Download Rinoseptumplastia - coord-5to

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION REGIONAL DE BAJA CALIFORNIA
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA
INCORPORADA A LA UABC
ENFERMERÍA QUIRÚRGICA.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA.
POS-OPERADO RINOSEPTUMPLASTIA
5TO SEMESTRE.
DOCENTE:
LIC. CARMEN ALICIA VELIZ BENÍTEZ.
INTEGRANTES.
FUENTES VELÁSQUEZ GLENDA ANAHI.
GARCÍA GARCIA ANGEL.
GARCÍA GASPAR MAX EDUARDO.
TIJUANA B.C. 23 DE ABRIL DEL 2010
INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es un método sistematico enfocado a
la solución de problemas, cuya finalidad es satisfacer las necesidades
asistenciales de los pacientes.
El Proceso de atención de enfermería está constituido por 5 etapas
estrechamente relacionadas, de tal forma que el cumplimiento de una de ellas
conduce a la siguiente.
1era. Valoración de enfermería. En esta etapa se recolectaron datos
basados en los 11 patrones funcionales de Mary Gordon. Provenientes los datos
del expediente clínico, el paciente y valoración cefalocaudal.
2da. Diagnósticos de enfermería: se detectaron 21 diagnósticos en
relación con las necesidades del paciente entre ellos los más importantes fueron:
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro musculoesquelético
manifestado por disnea.
Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración bucal manifestado por
deshidratación (lengua, labios, faringe, encías y mucosa oral).
Deterioro
de
la
comunicación
verbal
relacionado
con
barrera
física
(taponamiento nasal), manifestado por disnea y verbalizar con dificultad.
3ra. Planificación en esta etapa planificamos las intervenciones de
enfermería que se realizarían para apoyar al paciente en el restablecimiento y
conservación de la salud.
4ta. Ejecución en esta etapa se realizaron las intervenciones de enfermería
que ayudaran al paciente a conseguir los objetivos de la salud.
5ta. Evaluación de acuerdo a las intervenciones brindadas se estableció
que el paciente presentó una mejora favorable para su salud, lo que conlleva a su
pronta recuperación.
El presente trabajo contiene un proceso de atención de enfermería basado
en un paciente con fractura nasal el cual se le realizó rinoseptumplastia.
JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo se realizó con la finalidad de que como estudiantes de
enfermería es necesario alcanzar un nivel de competencia teórico-práctico en el
desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería, favoreciendo al estudiante a
adquirir habilidades y destrezas, y por ende seguridad profesional en cada
procedimiento, reforzando su compromiso personal, institucional y social.
OBJETIVO GENERAL
Lograr un nivel en el que él estudiante de enfermería sea capaz de manera
práctica formular diagnósticos de acuerdo a los indicios de un determinado
paciente, y con ello planear estrategias para lograr objetivos en conjunto (paciente,
familiares, equipo interdisciplinario y enfermería) y asi el paciente prevenga,
recupere y mantenga la salud. Basándose dichas actividades en los valores éticos
y filosóficas de la profesión, para consolidar una formación profesional.
OBJETIVO ESPECÍFICO
Los objetivos específicos a alcázar en este proceso de Atención Enfermería
son:

Realizar valoración de datos subjetivos y objetivos del paciente

Identificar necesidades del paciente

Elaborar diagnósticos enfermeros

Ejecutar acciones en base a lo planificado

Evaluar la respuesta del paciente
CASO CLINICO
Tijuana B.C., México. H.G.R #20
Se trata de paciente masculino de 22 años, peso 70kg, talla 1.71m, soltero,
católico, escolaridad bachillerato, el cual trabaja en la construcción como obrero,
No. de afiliación 1403872678-3.
El cual ingresa a urgencias por presentar epistaxis y dolor agudo posterior a golpe
contuso en área facial ocasionado por caída al ir patinando en la calle.
Se diagnosticó Fx de nariz, por lo que se realizó intervención quirúrgica en
quirófano No. 4 (rinoseptumplastia).
Actualmente se encuentra en área de hospitalización Cirugía, 5to piso, cama 514
con diagnostico medico: pos-operado de rinoseptumplastia. Verbaliza encontrarse
inquieto por regresar a su rol de vida diaria (trabajo) ya que se encuentra
preocupado económicamente, refiere tener sed y tener dificultad para la
respiración. Alcoholismo y tabaquismo positivo, con frecuencia de; ingerir bebidas
embriagantes de 2 veces por semana y 4 cigarrillos por día.
A la E.F. presenta en área orofaríngea (mucosa oral, encías, lengua, labios y
faringe) deshidratación causada por respirar por la boca, ya que presenta
taponamiento nasal, presentando edema y dolor facial, disnea y ortopnea. Se
encuentra en estado hemodinámico estable; presión arterial de 120/80mmHg y
frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, sin presencia se secreciones
broncopulmonares presentando respiración torácica de 20 respiraciones por
minuto.
FISIOPATOLOGÍA
Fractura nasal
La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica
determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes,
llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son
agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.
En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal
postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:
• Edema postraumático.
• Lesiones septales no diagnosticadas.
• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.
(El paciente presento edema postraumático)
Anatomía
La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada
por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene
dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.
Esqueleto óseo
La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios
inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia
arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis
ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina
ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que
descansa sobre la cresta maxilar.
Esqueleto cartilaginoso
Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región
columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y
el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma
variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos,
normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El
cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.
En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la
punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las
apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los
ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7.
La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos
propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la
lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis
palatinas del maxilar.
Sistema músculo aponeurótico
Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal,
triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como
un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa
célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento
interno tapizado por mucosa nasal.
La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha
pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea
media de la base).
Fisiología.
Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La
respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales
actúan como órgano de resonancia para la voz.
Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de
la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la
forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta
función.
La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las
células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete
superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.
Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando
apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.
La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos
paranasales así como del aparato lacrimal.
Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras.
Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de
los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia
un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y
de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con
el estornudo.
Agente causal.
Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las caídas
y los traumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes
de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo.
(El paciente presento fractura nasal causada por caída, traumatismo directo)
Clasificación
La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su
localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación
lateral.
·
Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales
y el tabique.
·
Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de
la apófisis
·
Frontal del maxilar.
·
Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo
en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I.Fractura simple unilateral.
II. Fractura simple bilateral.
III. Fractura conminuta.
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
IV Fractura compleja (huesos nasales y septo).
a) Con hematoma septal asociado.
b) Con laceraciones nasales.
V Fracturas naso-orbito-etmoidales.
(El paciente presento fractura compleja, con hematoma septal asociado y
laceraciones nasales)
En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro
medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios
comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:
Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los
fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo
médico con ferulización.
Fracturas
con
deformidad
septal
y
desplazamiento
de
los
fragmentos;
generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un
periodo no superior a 3 semanas.
Anatomía patológica.
Patogénesis.
La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del
trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el
mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas
nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.
Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre consecuencia de
un traumatismo, la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún
tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento
quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:

Formación del hematoma, con obstrucción nasal, riesgo de infección y
posible hundimiento de la pirámide nasal cartilogenosa (nariz en silla de
montar).

Desviación del tabique por luxación del cartílago septal. Esto puede
producir obstrucción nasal importante.

Desviación de la nariz, que esto es estrictamente desagradable.
(El paciente presentó trauma frontal, como consecuencia formación de
hematoma, obstrucción nasal, desviación del tabique por luxación del
cartílago septal y riesgo de infección)
Síntomas.
Los pacientes presentan:

Sangre que sale de la nariz

Hematomas o moretones alrededor de los ojos

Dificultad para respirar a través de la nariz

Apariencia deforme (puede no ser obvia hasta que la hinchazón
desaparezca)

Dolor

Inflamación
La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de
dos semanas.
(El paciente presento posterior al trauma; epistaxis, hematoma periocular,
disnea, dolor facial e inflamación)
Diagnostico
(Se realizó el diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneo
No se realizaron laboratorios)
Tratamiento.
Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que
requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico
especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo.
Tratamiento inicial.
Se registran signos de epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción nasal,
hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso
nasal,
heridas
cutáneas,
telecanto
(fracturas
nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos
de hundimiento severo del dorso nasal.
Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo
primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o
crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes
laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en
dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco
tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de
la misma.
En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar
hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la
principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y
anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de
coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los
cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo.
Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por
despegamiento del pericondrio.
Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y tiempo
puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72
horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su
reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una
vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar
la corrección.
Realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las
dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma
septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas
luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en
seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no
constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo
puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72
horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir
desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo;
existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más
posibilidades de éxito.
Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe
esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.
Detener la hemorragia con taponamiento nasal, Se deben de administrar
medicamentos analgésicos para disminuir el dolor y antiinflamatorios (AINES).
Tratamiento médico.
Administración de medicamentos.
Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs. Es un antiinflamatorio que posee actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular, en
padecimientos musculo esqueléticos. Está contraindicado en presencia de úlcera
gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia
hepática y renal.
Dicloxacilina: 500 mg
cada 8 hrs. de profilaxis. La principal indicación es el
tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo
grupo A-beta, estreptococo hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina Gestafilococo sensible. Está contraindicado a personas con hipersensibilidad al
fármaco y mujeres embarazadas. Si los síntomas no mejoran se debe de
considerar cambiar de medicamento.
Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs. Naproxeno es un antiinflamatorio no esteroidal
(AINE) con propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias. Naproxeno
se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. La sal sódica le
permite una más rápida absorción. El inicio de la actividad analgésica se presenta
dentro de la primera hora luego de su administración y su efecto se mantiene por
más de 7 horas. Está contraindicado en pacientes alérgicos a los componentes del
producto o a otros AINEs. Por su contenido de naproxeno, el producto no debe
administrarse a niños menores de dos años, a personas en tratamiento
anticoagulante o con enfermedad ácido - péptica activa.
(Al paciente se le indico como tratamiento: Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs.,
Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs., Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs.)
Tratamiento quirúrgico.
Realizar intervención quirúrgica recibe el nombre de rinoseptumplastia.
Complicaciones.
Infección de la nariz y de los senos paranasales.

Dificultad persistente para respirar.

Cambio permanente de apariencia.

Tabique nasal desviado. Esto ocurre cuando la estructura que divide la
nariz por la mitad está descentralizada.

Hematoma del tabique. Sangre se acumula en el tabique. Esto puede
producir complicaciones si no es drenado.
(Posterior a la cirugía el paciente presentó disnea y hematoma del tabique)
Secuela de la fractura nasal.
Hematoma septal
Esta foto muestra un hematoma
del tabique a ambos lados de la
nariz. El punto negro flechas
para el revestimiento del tabique
que se disparó por la sangre
subyacente
Manejo de emergencia.
Otras fracturas faciales
deben de ser investigadas
también.
TÉCNICA QUIRÚRGICA.
(Septumplastia)
Concepto.
Procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir defecto o patología del
septum.
Objetivo.
Restablecer una vía aérea adecuada.
Pasos principales

Incide la mucosa nasal

Extirpación del cartílago nasal

Reconstrucción del cartílago

Cierre de la incisión
Anestesia:
General
Posición:
De cúbito dorsal
Equipo electro médico

Máquina de anestesia

Aspirador

Lámpara frontal.

Equipo electro cirugía
Material

Taponamiento nasal

Xilocaína 2% c/epinefrina

Torundas de algodón

Hoja de bisturí #15

Cloramfenicol ungüento

Fenilefrina gotas

Electrodo activo
Instrumental
Equipo de Septumplastia
Ropa

Bulto de cirugía general

Batas

Compresas
Suturas

Crómico 3/0

Crómico 4/0
Protocolo pre quirúrgico
Mediante el lavado de manos mecánico y quirúrgico y secado de las mismas se
viste bata y se calzan guates estériles con técnica cerrada, acomodo de mesas de
mayo y riñón de manera estética y funcional, cuenta de material de esponjear en
coordinación de la enfermera circulante se realiza antisepsia de la región
operatoria, se viste y se calza al equipo quirúrgico.
Delimitación del campo operatorio con campos estériles, proporciona tubos de
caucho para su conexión, irrigación y aspiración, se fija tubería y cables de
electrocauterio, prueba sistemas de succión y corte, se cierra el circuito estéril,
previa autorización del anestesiólogo se inicia con el acto quirúrgico
Descripción de la técnica
Cirujano
Acciones de enfermera
instrumentista
Delimitación del área quirúrgica
Sabana de pies, sabanas hendidas, 3
campos sencillos pinza harina
Colocación de aditamentos
Bolsa textil, cánula de frazier montada
en tubo de caucho, pinza harina.
Colocación de taponamiento posterior
Rinoscopio killiam, pinza de bayoneta,
torundas
alargadas
de
algodón
impregnadas de fenilefrina.
Infiltración
de
cartílagos
inferior
mucopericondio anterior
y Rinoscopio cottle o Viena o gancho
doble garfio, hoja de bisturí
# 15
montada en un mango de bisturí bard
parker # 3
Desprendimiento
del
cartílago
y Tijera de iris curva cuchilla de cottle.
mucopericondrio
Gancho sencillo
Disección de túneles superiores
Disector de cottle aspirador, aspirador
frazier
Disección de túneles inferiores
Rinoscopio cottle, disector de cottle ,
aspirador frazier
Identificación
el
septum
y Rinoscopio cottle, disector
mucopericondrio
Resección de cartílago
Rinoscopio, tijera de cottle,
bisturís
hoja
#15 montada en mango de
bisturí bard parker
Resección
de
patología Pinza de bayoneta se recibe pieza en
osteocartilaginosa
vaso graduado.
Sutura incisión hemitransfictiva
Crómico 4-0 montado en porta agujas
mayo hegar.
Corta cabos de sutura
Tijera mayo recta
Se retira torundas
Pinza de bayoneta
Se coloca taponamiento nasal
Pinza de bayoneta , taponamiento
impregnado con cloranfenicol
Limpieza de nariz
Gasa húmeda 10 x 10,
Bigotera
Gasa seca 10 x10, micropore, benjuí,
tijera
Protocolo postquirúrgico
Se retirar ropa de campo operatório, se cubre con bata limpia, enfermera
circulante en conjunto con anestesiólogo se translada al paciente a sala de
recuperación, se lava, seca e integra material, posteriormente se entrega al
servicio de subceye para proceso de esterilización. Se prepara sala para siguiente
cirugía.
Cuidados específicos de enfermería.
Enfermera circulante.
Cuidados preoperatorios.

Revisa historia clínica y se asegura de que las órdenes preoperatorias del
cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico, han sido realizadas.

Explica brevemente las fases perioperatorias al paciente.

Facilite que el paciente exprese sus dudas.

Contesta cualquier pregunta que el paciente pueda efectuar acerca del
procedimiento.

Verificar que el paciente haya entendido su padecimiento así como su
tratamiento.

Prepara al paciente para cualquier imagen, olor o sonido que pudieran ser
perturbadores.

Preparar psicológicamente al paciente ante la intervención quirúrgica.
Se debe de realizar las siguientes actividades antes de que el paciente se
intervenga quirúrgicamente.
•
Ayuno mínimo de ocho horas.
•
Intestino: enema opcional.
•
Preparación de la piel:

•
Aseo general,
•
Tricotomía.
•
Catéter periférico
asistir en el traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de
operaciones.

Se asegura de que el paciente se encuentre cálido y cómodo mientras
espera el comienzo de la operación.
Transoperatorio.

Comprobación de su identidad, comprobar que los datos del paciente son
correctos,

Brindar apoyo emocional al paciente para disminuir la tensión del
procedimiento quirúrgico.

Preparación Quirúrgica de la Piel: antisepsia y asepsia del área a incidir.

Ayudar y asiste al personal de anestesia en la inducción de anestesia.

Se coloca al paciente en una posición adecuada para el procedimiento
quirúrgico.

Se realiza antisepsia y asepsia del área a incidir.

Colabora en proporcionar material, instrumentos, medicamentos que sean
necesarios para la intervención en el paciente.
Posoperatorio.

Es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y
psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la
anestesia hayan desaparecido

En la entrega Enfermera debe de colgar la solución y abrir, dejar instalados
y bien colocados sonda foley, drenes, etc.

Debe de registra en los documentos adecuados las actividades que se
realizaron, como lo son la libreta de programación quirúrgica, libreta de
material quirúrgico etc.
Cuidados postoperatorios.

Fomentar la comodidad y prevenir las complicaciones.

Tranquilizar al paciente sobre el ruido de succión que experimentará al
deglutir; el taponamiento nasal impide que el aire se mueva a través de la
nariz, y se crea un vacío parcial en la garganta durante la deglución.

Cambiar la almohadilla de gasa bajo la nariz a medida que se empape de
sangre; esto suele hacerse dos o tres veces en el primer día. Cada vez
debe haber menos sangre.

Notificar al cirujano si la hemorragia aumenta en vez de disminuir.

Aplicar compresas frías o envolturas heladas durante las primeras 24 horas
para reducir el edema.

Pedir al paciente que no se suene la nariz sino que absorba las secreciones
con el pañuelo desechable.

Dar cuidados bucales frecuentes, pues el enfermo está obligado a respirar
por la boca.

Administrar sedantes/ antibióticos según se prescriban para fomentar la
comodidad

Informar la hemorragia excesiva; el paciente debe regresar para la visita de
vigilancia.
Cuidados de enfermería instrumentista.
Preoperatorio.

Preparar el quirófano de manera adecuada para recibir el paciente.

Una vez que da inicio la inducción anestésica del paciente, procede abrir
sus bultos y demás material necesario de acuerdo con las normas y
procedimientos institucionales establecidos.

Realiza el lavado, secado y vestido quirúrgico.

Llevar a cabo el arreglo de la mesa mayo, la mesa de riñón.
Transoperatorio.

Asiste al cirujano o los ayudantes para aspirar líquidos corporales, secar la
herida o separar tejidos cuando sea necesario.

Debe estar atenta de cualquier incidente o accidente transoperatorio que
pueda afectar al paciente, y solicitara el instrumental, el material o algún
otro equipo que pueda requerir el cirujano.
Posoperatorio.

Prepara apósitos para cubrir la herida y los drenes; una vez protegidas
estos, retira la mesa de mayo, la mesa de riñón
y los cables o tubos
adicionales.

Permanece pendiente la recuperación anestésico del paciente, y a
indicación del médico anestesiólogo.

Prepara el instrumental para su descontaminación
y reesterilización;
participa en el lavado y secado, y lleva a cabo la envoltura correcta.
Resumen de Enfermería
J.C.E.R., masculino de 22 años de edad, soltero, con escolaridad de nivel
bachillerato, católico y obrero en el área de construcción. Ingresa al hospital el 14
de Abril del 2011 al servicio de Urgencias por presentar epistaxis posterior a
trauma facial.
Entre los antecedentes de importancia, fue intervenido quirúrgicamente por
presentar fractura de nariz, se le realizó rinoseptumplastia (el día de ayer).
El usuario tienen antecedentes familiares; padre con patología hipertensiva,
madre con diabetes Mellitus.
El diagnostico medico actual es Pos-operado de rinoseptumplastia y el
tratamiento médico consiste en: cuidados generales de enfermería, signos vitales
por turno, dieta blanda, taponamiento nasal, vigilar sangrado, apósito externo
rígido, posición semifowler, reposo relativo, de ambulación, diclofenaco vía oral
1tab/12hrs., dicloxacilina 500mg vía oral c/8hrs, naproxeno 250mg c/12hrs.
No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.
Datos significativos por patrones funcionales de salud
I.- Patrón percepción / mantenimiento de la salud
Casa- habitación con buena higiene, tiene patio de tierra en la parte anterior y
posterior de la casa, hábitos higiénicos personales aceptables, contacto con
animales domésticos (2 perro y 1 gato), existe riesgo laboral ya que trabaja en el
área de construcción, no asiste periódicamente al médico (“por no tener tiempo”),
automedicación con aspirina por cefalea, tabaquismo y alcoholismo positivo con
frecuencia de ingerir bebidas embriagantes 2 veces por semana y consumir 4
cigarrillos al día.
II.- Patrón nutricional / metabólico
Presenta herida quirúrgica por rinoseptumplastia, presenta en área orofaríngeo
(mucosa oral, encías, lengua, labios y faringe) deshidratación causada por
mantener respiración por la boca, ya que presenta taponamiento nasal, presenta
hematoma y dolor facial. La alimentación habitual es balanceada; verduras 3
veces por semana, frutas 5 veces por semana, cereales 5 veces por semana,
carnes 3 veces por semana y lácteos 3 veces por semana, con una ingesta
habitual de líquidos diarios de 1´500 ml.
III.- Patrón de eliminación
Peristaltismo intestinal presente, orina de color amarilla clara, presenta halitosis.
Evacuaciones intestinales habituales de 2 veces por día y micciones de 7 veces.
IV.- Patrón actividad / ejercicio
Presenta limitación para el movimiento de la cabeza por el dolor facial, refiere el
haber tenido vértigos y malestar con el ejercicio, presenta disnea, tos, disfonía,
epistaxis y ortopnea.
Tensión arterial 120mmHg y frecuencia cardiaca de 90 por minuto.
V.- Patrón reposo / sueño
Presenta cansancio, parpados inflamados, conjuntivas enrojecidas y habla
pausada y dificultosa.
VI.- Patrón cognitivo / perceptual
Presenta dolor facial, hiperestesia facial e irritabilidad, refiere no tener información
sobre su enfermedad y los cuidados, de igual forma la familia presenta
desconocimiento.
VII.- Patrón de autoimagen
Presenta dificultad para relajarse, refiere estar preocupado por su trabajo y por la
situación económica.
VIII.- Patrón rol / relaciones
Presenta cambios en el estado de ánimo y expresa dificultad para el cumplimiento
del rol laboral ya que no puede realizarlo por estar en el hospital.
IX.- Patrón sexualidad / reproducción
Hasta el momento no tiene hijos, refiere el usar métodos anticonceptivos
(preservativo), realiza autoexamen testicular.
X.- Patrón afrontamiento /estrés
Presenta inquietud, postura rígida, boca seca y cambio en el estilo de vida por no
poder ir a laborar. Mecanismos habituales para canalizar el estrés son; fumar y
salir a caminar a la calle, la familia lo ignora cuando se presentan situaciones de
estrés.
XI.- Patrón valores / creencias
Verbaliza el no tener conflictos ni mitos.
DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con deterioro musculoesquelético
manifestado por disnea.
Dominio 4: Actividad /reposo. 00032. Pág. 138.
Deterioro de la deglución relacionado con defectos nasales (traumatismo nasal)
manifestado por observación de evidencias de dificultad en la deglución.
Dominio 2: Nutrición. 00103 pág. 73.
Dolor agudo relacionado con agente lesivo (físico),
manifestado por informe
verbal de dolor.
Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia. 00132. Pág. 349.
Deprivación de sueño relacionado con
malestar prolongado (dolor nasal)
manifestado por dolor, irritabilidad y ansiedad.
Dominio 4: actividad / reposo. 00096. Pág. 115.
Deterioro de la mucosa oral relacionado con respiración bucal manifestado por
deshidratación (lengua, labios, faringe, encías y mucosa oral).
Dominio 11: Seguridad / protección. 00045. Pág. 316.
Deterioro de la integridad tisular, relacionado con factor físico (cirugía nasal)
manifestado por lesión tisular (membrana mucosa).
Dominio 2: Seguridad / protección. 00044. Pág. 312.
Deterioro de la de ambulación relacionado con deterioro del equilibrio, dolor y
miedo a caídas manifestado por deterioro de la habilidad para caminar las
distancias requeridas.
Dominio 4: Actividad /reposo. 0088. Pág. 121.
Deterioro
de
la
comunicación
verbal
relacionado
con
barrera
física
(taponamiento nasal), manifestado por disnea y verbalizar con dificultad.
Dominio 5: Percepción / cognición. 00051. Pág. 176.
Ansiedad relacionado con amenaza para la situación económica manifestado por
disminución de la productividad (laboral).
Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. 00146. Pág. 251.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con cuerpo extraño en las vías
aéreas (taponamiento nasal), manifestado por ortopnea y disnea.
Dominio 11: Seguridad / protección 00031. Pág. 315.
Disconfort manifestado por irritabilidad, deterioro del patrón de sueño, ansiedad y
falta de capacidad para relajarse.
Dominio 12: Confort. 00214. Pág. 348.
Déficit de actividades recreativas, relacionado con entorno desprovisto de
actividades recreativas, manifestado por los pasatiempos habituales no pueden
realizarse en el hospital.
Dominio 4: Actividad / reposo. 00097. Pág. 120.
Conocimientos deficientes relacionados con
falta de exposición (cuidados y
tratamiento) manifestado por verbalización del problema.
Dominio 5: Percepción/ cognitivo. 00126. Pág. 169.
Impotencia relacionado con estilo de vida desviado (incapacidad de trabajar)
manifestado por expresiones de frustración por la incapacidad para realizar las
actividades previas.
Dominio 6: Autopercepción 00125 pág. 185.
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud relacionado con
alcoholismo 2 veces por semana y tabaquismo 4 cigarrillos por día manifestado
por demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud.
Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés. 00188. Pág. 262.
Trastorno de la percepción sensorial (olfatoria) relacionado con alteración de la
recepción sensorial, manifestado por cambio en la agudeza sensorial.
Dominio 5: Percepción / cognición. 00122. Pág. 161.
Riesgo de aspiración relacionado con cirugía facial (rinoseptumplastia).
Dominio 11: Seguridad / protección. 00039. Pág. 305.
Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios con el tratamiento
(cirugía).
Dominio 4: Actividad / reposo. 00206. Pág. 146.
Riesgo de infección relacionado con traumatismo nasal.
Dominio 11: Seguridad / protección. 00004 pág. 303.
Riesgo de caídas relacionado con deterioro del equilibrio.
Dominio 11: Seguridad / protección. 00155. Pág. 306.
Riesgo de intolerancia a la actividad manifestado por presencia de problemas
respiratorios.
Dominio 2: Actividad/ reposo. 00094. Pág. 137.
CONCLUSIONES
En este Proceso de Atención Enfermero se realizaron los diagnósticos más
significativos para el paciente otorgando cuidados específicos para cada uno de
los diagnósticos, así lograr establecer al paciente y una buena recuperación. La
realización de este Proceso de Atención Enfermero nos ayuda para la práctica
clínica del área de cirugía para poder otorgar una máxima atención hacia el
paciente.
Como aprendizaje nos llevamos una amplia gama de conocimientos acerca
de los diferentes cuidados e intervenciones que se deben brindar a los pacientes
con fractura nasal, las cuales nosotros como estudiantes desconocíamos, pero
posteriormente las pondremos en práctica
en su debido tiempo, recordando
siempre realizar las acciones con ética y responsabilidad ya que se trata de una
vida humana.
SUGERENCIAS Y/O PROPUESTAS

Entregar por parte de la coordinadora caso clínico para la realización de
Proceso Atención de Enfermería.

Evitar realizar actividades durante los periodos vacacionales.
ANEXOS
ERRORES COMUNES.
Los siguientes son algunos de los errores más comunes asociados con el
tratamiento de las fracturas nasales:
El médico intenta recolocar una nariz que fue fracturada muchos años atrás.
Los Rayos X no revelan fractura, pero realmente hay una. En general, como se
mencionó, los Rayos X son realmente de poco valor práctico en el manejo de las
fracturas nasales. El juicio clínico del médico es mucho más importante. Sin
embargo, los Rayos X son de gran valor en el manejo de fracturas asociadas,
especialmente aquellas del zigoma y borde infraorbital.
El médico considera erróneamente la importancia o la complejidad de la fractura
para ser tratada con anestesia general o con anestesia local.
El médico espera mucho tiempo para reducir la fractura. Si se trata después de
cinco o seis días de la lesión, una fractura nasal se puede reducir fácilmente. De
ahí en adelante la reducción puede ser difícil.
Lesiones secundarias del septum, por ejemplo un hematoma septal o un
hematoma del cartílago lateral superior, pueden ser pasadas por alto.
Fractura nasal. (algoritmo).
Historia clínica y examen físico.
A. Simple.
Reducción cerrada.
Medidas generales.
Control por ORL para definir posible cirugía.
Asociada a:Epistaxis: taponamiento.
Laceración nasal: lavado y sutura.
Hematoma septal: drenaje y taponamiento.
b. compleja.
Medidas generales.
Taponamiento nasal anterior.
Reducción para ORL para reducción de fx nasal.
Tratamiento inmediato.
Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y
controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el
hematoma septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas
luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en
seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no
constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo
puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72
horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su
reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una
vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes de
intentar la corrección.
Reducción cerrada de la fractura nasal: la reducción se puede practicar bajo
anestesia local o bien bajo anestesia general.
Instrumental utilizado en la reducción cerrada.

Fórceps asch y walsham.

Clamp de Kelly con goma protectora.

Elevadores de boies oballenger.

Especulo nasal.

Fronto- luz.
Reducción de la pirámide nasal: se procede a desimpactar aquellos fragmentos
que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales se dispone
de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walsham para
desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la
reducción del tabique.
En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una
presión ejercida con los dedos en dirección opuesta puede permitir la correcta
reducción. La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción
simultánea del desplazamiento septal, dada la íntima relación que tienen los
cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de ser revisado.
Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, éste debe ser drenado
mediante una incisión con bisturí sobre la parte más caudal del mismo, abriendo el
mucopericondrio para luego aspirar el hematoma; inmediatamente se realiza
taponamiento anterior bilateral para evitar la reproducción.
Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados,
disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce
la estabilización de la fractura.
Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio de
poca afectación gástrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 ó
72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y el
paciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción,
momento en que se retira la férula externa.
BIBLIOGRAFÍA
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