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DICTAMEN Nº: 104/2015
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MJRFA y doña IMR tras el fallecimiento de su esposo y padre, don JMMA,
como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio
vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
El 12 de mayo de 2015 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 4 de mayo
anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en
adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por la esposa doña
… (MJRFA) y por la hija doña … (IMR) de don … (JMMA), como consecuencia de
su fallecimiento, que entienden que ha de atribuirse a la asistencia sanitaria
prestada por Osakidetza.
2.
En el escrito de reclamación se solicita una indemnización para el cónyuge, dos
hijas y padres de don JMMA, que asciende a la cantidad total de ciento sesenta y
dos mil cuatrocientos ochenta euros (162.480 €), de los que corresponden a la
esposa, doña MJRFA, ciento catorce mil seiscientos noventa y un euros con
catorce céntimos de euro (114.691,14 €) y a la hija IMR, diecinueve mil ciento
quince euros con cincuenta y nueve céntimos de euro (19.115, 59 €). La
diferencia se distribuye entre la otra hija del matrimonio y los padres de don
JMMA (nueve mil quinientos cincuenta y siete euros con cincuenta y nueve
céntimos de euro -9.557,59 €- para cada uno de ellos).
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a) Escrito de reclamación suscrito por doña MJRFA, esposa de don JMMA,
registrado en dependencias administrativas el 10 de marzo de 2014.
b) Resolución nº 361/2014, de 21 de marzo, del Director General de Osakidetza,
por la que se admite a trámite la reclamación, se nombra instructor y secretaria
del expediente y se solicita a la parte reclamante que acredite la calidad por la
que reclama y que aporte copia del Documento Nacional de Identidad. Dicho
requerimiento es cumplimentado por la reclamante mediante escrito de 7 de
abril siguiente.
c) Acuerdo del instructor, de 1 de abril siguiente, por el que solicita al director
médico del Hospital Universitario Araba (HU), …, la historia clínica de don
JMMA y los informes médicos de los servicios implicados.
d) Historia clínica de don JMMA, remitida junto con oficio de 10 de abril posterior,
de la Unidad de documentación clínica y archivo del Servicio de gestión de
pacientes del HU. Acompaña a la historia clínica el informe del Servicio de
cirugía general y aparato digestivo del HU….
e) Informes del jefe del Servicio de medicina interna y del Servicio de
anestesiología del mismo hospital (ambos de 14 de abril), así como del Servicio
de medicina intensiva (de 11 de abril anterior), remitidos mediante oficios de la
Unidad de documentación antes citada, de 15 y 21 de abril.
f)
Acuerdo del instructor, de 25 de abril siguiente, por el que solicita a la
Inspección médica la emisión de informe pericial. Escrito del mismo día de la
secretaria del procedimiento, por el que informa a la parte reclamante sobre el
estado de tramitación del mismo.
g) Escrito de doña IMR (hija de don JMMA) de 1 de julio posterior, por el que se
persona en el procedimiento y solicita que tenga por interpuesta reclamación
en los mismos términos que se siguen en el expediente, y que se le considere
parte reclamante y perjudicada.
h) Acuerdo del instructor, de 10 de julio siguiente, por el que se tiene por
personada a doña IMR, en calidad de reclamante.
i)
Dictamen facultativo de la Inspección médica de …, de 26 de enero de 2015.
j)
Acuerdo del instructor, de 10 de marzo siguiente, por el que declara instruido el
procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para formular
alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que considere
oportunos.
k) Escrito de alegaciones de la parte reclamante, registrado en dependencias
administrativas el 27 de marzo posterior.
l)
Propuesta de resolución del instructor, de 4 de mayo de 2015, conforme a la
que se desestima la reclamación.
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INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
6.
Don JMMA, nacido en …, sufrió en junio de 2013 un infarto agudo de miocardio
“sin elevación del segmento ST Killip IV/IV”, con resultado de disfunción ventricular
izquierda del 40% y enfermedad coronaria severa del tronco coronario izquierdo y
dos vasos (descendente anterior y oclusión total crónica de coronaria derecha),
“con implantación de stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior proximal,
descendente anterior media y 1ª diagonal, con revascularización incompleta”. Desde
entonces se encontraba recibiendo tratamiento de anticoagulación con Sintrom.
7.
También presentaba como antecedente médico “Pénfigo vulgar con afectación de
mucosas” (trastorno autoinmunitario), por el que fue ingresado en julio del mismo
año 2013 en el Servicio de medicina interna de ese hospital.
8.
El 19 de agosto de 2013 don JMMA ingresó en el Servicio de medicina interna del
HU por distensión y dolor abdominal durante los tres días previos, así como
vómitos ocasionales y sensación distérmica y fiebre de hasta 38,5ºC durante la
madrugada del ingreso. En los días posteriores se le realizó un estudio mediante
las pruebas pertinentes (entre otras, radiografía de tórax, tomografía axial
computarizada –TAC-, ecografías abdominales y ecocardiografía transtorácica).
9.
El cuadro abdominal y fiebre evolucionó mal, a pesar de ampliar el espectro del
tratamiento antibiótico, y finalmente se desarrolló hipotensión y oliguria y
empeoramiento de funcionamiento renal, por lo que se decidió su traslado a la
Unidad de cuidados intensivos (UCI) y valoración de posible cirugía, previo TAC
sin variaciones.
10.
El 23 de agosto siguiente, tras realizarle un TAC abdominal y una ecografía
hepato-biliopancreática, fue diagnosticado de “colecistitis alitiásica en paciente
inmunodeprimido”, por lo que, tras valoración conjunta de los servicios de medicina
interna, cirugía general y medicina intensiva, fue intervenido ese mismo día.
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11.
Previamente, en la valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un
grado IV de la clasificación ASA (para estimar el riesgo que plantea la anestesia
para los distintos estados del paciente) por presentar: a) “ glomerulonefritis
inmunotactoide” diagnosticada en 2005 con fracaso renal agudo y oligoanuria en
aquel momento; b) “pénfigo vulgar” de reciente diagnóstico en tratamiento con altas
dosis de corticoides e inmunodepresores; c) cardiopatía isquémica con infarto
agudo de miocardio previo, en tratamiento de doble antiagregación; y d)
adenopatías generalizadas pendientes de diagnóstico.
12.
Dada la situación hemodinámica del paciente, la alta probabilidad de precisar
fármacos vasoactivos, la necesidad de monitorización hemodinámica invasiva y
de realizarle extracciones sanguíneas múltiples para analíticas seriadas,
siguiendo el protocolo del servicio, se decidió previamente a la operación la
colocación de una vía venosa yugular derecha. Asimismo, y debido a sus
antecedentes hematológicos, se optó por realizar la técnica guiada por ecografía.
13.
La intervención, en la que se practicó colecistectomía laparoscópica, comenzó
hacia las 19:00 horas y transcurrió sin incidencias. La familia fue informada tras la
intervención y alrededor de las 20:30 horas se trasladó al paciente a la Unidad de
medicina intensiva (UMI) por comorbilidad asociada, intubado y sedado para su
control postoperatorio.
14.
A las 20:48 horas ingresó en la UMI, donde llegó con la vena yugular derecha y
arteria radial derecha canalizadas. Allí se apreció que el catéter implantado en la
vena yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre no refluía.
15.
Se comprobó en la radiografía de tórax que el catéter no estaba bien posicionado
y se decidió canalizar la vena yugular izquierda para retirarlo, tras lo cual, y
teniendo el paciente coagulación normal y sin riesgo de sangrado aumentado, se
canalizó la vena femoral derecha para implantar un catéter que permitiera
dializarlo, dado que presentaba insuficiencia renal.
16.
Tras retirar el catéter, a las 22:18 horas, el paciente presentó un deterioro
hemodinámico con hipotensión. Se objetivó mediante ecografía un derrame
pleural derecho y se implantó un tubo de tórax que confirmó la presencia de
sangre en el espacio pleural. Se procedió a la reposición de distintos
hemoderivados, intentando optimizar la coagulación y detener la hemorragia. Tras
consultar con el Servicio de cirugía vascular y radiología intervencionista, se optó
por el procedimiento radiológico endo-vascular que permite localizar la lesión
arterial y embolizarla.
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17.
Se realizó una arteriografía urgente mientras se llevaban a cabo maniobras de
resucitación cardio-pulmonar.
18.
Don JMMA falleció a las 01:00 horas del 24 de agosto de 2013, tras dos horas de
maniobras de resucitación cardio-pulmonar avanzada y a pesar de la oclusión de
la raíz de tronco braquiocefálico.
19.
La necropsia mostró “solución de continuidad puntiforme de 0,2 cm en pared posterior de la
vena yugular derecha en relación anatómica con una laceración ojival de 0,2 cm de la arteria
subclavia derecha”.
20.
El diagnóstico final fue el siguiente: “postoperatorio de posible colecistitis aguda, sepsis
grave de origen abdominal, insuficiencia renal crónica reagudizada, shock hemorrágico
secundario a probable lesión vascular iatrogénica por catéter venoso central yugular derecho,
hemotórax derecho masivo, parada cardiorrespiratoria y exitus”.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
21.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
22.
El escrito de reclamación ha sido presentado el día 10 de marzo de 2014, dentro
del plazo legal establecido (artículo 142.5 LRJPAC), suscrito por la viuda de don
JMMA, que reclama por el daño sufrido por ella, el de su dos hijas y el de los
padres del fallecido, si bien no acredita representación alguna.
23.
La falta de constancia de su legitimación como representante no impide que tenga
efectos lo realizado por la reclamante en su nombre —artículo 32.4 LRJPAC—,
pero el órgano instructor deberá requerir que subsane tal defecto, según el
artículo 32.3 LRJPAC (“por cualquier medio válido en derecho que deje constancia
fidedigna, o mediante declaración en comparecencia personal del interesado”), antes de la
conclusión del procedimiento, concediendo para ello el correspondiente plazo.
24.
Una de las hijas de don JMMA, doña IMR, mediante escrito de 1 de julio de 2014,
se ha personado en el expediente en calidad de reclamante en los mismos
términos que el escrito inicial de reclamación, por su condición de heredera y
perjudicada.
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25.
En todo caso, se ha de dejar constancia de que la reclamación de la citada hija no
está motivada por su condición de heredera, sino por su condición de perjudicada,
es decir, iure proprio y no por sucesión hereditaria (en el sentido que apunta la
doctrina jurisprudencial ─entre otras, SSTS de 14 de diciembre de 1996 y de 1 de
julio de 1981─. La legitimación tiene su origen en el daño moral sufrido por la
muerte de su padre, lo que, sin duda, hace nacer a su favor la condición de
tercera perjudicada y consiguientemente está legitimada para ejercitar la acción
derivada de la responsabilidad patrimonial de la Administración (así lo venimos
indicando, entre otros, en nuestro dictamen 250/2010).
26.
Por ello, en la instrucción del expediente se han considerado reclamantes a la
esposa y a la hija del fallecido que se ha tenido por personada en el
procedimiento.
27.
Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al
efecto en el Reglamento antes citado.
28.
Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:
a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.
b) Se ha aportado la historia clínica de don JMMA a disposición del HU.
c) Se han incorporado al expediente los informes elaborados por los siguientes
servicios del HU, …, donde fue atendido el paciente hasta su fallecimiento: el
de cirugía general y aparato digestivo, el de medicina interna, el de
anestesiología y el de medicina intensiva.
d) Ha emitido informe la Inspección médica.
e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos
los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que
estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11
del Reglamento.
f)
29.
El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de
resolución.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, se advierte
que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal de seis
meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.
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30.
Ello no obstante, como viene señalando esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que la circunstancia expuesta no
exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo
42.1 de la LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de
la LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de
la LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
31.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra
hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC, resultando de
aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (conforme a la
disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
32.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal –es indiferente la calificación- de los servicios públicos (voz que incluye a
estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
33.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio. Para la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria la doctrina y la
jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc, que supone la observación
detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo
a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles, forma de empleo de
dichos recursos, y, por tanto, estándar razonable de funcionamiento─.
34.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente, que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios y
no de resultados. En esa dirección se pronuncian, entre otras, la STS de 19
septiembre de 2012 -JUR 2012\317288-; y las de ese mismo tribunal, de 16 de
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marzo de 2005 -RJ 2005/5739-, de 19 de julio de 2004 –RJ 2004\6005- y de 14 de
octubre de 2002 -RJ 2003\359-, vienen también a perfilar claramente los
contornos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.
35.
Por ello, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto médico
realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la existencia
de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y conectar el
mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de quedar acreditado que
el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea, atendiendo a las
circunstancias específicas de cada caso. Si la prestación sanitaria resulta ser la
indicada conforme a las reglas del saber y de la ciencia exigibles en cada
momento para el concreto caso suscitado, no puede apreciarse que se haya
incorporado al proceso causal incrementando el riesgo preexistente, debiéndose
concluir que el daño resulta materialización exclusiva de dicho riesgo, que el
paciente ha de soportar.
36.
Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta
naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los
medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean
aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico
sólido.
37.
Además, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes
técnicos, ya que, si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los
que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la
prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba
realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
38.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado, cuyo análisis se realiza a continuación.
39.
La parte reclamante considera que en la atención sanitaria a don JMMA se
incurrió, “según los criterios médicos recabados”, en una “falta notoria de pericia, una falta
de conocimientos médicos inexcusable y una desidia y ligereza cercanas al desprecio por la
vida humana”. Alegan que, conforme al criterio profesional de los diversos
especialistas médicos consultados, el fallecimiento de su familiar se debió a una
complicación producida por una mala actuación médica consistente en que: I) se
produjo un desgarro en la arteria subclavia derecha por introducir indebidamente
un catéter en dicha vía; II) se suministraron al paciente anticoagulantes y
antiagregantes, “lo que contraindica la actuación sobre vasos que no se pueden controlar
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manualmente, y, sin embargo, no se hizo”; III) se actuó sin el preceptivo consentimiento
informado previo para actuar sobre estas vías.
40.
La valoración de si, en este caso, los profesionales sanitarios actuaron de
acuerdo con la lex artis ad hoc requiere, como se ha señalado, el examen de los
informes médicos que contienen los datos relevantes en cuanto a la asistencia
prestada a don JMMA, la ponderación de los actos médicos y la relación de
causalidad entre los mismos y el daño por el que se reclama.
41.
Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la
Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes
de los servicios hospitalarios implicados e historia clínica del paciente aportados
por Osakidetza y la valoración de esa documentación que efectúa la Inspección
médica. La parte reclamante no ha facilitado ninguna prueba ni informe médico
pericial en apoyo de su pretensión.
42.
El análisis de la actuación médica en este caso ha de venir referido a dos
cuestiones: I) la relativa a la intervención quirúrgica practicada a don JMMA y la
colocación del catéter en la vena; y II) la información facilitada al paciente para
llevar a cabo esa intervención.
43.
En cuanto a la colocación y sustitución del catéter durante la intervención
quirúrgica realizada a don JMMA, la información que facilita el expediente no
permite a la Comisión realizar una valoración favorable a la pretensión de la parte
reclamante.
44.
Las afirmaciones críticas de las reclamantes relativas a la canalización de vasos
sanguíneos durante la intervención quirúrgica no cuentan con un sustento técnico
que permita desvirtuar lo expuesto en los diferentes informes y opiniones médicas
que obran en el expediente.
45.
Sostiene la parte reclamante que “Es opinión médica contrastada que resulta
absolutamente contraindicado canalizar grandes vasos que no se puedan comprimir
manualmente (por no llegar a ellos en caso complicaciones hemorrágicas arteriales) en
pacientes
con
tratamiento
con
anticoagulantes
y
doble
antiagregación
plaquetaria
(DUOPLAVIN). Es opinión médica contrastada el efectuar, en este tipo de casos, la
cateterización central vía vena femoral (ingle zona accesible manualmente) hacia la cava
inferior”.
46.
Sin embargo, tales apreciaciones no se soportan en una opinión técnica
documentada, siendo así que los informes emitidos en el expediente justifican la
actuación conforme a protocolo en el caso de don JMMA.
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47.
Por lo que concierne a la evaluación preanestésica, el Servicio de anestesiología
del HU indica en su informe que “Una vez revisados los antecedentes personales y
realizar la historia clínica, así como la valoración de la vía aérea, se explica al paciente y a su
acompañante (hija) la gravedad de la situación clínica, firmando el consentimiento informado
de anestesia general (donde se especifica la posible indicación para la canulación de vías
centrales), como el de transfusión sanguínea”. También explica los factores de riesgo
que presentaba el paciente, que fueron tomados en consideración para asignarle
un grado IV de la clasificación del ASA, relativa a los riesgos de la anestesia
según el estado del paciente.
48.
Ese informe expone detalladamente las actuaciones practicadas dentro del
quirófano, en especial, en lo que concierne a la colocación de una vía venosa
yugular derecha, decisión adoptada, siguiendo el protocolo del servicio, al tomar
en consideración las circunstancias de las que se deja constancia. Refiere,
asimismo, que en todo momento se comprobó “la estabilidad hemodinámica del
paciente mediante la monitorización continua de la presión arterial invasiva, gasto cardíaco y
variación del volumen sistólico (…)”. Indica que la intervención transcurrió sin
incidencias y que se trasladó al paciente a la UMI intubado y sedado para su
control postoperatorio.
49.
En relación con el deficiente funcionamiento del catéter implantado en la vena
yugular derecha, el Servicio de medicina intensiva ha relatado su intervención en
los siguientes términos:
“A su ingreso, tras la inicial valoración del paciente se apreció que el catéter
implantado en yugular derecha no funcionaba correctamente porque la sangre
no refluía. Esto ocurre habitualmente porque el catéter esté acodado o bien
“pegue” contra la pared del vaso sanguíneo, impidiendo la aspiración de sangre.
Ante esta situación y comprobar en la radiografía de tórax que el catéter no está
bien posicionado se decide canalizar la vena yugular izquierda para retirar el
catéter que no funciona correctamente. Se retira el catéter teniendo el paciente
la coagulación normal, por lo tanto, sin riesgo de sangrado aumentado. También
se canaliza la vena femoral derecha con el fin de implantar un catéter que
permita dializar al paciente dado que presenta insuficiencia renal.
Tras retirar el catéter yugular, a las 22:18 horas el paciente presenta deterioro
hemodinámico con hipotensión. Se objetiva mediante ecografía derrame pleural
derecho implantándose tubo de tórax que confirma la presencia de sangre en el
espacio pleural. Tras confirmar la hemorragia se procede a la reposición de
distintos hemoderivados (concentrados de hematíes -10-, plasma fresco
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congelado, plaquetas y antifibrinolíticos), intentar optimizar la coagulación y
detener la hemorragia. Tras consulta con Cirugía Vascular y Radiología
Intervencionista se opta por procedimiento radiológico endovascular que permita
localizar la lesión arterial y embolizarla. La evolución es muy rápida y
catastrófica presentando el paciente parada cardiaca que no se consigue
revertir a pesar de dos horas de mantener todas las maniobras de reanimación.
En esta situación no es posible localizar el punto de sangrado antes de que el
paciente fallezca a la 1:00 del día 24.
Posteriormente la anatomía patológica ha mostrado laceración de 0,2 cm en
arteria subclavia”.
50.
Respecto a la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena
yugular interna, indica ese servicio que oscila entre el 0,1% al 4,2%, y que las
más frecuentes son la punción de la arteria carótida, neumotórax, erosión
vascular, trombosis e infección, teniendo un “carácter absolutamente excepcional” las
complicaciones como la presentada ─laceración de la arteria subclavia─. Añade
que “no es posible prever una complicación de este tipo, porque es una práctica relativamente
frecuente tener que retirar catéteres mal posicionados y si el paciente no tiene alteraciones de
la coagulación no suelen dar problemas”.
51.
En cuanto al tratamiento aplicado ante la complicación presentada (hemorragia
exanguinante), expone el Servicio de medicina intensiva que consiste en “además
de reponer la sangre e intentar corregir las alteraciones de la coagulación para que la
hemostasia sea correcta, es imprescindible tratar la lesión causante de la hemorragia. Para
este fin solo hay dos medios. 1. La cirugía abierta. 2. La embolización (oclusión) de la arteria
responsable de la hemorragia”. En el contexto en que se produjo la complicación, el
servicio informante explica que esa segunda opción se consideró “la más rápida y la
mejor que podía tolerar el paciente”. Puntualiza que la decisión “se tomó tras consultar el
equipo de medicina intensiva con el cirujano vascular y el radiólogo intervencionista” , sin
obtener el efecto deseado porque dada la situación del paciente, en situación de
parada cardiorrespiratoria, no pudo localizarse el punto sangrante.
52.
Concluye el informe que: I) no existían motivos razonables que hiciesen prever la
complicación presentada; y II) se aplicaron todas aquellas medidas que están
indicadas en una hemorragia exanguinante.
53.
Por su parte, el inspector médico, en el informe elaborado tras el examen de la
documentación incorporada al expediente (historia clínica e informes emitidos),
realiza ─con apoyo en la extensa bibliografía que referencia─ unas
consideraciones previas sobre los catéteres venosos centrales: indicaciones y
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contraindicaciones, tipología, factores que incrementan el riesgo de
complicaciones ─ya dependan del material del catéter, del estado del paciente,
del lugar y técnica de inserción, o de su cuidado y mantenimiento─, las
complicaciones mecánicas ─punción arterial, hematoma local, trombosis venosa,
neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, embolismo aéreo, rotura
y embolismo del catéter o de la guía, punción accidental de estructuras vecinas─.
54.
Interesa destacar que en esas consideraciones previas advierte el inspector de
que los catéteres venosos centrales son imprescindibles en la práctica médica
habitual, especialmente en unidades de cuidados intensivos y que, aunque
proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los pacientes a un
riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas. Esas complicaciones se
asocian con un “aumento de la morbimortalidad, alargan la estancia hospitalaria y elevan los
costes médicos. A pesar de las ventajas de las vías venosas centrales para pacientes y
médicos, más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el
catéter”.
55.
Al proceder al análisis del caso, el inspector, con carácter previo y en la misma
línea que viene manteniendo la Comisión , señala que “La atención médica efectuada
en un momento dado debe valorarse a la vista de los datos disponibles en ese momento y no
en momentos posteriores” y que, por ello, hay que valorar los hechos acaecidos
teniendo en cuenta los signos y síntomas del paciente en ese mismo momento,
para concluir si la Administración sanitaria respondió entonces con los medios
adecuados a la situación, a la vista de los conocimientos de la ciencia médica en
ese momento.
56.
Apunta en su informe que en el caso presente se evidencian las siguientes
circunstancias:
“El paciente es un paciente de alto riesgo por su patología crónica de
inmunosupresión, cardiopatía y nefropatía.
Fue valorado, ingresado, diagnosticado y tratado sucesivamente por tres
servicios (Urgencias, Medicina Interna y Cirugía) del HU (…).
Se diagnosticó colecistitis, (demostrada por el estudio anatomo-patológico
posterior) por lo que realizó el tratamiento de elección para dicha patología, que
es la colecistectomía laparoscópica, se colocó, como es norma habitual
especialmente en casos de riesgo, un catéter venoso central en vena yugular
derecha para sueroterapia, y se determinó el ingreso en UCI por su alto riesgo
médico.
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Se realizó, como es medida preventiva reglada, una radiografía de tórax de
control postquirúrgico para determinar la correcta posición del catéter venoso
yugular derecho procedente de quirófano, donde se objetivó que estaba mal
posicionado, por lo que se decidió colocar otro catéter yugular pero en el lado
izquierdo guiado por ecografía y, tras control radiográfico, se inició
administración de medicación por este último, que resultó ser adecuada.
Al ser la nueva vía funcionante, se retiró el catéter yugular derecho no
funcionante que resultaba redundante. A los minutos de su retirada se objetiva
hipotensión arterial que no respondió al tratamiento realizado que corresponde
al caso (sueroterapia, perfusión de noradrenalina a dosis creciente, etc.).
Se realizaron urgentemente pruebas para determinar el origen de la
complicación, se determinó la existencia de un hemotórax por lo que se
diagnosticó la existencia de sangrado y, por tanto, se emplearon múltiples
transfusiones para compensarla, a la vez que se realizó de urgencia el intento
de detener el sangrado mediante embolización, que no resultó factible al
producirse la parada cardiaca, a pesar de la medidas de reanimación
cardiopulmonar mantenida realizadas.
La necropsia realizada determinó la existencia de una solución de continuidad
en pared posterior de la vena yugular derecha en relación anatómica con una
laceración de la arteria subclavia derecha que habría sido producida por la
punta del catéter venoso central introducido, siendo el origen y causa de la
hemorragia producida.
De la literatura médica consultada, de la que se da razón en el apartado
`Consideraciones médicas´, queda meridianamente establecido que aunque
estos catéteres proporcionan un acceso vascular necesario, su uso somete a los
pacientes a un riesgo de complicaciones mecánicas e infecciosas y que más del
15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter.
Dado que desde la inserción del catéter a las 18.45 horas no se detectó ninguna
anormalidad, ni durante la operación que terminó a las 20.30, ni en la UCI desde
esa hora hasta la hemorragia que se produce al retirarlo a las 22.18 h. Por ello
no se puede determinar en qué momento se produjo la perforación vascular, si
en el momento de la inserción o fue posterior pero, en todo caso, se buscó
confirmar su posición mediante control ecográfico en su colocación y
radiográfico cuando se determinó su no funcionamiento”.
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57.
Finalmente, concluye el inspector que se actuó en todo momento de acuerdo a la
lex artis. Añade a esa conclusión que “El tratamiento que ha recibido el paciente ha sido
completo y correcto, en tiempo y forma, a pesar de haberse producido una complicación en la
asistencia que entra dentro de los posibles riesgos conocidos de la patología tratada ”, y que
“La asistencia prestada ha sido correcta y adecuada a la lex artis, ya que se han aplicado
correctamente los conocimientos profesionales según el estado actual de la Medicina y
empleado los medios de prevención y tratamiento protocolizados”.
58.
La Comisión, con los datos ofrecidos, comparte la conclusión del inspector, en el
sentido de considerar que la grave complicación que sufrió el paciente, derivada
de la terapia endovenosa, es la materialización de uno de los riesgos de la
cateterización.
59.
Procede, por último, analizar la actuación médica referida a la información
facilitada al paciente sobre la cateterización de vías centrales y sus riesgos, que la
parte reclamante considera defectuosa.
60.
Constan en el expediente el documento de consentimiento informado para cirugía
urgente por posible diagnóstico de “hidrops vesicular” (aumento de tamaño de la
vesícula como consecuencia de colecistitis alitiásica) y el documento de
consentimiento informado para anestesia, ambos firmados por el paciente el
mismo día de la intervención (23 de agosto de 2013).
61.
En el documento de consentimiento informado relativo a la cirugía urgente figura
entre los riesgos y complicaciones de la cirugía de urgencias que, después de la
intervención, puede aparecer cualquiera de las complicaciones propias de toda
cirugía, entre las que menciona problemas cardio-pulmonares, trombosis,
infecciones de la orina o de los catéteres venosos, descompensaciones de
enfermedades previas (respiratorias, diabetes, cardíacas).
62.
Y en el documento relativo a la información sobre la anestesia se indica que en
determinadas operaciones, si el anestesiólogo lo considera necesario, “puede
precisarse, una vez dormido el paciente, la canulación de vías centrales ”. En el apartado
referido a la información sobre los riesgos de la anestesia se especifica que “los
pacientes con enfermedades cardiacas, hepáticas o renales, hipertensión arterial (…) tienen un
riesgo mayor, que hay que valorar individualmente”. Asimismo, se advierte de que “las
complicaciones de la canulación de vías centrales son poco habituales y usualmente leves
(hematoma en la zona). Algún caso puede ser de severidad moderada (aire en la pleura, lesión
de una raíz nerviosa, trombosis de la vena canulada).” En ese informe se hacen constar
los riesgos particulares del paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido,
enfermedad isquémica).
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63.
Por su parte, el inspector informante constata respecto a esa cuestión que “En el
consentimiento
informado
para
la
administración
de
anestesia,
firmado
dando
su
consentimiento por el paciente, se hace mención tanto a que puede precisarse una vez
dormido el paciente, la canulación de vías centrales; como a que los pacientes con
enfermedades cardíacas, hepáticas o renales tienen un riesgo mayor; y también que pueden
producirse complicaciones de la canulación de vías centrales.”
64.
Los motivos que explicita la parte reclamante para cuestionar la validez de ese
consentimiento, fundamentados en “opinión médica contrastada”, en cambio, no han
sido avalados por ninguna prueba o informe médico pericial.
65.
Conviene recordar que, en relación con el documento de consentimiento
informado, la jurisprudencia ha puesto de manifiesto la importancia de la
utilización de formularios específicos a la hora de informar al paciente, puesto que
“sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas,
seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad”.
66.
Ahora bien, a la hora de confeccionar estos formularios también ha advertido
sobre la necesidad de “interpretar con flexibilidad un precepto legal que, aplicado con
rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica”, así como sobre el problema que
supondría la inclusión de información excesiva, puesto que, con ello, “la atención
médica puede convertirse en desmesurada, y en un padecimiento innecesario para el enfermo ”
(por todas, SSTS de 4 de abril de 2000 y de 25 de abril de 2005).
67.
En el presente caso, los documentos incluyen las complicaciones más comunes y
conocidas conforme al estado actual de la ciencia, lo cual, desgraciadamente, no
garantiza la exclusión de cualquier riesgo sobre otras posibles, pero infrecuentes,
complicaciones, que además en un paciente con una patología previa complicada
pueden ser más frecuentes y de mayor gravedad. Es, así, reseñable que en la
valoración anestésica preoperatoria se asignó al paciente un grado IV de la
clasificación ASA y que en el documento de consentimiento informado que
suscribió se hacen constar de forma expresa las patologías que presentaba con
carácter previo a la intervención.
68.
La Comisión considera, por ello, que el consentimiento se produjo dentro de los
márgenes acotados legal y jurisprudencialmente, y que el paciente fue
debidamente informado en todo momento.
69.
Se ha de concluir insistiendo en que la prestación sanitaria no genera
obligación de resultado sino de actividad, por lo que lo único que cabe exigir
Administración sanitaria ─y que justifica, en su caso, su responsabilidad─ es
prestación sanitaria adecuada conforme a la lex artis ad hoc. Si, pese a
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una
a la
una
esa
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prestación, se produce el resultado dañoso, este ha de enmarcarse en la situación
de riesgo implícito en el estado del paciente o de los riesgos inherentes a la
intervención quirúrgica, que ─en un contexto de correcta praxis médica─ el
paciente tiene el deber jurídico de soportar, sin que ese daño tenga la
consideración de lesión antijurídica indemnizable.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos como
consecuencia del fallecimiento de don JMMA.
VOTO PARTICULAR
QUE FORMULA LA VOCAL SRA. SAIZ RUIZ DE LOIZAGA AL DICTAMEN DE LA CONSULTA 86/2010 SOBRE
RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL POR LOS DAÑOS SUFRIDOS POR DOÑA MJRFA Y DOÑA IMR
TRAS EL FALLECIMIENTO DE SU ESPOSO Y PADRE, DON JMMA, COMO CONSECUENCIA DE LA ASISTENCIA
SANITARIA PRESTADA POR OSAKIDETZA-SERVICIO VASCO DE SALUD
1. Con respeto al parecer mayoritario, expreso mi criterio discrepante en relación con el mismo en
cuanto al análisis y valoración que se traslada al dictamen sobre la prestación del consentimiento
informado por don JMMA para la intervención quirúrgica practicada el 23 de agosto de 2013 por
presentar “Hidrops vesicular” por “colecistitis alitiásica”.
2. Como constata el dictamen, la reclamación que da origen al expediente de responsabilidad
patrimonial se sustenta, con arreglo a la tesis de la parte reclamante, en un funcionamiento anormal
del servicio público sanitario, que se aprecia, fundamentalmente, al haberse causado un desgarro en
la arteria subclavia derecha por introducir indebidamente un catéter en esa vía y por actuar sin el
debido consentimiento informado.
3. Comparto las consideraciones vertidas en el dictamen relativas a que no se ha demostrado que
durante el desarrollo de la intervención quirúrgica de 23 de agosto de 2013 se incurriera en una
infracción de la lex artis ad hoc. Además del servicio implicado, ha emitido informe el inspector médico
(como órgano independiente dotado de la cualificación técnica suficiente para llevar a cabo una
valoración de la actuación médica) fundamentado en la literatura científica que cita, que concluye que
la asistencia prestada al paciente ha sido correcta y adecuada a la lex artis y que se le facilitó un
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tratamiento completo y correcto, pese a producirse una complicación que ”entra dentro de los posibles
riesgos conocidos de la patología tratada”. De contrario, la parte reclamante no ha acreditado mediante
prueba pericial técnica alguna que existiera una mala praxis, una actuación médica contraria a la lex
artis ad hoc.
4. Se presenta, así, la laceración de la arteria subclavia derecha que, finalmente, condujo al
fallecimiento de don JMMA, como la materialización de uno de los riesgos de la cateterización, una
complicación muy excepcional de ese tipo de intervenciones. A juicio del inspector médico, esa
complicación se encuentra subsumida en el documento de consentimiento informado para la
administración de anestesia suscrito por el paciente, ya que en él se hace mención ─como se
reproduce en el dictamen─ “tanto a que puede precisarse una vez dormido el paciente, la canulación de
vías centrales; como a que los pacientes con enfermedades cardíacas, hepáticas o renales tienen un riesgo
mayor; y también que pueden producirse complicaciones de la canulación de vías centrales”.
5. Dicho lo anterior, entiendo, a diferencia de la opinión mayoritaria, que, con arreglo a los presupuestos
de los que se parte en el dictamen ─con apoyo en los informes antes mencionados─ y con los datos
que aporta el expediente, no se ha demostrado que se facilitara a don JMMA la información suficiente
en relación con la complicación que se presentó, por los motivos que se exponen a continuación.
6. Advierto de inicio que, al emitir mi parecer discrepante de la mayoría de los miembros de la
Comisión, no valoro la procedencia de la indemnización a las familiares de don JMMA por lo que
considero un funcionamiento anormal del servicio sanitario, al tratarse de una cuestión controvertida
─sobre la que la Comisión no ha llegado a pronunciarse, por no apreciar mala praxis─ si ha lugar a
ese resarcimiento a las familiares de don JMMA, que actúan en su propio nombre en calidad de
perjudicadas por su fallecimiento y no como sus herederas. El debate se suscita, en estos casos, a
nivel teórico al considerarse que la persona perjudicada por la falta o insuficiencia de información es
el propio paciente (en tanto que se lesiona su derecho a la integridad física, y su autonomía, dignidad
y autodeterminación como paciente ─STC 37/2011, de 28 de marzo─, que son bienes
personalísimos), por lo que podría entenderse que la obligación resarcitoria solo le alcanza a él y no
a sus familiares ─así se pronuncia, por ejemplo, aunque no es jurisprudencia mayoritaria, la
Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia del País
Vasco, de 14 de octubre de 2005 (JUR\2006\59521)─.
7. Retomando la explicación del voto discrepante, según ha informado el Servicio de anestesiología del
…, la incidencia de complicaciones en la cateterización de la vena yugular interna oscila entre el
0,1% al 4,2%, y, entre las más frecuentes, se encuentran la punción de la arteria carótida,
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neumotórax, erosión vascular, trombosis e infección. Asimismo, considera que tiene un “ carácter
absolutamente excepcional” la complicación presentada por don JMMA ─laceración de la arteria
subclavia─, que, en su caso, se deduce que puede producirse en pacientes con alteraciones de la
coagulación.
8. En el apartado del documento referido a la información sobre los riesgos de la anestesia que
suscribió don JMMA se especifican las complicaciones de la canulación de vías centrales ─que
califica de poco habituales─, advirtiendo que son usualmente leves (hematoma en la zona) y que, en
algún caso, pueden ser de severidad moderada, en referencia expresa a aire en la pleura, lesión de
una raíz nerviosa y trombosis de la vena canulada. En el documento se concretan, por tanto, las
complicaciones de la canulación de vías centrales, pero, en ningún caso, se indica que las mismas
pueden llegar a ser graves y conllevar el riesgo de muerte ─como ocurrió en este caso─.
9. Es decir, el paciente se sometió a la intervención quirúrgica conocedor de sus riesgos, entre los que
no se encontraba el de fallecimiento por una complicación grave de la canulación de vías centrales,
con una especial incidencia en su caso, como ha informado el Servicio de anestesiología, por
padecer alteraciones en la coagulación.
10. En cambio, se dejó constancia en ese documento de consentimiento informado del estado previo del
paciente (sepsis, insuficiencia renal, inmunodeprimido, enfermedad isquémica). Por eso entiendo
que, en el caso examinado, atendidas, además, sus circunstancias, al tratarse de un paciente con
riesgos particulares de gran relevancia médica ─considerados en la evaluación preanestésica─, al
tiempo que se reseñaron aquellos, también se le debía haber informado de las complicaciones que
se podían presentar en el tratamiento endovenoso y que, en su caso, por los problemas de
coagulación que presentaba, podían adquirir una especial trascendencia ─como lo demuestra el
luctuoso resultado final─.
11. A mi juicio, y dicho sea con todo el respeto a su cualificación para emitir valoraciones de carácter
técnico, para explicar la adecuada actuación médica en el aspecto examinado no es suficiente la
apreciación del inspector médico relativa a que en el consentimiento informado para la administración
de anestesia firmado por el paciente se hace también mención a que los pacientes con
enfermedades cardíacas, hepáticas o renales tienen un riesgo mayor, que, como precisa ese
documento, “hay que valorar individualmente”. En el presente caso, tal valoración se efectuó en el
estudio preanestésico, pero no consta que se ponderase la eventual laceración de una arteria al
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realizar la cateterización de vías, que, para el paciente sometido a la intervención, suponía un riesgo
de mayor entidad por su estado previo.
12. En relación con las consideraciones incluidas en el dictamen sobre la interpretación jurisprudencial
concerniente al tratamiento de las complicaciones poco frecuentes en los formularios específicos en
los que se contiene la información que se facilita al paciente antes de una intervención quirúrgica,
entiendo que, en efecto, no puede ignorarse la corriente jurisprudencial (aunque más extendida en el
ámbito civil) conforme a la que el consentimiento informado no comprende en la medicina necesaria
los riesgos atípicos (SSTS, de la Sala Civil, de 30 y 17 de abril de 2007, o de 21 de diciembre de
1998, entre otras). Pero ha de señalarse que esa jurisprudencia no es constante y que también
existen otros pronunciamientos en otro sentido, según los cuales resulta relevante, a efectos de
responsabilidad, la falta de información de riesgos que se producen en un determinado margen
estadístico; sin que falten ─sobre todo en el orden jurisdiccional contencioso-administrativo─ otros
pronunciamientos según los cuales el hecho de que la complicación presentada sea infrecuente
(aunque descrita en la literatura científica) no exime a la Administración sanitaria de la obligación de
informar sobre ella (así, por ejemplo, lo ha aceptado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del
Tribunal Supremo en la reciente STS de 24 de abril de 2015 ─JUR 2015\128597─).
13. Al margen de esa doctrina jurisprudencial que se menciona en el dictamen, y que no es unánime, en
el presente caso lo decisivo es, en mi opinión, que, si apreciamos, con arreglo a la información que
proporciona el expediente, que la lesión sufrida en la arteria por don JMMA resulta la concreción de
un riesgo que conlleva la colocación de catéteres y que ese riesgo es mayor en personas con
problemas de coagulación ─como era el caso de don JMMA─, ha de admitirse que se le debía haber
informado de manera adecuada al respecto.
14. Por lo expuesto considero que la información contenida en los documentos de consentimiento
informado antes referidos resulta insuficiente a la luz de lo que prevén los artículos 8 y 10 de la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
15. De forma recapitulatoria de lo hasta ahora expresado, la privación al paciente de una información
relevante, que comprometía o podía comprometer su salud, máxime teniendo en cuenta sus
circunstancias médicas, constituye, a mi juicio, una mala praxis, en un supuesto en que el afectado
sufrió un daño derivado de la complicación de la que no fue informado de manera específica y que le
afectaba singularmente por su estado previo, conduciéndole, finalmente, a la muerte.
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