Download (público general)

Farmacovigilancia
Similia pone al alcance del público y de la comunidad médica esta sección para que
puedan reportar los efectos adversos que en un caso remoto pudieran presentarse
por el consumo de nuestros medicamentos, así como la posibilidad de reportar los
beneficios y eficacia de los mismos.
Agradecemos su colaboración con nuestra empresa.
Sospecha de reacción adversa (público en general)
1. Datos del paciente

Nombre completo:

Dirección:

Calle y número:

Colonia:

Delegación o municipio:

Estado:

Teléfono:

Correo electrónico:

Edad:

Sexo:

Estatura (en centímetros):

Peso (en kilogramos):
2. Datos del informante (en caso de ser una persona distinta al paciente):

Nombre completo:

Dirección:

Calle y número:

Colonia:

Delegación / Municipio:

Estado:

Teléfono:

Correo electrónico:

Relación con el paciente:
3. Información del medicamento

Por favor, escriba el nombre del medicamento y la presentación (glóbulo,
pastilla, dilución, gel, pomada):
4. Informe acerca de la reacción adversa

¿Cómo conoce nuestros productos?:

¿Cuánto tiempo tiene tomando el medicamento?:

¿En qué farmacia adquirió el medicamento?:

Indique la dosis que está tomando:

¿El medicamento tiene el efecto deseado?:

¿Por qué?:

Comentarios:
Favor de enviar este formulario lleno a la dirección: contacto@similia.com.mx
Agradecemos su colaboración y su confianza.