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MANUAL DE ORGANIZACIÓN
DEL
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
I.
Objetivos
II.
Definiciones
III.
Alcance de las actividades
IV.
Estructura / Responsabilidad
V.
Evaluación del Programa de Seguridad del Paciente
VI.
Mecanismos de reporte
VII.
Disclosure / Informe a familiares
VIII.
Reportes en una cultura justa
IX.
Eventos centinelas
X.
Mejora continua de la seguridad del paciente
XI.
Capacitación del personal
XII.
Paciente / Familiares como asociados
I.
Objetivos
El objetivo del programa de seguridad del paciente es crear una cultura en la
organización que valore la seguridad, la declaración de eventos adversos y promueva
la mejora continua de los procesos de atención de pacientes. El programa provee una
cultura no punitiva que promueve:
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Reconocer e identificar los riesgos a la seguridad del paciente y los eventos
adversos no anticipados.
La iniciativa a tomar acciones para reducir riesgos.
El reporte interno de los hallazgos y las acciones tomadas.
Enfoque en los procesos y sistemas.
Minimizar la culpa individual y reprimendas al personal involucrado en un
evento adverso no anticipado.
Investigación de los factores que contribuyen a que se presente un evento
adverso no intencionado y soporte para lograr que este conocimiento sea
esparcido en la organización.
El Programa de Seguridad del Paciente provee un acercamiento sistemático,
coordinado y continuo hacia el mantenimiento y mejora de la seguridad de los
pacientes. El programa identifica mecanismos que promueven respuestas efectivas a
situaciones ocurridas en la organización; acercamiento y análisis proactivo para la
reducción de eventos adversos no anticipados; y una integra de las prioridades de la
seguridad del paciente en el diseño y rediseño de los procesos, funciones y servicios
de la organización centrada en el cuidado al paciente.
II.
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Definiciones
Evento adverso: un acto inesperado relacionado al tratamiento médico de un
individuo y no relacionado con la curso natural de la enfermedad el paciente a una
condición patológica.
Evento adverso Nivel 1: Evento adverso que resulta en muerte o en incapacidad
seria.
Evento adverso Nivel 2: Evento adverso que requiere intervención médica para
evitar la muerte o la incapacidad seria.
Evento adverso Nivel 3: Evento adverso que no resulta en muerte o en incapacidad
seria y que no requiere intervención médica para prevenir muerte o incapacidad
seria.
Análisis de Modo de falla y sus efectos (FMEA): análisis prospectivo de un proceso,
utilizado para identificar las fallas en el diseño y procesos antes que ocurran, con
la intención de eliminarlos o minimizar los riesgos asociados.
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Cultura Justa: un atmosfera de confianza en donde el personal es alentado y
recompensado para reportar situaciones y procesos inseguros en la atención del
paciente y en donde la administración realiza cambios y propone plataformas para
gestionar los cambios en los procesos. La cultura justa balancea de forma
razonable los beneficios de aprender de situaciones inseguras con la necesidad de
mantener la responsabilidad del personal.
Casi Falla: una situación que pudo resultar en un evento adverso que no ocurrió ya
sea por fortuna o por intervención a tiempo del personal.
Ocurrencia: cualquier evento que es contrario a la rutina de operación del hospital,
de los planes de cuidado al paciente o de la implementación del programa de
cuidados del paciente. Una ocurrencia también incluye eventos o situaciones que
coloquen de manera inapropiada en riesgo a un paciente, visitante o la institución
incluyendo una casi falla.
Evento centinela: ocurrencia inesperada relacionada al tratamiento médico de un
individuo no relacionada la historia natural de la enfermedad o a causas o
condiciones patológicas subyacentes que resulten en muerte o lesiones físicas o
psicológicas.
Incapacidad seria: un impedimento físico o mental que substancialmente limite
una o más actividades en la vida de un individuo y que dure mas de siete días o
que se encuentre presente cuando se de alta hospitalaria.
III.
Alcance de las actividades:
El programa de seguridad del paciente aplica a toda la organización y aplica para
todos los programas de los departamentos y servicios del hospital. El alcance del
programa incluye a los pacientes, visitantes, voluntarios y personal médico,
paramédico y personal administrativo.
El ámbito del programa incluye las evaluaciones en desarrollo, utilizando el
conocimiento actual como las prácticas y experiencias basada en evidencias para
identificar y prevenir ocurrencias. El programa aborda el mantenimiento y mejora
continua de la seguridad del paciente mediante el análisis de datos de reporte de
ocurrencias. Los tipos de eventos adversos no anticipados en incluidos en la
análisis de datos son eventos en el rango desde “casi fallas” a eventos que no
requieran intervención médica ( nivel 3 ), eventos que requieran intervención
médica para prevenir la muerte o incapacidad seria ( nivel 2 ) o que causen muerte
o incapacidad seria ( nivel 1 ).
Otras iniciativas en seguridad del paciente que pueden ser monitorizadas, incluyen
pero no se limitan a:
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Indicadores de mejora del desempeño
Condiciones de alto riesgo
Medicación segura
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Identificación del paciente
Protocolo universal
Control de infecciones
Uso de sujetadores
Manejo del comportamiento
Prevención de caídas
Comunicación efectiva
Manejo del dolor
Manejo de hemoderivados
Satisfacción del paciente
Rendimiento del personal
Protección civil y manejo de desastres
La información relacionada a potenciales o actuales ocurrencias es compartida entre
las diferentes áreas de negocio de la Organización y coordinada por la Dirección
Médica para la Seguridad del Paciente.
IV.
Estructura / Responsabilidad
El Programa de Seguridad del paciente es parte integral del Programa de Calidad y es
consistente con la Misión, Visión y planes estratégicos de la organización. Los comités
de Administración de Riesgos Clínicos, Seguridad e Higiene y Calidad son
responsables de la vigilancia y supervisión del Programa de Seguridad del Paciente.
Los Jefes de Departamento y Supervisores de área deberán trabajar en colaboración
con todo el personal operacional en la implementación del programa de Seguridad del
Paciente así como desarrollar plataformas para el análisis proactivo para disminución
de riesgos e identificación de Eventos Adversos.
La Dirección Administrativa es responsable de apoyar los esfuerzos en reducción de
riesgos clínicos como se describe en el Programa de Seguridad del Paciente y de
proveer los recursos necesarios para permitir al personal participar en actividades de
educación continua en identificación y reducción de riesgos y seguridad del paciente.
V.
Evaluación del Programa de Seguridad del Paciente
Reportes de Seguridad del paciente cuatrimestrales serán presentados al Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente (CCSP). Estos reportes deberán incluir: 1) resumen
de las quejas y /o demandas 2) datos de las quejas de pacientes; 3) Fallas mayores a
sistemas y procesos; 4) tipos y número de eventos centinelas incluyendo el informe
del paciente y/o familia; 5) acciones de mejora de seguridad derivada de ocurrencias
o casi fallas; 6) resultados del análisis de la plantilla de personal.
Adicionalmente deberá de reportarse las medidas tomadas por los departamentos
relacionadas a la seguridad del paciente y seguridad ambiental.
Anualmente se emitirá un reporte sobre los Análisis Causa Raíz incluyendo un
resumen de cada caso. Este reporte será presentado al CCSP.
VI.
Mecanismos de reporte
Todos los departamentos, servicios y empleados en la organización, tanto clínicos
como administrativos y de apoyo son responsables de reportar ocurrencias y
potenciales ocurrencias a la seguridad de los pacientes de acuerdo al Proceso de
Reporte de Ocurrencias con el propósito de revisión e investigación. El personal
deberá reconocer de manera individual en la responsabilidad de conducirse en una
forma segura siguiendo la capacitación otorgada por la Organización.
En caso de identificar un evento adverso no anticipado, y dependiendo del nivel de
severidad, el personal a cargo del paciente y el personal gerencial inmediatamente
debe realizar las siguientes acciones:
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Realizar las acciones e intervenciones clínicas necesarias para proteger y
mantener la adecuada condición clínica del paciente, conteniendo el riesgo
a otros paciente.
Notificar al médico tratante.
Contactar a la Coordinación de Calidad y Administración de Riesgos
Clínicos.
Responder de manera inmediata a las necesidades de los familiares según
sea conveniente.
Procurar y asegurar cualquier información y/o equipo relacionado con el
error y/o evento adverso. Equipamiento será enviado al Departamento de
Ingeniería Biomédica para evaluación. Se deberá realizar el reporte de
ocurrencias de acuerdo a la política de Reporte de Ocurrencias.
Si el evento es de naturaleza seria y debe ser clasificado como Evento
Centinela se deberá seguir el protocolo de Evento Centinela.
El Coordinador de Calidad y Administración de Riesgos Clínicos y Seguridad del
Paciente (CCARCSP) deberá reportar los eventos centinelas a la Dirección General de
la Organización. En el reporte deberá de incluirse el Análisis Causa Raíz realizado.
VII.
Informe a familiares / disclosure
Los pacientes que tuvieron un evento adverso no anticipado y sus familiares deberán
ser informados del estado del salud del paciente, pronóstico y resultado esperado de
las medidas tomadas en torno al evento adverso presentado. El informe a familiares
deberá realizarse lo antes posible de acuerdo a las circunstancias y deberá ser dado
por el médico tratante en compañía con el coordinador de Calidad y la Dirección
Médica. Ver política de Manejo de informe a familiares sobre eventos adversos no
anticipados.
VIII.
Reportes en una Cultura Justa
La Organización reconoce que el Programa de Seguridad del Paciente no puede existir
sin un sistema óptimo para el reporte de eventos adversos no anticipados y
ocurrencias. El política del Hospital promover un enfoque justo para el manejo de
errores y ocurrencias. El Hospital apoya el concepto que los errores puede ocurrir
debido a una falla en el sistema o proceso. El enfoque debe ser abordar estos eventos
enfocado en las acciones y proporcionando al personal involucrado apoyo emocional y
profesional en vez de culpar y castigar. Los tipos de apoyo al personal incluyen
intervención en crisis, análisis de modo de fallas y efectos, análisis causa raíz, etc.
Descuidos y comportamientos irresponsables por parte del personal serán sujetos a
las políticas de Recursos Humanos.
IX.
Eventos Centinela
De acuerdo la política de Evento Centinela y el Programa de Calidad del Hospital, se
deberá dar respuesta de forma adecuada a los eventos adversos no anticipados y/o
ocurrencias que se presenten en el Hospital. En caso de eventos adversos no
anticipados y algunas “casi fallas” se deberá de realizar un análisis causa raíz para
identificar áreas de oportunidad para la mejora continua de los procesos de atención a
paciente. Además deberá de realizarse un análisis causa raíz para todos lo seventos
adverso nivel 1. Los criterios para clasificar un evento centinela y casi fallas son, pero
no están limitados a: un evento que resulte en la muerte no anticipada o una perdida
permanente de la función de un órgano no relacionada al curso natural de la
enfermedad. Puede también ser uno de los siguiente listados:
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Suicidio de paciente.
Rapto de menores.
Entrega de menor a otra familia.
Muerte no anticipada de un neonato de término.
Violación de paciente.
Reacción hemolítica a la administración de sangre o reacciones por
incompatibilidad de grupo.
Cirugía en sitio equivocado.
Cuando se presente un evento centinela se deberá dar aviso a la Dirección Médica y a
la Coordinación de Calidad. La Dirección Médica dará aviso a la administración y
Dirección General y Cuerpo de Gobierno. La CCARCSP deberá realizar un monitoreo de
la efectividad del análisis causa raíz y el estatus de los planes de acción reportados por
el área donde ocurrió el evento centinela y reportará al Cuerpo de Gobierno.
X.
Mejora continua de la Seguridad del Paciente
En caso de identificarse variaciones no deseadas en los procesos de atención o cuando
se desarrollen nuevos procesos de atención, el Hospital promoverá la implementación
de iniciativas de mejora utilizando a los individuos, departamentos y servicios que
participen en dichos proceso para realizar un análisis de mejora. La Organización ha
adoptado la metodología de ciclo de Deming o espiral de mejora continua: PHVA
(planear, hacer, verificar, actuar).
Los datos e información obtenidos resultado del análisis causa raíz de un evento
centinela, ocurrencias o casi fallas serán enviadas por la Coordinación de Calidad al
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente para su revisión y consideración asi como
para su diseminación por la Organización.
Se realizará de manera periódica encuestas y evaluaciones al personal sobre la
percepción de seguridad del paciente en la Organización.
Cada 18 meses se seleccionará un proceso de alto riesgo para realizar un análisis
proactivo de riesgos. La selección se realizará mediante la revisión de información
interna y externa y será responsabilidad del Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente.
El análisis proactivo de riesgos deberá incluir:
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Evaluación de la implementación actual y el diseño planeado de un proceso
para identificar los pasos dentro del proceso en el cual pueda haber una
variación no deseada.
Identificación de los posibles efectos en los pacientes y la severidad de los
posibles efectos para cada variación identificada.
Un análisis causa raíz realizado para las variaciones mas críticas que puedan
ocurrir dentro de los procesos seleccionados.
Rediseño del proceso o de los sistemas subyacentes para minimizar los riesgos
de variación (modo de fallas) o para proteger a pacientes de los efectos de la
variación del proceso.
Identificación e implementación de sistemas de medición de efectividad de los
procesos rediseñados.
Implementación de una estrategia para mantener la eficacia del proceso
rediseñado durante el tiempo.
La organización deberá de publicar la información relacionada a la mejora continua
derivada del análisis causa raíz, análisis proactivo de riesgos y pases de visita de
seguridad a todo el personal del Hospital asegurándose de que las lecciones
aprendidas sean comunicadas y utilizadas para disminuir el riesgo de error.
XI.
Capacitación al personal
Se deberá promover y alentar los esfuerzos para aumentar y mejorar la comunicación
interdisciplinaria y entre departamentos.
En la capacitación e inducción de nuevo personal se incluirán temas relacionados con
la seguridad del paciente.
Se realizarán de forma periódica capacitación en seguridad del paciente a todo el
personal del Hospital.
Se deberán incluir en la descripción de puestos actividades relacionadas al
entrenamiento en seguridad y trabajo en equipo y mecanismos para el reporte de
errores.
XII.
Paciente / Familiares como asociados
Los pacientes y familiares deberán ser alentados a involucrarse en todos los aspectos
del cuidado de su salud de tal manera que se vuelvan aleados del personal para
prevenir errores así como estar alerta de cómo deben interactuar con el personal y
externar sus comentar sus intereses o preocupaciones.
Las discusiones relacionadas al plan de tratamiento del paciente es un proceso que
involucra a pacientes y familiares y se realiza durante toda la estancia del paciente.
Material educativo relacionado a la seguridad del paciente y como los pacientes y
familiares pueden participar deberá ser distribuido dentro del proceso de admisión
del paciente.
Se informará al paciente y familiares sobre las políticas y procedimientos para
presentar una queja.