Download Notificación de Resolución sobre Presunta Elegibilidad

Iowa Department of Human Services
Presumptive Eligibility Notice of Decision
(Notificación de Resolución sobre Presunta Elegibilidad para Medicaid)
<Nombre del solicitante>
<Domicilio>
<Ciudad, Estado, CP>
<Fecha de Notificación>
Inglés
Español
Aprobación:
Embarazada:
Usted es presuntamente elegible para recibir cobertura de Medicaid para pagar el costo de la atención
médica ambulatoria para embarazadas. “Atención médica ambulatoria” se refiere a todos los servicios
cubiertos por Medicaid, excepto los gastos relacionados con la atención de una paciente internada en
un hospital u otra institución sanitaria y los gastos relacionados con la terminación del embarazo o el
parto, incluido aborto espontáneo.
Su elegibilidad comenzará el
_______________________ de 20____.
Su elegibilidad finalizará
_______________________ de 20____.
Su número de identificación estatal es ______________________________
Se autoriza solamente un período de presunta elegibilidad por embarazo.
Esta no es una determinación formal de elegibilidad para Medicaid continuo. Si desea que
Department of Human Services (DHS) determine formalmente su elegibilidad para recibir asistencia
continua de Medicaid, puede:
 Solicitar que el formulario de solicitud que completó para la determinación de presunta
elegibilidad sea enviado a DHS, o
 Presentar la solicitud personalmente ante DHS más tarde.
Si presenta la solicitud para Medicaid continuo antes de que su período de presunta elegibilidad finalice
y DHS determina que no es elegible, su período de presunta elegibilidad terminará. Si DHS no toma una
decisión hasta que haya pasado la fecha de finalización de su período de presunta elegibilidad, dicho
período podría continuar hasta que se tome una resolución con respecto a su solicitud.
PROVEEDORES: POR FAVOR LEER
Como proveedor, usted debería saber lo siguiente:
 Esta Notificación de Resolución es un indicador de posible elegibilidad para Medicaid y no una garantía de
presunta elegibilidad para Medicaid.
 No se les entregará la Tarjeta de Elegibilidad para Asistencia de Medicaid (Medicaid Assistance Eligibility Card)
a las personas que sean presuntamente elegibles.
BPC-17-001, RFP, ATTACHMENT F
470-2580 (Rev. 3/10)



La presunta elegibilidad para Medicaid se otorga diariamente, no mensualmente, y puede finalizar en
cualquier momento.
Verifique la elegibilidad antes de proporcionar sus servicios. Llame al Sistema de Verificación de Elegibilidad
(Eligibility Verification System, ELVS) en Iowa al 1-800-338-7752 o en Des Moines al (515) 323-9639.
Si no tiene un teléfono de marcado por tonos, verifique la elegibilidad llamando a Quality Assurance de Iowa
Department of Human Services al 1-800-373-6306.
La determinación de presunta elegibilidad fue realizada por:
Nombre del proveedor:
_______________________________________
Nombre de la persona que completa: _______________________________________
Domicilio:
_______________________________________
Teléfono:
_______________________________________
Dirección electrónica:
_______________________________________
BCCT (Tratamiento para cáncer de mama y cáncer cervical):
Usted es presuntamente elegible para recibir cobertura de Medicaid para pagar el costo de todos los
servicios cubiertos por Medicaid porque necesita tratamiento para cáncer de mama, cáncer cervical o
una condición precancerosa.
Su elegibilidad comenzará el
_______________________ de 20____.
Su elegibilidad finalizará
_______________________ de 20____.
Su número de identificación estatal es ______________________________
Esta no es una determinación formal de elegibilidad para Medicaid continuo. Si desea que
Department of Human Services (DHS) determine formalmente su elegibilidad para recibir asistencia
continua de Medicaid, puede:
 Solicitar que el formulario de solicitud que completó para la determinación de presunta
elegibilidad sea enviado a DHS, o
 Presentar la solicitud personalmente ante DHS más tarde.
Si presenta la solicitud para Medicaid continuo antes de que su período de presunta elegibilidad finalice
y DHS determina que no es elegible, su período de presunta elegibilidad terminará. Si DHS no toma una
decisión hasta que haya pasado la fecha de finalización de su período de presunta elegibilidad, dicho
período podría continuar hasta que se tome una resolución con respecto a su solicitud.
PROVEEDORES: POR FAVOR LEER
Como proveedor, usted debería saber lo siguiente:
 Esta Notificación de Resolución es un indicador de posible elegibilidad para Medicaid y no una garantía de
presunta elegibilidad para Medicaid.
 No se les entregará la Tarjeta de Elegibilidad para Asistencia de Medicaid (Medicaid Assistance Eligibility Card)
a las personas que sean presuntamente elegibles.
 La presunta elegibilidad para Medicaid se otorga diariamente, no mensualmente, y puede finalizar en cualquier
momento.
BPC-17-001, RFP, ATTACHMENT F
470-2580 (Rev. 3/10)


Verifique la elegibilidad antes de proporcionar sus servicios. Llame al Sistema de Verificación de Elegibilidad
(Eligibility Verification System, ELVS) en Iowa al 1-800-338-7752 o en Des Moines al (515) 323-9639.
Si no tiene un teléfono de marcado por tonos, verifique la elegibilidad llamando a Quality Assurance de Iowa
Department of Human Services al 1-800-373-6306.
La determinación de presunta elegibilidad fue realizada por:
Nombre del proveedor:
_______________________________________
Nombre de la persona que completa: _______________________________________
Domicilio:
_______________________________________
Teléfono:
_______________________________________
Dirección electrónica:
_______________________________________
Menores:
(Nombre del menor) es presuntamente elegible para recibir cobertura de Medicaid para pagar el costo
de todos los servicios cubiertos por Medicaid.
Su elegibilidad comenzará el
Su elegibilidad finalizará
El número de identificación del menor es
_______________________ de 20____.
_______________________ de 20____.
_______________________________.
Se autoriza solamente un período de presunta elegibilidad por menor cada 12 meses.
Esta no es una determinación formal de elegibilidad para Medicaid continuo. Su solicitud será enviada
a Department of Human Services (DHS) para que se determine formalmente la elegibilidad para
Medicaid.
La determinación de presunta elegibilidad fue realizada por:
Nombre del proveedor:
_______________________________________
Nombre de la persona que completa: _______________________________________
Domicilio:
_______________________________________
Teléfono:
_______________________________________
Dirección electrónica:
_______________________________________
PROVEEDORES: POR FAVOR LEER
Como proveedor, usted debería saber lo siguiente:
 Esta Notificación de Resolución es un indicador de posible elegibilidad para Medicaid y no una garantía de
presunta elegibilidad para Medicaid.
 No se les entregará la Tarjeta de Elegibilidad para Asistencia de Medicaid (Medicaid Assistance Eligibility Card)
a las personas que sean presuntamente elegibles.
 La presunta elegibilidad para Medicaid se otorga diariamente, no mensualmente, y puede finalizar en
cualquier momento.
 Verifique la elegibilidad antes de proporcionar sus servicios. Llame al Sistema de Verificación de Elegibilidad
(Eligibility Verification System, ELVS) en Iowa al 1-800-338-7752 o en Des Moines al (515) 323-9639.
BPC-17-001, RFP, ATTACHMENT F
470-2580 (Rev. 3/10)

Si no tiene un teléfono de marcado por tonos, verifique la elegibilidad llamando a Quality Assurance de Iowa
Department of Human Services al 1-800-373-6306.
Denegaciones:
Su solicitud de presunta elegibilidad para Medicaid ha sido denegada porque. . .
Embarazada:
los ingresos de su familia superan el límite permitido
usted no reside Iowa
usted no está embarazada
usted pidió que su solicitud fuera retirada
usted no ha entregado la información que le pedimos que trajera
otro (indique la causa)
BCCT (Tratamiento para cáncer de mama y cáncer cervical):
usted no reside en Iowa
usted no tiene cáncer de mama, cervical o una condición precancerosa
usted tiene seguro médico acreditable
usted no necesita tratamiento para cáncer de mama o cáncer cervical
usted no fue examinada y diagnosticada a través del programa Breast and Cervical
Cancer Early detection Program (BCCEDP) ni utilizó los fondos Susan G. Komen
usted pidió que su solicitud fuera retirada
usted no ha entregado la información que le pedimos que trajera
otro (indique la causa)
Menores:
los ingresos de su familia superan el límite permitido
(Nombre del menor/de los menores) no reside(n) en Iowa
(Nombre del menor/de los menores) no es/son ciudadano(s) norteamericano(s)
(Nombre del menor/de los menores) tiene(n) 19 años o más
usted pidió que su solicitud fuera retirada
usted no ha entregado la información que le pedimos que trajera
otro (indique la causa)
Esta no es una determinación formal de elegibilidad para Medicaid continuo. Su solicitud será enviada
a Department of Human Services (DHS) para que se determine formalmente la elegibilidad para
Medicaid.
La determinación de presunta elegibilidad fue realizada por:
Nombre del proveedor:
_______________________________________
Nombre de la persona que completa: _______________________________________
Domicilio:
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BPC-17-001, RFP, ATTACHMENT F
470-2580 (Rev. 3/10)
Teléfono:
Dirección electrónica:
BPC-17-001, RFP, ATTACHMENT F
470-2580 (Rev. 3/10)
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