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Nash-Rocky Mount Public Schools Student Health Department Historia de salud 20____ / 20 ____ Estudiante____________________________________________ Fecha de Nacimiento ____________________Escuela________________________ Padre/Tutor Legal _____________________________________________________ Maestro de HR ___________________________Grado_______ Mejor numero para llamar en caso de emergencia: 1er _________________________________ 2do _______________________________________ Correo Electrónico_______________________________________________________________Texto_____________________________________ El método preferido para que la enfermera de la escuela se comunique con usted Teléfono Texto Correo Electrónico Seguro de Salud Medico: Medicaid/Health Choice Privado Ninguno ¿Es la 1ª vez que su hijo/a asiste a una escuela pública en Carolina del Norte? ¿Su hijo tiene una condición médica aguda o crónica? No [Si no, parar aquí y firme abajo.] Sí [Si es Si, siga a la siguiente parte.] Las condiciones de salud - nuevas o existentes (Por favor marque lo que corresponda.) ADHD Ansiedad Espectro de Desorden de Autismo Bi-Polar Depresión Otro Tratamiento ____________________________ Alergias Lista _______________________________________________ Tratamiento inyección de epinefrina Antihistamínico / Benadryl Asma Tratamiento Inhalador de rescate Nebulizador Otro ________________________Último ataque de asma ____/____/_______ Conmoción cerebral/golpes en la Cabeza Fecha ____/____/_________ Pérdida de consciencia Sí No Complicaciones_______________ Diabetes Tipo I ____ Tipo II ____ Tratamiento Bomba de Insulina Pluma de Insulina Vial de Insulina y jeringa Medicina Oral Dieta especial necesaria Lista________________________________________ Problemas para tragar Sonda de alimentación/ botón G Epilepsia / convulsiones Tratamiento Diastat® Midazolam Otro _____________ Fecha de la última convulsión ____/_____/_______ vista/ojos Usa Anteojos/Contactos_____ Perdida de Vista: ojo derecho ____ ojo izquierdo____ Problemas Dentales Enfermedad gastrointestinal Síndrome del intestino irritable_____ Otro _____________________________ Ileostomía Sí No Colostomía Sí No La pérdida de audición oído derecho ___ oído izquierdo ___ Audífono (s) Sí No Problemas del Habla Sí No Problemas cardiacos Lista_____________________________________________________ Tratamiento _______________________________ Migrañas Tratamiento ________________________________________________________ Condición ortopédicos o musculares Lista______________________________________ Aparatos Adaptados/Asistencia necesaria Sí No Enfermedad de Células Falciformes Rasgo de Células Falciformes Hemofilia Leucemia Otro________________________ Problemas de la piel Eczema Otro – lista_____________________________________ Tratamiento _____________________________ Los problemas urinarios/renales Lista ____________________________________________________ El cateterismo es necesario Sí No Otro Condición Médica– Describir _________________________________________________ Tratamiento _____________________________ Medicamento necesario durante el día escolar* – Marque todo lo que corresponda. *Vea a la enfermera de la escuela para las formas. Emergencia: Insulina Glucagón Inhalador Nebulizador Diastat® Midazolam La epinefrina Antihistamínico/Benadryl Otro Diariamente – Lista: ______________________________________________ PRN – Lista ____________________________________ Esta información será confidencial y se compartirá sólo para asegurar la salud, la seguridad y el bienestar del estudiante en la escuela. Es la responsabilidad del padre/tutor de notificar a la escuela acerca de las condiciones de salud y planes individuales de emergencia y/o de salud y de proporcionar la medicina, los pedidos por escrito de proveedores de asistencia, y equipos/suministros necesarios en la escuela. Firma de Padres/Tutor______________________________________________________ Fecha_____________________________________ Date reviewed by school nurse_________________ EAP/IHP/Med./Special Procedure Form sent________________________ Initials ________ File positive health conditions in confidential Individual Health Record. Revised 8/4/2016
