Download 3. Aspectos Generales

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
gpc
P REVENCIÓN ,
DIAGNÓSTICO Y T RATAMIENTO
DE LA T ROMBOSIS V ENOSA
P ROFUNDA EN EL E MBARAZO Y
P UERPERIO
Evidencias y
recomendaciones
Catálogo maestro de guías de práctica clínica: XXX-###-10
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Juárez,
Delegación Cuauhtémoc, 06600, México, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
© Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud.
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema
Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores
han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que
asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias y recomendaciones
y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un
procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían
tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así
como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al
momento de la atnención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades
no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deberá ser citado como: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda en el
Embarazo y Puerperio, México: Secretaría de Salud, <2011>.
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Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Esta guía puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
3
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
CIE-10: O223 Flebotrombosis Profunda en el Embarazo,
O871 Flebotrombosis Profunda en el Puerperio
GPC: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la
Flebotrombosis Profunda en el Embarazo y Puerperio
Décima Revisión CIE-10
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
<Institución>
<Cargo/Unidad>
Secretaría de Salud
Guerrero
Director de Servicios de Salud / Oficina
Central
Maestra en
Ciencias
Secretaría de Salud
Guerrero
Subdirectora de Educación Médica e
Investigación en Salud
World Association of
Medical Editors
Dra. Martha
Herlinda Teliz
Sánchez
Maestra en Salud
Pública
Secretaría de Salud
Guerrero.
Jefa de Departamento de Investigación en
Salud/ Oficina Central
Sociedad Médica
Guerrerense de
Salud Pública
Dra. Maritza
Astudillo Melgar
Dermatóloga
Secretaría de Salud
Guerrero.
Hospital General Ciudad
Renacimiento/Jefe de enseñanzaDermatóloga
Dr. Bulmaro
Adame Benítez
Ginecó- Obstetra
Hospital General de Chilapa/ Director
Dr. José Antonio
Perea Saavedra
Cirujano General
Secretaría de Salud
Guerrero
Secretaría de Salud
Guerrero.
Lic. Jorge
Arizmendi Mazón
Licenciado en
Informática
Secretaría de Salud
Guerrero.
Hospital General de Iguala/ Bibliotecólogo
Dr. Raúl López
Roque
Médico Internista
Secretaría de Salud
Guerrero.
Jefe de Departamento de Segundo Nivel
de Atención / Oficina Central
Dr. Faustino
Esmir Balanzar
Segrero
Pediatra
Secretaria de Salud
Guerrero
Asesor de la Subsecretaria de Prevención
y Control de Enfermedades / Oficina
Central
Dr. Omar Viveros
Islas
Maestro en Salud
Pública
Secretaria de Salud
Guerrero
Coordinador del Programa de
Micobacteriosis /Oficina Central
Dr. José Luis
Núñez Ochoa
Maestro en Salud
Pública
Secretaría de Salud
Guerrero.
Jefe jurisdiccional/ Jurisdicción Sanitaria
Acapulco
<Especialidad>
<Institución>
<Cargo/Unidad>
Nombre Completo
<Especialidad>
Dr. Cornelio
Bueno Brito
Dra. Magda Luz
Atrián Salazar
<Sociedad,
Asociación, etc>
Autores :
Hospital General de Iguala/
Validación
interna:
Dr. <Nombre>
Validación
externa:
4
<Sociedad,
Asociación, etc>
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Dr. <Nombre>
<Especialidad>
<Institución>
<Cargo/Unidad>
5
<Academia>
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
INDICE
Autores y Colaboradores .................................................................................................... 4
1.
Clasificación.................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder en esta guía ............................................................................ 5
3. Aspectos Generales ........................................................................................................ 5
3.1 Justificación ................................................................................................................ 5
3.2 Objetivo de esta guía ................................................................................................ 5
3.3 Definicion (es) ............................................................................................................ 5
4. Evidencias y recomendaciones..................................................................................... 5
4.1 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta línea .................................... 5
4.1.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea ................................... 5
4.2 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta línea .................................... 5
4.2.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea ................................... 5
4.3 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta línea .................................... 5
4.3.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea....................................... 5
4.4 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta línea .................................... 5
4.4.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea ................................... 5
4.5 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta línea .................................... 5
4.5.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea ................................... 5
5. Anexos .............................................................................................................................. 5
5.1 Protocolo de búsqueda ............................................................................................ 5
5.2 Escalas de gradación ............................................................................................... 5
5.3 Escalas de Clasificación clínica .............................................................................. 5
5.4 Diagramas de flujo .................................................................................................... 5
6. Glosario ............................................................................................................................. 5
7. Bibliografía ........................................................................................................................ 5
8. Agradecimientos .............................................................................................................. 5
9. Comité Académico .......................................................................................................... 5
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................ 5
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................ 5
1. Clasificación.
6
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Catálogo maestro: <código de catálogo>
Profesionale
s de la salud.
Clasificación
de la
enfermedad.
Categoría de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organización
desarrollador
a.
Población
blanco.
Fuente de
financiamien
to /
patrocinador.
Intervencion
es y
actividades
considerada
s.
Impacto
esperado en
salud.
Metodología1
.
Método de
validación y
adecuación.
Método de
validación
Conflicto de
interés
Registro y
actualización
1
1. Especialidad (Clínica o Quirúrgica) 1.4. Cardiología, 1.5. Cirugía General, 1.11. Medicina de Urgencia, 1.15. Enfermería, 1.20. Hematología, 1.23.
Medicina Familiar, 1.25. Medicina Interna, 1.27. Medicina Preventiva, 1.35. Obstetricia y Ginecología, 1.49. Radiología, 1.51. Terapia Intensiva,
CIE-10: O223 Flebotrombosis Profunda en el Embarazo, O871 Flebotrombosis Profunda en el Puerperio
3.1. Nivel de Atención:
3.1.1. Primario, 3.2. Consejería,
3.1.2. Secundario, 3.4. Diagnóstico y Tamizaje, 3.5. Pronóstico, 3.6. Tratamiento, 3.8. Tratamiento Farmacológico, 3.9. Tratamiento No
Farmacológico, 3.10. Tratamiento Quirúrgico, 3.11. Prevención, 3.13.Evaluación del Riesgo
4.3. Departamento de Salud Pública, 4.5. Enfermeras Generales, 4.6. Enfermeras Especializadas, 4.7. Estudiantes, 4.9. Hospitales, 4.11.
Investigadores, 4.12. Médicos Especialistas, 4.13. Médicos Generales, 4.14. Médicos Familiares, 4.18. Paramédicos, 4.19. Paramédicos Técnicos en
Urgencias, 4.22. Personal Técnico de Estudios de Gabinete, 4.23. Planificadores de Servicios de Salud, 4.25. Proveedores de Servicios de Salud,
4.28.Técnicos en Enfermería, 4.32. Trabajadoras Sociales
6.5. Dependencia de la Secretaría de Salud Federal y Secretaría de Salud del Estado de Guerrero
7.10. Mujer en el Embarazo Parto y Puerperio
8.1. Gobierno Federal, 8.4. Secretaría de Salud, Servicios Estatales de Salud de Guerrero
<código del anexo de intervenciones en salud, de la novena clasificación internacional de enfermedades> <intervención>
Mejorar la calidad de la atención a la mujer embarazada para prevenir y tratar adecuadamente la flebotrombosis profunda y contribuir en la
disminución de las tasas de morbilidad y mortalidad.
<Adopción de guìas de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías
internacionales previamente elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las
guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, selección o
elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guìas y/o enfoque a preguntas clìnicas mediante la revisión
sistemática de evidencias en una guía de nueva creación>
Elaboración de preguntas clínicas.
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de búsqueda. <especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes:
Revisión sistemática de la literatura.
Búsquedas mediante bases de datos electrónicas.
Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores.
Bùsqueda en páginas Web especializadas
Búsqueda manual de la literatura.>
Número de fuentes documentales revisadas: <número total de fuentes revisadas>
Guías seleccionadas: <número de guìas seleccionadas>.
Revisiones sistemáticas: <número de revisiones sistemáticas seleccionadas>
Ensayos controlados aleatorizados: <número de ensayos clìnicos aleatorizados seleccionados>
Reporte de casos: <número de reportes de casos seleccionados>
Otras fuentes seleccionadas: <número de otras fuentes seleccionadas>
Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validò el protocolo de búsqueda>.
Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos.
Validación interna: <institución que validò por pares>
Revisión institucional: <Instituciòn que realizò la revisión>
Validaciòn externa: <institución que realizò la validación externa>
Verificación final: <institución que realizó la verificación>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés, se adjuntan todas las cartas firmadas en original y serán
enviadas por oficio a CENETEC
Catálogo maestro <código de catálogo>
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar
al CENETEC a través del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
2. Preguntas a responder en esta guía
1. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son los factores de riesgo más
frecuentes para presentar Trombosis Venosa Profunda?
2. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son las Medidas Preventivas
recomendadas para evitar Trombosis Venosa Profunda?
3. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es la sintomatología de sospecha
más frecuente para Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda?
4. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son los diagnósticos
diferenciales para Trombosis Venosa Profunda?
5. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es el sitio anatómico de
presentación clínica más frecuente de la Trombosis Venosa Profunda?
6. En la mujer con embarazo o puerperio con factores de riesgo ¿Cuál es el
Tratamiento Médico Profiláctico recomendado para prevenir Trombosis Venoso
Profunda?
7. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son los exámenes de
laboratorio indicados para diagnostico de la Trombosis Venosa Profunda?
8. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son los estudios de gabinete
indicados para diagnostico de la Trombosis Venosa Profunda?
9. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es la importancia del Dímero-D
como diagnóstico en la Trombosis Venosa Profunda?
10. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es la sensibilidad de la ecografía
dopler para Diagnóstico de Trombosis Venosa Profunda?
11. En la mujer con embarazo o puerperio con diagnóstico de Trombosis Venosa
Profunda ¿Cuándo está indicada la realización de la flebografía?
12. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es el manejo inicial recomendado
de la Trombosis Venosa Profunda?
13. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es el manejo de sostén para la
Trombosis Venosa Profunda?
14. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es el tratamiento para Trombosis
Venosa Profunda ya establecida?
15. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son las complicaciones más
frecuentes asociadas a la Trombosis Venosa Profunda?
8
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
16. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuáles son las complicaciones más
frecuentes asociadas al tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda?
17. En la mujer con embarazo o puerperio ¿Cuál es el seguimiento en paciente
con tratamiento establecido con para Trombosis Venosa Profunda?
18. En la mujer con embarazo o puerperio que curso con trombosis venosa
profunda, ¿con qué frecuencia se presenta el Síndrome Postrombótico?
19. En la mujer con embarazo o puerperio que curso con Trombosis Venosa
Profunda ¿Cuáles son las características clínicas de síndrome postrombótico?
9
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
La trombosis venosa profunda, es una patología grave y de pronóstico
impredecible (tvp pac emb cuba 042) se presenta en 0,5 a 1-3 de cada 1.000
embarazos por año (perinatología 040) (tromboembolismo en el embarazo clínicas
obstétricas y ginecológicas de NA)* y fue responsable del 19.6% de muertes
relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos (trombo embolismo en el
embarazo clínicas obstétricas y ginecológicas de NA 44)* en Obstetricia se señala
que la incidencia global durante el embarazo es cinco veces mayor que en el
estado de no embarazo como consecuencia de los cambios fisiológicos del mismo
(042) y que tiene como consecuencia secuelas importantes incluso la defunción; la
evidencia más reciente sugiere que el riesgo se distribuye uniformemente a lo
largo de los tres trimestres, con un incremento aun mayor en el período posparto,
adicionalmente, la cesárea implica un riesgo entre cinco y nueve veces superior al
parto vaginal (044)*. Por ello es de suma importancia la detección de factores de
riesgo e implementar medidas y tratamiento profiláctico, así como el diagnóstico
oportuno y la aplicación de un tratamiento médico adecuado con sustento en la
mejor evidencia científica disponible.
En base a lo anterior, se crea la necesidad de la presente Guía de Práctica Clínica
para estandarizar procesos de atención con la finalidad de reducir la posibilidad
de que se presente la trombosis venosa profunda en la mujer embarazada o en el
puerperio, otorgando un tratamiento adecuado, afin de evitar las secuelas
provocadas por dicha patología y evitar la muerte materna.
10
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
3. Aspectos Generales
3.2 Objetivo de esta guía
La guía de práctica clínica: Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la
Trombosis Venosa Profunda en el Embarazo y Puerperio, forma parte de las
guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se
instrumentará a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo de Guías de
Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera
el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la
toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor
evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención,
las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de
estandarizar las acciones nacionales sobre:

El manejo en el primer y segundo nivel de atención, basado en la evidencia
científica disponible, que permita diagnosticar oportunamente a la mujer
embarazada o puérpera que curse o presente factores de riesgo para
desarrollar trombosis venosa profunda, asimismo permita prescribir el
manejo profiláctico y médico adecuado, disminuyendo el riesgo de
presentar secuelas graves o muerte materna por esta patología.
Objetivos Especificos
 Identificar los factores de riesgo para presentar trombosis venosa
profunda durante el embarazo y puerperio.
 Establecer manejo profiláctico en la mujer embarazada o puérpera con
factores de riesgo para presentar trombosis venosa profunda.
 Implementar tratamiento médico profiláctico en la mujer embarazada o
puerpera con factores de riesgo para presentar trombosis venosa
profunda.
 Reconocer los datos clínicos y métodos de diagnostico de la mujer
embarazada o puérpera que cursa con trombosis venosa profunda
 Estandarizar procesos de atención y tratamiento disminuyendo
secuelas graves e incluso la mortalidad materna en base a la evidencia
científica disponible.
11
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la
atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de
las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los
servicios de salud.
12
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
3. Aspectos generales
3.3 Definicion (es)
Presidencia base
12 pts normal
color
automático,
justificado, coma
o punto final.
<Definición(es) de la enfermedad principal que aborda la guía; referencias (primer
apellido, año; al final de la guía, referencia completa)>
<Definiciones operativas, si procede, que sean indispensables para la aplicación
de la guía>
La trombosis venosa profunda generalmente abreviada como TVP, se define como
un proceso inflamatorio trombótico que afecta el sistema venoso profundo
( Cirugia vascular Revista medica de costa rica, folio 43 dr. Adame), y consiste en
la formación de un coágulo sanguíneo o trombo en una vena profunda.1 Es una
forma de trombosis venosa que usualmente afecta las venas en la parte inferior de
la pierna y el muslo, como la vena femoral o la vena poplítea, o las venas
profundas de la pelvis. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es frecuente
en personas mayores de 50 años.
Durante el embarazo existen cambios a nivel hemodinámico que favorecen su
presencia, entre ellos el efecto mecánico que ejerce el útero gravídico sobre las
venas iliácas principalmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
(folio 43)
Un TVP puede ocurrir sin síntomas, pero en muchos casos la extremidad afectada
se volverá dolorosa, hinchada, roja, caliente y las venas superficiales puede
distenderse repletas de sangre que circula mal. La mayor complicación de una
TVP es que podría desalojar el coágulo y viajar a los pulmones, causando una
embolia pulmonar. Por lo tanto, la TVP es una emergencia médica, que si está
presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para
el individuo.2 Una complicación tardía de la TVP es el síndrome postflebítico, que
puede manifestarse como edema, dolor o malestar y trastornos en la piel.
13
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y recomendaciones:
Las recomendaciones señaladas en esta guía, son producto del análisis de las
fuentes de información obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la
literatura. La presentación de la evidencia y las recomendaciones expresadas en
las guías y demás documentos seleccionados corresponde a la información
disponible organizada según criterios relacionados con las características
cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
Presidencia
base 12 pts
normal color
automático,
justificado,
coma o punto
final.
”Los niveles de las evidencias y la graduación de las recomendaciones se
mantienen respetando la fuente original consultada. Las evidencias se clasifican
de forma numérica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.” ò ”Los niveles de las evidencias y la
graduación de las recomendaciones se mantienen respetando la escala
seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numérica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su
fortaleza.” El Sistema de Gradación utilizado en la presente guía es:
AGREGAR EL SISTEMA OXFORD MENCIONANDOLO
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía:
E
Evidencia
R
Recomendación
/R
Punto de buena práctica
14
Cuadro de texto: alto 2.45 cm, ancho 15 cm,
alineado a la izquierda, márgenes izq. 0.25
cm, der 0.25 cm, sup 0.13 cm, inf 0.13 cm,
alineación vertical al centro.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Presidencia base
versalitas 16 pts
negritas color
automático,
justificado, sangría
izquierda 2 cm.
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta
línea
4.1.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea
Centrado.
IMAGEN,
mantenerla
centrada
en la fila
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
<Texto … … … … … … … … … … … … … <Nivel> (<Escala>).
… … … … >.
<Apellido>, <Año>.
………………………………………
…
<Texto … … … … … … … … … … … … …
… … … … >:


Presidencia base versalitas
14 pts normal color
automático, justificado,
sangría izquierda 3 cm.
Presidencia base versalitas
12 pts normal color
automático, justificado,
sangría izquierda 5 cm.
Presidencia base 12
pts negritas color
automático, centrado.
Punto final.
Presidencia base 12
pts , itálicas color
automático, alineado a
la izquierda. Punto
final.
<Grado> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … … … … … … … …
…………… …………………………
… … … … … … … … … …… … … … … …
… … … … … … … … … … … >.
<Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … … >.
1. <Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … …:


<Nivel> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
2. <Texto … … … … … … … … … … … …
……………:


<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
<Texto>:


<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
15
Presidencia
base 12 pts
negritas color
automático,
justificado.
Punto final.
Punto de buena
práctica.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Alinear
verticalmente
3 cm
Presidencia base 12 pts normal color
automático, justificado, coma o punto final.
8.8 cm
Tabla, ancho preferido.
16
4.75 cm
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Prevención Primaria
4.1.1 Promoción a la Salud
4.1.1.2. Orientación / Consejería
Evidencia / Recomendación
Las mujeres con condiciones que las
colocan en un alto riesgo de mortalidad
materna por trombosis, deben de recibir
consejería para evitar futuros
embarazos.
/R
/R
Mujeres
con
alto
riesgo
de
tromboembolismo venoso durante el
embarazo, así como las que ya lo
padecieron, deben recibir asesoramiento
antes del embarazo y el probable plan
de tratamiento de la trombosis en el
embarazo. Aquellas que se embarazan
antes de recibir asesoría deben ser
referidas a un obstetra o aún consultor
de confianza experto en trombosis
durante los primeros meses del
embarazo.
Debe integrase un equipo
multidisciplinario para hacerse cargo de
la prevención y tratamiento de la TVP
del embarazo
17
Nivel / Grado
B2c
Andra H. James, 2009
(010).
Punto de buena practica
RCOG.Green
top
guideline
no
37.
reducingtherisk
of
thrombosis
and
embolismduringpregnanc
y and thepuerperium.
2009
Punto de buena practica
SIGN Prevention and
management of
venousthromboembolism
A nationalclinicalguideline
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.2 Prevención Secundaria
4.2.1 Detección
4.2.1.1. Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendación
R
Todas las mujeres deben de recibir una
valoración formal para búsqueda de
factores de riesgo para tromboembolia
venosa en el embarazo temprano o
inclusive antes del embarazo. Esta
evaluación debe de repetirse si la mujer es
admitida en el hospital por cualquier causa
o si desarrollara algún otro problema
concurrente. La evaluación debe de
repetirse en el parto e inmediatamente en
el postparto.
Los factores de riesgo para el desarrollo e
trombosis venosa en el embarazo y en el
puerperio son bien descritos en estudios e
cohorte; estos han sido revisados en guias
clínicas recientemente en el reino unido y
de norteamerica, los estudios de cohorte
manifiestan que la presencia de multiples
factores de riesgo incrementan la
probabilidad de TVE. En el Reino Unido,
más del 70% de mujeres que padecen
embolismo pulmonar durante el embarazo
tienen factores de riesgo identificables, por
lo tanto algunos casos de embolismo
pulmonar son potencialmente prevenibles
con el uso apropiado de tromboprofilaxis.
Factores de riesgo preexistentes:
o Antecedente de tromboembolismo
venoso o pulmonar.
o Trombofilias
Hereditarias
 Deficiencia de antitrombina
18
Nivel / Grado
C
RCOG.Green
top
guideline
no
37.
reducingtherisk
of
thrombosis
and
embolismduringpregn
ancy
and
thepuerperium. 2009
(036)
2+ 4
SIGN Prevention and
management of
venousthromboembol
ism
A
nationalclinicalguideli
ne
2,2+
RCOG.Green top
guideline no 37.
reducingtherisk of
thrombosis and
embolismduringpregn
ancy and
thepuerperium. 2009
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio




Deficiencia de proteina C
Deficiencia de proteina S
Factor V de Leiden
Gen protrombina G20210A
(036)
Adquiridas síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos.
Persistencia de anticoagulante
lúpico
Persitencia moderada/alta de los
títulos de anticuerpos anticardiolipina
o anticuerpos Beta 2 glucoproteina
1.
o Comorbilidad médica (por ejemplo:
enfermedad cardiaca o pulmonar,
lupus eritematoso sistémico, cáncer,
condiciones inflamatorias
(enfermedad inflamatoria intestinal o
poliartropatia inflamatoria), síndrome
nefrótico (proteinuria mayor a
3g/día), anemia de células
falciformes, usuarias de drogas
intravenosas.
o Edad mayor de 35 años
o Obesidad (Indice de masa corporal
mayor a 30kg/m2) antes del
embarazo en los primeros meses del
embarazo.
o Paridad mayor o igual a 3
o Tabaquismo
o Grosor de las venas varicosas (
sintomáticas de rodilla o por encima
o asociadas a flebitis,
edema/cambios en la piel)
o Paraplejía
Factores de riesgo durante el embarazo:
o Embarazo múltiple
o Terapia reproducción asistida
o Preeclampsia
19
2,2+
RCOG.Green top
guideline no 37.
reducingtherisk of
thrombosis and
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
o Cesárea parto prolongado, parto
instrumentado
o Hemorragía postparto mayor de 1lt
que requiere transfusión
embolismduringpregn
ancy and
thepuerperium. 2009
(036
o Factores de riesgo transitorios y de
nuevo comienzo potencialmente
reversibles:
o Procedimientos quirúrgicos en el
embarazo y puerperio (por ejemplo
evacuación uterina del producto de
la concepción), apendicectomía,
esterilización postparto),
o hiperémesis, deshidratación,
o síndrome de hiperestimulación
ovárica,
o admisión o inmovilización (mayor o
igual de 3 días en cama) ejemplo
disfunción de la sínfisis del pubis,
restricción del movimiento.
o Infecciones sistémicas (que requieran
de antibióticos y de admisión
hospitalaria) por ejemplo neumonía,
pielonefritis, infección de la hérida
quirúrgica.
o Viajes de larga distancia (mayores a 4
hrs)
2,2+
RCOG.Green top
guideline no 37.
reducingtherisk of
thrombosis and
embolismduringpregn
ancy and
thepuerperium. 2009
(036
REVISAR REDACCION POR TODOS
B2b
Ben-Joseph, 2009
Además del embarazo, existen otros
(014).
factores de riesgo importante para el
desarrollo de trombosis venosa profunda: el
antecedente de tromboembolismo previo,
obesidad, cáncer, cirugías, inmovilidad y
trauma.
La primigravidez, historia de trombosis
B2b
venosa profunda y cesárea, fueron los
factores de riesgo mas importantes para el Ben-Joseph, 2009
(014).
desarrollo de TVP; la preeclampsia, el
20
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
índice de masa corporal y grupos
sanguíneos no fueron predictores de TVP
Durante el embarazo existe un estado
protrombótico con cambios importantes en
los factores de coagulación y sistema
fibrinolítico, disminución en la
concentración de la proteína C y S
disminuye durante el embarazo.
50% de las embarazadas que sufren TVP
posee una trombofilia de fondo comparado
con un 10% de la población general y estas
pueden ser adquiridas ( antifosfolípidos ) o
hereditarias
El riesgo de enfermedad tromboembólica
en el embarazo se aumenta más aún en las
pacientes con trombofilia causada por
mutación del factor V de Leiden, deficiencia
de antitrombina, proteína C o S y la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
El riesgo de presentar enfermerdad
tromboembólica venosa en el embarazo es
mayor que en la población no embarazada
debido a cambios hemodinámicos que
provocan estasis venosa y estados de
hipercoagulabilidad asociados al embarazo.
La rémora venosa se produce por una
mayor distensión de las venas con
aumento
en
su
capacidad
como
consecuencia de los altos niveles de
estrógenos circulantes y de la compresión
de la vena cava inferior por el útero
grávido.??
Algunas mujeres parecen presentar un
riesgo aún mayor de tromboenbolismo
venoso durante el embarazo. Estas son las
multíparas, las obesas, las que presentan
endometritis posparto y aquellas con
antecedentes de tromboembolismo se
estima que el riesgo de recidiva en el
embarazo se encuentra entre el 5 y el 16%.
Otros factores de riesgo
son las
trombofilias
hereditarias,
como
las
mutaciones del factor V de Leiden y de los
genes de la protrombina, las deficiencias
de la proteína C, S y antitrombina III y las
21
-D
Michael, 2010 (043).
-D
Michael, 2010 (043).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Rosenberg, 2007
(044).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
trombofilias maternas adquiridas, como la
enfermedad conocida como síndrome de
anticuerpos antifosfolipido, es responsable
del 14% de los tromboenbolismos venosos
durante el embarazo
.
22
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.2 Prevención Secundaria
4.2.1 Detección
4.2.1.2. Etiología
Evidencia / Recomendación
El embarazo con los cambios fisiológicos
representa una circunstancia especial para
que se cumpla la triada trombogénica de
Virchow: lesión endotelial,
hipercoagulabilidad y éstasis venosa;
siendo esta último el más constante factor
predisponente, que se ven agravados en el
puerperio donde el riesgo de TVP se
multiplicapor seis veces.
El riesgo de presentar enfermerdad
tromboembólica venosa en el embarazo es
mayor que en la población no embarazada
debido a cambios hemodinámicos que
provocan estasis venosa y estados de
hipercoagulabilidad asociados al
embarazo.
23
Nivel / Grado
B2b
Coronado Mestre,
2008 (047).
B2b
Coronado Mestre,
2008 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.2 Prevención Secundaria
4.2.1 Detección
4.2.1.3. Historia Clínica
Evidencia / Recomendación
La enfermedad tromboembólica venosa
ocurre con similar frecuencia en cada uno
de los tres trimestres.
Nivel / Grado
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Michael, 2010 (043).
La incidencia de trombosis venosa
profunda durante el embarazo oscila entre
1 a 5 casos por 1000 partos
La enfermedad tromboembólica venosa
ocurre con similar frecuencia en cada uno
de los tres trimestres.
-D
Michael, 2010 (043).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Michael, 2010 (043).
La incidencia de trombosis venosa
profunda durante el embarazo oscila entre
1 a 5 casos por 1000 partos.
La TVP usualmente se presenta de inicio
súbito con dolor localizado y edema.
-D
Michael, 2010 (043).
B2b
Ben-Joseph, 2009
(014).
Se estima que
el tromboembolismo
-D
venoso complica entre 0.5 y 1 de cada
1.000 embarazos por año., el riesgo se Rosenberg, 2009
distribuye uniformemente a lo largo de los (044).
tres trimestres, con un incremento aun
mayor
en
el
periodo
posparto,
adicionalmente, la cesarea implica un
riesgo entre cinco y nueve veces superior
al parto vaginal.
24
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Durante las primeras 6 semanas después
del parto, el riesgo es de 20 a 80 veces.
B2c
Andra H, 2009 (010).
La trombosis venosa profunda (TVP) es 45 veces mas frecuente en la mujer
embarazada y el puerperio que en la no
gestante de igual edad
B3b
Couto Nuñez, 2005
(042).
B2c
Andra H, 2009 (010).
25
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.2 Prevención Secundaria
4.2.1 Detección
4.2.1.4. Estudios de Laboratorio y Gabinete
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
A una paciente embarazada con sospecha
-D
clínica de TVP se le realiza ultrasonografía
por compresión como test inicial; se debe Mercedes Vicario,
realizar en los 3 puntos: femoral común, 2010 (040).
poplítea y trifurcación en la pantorrilla.
Un test inicial positivo a nivel femoral o
poplíteo establece diagnóstico de TVP.
Con un test inicial negativo se repite 1 o 2
días después y de ser normal 1 semana
más tarde ante la posibilidad de extensión
de la trombosis venosa.
Con resultados dudosos, se debe de
realizar una angioresonancia magnética
nuclear o venografía limitada con
protección del abdomen materno
Un dimero-D y ultrasonografía negativa
-D
descartan TVP en el embarazo
Mercedes Vicario,
2010 (040).
La venografía contrastada es el estándar
de oro para el diagnóstico de TVP en los
miembros inferiores.
El estudio presenta el inconveniente de ser
doloroso y además exposición de radiación
al feto, convirtiéndolo en un estudio
diagnóstico de indicación limitada.
La ultrasonografía por compresión en
embarazo
presenta
limitaciones;
la
trombosis aislada de las venas iliacas es
frecuente en el embarazo y este estudio es
poco sensible en esta situación anatómica.
La utilidad diagnóstica de la ultrasonografía
por compresión en la TVP en las
pantorrillas es menor que en las TVP
proximales
26
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
La plestimografía seriada se ha evaluado
en 152 pacientes embarazadas y ha
demostrado que ante un resultado seriado
negativo es seguro no administrar
anticoagulante
El dimero-D es un producto específico de la
degradación de la fibrina. Se determina por
medio del método ELISA, es altamente
sensible pero presenta baja especificidad.
Su determinación por el método de
aglutinación de glóbulos rojos ( Simply redD ) presenta baja sensibilidad pero alta
especificidad.
En el embarazo los niveles de dimero-D
aumentan con la edad gestacional,
embarazo complicado, parto prematuro,
hipertensión
gestacional
y
desprendimiento de placenta; por lo tanto
presenta una especificidad baja que limita
su uso.
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
4. Evidencias y Recomendaciones
4.3 Limitación del Daño
4.2.1 Tratamiento Oportuno y Adecuado
4.3.1.4. Complicaciones del Tratamiento
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
A pesar del aumento del riesgo de TEV
B2c
durante el embarazo y el puerperio, la
mayoría de las mujeres no requieren Andra H. James,
2009 (10)
anticuagulacion.
Los riesgos de la anticuagulacion son
mayores que sus beneficios
TVP recurrente en la misma pierna,
predispone a síndrome post trombótico
-D
Rosenberg, 2007 (44)
Los pasos iniciales en el tratamiento del
-D
embolismo pulmonar son la oxigenoterapia,
la estabilización de la presión sanguínea y Rosenberg, 2007 (44)
27
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
una evaluación del estado cardiovascular y
respiratorio de la paciente.
La heparina no fraccionada promueve la
-D
anticoagulación al inhibir la agregación
paquetaría y al incrementar la actividad de Rosenberg, 2007 (44)
la antitrombina y del inhibidor del factor Xa
[99]. La dosis del bolo inicial y la dosis de
mantenimiento se calculan y se calibran
para
conseguir
un
tiempo
de
tromboplastina parcial activada (aPTT)
entre 1,5 y 2 veces el normal Una vez que
se consigue la dosis terapéutica, debe
monitorizarse periódicamente el aPTT para
confirmar la adecuación de la misma
28
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.3 Limitación del Daño
4.3.1 Tratamiento Oportuno y Adecuado
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
En estudios recientes, la tasa de
B2c
recurrencia de trombosis venosa profunda
en
mujeres
que
no
recibieron Andra H. James,
anticuagulacion se ha informado que va 2009 (10)
desde 2,4% a 12,2%.
En
las
mujeres
que
recibieron
anticuagulacion, la tasa de
trombosis
venosa profunda recurrente se ha
informado que va desde 0% a 2,4%.
Otras mujeres que podrían beneficiarse de
la anticuagulacion en el embarazo son las
mujeres con trombofilia hereditaria o
adquirida y un historial de resultados
deficientes del embarazo.
En el síndrome antifosfolipido, varios
estudios
han
demostrado
que
la
anticuagulacion con heparina mejora los
resultados del embarazo.
La acción terapéutica de la HNF en las
embarazadas es prolongada y puede
persistir por más de 28 horas después de
la administración de la última dosis; lo que
complica su utilización antes del parto
En caso de una paciente embarazada con
trombocitopenia inducida por heparina que
requiera anticoagulación, se debe indicar
heparinoide y danaparoid sódica que no
cruzan la barrera placentaria, no tienen
reacción cruzada con HNF y no producen
trombocitopenia recurrente siendo a su vez
efectivas como agente antitrombótico.
La administración de HNF ya sea por via
endovenosa o subcutánea en población
embarazada el rango de anticoagulación es
diferente a la población no embarazada.
29
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
La HBPM presenta ventajas con respecto a
-D
la NF; tiene una vida media más
prolongada, alta biodisponibilidad y una Mercedes Vicario,
respuesta terapéutica mas predecible, en 2010 (040).
parte, debido a la baja afinidad que
presenta por las proteínas que se unen a la
HNF.
La HBPM es el tratamiento anticoagulante
-D
preferido en pacientes embarazadas.
Mercedes Vicario,
2010 (040).
La HNF y la HBPM no son secretados por
-D
la leche materna, por lo tanto es segura su
Mercedes Vicario,
administración en la lactancia.
2010 (040).
En dos estudios pequeños también se
-D
demostró que la warfarina se puede
administrar en forma segura durante el Mercedes Vicario,
periodo
de
lactancia
sin
efecto 2010 (040).
anticoagulante en los infantes.
Para el tratamiento de la enfermedad
-D
tromboembólica venosa, se recomienda
iniciar con HBPM una dosis ajustada al Mercedes Vicario,
peso y a medida que el embarazo 2010 (040).
progresa, el volumen de distribución de la
HBPM cambia debido al aumento del peso
de la paciente, por lo tanto existen tres
opciones posibles:
1.- mantener la dosis inicial durante todo el
embarazo
2.- Modificar la dosis de acuerdo con el
peso
3.- Hacer determinaciones a nivel
plasmático de heparina ( antifactor Xa )
Los
agentes
preferidos
para
la
B2c
anticuagulación durante el embarazo son
Andra H. James,
los compuestos de heparina, ni la heparina
2009 (010).
de bajo peso molecular ni la heparina
atraviesan la placenta y ambos son
considerados
seguros
durante
el
embarazo.
Durante el embarazo, tanto heparina no
fraccionada y heparina de bajo peso
molecular tienen vidas medias más breves
30
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
y menores concentraciones plasmáticas,
por lo general requieren dosis más altas y
más frecuentes a fin de mantener los picos
de concentración.
Monitorizan de los recuentos plaquetarios
-D
del siguiente modo: hemograma completo
el día 3, diariamente entre los días 7 y 10, y Rosenberg, 2007 (44)
luego mensualmente. Una reducción del
50% del recuento plaquetario desde el nivel
pre tratamiento sugiere una reacción de
tipo II, y representa una indicación para la
interrupción inmediata de la heparina.
Los pesados requerimientos para la
-D
dosificación, la necesidad de frecuente
monitorización del aPTT, de prolongada Rosenberg, 2007 (44)
hospitalización,
así
como
las
preocupaciones respecto a los efectos
secundarios, como la osteoporosis, la
osteopenia y TIH han conducido a muchos
autores a recomendar la HBPM como
anticoagulación primaria en la embarazada
(v. más adelante) [20,53].
En ciertas circunstancias infrecuentes, se
-D
prefieren la heparina no fraccionada a la
Rosenberg, 2007 (44)
HBPM.
Éstas son situaciones en las que la
paciente se encuentra hemodinámicamente
inestable debido a un embolismo pulmonar
masivo [53], pacientes con un riesgo
significativo de hemorragia
(p. ej., postoperatorios inmediatos o
pacientes con anomalías placentarias
anteparto) y en caso de pacientes cercanas
al término del embarazo que pueden
requerir anestesia peridural o cesárea.
Estas pacientes pueden obtener un mayor
beneficio con la heparina no fraccionada
debido a su semivida más breve y a la
posibilidad de revertir su efecto con sulfato
de protamina.
La protamina puede administrarse como
infusión intravenosa, y la dosificación
dependerá de la cantidad residual de
insulina circulante
31
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Se recomienda suspender la HBPM y la
HNF 24 hrs antes de la inducción del parto.
En los pacientes con alto riesgo, TVP
dentro de las 4 semanas, se puede
administrar a dosis terapéutica de HNF y
suspenderlas de 4 a 6 hrs antes del tiempo
previsto del parto
Si el trabajo de parto se inicia durante la
administración de la heparina, se debe
revertir la acción con protamina para
minimizar el riesgo de hemorragia.
Con
aquellos
pacientes
con
anticoagulación y trabajo de parto se deben
tomar precauciones como evitar analgesia
peridural, revertir con protamina y
minimizar el riesgo de hemorragia durante
el parto.
32
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Después del parto, la anticoagulación
puede reiniciarse 12 hrs más tarde, se
debe continuar con la anticoagulación oral
con warfarina por lo menos 4 semanas
después del parto, si durante el embarazo
tardío se diagnóstico TVP o TEP, se la
debe mantener por lo menos por 3 meses
El implante de filtros removibles en vena
cava inferior está indicado cuando hay
contraindicación
absoluta
de
la
anticoagulación , complicaciones de la
heparina como trombocitopenia y TVP
próximo al parto (de 1 a 2 semanas).
Como se suspender la anticoagulaciòn
antes e inmediatamente después del parto
para minimizar el riesgo de hemorragia,
siendo éste el periodo de extensión de la
trombosis y TEP, se daría protección a
través de la inserción del filtro removible en
pacientes de alto riesgo.
La protección que brindan los filtros de la
vena cava inferior para evitar TEP mortal
varía entre el98 al 99%, lo cual es
significativamente alto
33
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.3 Limitación del Daño
4.3.1 Tratamiento Oportuno y Adecuado
4.3.1.4. Complicaciones del Tratamiento
Evidencia / Recomendación
A pesar del aumento del riesgo de TEV
durante el embarazo y el puerperio, la
mayoría de las mujeres no requieren
anticuagulacion.
Los riesgos de la anticuagulacion son
mayores que sus beneficios
El
diagnóstico
de
enfermedad
tromboembólica venosa en el embarazo no
solamente presenta el problema de los
cambios hemodinámicos que interfieren en
la interpretación de los estudios sino
también el riesgo del feto a la exposición
de la radiación ionizante con algunos
estudios diagnósticos
El tratamiento con heparina de la
enfermedad tromboembólica venosa en el
embarazo es altamente efectivo pero con
riesgos
significativos
(hemorragia,
osteoporosis, trombocitopenia) y el no
tratamiento
puede
resultar
en
tromboembolia pulmonar fatal y no fatal.
Las complicaciones maternas de los
anticoagulantes durante el embarazo
incluyen la hemorragia, osteoporosis,
trombocitopenia, dolor en el sitio de las
inyecciones debido a los componentes de
la heparina y necrosis de la piel por la
warfarina.
En un estudio de 100 pacientes
embarazadas tratadas con heparina no
fraccionada (HNF), la incidencia de
hemorragia mayor fue del 2% siendo baja y
no consistente con la incidencia de
hemorragia en la población no embarazada
con TVP tratadas con warfarina
34
Nivel / Grado
B2c
Andra H. James,
2009 (10)
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
-D
Mercedes Vicario,
2010 (040).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Las complicaciones hemorrágicas con
-D
heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Mercedes Vicario,
son pocos frecuentes
2010 (040).
35
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Evidencia / Recomendación
La warfarina tomada durante el periodo
crítico de de organogénesis, de la 4ta a 8va
semana después de concepción, se asocia
con un 15% a 56% riesgo de aborto
involuntario y un riesgo de 30% de
anomalías congénitas.
En embarazo avanzado
la warfarina
traspasa la placenta y puede provocar una
hemorragia fetal o muerte del feto. Las
secuelas a largo plazo incluyen un mayor
riesgo de efectos neurológicos adversos.
Los posibles efectos secundarios de la
heparina no fraccionada son la hemorragia,
la osteoporosis y la trombocitopenia.
La osteoporosis, o pérdida de hueso
clínicamente significativa, se presenta
anticoagulante con heparina a largo plazo
La incidencia de fractura vertebral en
mujeres tratadas con heparina no
fraccionada durante el embarazo fue del
2,2%.
La trombocitopenia inducida por la
heparina (TIH) se produce en el 3% de
pacientes que reciben heparina no
fraccionada
36
Nivel / Grado
B2c
Andra H. James,
2009 (010).
B2c
Andra H. James,
2009 (010).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.4 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta
línea
4.4.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
<Texto … … … … … … … … … … … …
Nivel> (<Escala>).
… … … … … >.
<Apellido>, <Año>.
………………………………………
…
<Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … … >:

<Grado> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … … … … … … … …
…………… …………………………
… … … … … … … … … …… … … … …
… … … … … … … … … … … … >.
<Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … … >.
1. <Texto … … … … … … … … … … …
… … … … … …:


<Grado> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
2. <Texto … … … … … … … … … … …
………………:
 <Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
Punto de buena
práctica.
<Texto>:

<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
37
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
4. Evidencias y Recomendaciones
4.5 Sub-sección que corresponda, si no eliminar esta
línea
4.5.1 Apartado que corresponda, si no eliminar esta línea
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
<Texto … … … … … … … … … … … …
Nivel> (<Escala>).
… … … … … >.
<Apellido>, <Año>.
………………………………………
…
<Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … … >:

<Grado> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … … … … … … … …
…………… …………………………
… … … … … … … … … …… … … … …
… … … … … … … … … … … … >.
<Texto … … … … … … … … … … … …
… … … … … >.
1. <Texto … … … … … … … … … … …
… … … … … …:


<Grado> (<Escala>).
<Apellido>, <Año>.
<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
2. <Texto … … … … … … … … … … …
………………:
 <Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
Punto de buena
práctica.
<Texto>:

<Texto … … … … … >.
<Texto … … … … … >.
38
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
5. Anexos
5.1 Protocolo de búsqueda
En caso de que así
lo requiera el
tema, en ésta
sección podrán
insertarse tablas,
gráficos y
diagramas de
flujo, que deberán
ser citados en el
texto de las
referencias y
recomendaciones
donde se requiera
aplicar.
39
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
5. Anexos
5.2 Escalas de gradación
En caso de que así
lo requiera el
tema, en ésta
sección podrán
insertarse tablas,
gráficos y
diagramas de
flujo, que deberán
ser citados en el
texto de las
referencias y
recomendaciones
donde se requiera
aplicar.
40
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
5. Anexos
5.3 Escalas de Clasificación clínica
En caso de que así
lo requiera el
tema, en ésta
sección podrán
insertarse tablas,
imágenes,
gráficos y
diagramas de
flujo, que deberán
ser citados en el
texto de las
referencias y
recomendaciones
donde se requiera
aplicar.
41
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
5. Anexos
5.4 Diagramas de flujo
En caso de que así
lo requiera el
tema, en ésta
sección podrán
insertarse tablas,
gráficos y
diagramas de
flujo, que deberán
ser citados en el
texto de las
referencias y
recomendaciones
donde se requiera
aplicar.
42
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
6. Glosario
Presidencia base
12 pts negrita
color
automático,
justificado, coma
o punto final.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
<Término>: <descripción o significado o criterios>.
43
Presidencia base
12 pts normal
color
automático,
justificado, coma
o punto final.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
7. Bibliografía
Nota: Debe ser
redactada con
estilo Vancouver:
Presidencia base
11 pts normal
color
automático,
justificado, coma
o punto final.
Numeración
automática,
número ar{abigo
y punto.
Sangría francesa
0.63 cm
Espaciado
anterior 0 pts
posterior 6 pts
1. <Autores empezando por primer apellido de primer autor>. <Título del documento>.
<Título de la revista>, <Año de publicación>; <Volumen(número)>:<página inicio>–
<página final>. Consultado en: <URL, si aplica>
2. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodríguez M. Factores De Riesgo
Cardiovascular En La Población Española: Metaanálisis De Estudios Transversales.
Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12. (EJEMPLO)
3. México. Norma Oficial Mexicana NOM-<clave de NOM>, <Título de NOM>. Diario
Oficial de la Federación, <Fecha de publicación>.
44
Presidencia base 11 pts
itálias color automático, .
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
8. Agradecimientos
Presidencia base
12 pts normal
color
automático,
justificado, coma
o punto final.
Se agradece a las autoridades de <institución a la que pertenecen los expertos
que desarrollaron la guía> las gestiones realizadas para que el personal adscrito al
centro o grupo de trabajo que desarrolló la presente guía asistiera a los eventos
de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados
por el <institución que coordinó el desarrollo de la guía> y el apoyo, en general, al
trabajo de los expertos.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institución(es) que participaron en
los procesos de validación interna, revisión, validación externa, verificación> su
valiosa colaboración en la <enunciar los procesos realizados> de esta guía.
45
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
9. Comité Académico
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz
Directora General
Dr. Luis Agüero y Reyes
Director de Integración de Guías de
Práctica Clínica
Dra. Selene Martínez Aldana
Subdirectora de Guías de Práctica
Clínica
Dr. Pedro Nieves Hernández
Subdirector de Gestión de Guías de
Práctica Clínica
Dra. Berenice Figueroa Cruz
Departamento de Validación y
Normatividad de GPC
Dra. Maricela Sánchez Zúñiga
Departamento de Apoyo Científico
para GPC
Lic. J. Ulises San Miguel Medina
Departamento de Coordinación de
Centros de Desarrollo de GPC
Dr. Eric Romero Arredondo
Coordinador de guías de cirugía
Dr. Jesús Ojino Sosa García
Coordinador de guías de medicina
interna
Dr. Arturo Ramírez Rivera
Coordinador de guías de pediatría
Dra. Jovita Lorraine Cárdenas Hernández
Coordinadora de guías de ginecoobstetricia
Lic. José Alejandro Martínez Ochoa
Investigación documental
Dra. Gilda Morales Peña
Coordinación de Información
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Dra. Adriana Abigail Valenzuela
Flores
Dr. Rodolfo Jesús Castaño
Dra. Ma. Del Rocío Rábago
Rodríguez
Dra. Rita Díaz Ramos
Jefe de División
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Coordinador de programas médicos
Jefa del Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Jefa del Área de Proyectos y Programas Clínicos
Jefe de Área
Jefe de Área
Jefe de Área
46
Presidencia base
12 pts negritas
color
automático,
justificado.
Presidencia base
12 pts normal
color
automático,
justificado.
Nota: El único
comité
académico
permanente es el
de CENETEC, los
demás se
colocarán de
acuerdo a la
institución
desarrolladoras
de la GPC
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. María Aidé Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Dr. Carlos Martínez Murillo
Dra. Virginia Cortés Casimiro
Dra. Ma. Antonia Basa Vilvazo
Dr. José Humberto Medina
Chávez
Lic. María Eugenia Mancilla García
Lic. Héctor Dorantes Delgado
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinador de programas médicos
Coordinadora de Programas de Enfermería
Analista Coordinador
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.
Secretaría de la Defensa Nacional.
Presidencia base
12 pts negritas
color
automático,
justificado.
Secretaría de Marina.
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia.
Dirección de Rehabilitación
Lic. Guadalupe Fernández Vega
Directora General de Rehabilitación y Asistencia
Albafull
Social
Dra. Martha Griselda del Valle
Directora de Rehabilitación
Cabrera
Lic. Amalia Leticia Méndez Lemus Subdirectora de Unidades Operativas en los
Estados
Dra. Virginia Rico Martínez
Subdirectora de Enseñanza e Investigación
Dra. Ana María Montiel Hernández Directora del CNMAIC RIE “Gaby Brimmer”
Dra. María del Carmen Díaz Peralta Directora del CNMAIC RIL “Iztapalapa”
Dra. Ivonne Franck Rodríguez
Médico especialista en Rehabilitación
Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega
Médico especialista en Rehabilitación
DIF Asistencia Social
Dra. Ruth Díaz González
Médico Supervisor
Dr. Ranulfo Jesús Ramos Beltrán
Pediatra e infectólogo
Dra. María Guadalupe Juárez
Geriatra
Hernández
Petróleos Mexicanos.
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
47
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
Directorio sectorial.
Directorio del Centro
Desarrollador .
Secretaría de Salud.
Dr. José Ángel Córdova Villalobos.
Secretario de Salud.
<Institucion>:
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Jesús Villalobos López.
Director General.
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morín.
Titular del organismo SNDIF.
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
<Título, nombre>.
<Cargo institucional>
Petróleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Juan José Suárez Coppel.
Director General.
Secretaría de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
Secretaría de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galván Galván.
Secretario de la Defensa Nacional.
Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.
48
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez
Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud
M en A Maria Luisa González Rétiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Dr. Esteban Hernández San Román
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernández Avila
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Romeo Rodríguez Suárez
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ríos
Director General Adjunto de Priorización del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael Ángel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernandez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragón
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Información en Salud
Dr. James Gómez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado
de Chiapas
Dr. José Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. José Jesús Bernardo Campillo García
Secretario de Salud Pública y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de
Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dra. Mercedes Juán López
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud
Dr. Jesús Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bañuelos Téllez
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Sigrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
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Presidenta
Titular y Suplente
del presidente del
CNGPC
Secretario Técnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor
Permanente
Asesor
Permanente
Asesor
Permanente
Asesor
Permanente
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Trombosis Venosa Profunda
en el Embarazo y Puerperio
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