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Enfermedad intestinal inflamatoria
Dr. Cañas Coto
En gris es información del año pasado que no dijo en esta clase.
Comprende la Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa Crónica Idiopática (CUCI)
Estas enfermedades están descritas desde hace mucho tiempo. Algo pasaba a nivel intestinal que no se explicaba por un proceso
infeccioso si no que había un componente inflamatorio, se empezó a pensar en algo inmunológico. Ambas patologías comparten
muchas características, se observa compromiso inflamatorio recurrente secundario a la activación inmunológica del intestino.
Epidemiología
 Más frecuente en países nórdicos
 Discreta diferencia en sexos: Crohn es más frecuente en hombres y CUCI en mujeres
 Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo es más frecuente entre los 15 y los 30 años y luego 55-65 años
 Más frecuente en raza blanca y en judíos
 En CR el CUCI es muchísimo más frecuente que el Crohn, CUCI (85%) y Crohn (15%).
Etiología
No se conoce, se cree que es por una disregulación en la cantidad de flora intestinal, o por exposición a un antígeno en especial, sin
embargo existen diferentes teorías
Genético
 Más común en blancos y judíos
 Existe cierta correlación familiar (15 veces más riesgo en familiares de primer grado), tiene un fenómeno de que si a mi
papá le dio Crohn a los 40 a mí podría afectarme más joven, y a mi hijo aún más.
 Más importante en Crohn que en CUCI
 Existe el fenómeno de anticipación genética: sobretodo en Crohn, si mi papá presentó la enfermedad a los 30 años, es
posible que yo desarrolle la enfermedad más temprano
o Concordancia entre gemelos monocigotos

67% en Crohn

13-20% CUCI (se piensa que tiene que ver más con los cambios en la dieta, viral, en la flora intestinal)
Los seres humanos tienen más bacterias en el tracto gastrointestinal que células en el cuerpo, hay una relación entre todas estas
bacterias y el intestino que tiene que ver tanto con la parte inmunológica como con el procesamiento de los alimentos. Entonces, el
intestino tiene la capacidad de detectar las bacterias “buenas” y las “malas” y éstas son las que debe atacar. En CUCI se cree que hay
una alteración en la biota intestinal, en esta relación. Hay factores desencadenantes como crisis de estrés y antibióticos, pero, por
supuesto tiene que existir una parte genética que predispone a estos pacientes.
Inmunológico
 Compromiso de la inmunidad celular
 Citotoxicidad autóloga contra las células epiteliales colónicas, casi siempre se habla del colón, pero el Crohn se puede
encontrar en cualquier parte del tracto digestivo (se ha descrito en nariz, lengua, esófago, estómago) el sitio más común
donde vamos a encontrar el Crohn es a nivel de válvula ileocecal.
 Falla en el sistema supresor de inmunidad: Sistema inmune tiene que reconocer la diferencia entre los nutrientes que tiene
que absorber y el epítopo de un virus que tiene que atacar, se puede parecer mucho a una “molécula de pollo”, hay fallo en
la supresión de la inmunidad ante epitopes que pueden no ser dañinos.
Se cree que la EII ha ido en aumento por lo “limpios” que nos hemos vuelto, ya que como no hay tanta necesidad de estar peleando
con bacterias y parásitos que nos comíamos, el intestino “pelea” contra sí mismo. De hecho, hay un grupo que trata las EII con
parásitos, para que el sistema inmunológico los ataque a ellos y no al intestino.
Este es un epitelio normal, se ve cómo se presentan los antígenos normalmente en el sistema gastrointestinal. Los enterocitos
sufren recambio más o menos cada 5 días, la concentración de bacterias por cm 3 en el colón es 1015, hay más bacterias dentro del
TGI que células en el cuerpo. Las células presentadoras de Ag, las células M son las presentadoras por excelencia, la respuesta es
mediada por linfocitos T. La respuesta puede ser Th 1 o Th2 y dependiendo de cuál sea así va a ser la enfermedad. Th 1 (Crohn) o
Th2 (CUCI). Los macrófagos se ven estimulados por el interferón gamma y todo esto genera una respuesta inmunológica, importante
notar el factor de necrosis tumoral, porque es una de las vías que se intenta bloquear para tratar de controlar la enfermedad.
Ambiental
 Lactancia materna protege
 Se asocia a ciertos medicamentos como ACOs y AINES
 EL CUCI es de las pocas enfermedades que se benefician con el fumado.
o
o
o
o


Los pacientes fumadores tienden a tener menos CUCI,
Si tenía el CUCI y deja de fumar la enfermedad se manifiesta
Además con el fumado se controla la actividad de la enfermedad [En algunos casos cuando ya no se puede
controlar la enfermedad con medicación, se les dice que fumen, el riesgo debido al CUCI es más importante].
Pero los fumadores van a tener peores resultados en la cirugía.
Crohn por el contrario se presenta más en fumadores, van a tener más cirugías y recaídas postquirúrgicas
No hay asociación demostrada con los trastornos del comportamiento (recordar que hoy en día el Síndrome de intestino
irritable no es un diagnóstico de exclusión, hay criterios muy claros en Roma III)
Patología
CUCI macroscópico
El CUCI es como raspar la mucosa del intestino, sólo va a comprometer ésta.





Se habla de pancolitis cuando el compromiso va más allá del ángulo esplénico, si no es colitis izquierda.
o Como regla general se dice que no hay CUCI sin recto (solo 5% de los casos no tienen compromiso en el recto),
siempre hay que preguntar si el paciente está usando un tratamiento tópico porque podría verse bien el recto a
pesar de que si se haya visto afectado al principio de la enfermedad.
La colitis rectosigmoides se da en el 50%, el otro 30% generalmente se presenta como una proctitis.
Hay un compromiso difuso de la mucosa, no hay compromiso transmural como en Crohn. No se da en
parches.
Puede producir inflamación cecal incluso del apéndice, inclusive en el Congreso Europeo sobre CUCI y Crohn se comentó
que pacientes con mucha actividad se les puede realizar una apendicectomía para tratar de regularles un poco la respuesta
inmune, porque el apéndice es un foco donde hay mucha actividad inmunológica.
Pueden aparecer pseudopólipos por regeneración del epitelio. Cuando el CUCI tiene más de 10 años de estar activo forma
pseudopólipos, esto es importante porque hay mayor riesgo de Ca de colón. Por lo que con el tratamiento se busca mejorar
la calidad de vida (que se quiten las diarreas, el sangrado) pero lo más importante es prevenir el cáncer. Un CUCI mal
tratado a diez años va a hacer un cáncer de colon. Si se quita el colon, en la mayoría, se va a eliminar este riesgo pero hay
pacientes que en el pedacito de recto que les dejan hacen cáncer ahí.
Mucosa característica de un CUCI: desfacelada, con fibrina, hemorragia, se pierden austras
y pliegues del colon. Se pierde el patrón vascular.
En una pieza macroscópica, si se le realizara una colectomía se observa la mucosa destruida,
el CUCI se mantiene solo a nivel de la mucosa mientras que el Crohn es transmural.
Conforme la enfermedad va avanzando, se podría ver un colon con muchos pseudopólipos.
CUCI microscópico




Inflamación limitada a la mucosa (neutrófilos, linfocitos, plasmocitos,
macrófagos)
La lámina propia está edematosa y los vasos limitados
Infiltración de las criptas por neutrófilos, con abscesos, se estimula la
descarga de moco y hay células depletadas de mucina
Indicadores de cronicidad: alteración de arquitectura, atrofia críptica,
inflamación crónica, aplanamiento epitelial, formación de
pseudopólipos (porque no tiene todas las capas se les llama pseudo, es
inflamación solo de la mucosa).
La remisión histológica va 6 meses atrás de la remisión clínica, 6 meses después de que el paciente está muy bien se pueden
encontrar hallazgos histológicos del paciente con cronicidad..
Crohn macroscópico
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


Inflamación intestinal focal que puede ir desde la boca hasta el ano.
El Crohn es salteado, se ve en parches, a diferencia del CUCI que es continuo, el Crohn muchas veces respeta el recto, pero
genera muchas fístulas a través del ano.
Al ser una enfermedad transmural hace fístulas, de todo tipo, enteroentéricas, enterocolónicas, enterocutáneas, etc
(indicación para tratamiento con biológicos)
Produce estrecheces, se pueden fibrosar
Puede haber compromiso de ganglios linfáticos
Patrón empedrado con úlceras aftosas.
Se observa infiltrada la mucosa, con ulceraciones, fibrina, microabscesos y granulomas (siempre descartar TB
intestinal). Muy diferente al CUCI que se ve como la mucosa arrancada, como si le hubieran pasado una lija por
el colon. (la 1° es Crohn, la 2° CUCI).
Crohn microscópico






Lesión más temprana son las lesiones aftosas
Se deben buscar los granulomas, recordar que la enfermedad granulomatosa por excelencia es la TB, tener en cuenta la TB
como diagnóstico diferencial (hacer tinción de Ziehl Neelsen)
Ulceras
Distorsión de la arquitectura de forma local o Inflamación transmural
Agregación linfoidea, lámina propia y plexo mientérico o Fibrosis
Por predilección comienza en íleon
Clínica
Diarrea
Sangrado
Tenesmo
Pérdida de peso
Dolor
Masa
Fístula
Estrecheces
Intestino delgado
Compromiso rectal
Enfermedad perianal
Extracolónico
Megacolon tóxico
Recurrencia postQx
Malignidad
CUCI
++
++
++ porque tiene más compromiso rectal
+
+
0
+/- es muy raro
+
Backwash ileitis *
95%
+
+
+ (emergencia qx, un colon transverso de más de 10cm llamar al cirujano
Crohn
++
+
+
++
++
++ (válvula ileocecal)
++ Perianales 15-35%
++
++
50%
++
+
porque se puede perforar).
+/+
+/-
0
+ ( evolución mayor a 10 años de actividad alto riesgo CA colon)
El sangrado es más frecuente en la madrugada, esto por el ciclo circadiano, donde los esteroides están en su pico más bajo justo
antes del amanecer, entonces al ser una enfermedad inflamatoria se va a descontrolar cuando éstos bajan.
*donde hay inflamación en el ciego, se presenta un pancolitis, se devuelve parte de las heces hacia el intestino delgado y genera
cierto grado de inflamación y rubor en el ID, una ileitis.
Paciente que se le quita el colon, se le quita el CUCI?? Usualmente no, por las manifestaciones extraintestinales.
Manifestaciones extraintestinales
Musculoesqueléticas








Hipocratismo digital
Artropatía pauci o poliarticular (Crohn)
Artralgia periférica en 16-20% Crohn
Puede ser asimétrica y migratoria
Artropatía seronegativa
Sacroileitis/espondilitis anquilosante (CUCI)
Osteoporosis/osteopenia (esteroides, malabsorción
de calcio y vit D, tabaquismo): importante porque a
los médicos se les olvida tratar la mala absorción de
calcio y vit D en estos pacientes.
LES




Pioderma gangrenoso
Eritema nodoso, puede ser por sulfasalazina
Ulceras aftosas en boca
Queilitis angular
Ocular




6% de los pte con Crohn
Episcleritis: inyección conjuntival sin compromiso de
la agudeza visual
Uveítis: visión borrosa, cefalea, fotofobia
Ceguera nocturna: malabsorción Vit A
Hepatobiliar


Piel




Colelitiasis 25%
Colangitis esclerosante primaria (CEP): 3% - 15% de
los pte con CUCI la tienen. Pero de los que tienen
CEP casi 40% con CUCI
Evolución independiente del CUCI
Colangiocarcinoma: con o sin antecedente de CEP
Hepatitis autoinmune
Hígado graso
Renal




Tendencia protrombótica
Urolitiasis de ácido úrico y oxalato
Malabsorción de grasas que se asocian a calcio
intraluminal
Disminuye calcio disponible para quelar oxalato: se
absorbe oxalato
Ácido úrico por hipermetabolismo




TEP
Trombocitosis: pueden reactivar la enfermedad que
tienen
Niveles aumentados de fibrinógeno, factor V, factor
VIII
Deficiencia de AT III, proteína S
Diagnóstico diferencial




Colitis isquémica: pues hay pico de EII a los 70 años, entonces en adulto mayor pensar en este dxdf.
Colitis colagenosa: se puede presentar únicamente con diarrea, bandas de colágeno subepiteliales
Colitis microscópica: infiltrado inflamatorio crónico sin distorsión de criptas
Colitis infecciosa: causa identificable (Salmonella, Campylobacter, Ameba). Se puede confundir con el CUCI, cuando nos
llega un paciente con diarrea lo primero es establecer cuáles son los 3 tipos de diarrea
1.
2.
3.
Acuosa: probablemente viene de Intestino Delgado
Malabsortiva: por alguna razón páncreas no funciona y no se están absorbiendo grasas
Sanguinolenta: pensamos en colon
Inclusive cuando tenemos un paciente con CUCI que está compensado, ya diagnosticado con biopsia y tx, si se descompensa lo
primero que hacemos es un frotis de heces, porque puede infectarse con un parásito o bacteria y no ser una reactivación de la
enfermedad.




Colitis pseudomembranosa: exudado fibropurulento con toxina por C.difficile+. el año 2011 es el que más infecciones por
C.difficile, probablemente por el abuso en el uso de ATB
Colitis amebiana
Proctitis gonococcica: infiltrado purulento + CGN, riesgo en pacientes que tengan relaciones anales
Colitis indeterminada: 10% hallazgos combinados
Frotis de heces

Enviar a todo paciente con diarrea que tiene CUCI o Crohn, causa frecuente de descompensación!!

Abundantes neutrófilos, eritrocitos y eosinófilos (sobretodo en CUCI)

Descartar patología infecciosa

Hacer toxina por C.difficile
Radiología-CUCI
Poca utilidad, se la mandan si se sospecha de megacolon tóxico.
Rx simple de abdomen :

Margen del colon edematoso e irregular
Un colon transverso de más de 10 cm, implica
que el paciente se va a perforar en cualquier
momento

Radiología-Crohn se puede usar RMN o enteroTAC
Permite ver:




Lesiones aftosas con patrón velloso
Edema de pared
Patrón adoquinado
Fístulas/estrecheces: ayuda mucho en este caso,
especialmente cuando no se puede pasar con el
endoscopio.
Colon por enema
o
o
o
o
o
Da poca información en comparación a
Rx simple
Riesgo de perforación en colon dilatado
Mucosa de aspecto granular
Pérdida de austraciones: puede ser nl
colon izq
Acortamiento y estreches del colon
Colonoscopía-CUCI
Permite tomar biopsia
 Signo más temprano: pérdida de la vasculatura
con edema e hiperemia mucosa
 Compromiso difuso
 Se transforma granular y friable
 Sangrado espontáneo
 Pseudopólipos
Clasificación endoscópica CUCI
1.
2.
3.
4.
5.
Mucosa normal
Pérdida de patrón vascular
Mucosa granular no friable
Friabilidad al contacto
Sangrado espontáneo, ulceración
Lo importante de la clasificación (para nosotros) es que
refleja actividad leve, moderada o severa.
Colonoscopía- Crohn
 Lesiones similares a las vistas en radiología
 Permite tomar biopsias
 Patrón discontinuo de lesiones: alto valor
predictivo positivo
 Se documentan úlceras, estrecheces, fístulas
 Patrón adoquinado
Diagnóstico (GOLD STANDARD- HISTOLOGÍA) el patólogo
siempre pide más biopsia, lo que se hace es tomar
biopsia sobre biopsia, las biopsias endoscópicas son de 8
mm. Siempre reportar al patólogo la clínica del
paciente, porque a veces las biopsias son muy
superficiales y se le está pidiendo que decida el futuro de
un paciente.
Resumen de las diferencias endoscópicas:
Distribución
Inflamación
Ulceración
Lumen
CUCI
Crohn
Difuso
Difuso con mucosa friable
Pequeñas ulceraciones con inflamación difusa
Disminuido sin estrecheces
Lesiones discontinuas con respecto al recto
Focal y asimétrico, menos friable
Aftosas lineales o serpentiginosas discontinuas
Estrecheces comunes
Laboratorios




Anemia microcítica, megaloblástica, normocítica
Trombocitosis, leucocitosis (uso de esteroides),
eosinofilia, monocitosis
Hipokalemia, hipocalcemia, hipoalbuminemia
Elevación de fosfatasa alcalina (se eleva porque
también se produce en el intestino)




ANCAp + 70% CUCI, 20% Crohn,
ASCA+ 80% Crohn [no se hace en el país]
VES, PCR aumentada (en episodios de actividad)
Calprotectina: es un marcador que se hace en
heces y mide inflamación del colon
Tratamiento
El objetivo es llevar el paciente a remisión histológica. Cuando se habla de controlar la enfermedad intestinal inflamatoria, hay 3
metas importantes:
1.
La remisión clínica: que el paciente se sienta bien, tránsito intestinal normal, que no sangre.
2.
Remisión endoscópica: colon normal.
3.
Remisión histológica: biopsia se reporta como normal. Se disminuye el riesgo de actividad, se reduce el riesgo de cáncer,
se mejora la sobrevida.
En la clínica el paciente ya no tiene síntomas, en la endoscópica la mucosa se ve normal, en la histológica la biopsia se reporta como
normal.
Tratamiento convencional
Se empieza con los derivados 5-ASA, se usan sobretodo en CUCI, en Crohn ya casi no. Se usa Sulfazalina. Se asocia un
inmunosupresor, como Azatriopina, 6-MP o ciclosporina, por ejemplo.
Es importante la nutrición de estos pacientes, deber tener una dieta balanceada. Se ha estado estudiando el uso de probióticos para
tratar de compensar estas enfermedades.
Y, también se tiene la opción de la cirugía.
También se pueden usar tratamientos biológicos, son anticuerpos contra el TNF-alfa, para suprimir la respuesta inmunológica, éstos
son el Infliximab, Adalimumab.
En los pacientes que tienen una enfermedad leve se comienza con derivados 5-ASA y luego se escala, a corticoesteroides orales. Si
es moderada se usan dosis más altas de esteroides y se pasa más rápido a inmunosupresores como Azatriopina o anti TNF alfa. Los
que tienen enfermedad severa se hospitalizan y empiezan con corticoesteroides endovenosos, se escalan rápido a
inmunosupresores o anti TNF alfa y se piensa en cirugía.
La prednisona tiene muchos efectos secundarios a largo plazo, por lo que se busca que en 12-24 semanas el paciente esté libre de
esteroides.
En EII se espera que el paciente en 12 semanas esté compensado.
Existen dos modalidades de tratamiento, una es el Step Up donde el paciente empieza con derivados 5-ASA, pasa a esteroides,
inmunosupresores y sigue escalando. Y la otra forma es Top Down donde el paciente llega muy mal entonces se le da tratamiento
biológico de una vez y luego empieza a quitarse el tratamiento, hasta dejarlo con los derivados 5-ASA por ejemplo, es al revés que el
Step Up.
Tratamiento inducción: Se empieza con dosis máximas, y de ahí se comienza a disminuir la dosis hasta llegar a la dosis mínima
efectiva. Usualmente se comienza con tratamiento inmunosupresor y 5-ASA.. A veces la cirugía se vuelve el único y último
recurso.
CUCI
Crohn
Esteroides
Esteroides
5-ASA: pentasa o Sulfasalazina
5-ASA
Azatioprina o AZA-6 MP
Ciclosporina
Inmunosupresores: en especial
azatioprina, AZA-6-MP
Leucocitoferesis
ATB: en pte con fístulas (metronidazol)
Infliximab: único biológico aprobado en
Metrotexate: ya no se usa!
CUCI, es un Ac monoclonal en contra del FNT-α
Tratamiento de mantenimiento (mínimo efectivo)
Los esteroides sólo deben utilizarse cuando el pte tiene una exacerbación de su enfermedad, un pte con esteroides 2 o más veces
por año ya es esteroide dependiente, no está controlado bien y tiene riesgo de complicaciones.
CUCI
5-ASA
Crohn
5-ASA
AZA-6-MP
AZA-6-MP
Metotrexate
Infliximab o Adalimumab
Cirugía

Infliximab: es un anticuerpo monoclonal, es una quimera (Xi). Es contra el TNF- alfa, se administra IV. Su efecto terapéutico
se mide por los niveles de PCR e IL – 6, los cuales se normalizan en 2 semanas y comienzan a aumentar a las 8 semanas. Se
une al receptor del FNT e induce apoptosis de células inflamatorias. Por lo general se da cada 8 semanas.
30 – 50% de los pacientes pierden la respuesta en el curso de 1 año por formación de anticuerpos contra el Infliximab, por eso
se prefiere dar junto con un inmunomodulador. Los que responden mejor son los que estaban más enfermos.
Reacciones adversas: lo que más preocupa son las alergias. Antes de iniciar tratamiento con un biológico hay que tamizar al
paciente por otras enfermedades infecciosas como hepatitis, TB. Una ICC se puede descompensar por el uso de éstos también. Y
pensar en los efectos gastrointestinales. Pueden producir Anemia, trombocitopenia, leucopenia o pancitopenia (azatioprina).
No hay evidencia sobre el uso de éstos en el embarazo, parece que es B pero prefiere no utilizarse.

Adalimumab: tiene la ventaja de que se pone subcutáneo.

Certolizumab: también es subcutáneo.
Tratamiento fistulizante
 AZA-6-MP
 ATB: metronidazol
 Infliximab
 Cirugía
Cirugía
Electiva






Emergencia




Enfermedad difícil de tratar o manejar
Efectos adversos de la medicación intolerables
Falta de respuesta a terapia médica
Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)
Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida
Displasia o malignidad
Perforaciones
Obstrucciones
Megacolon tóxico
Hemorragia
Opciones quirúrgicas

Proctocolectomía + ileostomía : Remoción del colon, recto y ano completos. Se crea un estoma (el ID se sutura a una
apertura en la pared abdominal para permitir el pasaje de heces)

Protocolectomía con IPAA: Remoción del colon y recto, Ano conservado. Parte del ID se remodela para formar un “pouch”
dentro del cuerpo, el pouch funciona como un recto, almacenando las heces hasta la deposición. Puede requerir una
ileostomía temporaria mientras el intestino cicatriza (requiriendo 2 cirugías separadas). Vigilar esa porción que se deja.
Conclusiones
La CU sigue un patrón fluctuante
El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y psíquico
Los objetivos de la terapia incluyen:
 Inducir y mantener la remisión de síntomas y curación mucosa
 Reducir el riesgo de complicaciones
 Evitar cirugías
 Mejorar la sobrevida
La cirugía presenta fracasos y altos índices de complicaciones
Quedan necesidades no cubiertas para alcanzar objetivos en el tratamiento
Puede haber 10% de enfermedad inflamatoria no definida, en la cual no se puede
establecer si es CUCI o Crohn.
Se maneja con la que más pinte. Si es CUCI se dan más derivados 5-ASA, es más
benigna (de fácil) que él Crohn. En este se necesitaan más inmunosupresores y
eventualmente los biológicos.
De qué se mueren??
El Crohn que no se logra controlar, generalmente infectado, ya que hace muchas fístulas, perforaciones.
Al CUCI usualmente le va mejor, se la puede jugar. Puede darle cáncer de colon.
Para médicos no gastroenterólogos: Estos pacientes van a estar inmunosupresos, por lo que tienen mayores factores de riesgo para
infecciones. Además los inmunomoduladores les pueden dar leucopenia, nefritis intersticial.
En EBAIS: paciente con Crohn, en tratamiento con Azatioprina y con Infliximab cada 8 semanas, viene por gripe. Qué le hago???
Buen examen físico, ya que tiene más riesgo de hacer neumonía, puede comportarse casi como un VIH por lo que también se deben
buscar enfermedades oportunistas. Estar sobre la jugada!!, pero también le podría dar gripe, en este caso hay que vigilarlo por
complicaciones.
Dudas:
1.
2.
3.
4.
5.
Toma de biopsia en Crohn para valorar remisión histológica : se hace endoscopía y se toman muestras de los lugares donde
estaban las úlceras anteriormente. Se puede usar también el enteroTAC o RMN. Hay escalas para valorar severidad.
La cirugía no cura las manifestaciones extra intestinales.
Es rarísimo que la EII de manifestaciones pulmonares.
Uso de ATB: metronidazol, en pacientes con Crohn que tienen fístulas.
Estado protrombótico y profilaxis por sangrado: el paciente no se anticoagula solo se dan dosis profilácticas.