Download Diagnóstico de EA (espondiloartropatía) tipo - medicina

ESPONDILOARTOPATIAS
INFLAMATORIAS (EA) DR. MÉNDEZ
La transcripción tiene lo
algunas cosas del año
pasado e imágenes de las
diapositivas.
Generalidades
Las espondiloartropatías son enfermedades inflamatorias crónicas al igual que el lupus y artritis reumatoide, ya que
su mecanismo fisiopatológico o por el cual se produce el daño, es mediado por un proceso inflamatorio. La mayoría
de las veces se trata de trastornos de origen autoinmune. Las espondiloartropatías son la enfermedad más frecuente
después de la AR, en términos generales. Estas enfermedades poseen un marcador genético, así como se hablaba
del epitope compartido en la AR en esta enfermedad se habla del HLA B27, la presencia del mismo es lo que genera
el riesgo desde el punto de vista genético para desarrollar esta enfermedad pero en general la etiología es
desconocida.
Cuando hablamos de estas enfermedades damos casi por un hecho que hablamos de la espondilitis anquilosante
(EAq), no obstante a pesar de ser la más frecuente, representativa y presentar un patrón clásico el grupo de las EA lo
conforman varias patologías. Existen otras como: Artritis asociadas a psoriasis, artritis reactivas, artritis asociadas a
las enfermedades inflamatorias intestinales como el CUCI y el Crohn (se habla que incluso la enfermedad celiaca
podría tener algún grado de artropatía), existe una EAq juvenil (al igual que existe una AR juvenil) o una uveítis
anterior aguda, además existe un grupo de pacientes que tienen elementos para una espondiloartropatía pero que
no pueden ser clasificadas como una de las entidades anteriores por lo que entran en otra categoría conocida como
las EA indiferenciadas. Estas normalmente reunirán otros elementos que permitirán clasificarlas alguna EA en
específico.
Ejemplo: paciente que se presenta con artritis de las interfalángicas distales típico de artritis por psoriasis, la cual
tiene 5 patrones diferentes, y este es uno de ellos, pero el paciente no tiene psoriasis entonces se habla de una EA
indiferenciada. Suele suceder que el paciente presenta la espondilitis y 1-2 años después presenta la psoriasis
entonces se clasifica como artritis psoriatica.
Clasificación del grupo ASAS: grupo Europeo que
estudia las EA
EA: Las subrayadas en son en orden las más frecuentes, pero varía según la región.






EAq
Artritis Psoriatica
Artritis reactiva: antes llamada síndrome de Reiter
Artropatía de las enfermedades inflamatorias intestinales
Artritis crónica con uveítis
Indiferenciada
Presentación clínica de las EA
Las espondilitis en general se presentan con compromiso axial o con compromiso periférico y es importante hacer
esta diferenciación. El esqueleto axial involucra todo lo que es columna cervical, dorsal y lumbar; por lo tanto, una
espondilitis con compromiso axial hace referencia a que los síntomas y el principal daño articular se encuentra a ese
nivel. Cuando el paciente tiene por ejemplo compromiso de tobillo y rodilla ya se habla de algo periférico. Cuando
existe compromiso únicamente periférico se le llama espondilitis periférica y respeta completamente el esqueleto
axial, sin embargo, cuando la espondilitis es bilateral (ya sea axial o periférica) se le llama espondilitis axial, es decir,
cuando hay compromiso periférico y axial suele clasificarse como EA axial par afectos de tratamiento.
Las espondilitis pueden presentarse con entesopatía, afectación de la entesis, las cuales son los lugares de unión del
tendón con el hueso. Las entesis en espondilitis, son los lugares histológicos que presentan más daño. Los pacientes
se presentan con dolores que no son necesariamente articulares sino peri articulares que coinciden con los sitios de
inserción del tendón en el hueso. Ejemplo: paciente presenta dolor que no es en el codo sino que es una epicondilitis
lateral en donde se encuentra una entesis. También existen manifestaciones extra articulares de la enfermedad.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (EAq)
La EAq es muy frecuente, sin embargo, se diagnostica
poco. Es más frecuente en hombres, entre los 20-30
años. Se sabe que la AR tiene una prevalencia cercana a
2%, porcentaje importante para un país tan pequeño
como CR, las EA tienen un porcentaje cercano a 1% (1.73
casi 2%), por lo que se consideran la segunda
enfermedad reumática inflamatoria más frecuente,
probablemente la osteoartrosis es la enfermedad
reumática más frecuente. La prevalencia de EAq va a
depender de la población que se estudie y su carga
genética, al agregarle a las prevalencias de EAq la
presencia del gen HLA-B27 estas aumentan
considerablemente, por esto se dice que los portadores
de este gen tienen mucho más riesgo de presentar la
enfermedad y este gen es más prevalente en población
blanca del norte de Europa, sobre todo en países
nórdicos (Noruega, Holanda, Alemania). Los países europeos si presentan más la presencia del gen HLA B27, donde
en un estudio latinoamericano demostraron que los europeos ven más espondilitis axial la espondilitis más típica,
mientras que en América se ve más la variante periférica.
Existe un subdiagnóstico importante de la enfermedad, se supone que deberían de haber aproximadamente 25mil30mil personas diagnosticadas con EAq, y no se atiende ni a ¼ de esas personas. La AR tiende a tener una
presentación muy abrupta y explosiva por lo que los pacientes consultan más, en EAq los síntomas son más
insidiosos, difusos o vagos por lo que es común que la persona pase entre 8-11 años sin diagnóstico, el diagnostico
tiende a pasarse por alto o se retrasa mucho principalmente en atención primaria.
El síntoma más importante en espondilitis es la lumbalgia, esto es un síntoma NO un diagnóstico, y es un motivo
de consulta bastante frecuente por lo que tiende a pasarse por alto lo que contribuye al subdiagnóstico de la
enfermedad, cuando se presenta hay que buscar el origen de ese dolor. La lumbalgia es un síntoma muy prevalente,
aunque la causada por espondiloartropatías no es la más frecuente. Según un estudio del 2004 sólo el 15% de todas
las lumbalgias correspondía a causas inflamatorias, 85% eran lumbalgias mecánicas. Una forma práctica de estudiar
los dolores lumbares es dividiéndolos en: inflamatorios y mecánicos, las lumbalgias inflamatorias son las que más
interesan en reumatología por eso es necesario saber distinguirlas.
Características de una lumbalgia inflamatoria (Posible pregunta de examen)
1. Personas menores de 40 años de edad: cuidado con las lumbalgias en los extremos de la vida adultos mayores
buscar enfermedad metastásica, menos de 40 buscar EAq
Una lumbalgia mecánica tiende a empeorar
2. Dolor crónico: más de 3 meses de evolución, esta característica no
con ejercicio y mejora en reposo
es la más específica porque algunas mecánicas pueden ser crónicas
también
3. Dolor nocturno: dolor que despierta en la noche, empeora en horas de reposo y mejora con ejercicio (“cuando el
cuerpo se calienta el dolor disminuye”). Esto solo en las etapas iniciales de la enfermedad, esto porque un
pacientes con EAq con una columna totalmente fusionada y destruida va tener dolor día y noche sin diferencia
alguna.
4. Es principalmente en hombres (EA es más frecuente en hombres)
5. Asocia rigidez matutina (por el proceso inflamatorio, cuando la enfermedad es avanzada ya no hay tanta
inflamación pero lo que hay es más limitación al movimiento.
Al estudiar varias espondiloartropatías se vio que en el
100% de los casos de EAq había lumbalgia inflamatoria,
en otras EA como artritis psoriasica se presenta en un
20-40 hasta un 78% (sobre todo por sus 5 formas de
presentación), en EA asociada a enfermedad
inflamatoria intestinal de un 5-12% presentan
lumbalgia, en estos casos no es el síntoma más
importante, hacen más artritis periférica. El gráfico a la
izquierda resume las características de la lumbalgia
inflamatoria y las diferencias con la de origen mecánico,
sobretodo en forma de presentación, rigidez, y se ve
que no hay mucha diferencia en cuanto a cronicidad.
En EAq la evidencia radiológica es tardía, es posible equivocarse si se usa la radiografía convencional por esto es
mejor no basarse únicamente en este examen para hacer el diagnóstico temprano. En EAq temprana (3 años de
evolución) las Rx sacroiliacas suelen ser normales en un 54%, a los 5 años de evolución sólo 36% presenta cambio en
la Rx evidentes y a los 10 años sólo el 59-60% los presenta. Es una enfermedad de progresión lenta, si se ve al revés,
a los 10 años un 40% no presentará cambios Rx evidentes. El cambio radiológico más importante es la sacroilitis, que
se conoce como la marca radiológica de esta enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Esqueléticas:


Dolor lumbar (compromiso axial), el más frecuente, en las
etapas iniciales se va a ubicar en la zona profunda de los
glúteos, esta enfermedad lo que da es “dolor de nalgas” y
son pocas las enfermedades que dan, así que si alguien
consulta por dolor de nalgas hay que pensar en espondilitis
anquilosante, solamente esta enfermedad da esto. El dolor
glúteo es alternante y es unilateral. Hay que destacar que
esto es en etapas iniciales de la enfermedad porque luego
en etapas avanzadas evoluciona a un dolor que es
persistente, bilateral y con rigidez en la región lumbar
inferior. Empeora por la mañana y dura aproximadamente
tres horas, mejora con el ejercicio y con las duchas de agua
caliente.
Artritis periférica (compromiso periférico)  asimétrica, oligoarticular de miembros inferiores

Entesitis: tórax, MIs a nivel de inserción de tendón de Aquiles hacen tendinitis Aquilea, tendinitis suprapatelar,
epicondilitis, muy importante la talalgia por entesitis de la fascia plantar
o Dolor torácico: esto porque las costillas están articuladas con la columna y además que hay entesis por lo
que se da un dolor similar a una pleuritis. A veces se dx osteocondritis después de descartado un síndrome
coronario, en un dolor torácico y muchas pueden ser manifestaciones de EA. Se da por afectación de las
articulaciones costo-vertebrales, costo-transversales, entesopatía costo-esternal, manubrio esternal, que se
exacerba con la tos. Sensibilidad dolorosa a la palpación, produce una disminución de la capacidad para
expandir de manera adecuada el tórax.
Esta es una imagen de una entesitis, se puede ver una asimetría marcada de estos tendones aquileanos.
Sitios donde se localizan más frecuentemente las entesis:
 Uniones costo-esternales
 Apófisis espinosas: el paciente tiene un dolor marcado en la
columna vertebral y al palparlo en la parte posterior hay un dolor
exquisito que es por entesitis de las apófisis espinosas
 Crestas ilíacas: dolor a la palpación de la cresta ilíaca por
entesis
 Trocánteres
 Tuberosidad isquiática
 Talones
Articulaciones más afectadas:


Cintura escapular y pélvica: afecta 35% de los pacientes
Rodilla
Se diferencia de la AR en que afecta más las articulaciones sacro-iliacas, y tiene manifestaciones extra esqueléticas. La
AR se caracteriza por: patrón periférico (manos), poliarticular, simétrico y sumatorio. En cambio EAq: patrón
oligoarticular, asimétrico de predominio en Mis y afecta el eje axial del cuerpo, no respeta articulaciones sacro-iliacas
que sí se respetan en AR.
Extra esqueléticas (se observan muchas menos en comparación con AR)






Sx Generales: Al igual que la AR puede dar síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, fatiga etc. x su
condición de enfermedad sistémica.
Manifestaciones oculares: estas si son relativamente frecuentes, típicamente se presentan como uveítis
anterior aguda, la cámara posterior nunca está afectada. Se observa como un ojo rojo y para poder definir la
uveítis es necesario que el oftalmólogo haga la valoración con lámpara de hendidura. Es una emergencia y puede
provocar la ceguera del paciente. El manejo es por parte del reumatólogo pero éste a su vez se apoya en el
oftalmólogo para poder determinar si el paciente tiene una uveítis anterior. Aparece en 25-40% de los pacientes,
es unilateral, recurrente y puede afectar a cualquiera de los ojos. Puede preceder a los síntomas lumbares.
Enfermedad cardiovascular: rara, puede ser asintomática. Lo más frecuente es la insuficiencia de la válvula
aortica que se da en 3% de los pacientes, es una inflamación de la válvula. Puede haber alteraciones en la
conducción cardiaca, bloqueos, pericarditis, cardiomegalia.
Enfermedad pulmonar: Manifestación rara y tardía, nódulos, infiltrados o fibrosis principalmente de lóbulos
superiores en pacientes con >20 años de tener la enfermedad y forman cavitaciones que pueden ser colonizadas
por aspergillus y se conocen como micetomas
Enfermedad neurológica: por columnas osteoporóticas e inestables pueden hacer fracturas con compromiso
radicular. Otras como: subluxaciones atlanto-axiales y atlanto-occipitales, estenosis espinal con osificación del
ligamento longitudinal posterior, lesiones de los discos intervertebrales, sd, de cauda equina
Enfermedad renal: muy rara, pueden hacer amiloidosis renal
En la imagen de la derecha vemos cómo se presenta una uveítis anterior aguda, se
observan datos de enfermedad de Crohn y placas de psoriasis, la que más se asocia es
psoriasis vulgar. En la imagen de abajo se ilustra una artritis (sinovitis) en rodilla, se
puede ver que es asimétrica, también ilustra una dactilitis con dos dedos en salchicha,
y la última imagen muestra entesopatía en uno de los tendones aquileanos.
EXAMEN FÍSICO (NO MENCIONÓ NADA DE ESTO ESTE AÑO NI EN LA PRESENTACIÓN)
Sensibilidad de las articulaciones sacro-iliacas: Hay que tocar las nalgas, oprimir el tercio medio del glúteo. Con
estas maniobras trato de inducir dolor sacro-iliaco para confirmar las sospechas de la inflamación a este nivel.
Maniobra de FABERE: además de provocar dolor sacro-iliaco me puede hablar
si hay compromiso de la articulación coxo-femoral. Esta maniobra se realiza
con el paciente en decúbito supino se le toma la extremidad a explorar (se
deben explorar ambas extremidades) y se hace una flexión y luego una
abducción. La movilidad de la coxo-femoral tiene que ser tal que permita que
la cara lateral de la rodilla llegue prácticamente a la camilla de exploración. Hay
gente tiesa por naturaleza sin embargo lo que se busca no es que la cara lateral
de la rodilla llegue a la camilla de exploración sino que los movimientos sean
simétricos. Si el dolor que se le produce al paciente es en la ingle me habla de
afectación de la articulación coxo-femoral, si más bien el dolor es en la nalga la
afectación está a nivel de la articulación sacro-iliaca.
Maniobra de Gaendsen: Específica de sacroilitis. Hay varias formas de
hacerla, se puede colocar al paciente en decúbito lateral en la camilla de
exploración. Si quiero explorar la articulación sacro-iliaca derecha, acuesto
al paciente en decúbito lateral izquierdo y con la mirada hacia la pared
dándome la espalda a mí como explorador, yo le flexiono la extremidad
contralateral es decir sobre la que está acostado y extiendo la otra siempre
extendida nunca flexionada hacia donde estoy colocado yo. Esto genera una
tracción de la articulación sacro ilíaca, si el paciente tiene la inflamación
esto va a provocar un dolor exquisito. Otra forma de hacerlo es acostando al
paciente en decúbito supino y el glúteo del paciente que se desea explorar debe quedar fuera de la camilla, flexiono
la articulación contralateral y tracciono hacia abajo la extremidad que quiero explorar y esto va a provocar mucho
dolor.
Compresión pélvica lateral: En gente delgada se le hace la compresión contralateral y al oprimir la articulación
sacro-iliaca que está inflamada va a haber dolor. Se puede hacer también en un sentido antero-posterior.
La exploración de la columna vertebral lo que me va a revelar es algún grado de limitación del movimiento. Dentro
de las cosas más tempranas que se van a encontrar es una pérdida precoz de la lordosis lumbar. De las primeras
cosas que se van a dar es la pérdida de la lordosis lumbar y la perdida de la lordosis cervical. Entonces OJO con esas
contracturas musculares que se diagnostican en emergencias. Llega el paciente con una lumbalgia, le hacen una
radiografía y la columna lumbar que debe tener una lordosis está completamente rígida con la lordosis perdida y le
dicen al paciente que lo que tiene es una contractura muscular como si viendo una placa fuera posible ver los
músculos. No se puede aseverar lo que no se ve.
Para columna lumbar la evaluación se realiza mediante el índice de Schober:
Se toma al paciente se coloca de pie, se hace una palpación entre L4 y L5 se
traza una línea paralela al borde superior de las crestas iliacas y ahí se hace
una marca, luego con una cinta métrica trazo 10 cm hacia arriba y le hago
otra marquita. Luego pongo al individuo a que haga una flexión anterior de la
columna sin doblar las rodillas, que se flexione todo lo que pueda, que trate
de tocar el suelo con las manos. Ya cuando el paciente logra la máxima
flexión le mido que la apertura de los espacios vertebrales entre cada cuerpo
vertebral sea mayor a 5 cms. Es decir al principio medí 10 cms pero ahora
después de esta flexión debo medir 15 cms con la cinta. Esto me dice que el
paciente tiene una movilidad de la columna lumbar normal. No es específico porque si tengo EA, lumbalgia mecánica
importante u osteoartrosis también voy a estar limitado. Sin embargo se utiliza mucho.
ESTUDIOS POR IMÁGENES:

Rx convencional: Si está normal no descarta la enfermedad, tienen que pasar 10, 15 o más años para que por Rx
convencional se observen cambios. Un paciente con dolor lumbar inflamatorio, artritis, entesitis y uveítis
anterior aunque tenga placa normal tiene EA.
*Radiológicamente en las entesis lo que se observa es neoformación ósea. Hombre, joven, delgado, que presenta
espolón calcáneo? Lo que tiene es neoformación ósea asociada a inflamación. En AR lo que hay es erosión y
destrucción ósea, hay activación de citoquinas inflamatorias que actúan de diferentes formas en AR y en EA. Un
espolón calcáneo puede ser degenerativo pero también se da en procesos inflamatorios como en EA.
Neoformación ósea en la inserción
del T. de Aquiles y en fascia plantar.
Por US: se observa
erosión y con Doppler
se ve la angiogénesis
de un proceso
inflamatorio agudo
en T. de Aquiles. Se
puede observar
bursitis en algunas
articulaciones. Este
tipo de estudio es
muy útil al hacer Dx
temprano de la
enfermedad.

Algunos cambios radiológicos “tempranos” (se sabe que aparecen a los 10-15 años) en Rx convencional:
o Cuadratura de los cuerpos vertebrales: pierden su convexidad y se
hacen cuadrados por completo.
o Lesión de Romano: hiperintensa (blanca) en el ángulo de la vértebra,
que si se deja evolucionar aparecen los:
o Sindesmofitos: (el osteofito es más erosivo, central en la vértebra,
con base ancha, más lateral) el sindesmofito cuesta verlo, es muy delgado,
empieza en el puro ángulo de la vértebra donde está la entesis que sufrió un
proceso de inflamación y evoluciona a una neoformación que es el
sindesmofito de base delgada que se va hacia arriba o abajo tratando de
unir los cuerpos vertebrales.
o Espondilodiscitis: Inflamación del disco intervertebral, se ve una
señal hiperintensa, muy blanca en la radiografía convencional. Tenemos
cuerpos vertebrales cuadrados y con un halo blanco a su alrededor que
o
o

habla de un proceso inflamatorio importante.
Osificación de los ligamentos: anterior y posterior
Compromiso de las articulaciones facetarias
Los siguientes son cambios más tardíos:
o
o
o
o
o
La sacroilitis se documenta en etapas tardías del curso de la enfermedad.
Osificación gradual del anillo fibroso.
Aparición de puentes formados por sindesmofitos entre las vértebras.
Finalmente hay fusión completa de la columna vertebral
Columna en caña de bambú: varios sindesmofitos que fusionan los cuerpos
vertebrales
SACROILITIS: El diagnostico de EA es clínico, apoyado en hallazgos
radiológicos de sacroilitis que es un proceso inflamatorio de la
articulación sacroiliar. Etapas tardías del curso de la enfermedad, suele
ser simétrica, borramiento placa ósea subcondral, erosiones y esclerosis
del hueso adyacente. La presencia per se no significa necesariamente
EAq. Pseudoensanchamiento del espacio articular sacroilíaco.
Finalmente puede producirse anquilosis ósea

RM de la columna lumbar y articulación sacro-ilíaca:


Es lo que se usa actualmente, va a mostrar edema de la medula ósea, significa que hay artritis en esa zona, una
muy temprana y sólo se puede identificar con RM. Se hacen dos incidencias, la T1 y la STIR, al ser pacientes con
RX normal estamos buscando edema de la médula ósea, hay estudios han encontrado que lo que se ve como
edema de la MO en RM, en la histología es inflamación. El edema de MO correlaciona con el proceso
inflamatorio de la articulación sacro-ilíaca. La STIR es una incidencia de secuestro de la grasa, como una
“liposucción de hueso”, porque la grasa oculta el proceso inflamatorio de la MO, cuando se hace ya no hay duda
de que lo que se ve es el edema de la MO no la grasa. Por lo general el sitio más afectado es el tercio inferior de
la articulación sacro-ilíaca. No necesariamente tiene que haber compromiso bilateral, este se da ya en etapas
más avanzadas, puede ser unilateral. Casi siempre se afecta más el hueso ilíaco que el sacro. En la secuencia
STIR todo lo que se observa hiperintenso/blanco en las articulaciones es edema.
Se puede hacer TAC pero este no es muy específico
Ultrasonido: de tejidos blandos para evaluar las fascias y así valorar tendinitis y entesis
 Ultrasonido doppler de entesis y zonas donde podría haber enfermedad inflamatoria: cuando un paciente
se presenta con el espolón calcáneo llama la atención si al US hay irregularidades del hueso calcáneo o si
tiene un flujo doppler positivo, que habla de un proceso inflamatorio debido a una entesitis de la fascia
plantar. Debe alertar si es un paciente masculino joven delgado que se presenta con el espolón, hay que
indagarlo por lumbalgias, pues a veces los síntomas se pasan por alto y el paciente tiene EAq. Si es una
señora obesa de 60 años con espolón, lo más probable es que no sea EAq y más bien cuando se le haga el US
se va a ver únicamente el hueso con proceso degenerativo, con osteítis regenerativa.
PRUEBAS DE LABORATORIO
o
Reactantes de fase aguda: VES y PCR no se elevan tanto como en AR pero si los eleva. No se descarta la
enfermedad solo porque tenga los reactantes de fase aguda normales. Generalmente elevan más PCR que la
VES. 75% de los pacientes cursan con niveles elevados de VES y de PCR.
HISTORIA CLÍNICA



Historia de buena respuesta a AINES: en lumbalgias mecánicas en donde el dolor es más visceral estos
medicamentos alivian más por el efecto analgésico que por el antinflamatorio, los pacientes con EAq responden
muy bien por el efecto antinflamatorio
En la parte genética: presencia del gen HLA-B27 positivo y la historia familiar de EAq, pues es una enfermedad
con gran penetrancia familiar
Factores precipitantes o concomitantes como la presencia de infecciones porque podría tratarse de una artritis
reactiva. La presencia de psoriasis, CUCI o Crohn.
En este esquema de la ASAS, se observa la división de la
enfermedad en: enfermedad NO radiográfica y
enfermedad radiográfica. En la radiográfica ya han
pasado por lo menos 10 años de evolución de la
enfermedad, es el paciente con dolor lumbar que a la
Rx presenta sacroilitis o sindesmofitos, en estos casos
se usan los criterios modificados de Nueva York para
hacer el diagnóstico. Lo ideal es hacer el diagnóstico en
la etapa pre-radiográfica y en ese caso se usa la
resonancia magnética.
Existen varios desafíos a la hora de diagnosticar la EA, como que no existe un Estándar de Oro para realizarlo como
ya se explicó con el uso de Rx, tampoco existen criterios diagnósticos validados, por esta razón lo que se usa son
criterios de clasificación. En reumatología muchas veces se carece de un elemento definitorio para el diagnóstico
como en este caso, por eso se usan los criterios de clasificación que son muy estrictos porque son usados en
pacientes que se van a incluir en estudios clínicos en los que no hay duda de que tienen la enfermedad. Sin embargo,
los criterios de clasificación ayudan a hacer el diagnóstico en etapas avanzadas.
Criterios de Clasificación

Criterios modificados de Nueva York (1984):
Estos se usaban hace unos años para clasificar o
hacer el diagnóstico de EAq. Tiene criterios clínicos y
radiográficos. Los clínicos incluyen: presencia de
lumbalgia inflamatoria y rigidez >3 meses de
evolución, limitación al movimiento lumbar en el
plano sagital y frontal además de limitación en la
expansión
del tórax por afectación de las
articulaciones esterno-costales. Los radiológicos con
Rx convencional: presencia de sacroilitis grado 2 si
es bilateral o grado 3-4 si es unilateral. Esta
clasificación diagnostica enfermedad avanzada
porque se necesitan criterios radiológicos. Se puede
usar para incluir a pacientes en estudios clínicos
pues no queda duda de que tienen la enfermedad.

Criterios de clasificación de ASAS
En el 2010 la ASAS publica criterios modificados para realizar diagnósticos tempranos de la enfermedad. Para efectos
prácticos estos son lo que debemos manejar, ya que los otros criterios de clasificación los usan quienes participan en
estudios clínicos.
Diagnóstico de EA (espondiloartropatía) tipo AXIAL con los siguientes criterios obligados:


Más de 3 meses de dolor crónico lumbar (no se habla de que sea específicamente inflamatorio)
Edad menor a 45 años
Con los anteriores criterios se puede proceder de estas dos formas para hacer el diagnóstico:
1. Demostrando sacroilitis con RX convencional o con resonancia magnética, más una de las siguientes
características de EA:
 Lumbalgia inflamatoria
 Artritis
 Entesitis
 Uveitis






Dactilitis (dedos en salchicha: inflama tendón,
articulación y tej. Blandos cercanos, se
asocian a EAq y psoriasis)
Psoriasis
Crohn/CUCI
Buena respuesta a AINES
Historia familiar de EA
HLA-B27
2. Paciente
con
HLA-B27
positivo,
más
 PCR elevada
 Sacroilitis por imágenes
o Inflamación activa/aguda en resonancia
magnética altamente sugestiva de
sacroilitis por EA
o Sacroilitis radiográfica definitiva según los
criterios modificados de NY
dos
de
las
características
de
EA
*Aquí no se usa mucho el HLA-B27 porque nuestra población es más mestiza, y hay estudios que demuestran que no
se llega al 40% de prevalencia de este gen en pacientes con EA demostrada. Para los europeos que tienen alta
prevalencia de B27 sí es más importante el diagnóstico haciendo uso de este.
Para hacer el diagnóstico de EA tipo periférica

Artritis, entesitis o dactilitis más (no necesariamente se presencia de las tres):
DOS de estas características
 Artritis
 Dactilitis
 Entesitis
 Lumbalgia inflamatoria
 Historia familiar de EA
UNA de estas características
 Uveitis
 Psoriasis
 Crohn/CUCI
 Historia de infección
 HLA-B27
 Sacroilitis por imágenes
Fisiopatología Etiología y genética (no mencionó nada este año, tampoco en la presentación)
El fisiopatología en AR el defecto está muy relacionado con la Célula presentadora de Ag por la presencia del epitope
compartido y mayor respuesta por linfocitos t y desde el punto de vista inmunológico la M. Sinovial es la más
afectada. En las EA las entesis son las estructuras más afectadas. La etiología es desconocida, se sabe que la
presencia del gen HLA B27 juega un papel importante en la enfermedad pero se cree que hay otros genes no
relacionados con los HLA, así mismo se plantea que hay una respuesta inmune que esta genéticamente determinada
e influye en el desarrollo de EA. El HLA B27esta presente en casi un 80-98% de pacientes de raza blanca con EA. No
obstante, la presencia del B27 como tal solo explica el 16% del riesgo genético, por lo que existen otros factores aún
desconocidos. Entre los componentes posibles se habla de algunos agentes infecciosos como polisacáridos de K.
pneumonie, ya que se han visto niveles elevados de IgG y de IgA contra esta bacteria en pacientes con EA. También
hay una activación por parte de Ag externos de los linfocitos T que van a estar auto reactivos. Se habla entonces
actualmente de una herencia poligénica además de factores del ambiente.
TRATAMIENTO
Los libros de reumatología y el Harrison no
hablan de estas guías, esta es una actualización
en el manejo de EAq, lo que se usa hoy a nivel
mundial. Aquí es importante la clasificación en
axial y periférico porque el tratamiento cambia. A
TODOS los pacientes se les da: fisioterapia,
rehabilitación, psicología, educación, etc. La base
del tratamiento de todos los pacientes con EAq
son los AINES, recordar que estos pacientes
responden muy bien a este tipo de fármacos.
En AR se usan los AINES sólo para el alivio de los síntomas, en EAq los AINES son la base del tratamiento y también
son modificadores de la enfermedad DMARD. Existen estudios actuales que demuestran que los AINES detienen
más la enfermedad que un agente bloqueador de TNF, además que la diferencia en el costo de estos dos grupos de
medicamentos es enorme (los anti-TNF son muy caros). Esto es importante en pacientes con efectos deletéreos a los
AINES ya que estos se deben mantener a dosis máximas en EAq de manera indefinida al ser parte tan importante del
tratamiento. En cuanto a los tipos de AINES que se pueden utilizar no hay ninguna diferencia en efecto
antinflamatorio, la diferencia está en los efectos adversos de cada uno, por ejemplo COXIB vs. COX1 selectivo el
riesgo gastrointestinal y cardiovascular no es el mismo, por esto, se elige en antinflamatorio según cada paciente.
Cuando se trata de un paciente con enfermedad PERIFÉRICA, sin compromiso axial, se le puede indicar como
DMARD (agente modificador de la enfermedad) la sulfasalazina, es la única que se usa con este fin en EAq (además
de los AINES) y no es tan efectiva. También se puede inyectar esteroides a nivel local, como en el caso de un
paciente con la rodilla inflamada. Si el paciente no responde a esas dos medidas anteriores, se indican los agentes
bloqueadores de TNF (que ya se habían visto en la clase de AR). Cuando se trata de un paciente con enfermedad
AXIAL, de una vez se inicia con terapia anti-TNF, sin perder el tiempo con sulfasalazina.
Por último, están los analgésicos y la cirugía, cuando el reumatólogo ocupa un ortopedista quiere decir que ya está
la enfermedad en el peor momento
Según una publicación del 2011, que trata de actualizaciones en el manejo de EAq según la EULAR/ASAS es
importante individualizar el tratamiento según:



Las manifestaciones de la enfermedad (axial, periférica, compromiso de entesis, signos y síntomas extra
articulares)
Nivel de síntomas, hallazgos clínicos, indicadores pronósticos
Estados clínico general (edad, género, comorbilidades, medicación concomitante, factores psicosociales)
En cuanto a tratamiento NO farmacológico recomiendan:


Ejercicio regular y educación al paciente como piedra angular de las medidas no farmacológicas.
Ejercicios en la casa son efectivos, pero se prefiere terapia física con ejercicios supervisados, en tierra o en
agua, individuales o en grupos.
En cuanto a manifestaciones extra articulares y comorbilidades:
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Apoyarse en otras especialidades para tratar manifestaciones específicas (psoriasis, uveítis, CUCI..)
SIEMPRE el reumatólogo es el principal al manejar estas enfermedades, aunque se apoye en las otras
especialidades que no manejan bien inmunosupresión
Uso de antinflamatorios no esteroideos:
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Primera línea de tratamiento, se usan para tratar la enfermedad no sólo para el manejo del dolor
Se prefiere el tratamiento continuo antes que el sintomático (tratamiento diario), esto es muy controversial
por los efectos adversos que tienen los AINES, se deben controlar los efectos adversos sin embargo, si el
paciente los tolera bien no hay necesidad de suspenderlos, recordar que estos pacientes tienen alrededor de
<40 años, por lo general son personas jóvenes sanas con pocas comorbilidades
 En cuanto a los analgésicos
Uso de esteroides: en términos generales no son muy útiles para tratar esta enfermedad, sobre todo son poco útiles
en el tratamiento de la forma axial. En compromiso periférico se puede usar más (inyecciones locales).
DMARDs: se menciona la sulfasalazina, su uso cuando hay compromiso periférico, en enfermedad axial este y otros
agentes no han demostrado efecto según algunos estudios.
En cuanto a la terapia con anti-TNF: en EAq se debe llegar mucho más rápido al uso de biológico que en AR en
donde hay más herramientas para tratar al paciente antes de llegar a los biológicos, lo cual es importante sobre todo
por los costos que esto implica. TODOS los pacientes con enfermedad axial deben usar AINES, si el paciente falla a
dos esquemas de AINES a dosis antinflamatorias de un mes cada esquema, porque no responde o no lo tolera, el
siguiente paso es dar anti-TNF, sin embargo, no se suspenden los AINES, sólo no se da más a dosis antinflamatoria.
La respuesta a los anti-TNF es mucho mejor si se inicia la terapia de manera temprana.
Esta imagen muestra la disminución de la inflamación
en una secuencia STIR, 12 semanas después de iniciar
tratamiento con Adalimumab, un anti-TNF. Se puede
decir que este tipo de tratamientos llevan al paciente a
tener un estilo de vida normal.
La enfermedad periférica se trata según la enfermedad que sea, por ejemplo, una espondiloartropatía por psoriasis
se trata similar a una AR puede usarse Sulfasalazina, Metrotexate, Arava. En EAq periférica sólo se usa Sulfasalazina
como se habló anteriormente. Si es una artritis asociada a CUCI el tratamiento va de la mano del tratamiento de la
enfermedad intestinal.
¿Cómo se ve la sacroilitis en una Rx convencional? Por lo general se observa esclerosis (lesión blanca, hiperintensa),
en tercio inferior de la articulación sacro-ilíaca, se observan erosiones que distorsionan la línea de la articulación,
disminución del espacio articular, o pseudoensanchamiento del espacio articular por erosión. En etapas tempranas
se ve sobre todo esclerosis y disminución del espacio articular.