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Código: SD-P02-F36 Nombre del proceso/Subproceso: Atención y Trámite/Defensoría Pública Versión: 02 Manual, Instructivo o Formato: Solicitud de Actividades Periciales Forenses Ley 1098 de 2006 – 1257 de 2008 – 1719 de 2014 FECHA DE LA SOLICITUD PERICIAL Día Mes SOLICITUD PERICIAL No. Vigente desde: 22/02/2016 FECHA ASIGNACIÓN DE LA SOLICITUD PERICIAL Día Año Mes Año G.R.J.V. PERITO(S) FORENSE(S) FISCALÍA, JUEZ, TRIBUNAL. REGISTRO SIIJYP Financiero Psicólogo RADICADO NÚM. NOMBRE COMPLETO DE LA VÍCTIMA Fecha de Nacimiento de la víctima Día Edad de la víctima al momento de los hechos Mes Año DELITO (S) Edad actual NOMBRE COMPLETO DEL SINDICADO LUGAR DE LOS HECHOS NOMBRE REPRESENTANTE JUDICIAL DE VICTIMAS DATOS DEL REPRESENTANTE JUDICIAL FECHA DE LA AUDIENCIA Día Mes Dirección: Año Teléfono(s): Lugar de Audiencia e-mail: UBICACIÓN DE LA VICTIMA - DATOS DE CONTACTO Dirección: Radicado en G.R.J.V. Día Mes Año Hora Recibido por: Teléfono(s): Otros : BREVE RELATO DE LOS HECHOS: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ LABOR(ES) PERICIAL(ES) REQUERIDA(S): __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Nota: Una vez impreso descargado este documento se considera “COPIA NO CONTROLADA”, por lo tanto debe consultar la versión vigente en el sitio oficial de los documentos del SGC de la Defensoría del Pueblo. Página 1 de 1 Nombre del proceso/Subproceso: Atención y Trámite/Defensoría Pública Manual, Instructivo o Formato: Solicitud de Actividades Periciales Forenses Ley 1098 de 2006 – 1257 de 2008 – 1719 de 2014 Víctima Indirecta (sujetas a liquidación material) Víctima Directa Parentesco Concepto Fecha de Nacimiento Fecha del Hecho DAÑO EMERGENTE Monto Código: SD-P02-F36 Versión: 02 Vigente desde: 22/02/2016 Ingreso Laboral Documento que lo Acredita Observaciones Daño Patrimonial Gastos Generales Otros Gastos (funerarios, traslados, tratamientos, etc.) Documentación entregada al Perito Forense para su revisión y análisis. DOCUMENTO 1. Copia de la sentencia condenatoria ejecutoriada. 2. Copias de la Historia Clínica o resumen de la misma (Epicrisis). 3. Copias de entrevistas colaterales, por ej. Familiares, docentes y/o personas cercanas. 4. Certificado de asistencia a programas de tipo terapéutico. 5. Otros documentos. ¿cuáles? SI NO OBSERVACIONES * Para solicitudes de peritajes financieros se requieren documentos para certificar el daño según el caso. Nota: Será responsabilidad del Representante Judicial localizar a la víctima, mantener contacto con la misma y entregar al perito la información completa que permita contactarla para definir lugar, fecha y hora en que realizarán las actividades periciales. Cordialmente, ___________________________________________ Representante Judicial de Víctimas (R.J.V.) – T.P. _____________________________________________ Vo.Bo. Profesional Administrativo y de Gestión Nota: Una vez impreso descargado este documento se considera “COPIA NO CONTROLADA”, por lo tanto debe consultar la versión vigente en el sitio oficial de los documentos del SGC de la Defensoría del Pueblo. Página 2 de 1