El principal síntoma es la diarrea la cual puede contener moco y/o sangre. Otros síntomas
que pueden aparecer son: nauseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico y fiebre.
En general es un proceso auto limitado que se resuelve en un periodo de 3 a 5 días,
aunque se puede prolongar si se desarrolla una intolerancia a la lactosa o sensibilización
a las proteínas de la leche de vaca.
La complicación más importante es la deshidratación, siendo más frecuente en lactantes
por su mayor superficie corporal, mayor proporción de líquido, mayor tasa metabólica y su
incapacidad para solicitar agua.
La deshidratación se puede clasificar según los niveles de sodio en:
Isonatremica (Na: 130 – 150 mEq/l): la más frecuente (>80%)
Hipernatremica (Na >150 mEq/l): síntomas neurológicos con menor hipovolemia por
deshidratación intracelular.
Hiponatremica (Na <130 mEq/l): mayor riesgo de shock
DIAGNOSTICO
Historia clínica:
Es importante preguntar el inicio, la frecuencia, cantidad y características. Ingesta oral
reciente, diuresis, síntomas asociados, patologías subyacentes, inmunodeficiencia,
ingesta de fármacos, ingesta de alimentos en mal estado, introducción de nuevos
alimentos, ambiente epidémico familiar, y viajes recientes.
Examen físico:
Determinar peso, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, frecuencia
respiratoria, valoración del estado general, valorar estado de hidratación (tabla 1).
(3.)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
Los exámenes de laboratorio que se pueden solicitar son el hemograma, vitamina B12,
acido fólico, hormonas tiroideas, perfil férrico pero no son necesarios en todos los casos.
En el caso de deshidratación moderada o severa se es útil solicitar electrolitos sérico al
igual que al realizar hidratación IV para tener un adecuado control del proceso de
rehidratación. Se recomienda solicitar examen directo para detección de
polimorfonucleares, hematíes o parásitos en heces.
Esta indicado solicitar coprocultivo y determinación de antígenos virales en estos casos:
diarrea mucosanguinolenta, inmunodeficiencias, diarrea de evolución prolongada o duda
en el diagnostico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
-
Hemorragia de vías digestivas bajas
-
Síndrome de intestino irritable
-
Efectos adversos de medicamentos
-
Otras infecciones virales o bacterianas
TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia se basa en la rehidratación; otro aspecto complementario es la
dieta. Los antibióticos y antidiarreicos tienen sus indicaciones específicas y en ocasiones
son ineficaces o están contraindicados.
REHIDRATACION
Es el principal elemento terapéutico, ya que en la mayoría de los casos al ser cuadros
autolimitados, permiten sobrellevar la enfermedad sin mayores consecuencias, si se
mantiene un adecuado nivel de hidratación durante unos días. En los casos leves y
moderados puede realizarse por vía oral.
En las situaciones leves, el tratamiento puede realizarse en la casa, y no es necesario
emplear soluciones específicas, aunque se recomienda que sean soluciones que
contengan sodio y glucosa, con el fin de aprovechar el mecanismo de cotransporte en la
absorción de agua- sodio- glucosa- aminoácidos. Pueden emplearse agua e infusiones,
refrescos sin cafeína, zumos o soluciones para rehidratación en deportes.
Estas soluciones de alto contenido energético no deben emplearse en grandes cantidades
para niños de corta edad, puede producir el "squash drinking syndrome" anorexia, diarrea,
no ganancia de peso.
En los casos moderados, deben utilizarse soluciones específicas, como la de la OMS, que
contiene sodio, glucosa, bicarbonato, y potasio en cantidades similares a las que
ocasionan las pérdidas intestinales. La solución de la OMS se prepara en un litro de agua,
con 20 g de glucosa, 3,5g de Cl Na, 2,5g de bicarbonato sódico y 1,5 de ClK. Aunque
haya náuseas, la reintroducción de pequeñas cantidades como 1 cucharada cada 10 min,
y luego pequeños sorbos, es de gran ayuda. En caso de deshidratación moderada, pero
con persistencia de los vómitos, también deben recibir rehidratación IV.
En los casos severos debe utilizarse la vía parenteral. Como regla general en
deshidratación severa recibirán 100 ml/kg (unos 7 l para un adulto) rápidamente en 4-6
horas o en 2-4 horas si hay shock. En deshidratación moderada la cantidad es 50-75
ml/Kg. En casos de deshidratación severa, se usará la solución OMS que tiene una
composición similar a la de las perdidas gastrointestinales, mientras que los refrescos ,
además de contener cantidades insuficientes de Na y bicarbonato tienen una osmolaridad
elevada lo cual puede agravar las pérdidas hídricas.
ALIMENTACION
En general debe mantenerse la ingesta durante los episodios de diarrea. Incluso en los
casos con náuseas y vómitos, debe mantenerse, en cuanto sea posible, aunque sean
pequeños sorbos de líquidos, que ayudan en la rehidratación.
Contrariamente a la creencia popular, la ingesta de alimentos no agrava la diarrea, no
prolonga la evolución de la enfermedad y es una fuente de calorías para contrarrestar el
estado hipercatabólico asociado a la diarrea. En los niños que no estén deshidratados
deben continuar con una dieta adecuada a su edad. Los niños que estén deshidratados,
también deben recibir una alimentación adecuada en cuanto hayan sido rehidratados.
Más del 80% de los niños con diarrea , toleran la leche entera, que puede emplearse, si
se vigilan los signos de malabsorción .En los adultos, sin embargo, deben evitarse la
leche ,los alimentos que contengan lactosa, cafeína, frutas que no estén maduras, y
fármacos que produzcan diarrea. Se toleran bien los carbohidratos complejos arroz,
cereales, papa, las carnes magras, y algunas frutas, en una dieta algo más amplia que la
clásica dieta BRAT (bananas, arroz, manzana y tostadas).
ANTIBIOTICOS.
Los antibióticos, están indicados raramente en la diarrea infecciosa a pesar de la
existencia de invasión e inflamación. De hecho el tratamiento antibiótico debe evitarse en
la mayoría de los casos, ya que puede prolongar la duración de la excreción fecal de
gérmenes y por tanto la contaminación, y favorece la aparición de resistencias. La
mayoría de los casos se resuelve por los mecanismos de defensa del huésped.
No obstante el tratamiento antibiótico está indicado en las situaciones, en las que ha
demostrado claramente: reducción de la excreción fecal de gérmenes, resolución de
infecciones que amenazan la vida, reducción de la duración en diarrea prolongada,
aceleran la recuperación. Además de estos casos el tratamiento antibiótico se recomienda
en ancianos, colitis seudomembranosa, infecciones por protozoos y enfermedades de
transmisión sexual, pacientes con disentería y siempre que haya afectación del estado
general o sospecha de bacteriemia.
ANTIDIARREICOS
En general no deben emplearse los antidiarreicos en la diarrea inflamatoria, con heces
sanguinolentas, ya que puede empeorar o prolongar el cuadro. No se recomiendan los
anticolinérgicos por los efectos secundarios. Los absorbentes como caolín y pectina,
disminuyen la fluidez de las heces, pero no su contenido en agua, ni el volumen total de
las mismas, por lo que solo son efectivos en el tratamiento de los síntomas.
De entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el alivio de los síntomas en caso de
persistencia o severidad de los mismos tras 24-48 horas, es de elección el subsalicilato de
bismuto. Este tiene propiedades antisecretoras, aumenta la reabsorción de agua y sodio,
contrarresta la acción de las enterotoxinas y tiene propiedades bactericidas.
Los derivados de los opiáceos como la loperamida y difenoxilato de atropina, inhiben la
motilidad intestinal y aumentan la absorción de sodio y agua, disminuye el número de
deposiciones y los retortijones, pero deben utilizarse con precaución en la diarrea
inflamatoria, ya que pueden producir empeoramiento o prolongación del cuadro.
PROBIOTICOS
Se han empleado Lactobacillus, bifidobacterias y Sacharomyces boulardi en la diarrea,
con resultados favorables tanto para la prevención en situaciones de riesgo como para el
tratamiento, aunque el nivel de evidencia de eficacia, no permite recomendar su uso
rutinario.Se ha empleado Lactobacillus casei en gastroenteritis viral infantil, con
acortamiento de la fase de diarrea
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Medicamento
Niños
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
-
Estado de choque
Deshidratación mayor o igual al 10%
Íleo intestinal
Falla en el tratamiento (vomito pertinaz, deshidratación persistente, aumento
significativo del gasto fecal)
Desequilibrio electrolítico como una hiponatremia, hipokalemia
Pacientes de alto riego: lactantes menores de 3 meses con desnutrición moderada
o severa, infección generalizada.
Alteración del estado de conciencia o diagnostico confuso
ELABORO:
REVISO:
APROBO: