Download Grupo 4 - medicina

Manejo de Tuberculosis
Dr. Estrada
Epidemiologia
 De acuerdo al grafico, lo
que se ve más azul es
donde se presenta una
mayor incidencia de TB.
 Las regiones que más se
han asociado son el Sureste
asiático, parte sur de África
y algunas otras zonas.
 Con respecto a C.R.,
presenta una incidencia
entre leve a moderada.
 Los casos de TB son frecuentes, y lo más importante es que se puede encontrar en
cualquier parte del mundo.
Existía un concepto previo, que el
paciente con infección por el HIV
tiene un mayor riesgo de TB. Sin
embargo, como se observa en la
grafica, con los años ha ido
disminuyendo la incidencia, debido a
un mayor nivel de conciencia del
tratamiento anti retroviral, la ayuda
de políticas de salud pública, que ha
colaborado para que esto disminuya.
El otro problema que se puede observar es que en la mayoría de los casos, en pacientes no HIV,
más bien los casos están aumentando.
En nuestro país el Ministerio de Salud realizó un decreto ejecutivo, que oficializa la Norma de
Atención Integral de la Tuberculosis vigente desde el 21/09/2012; aquí se utilizan las normas
nacionales porque hay muy buena información local. Esta política de salud pública tiene como
meta:
 Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para el 2015. (ODM-6).
 2015: Reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% con respecto a 1990
(ODM-6 y Alianza Alto a la TB). Objetivo que se planteó por la OMS.
 2050: Eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso x millón de habitantes)
(ODM-6 y Alianza Alto a la TB).
*ODM: Objetivos Desarrollo del Milenio.
Definiciones
DOT: Direct Observation of Therapy, en español es TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado. Esto significa que en el manejo de los pacientes con TB, hay que cerciorarse que el
paciente se trague las pastillas; ya que la mayoría de estos pacientes son complejos. El DOT tiene 5
componentes:
 Que haya un compromiso del gobierno (Decreto). Aquí sí lo tenemos.
 Que haya detección de casos por esputo, en pacientes sintomáticos respiratorios. Paciente al
que se le inicia tratamiento tiene que cumplir con los criterio diagnósticos.
 Que exista un régimen estandarizado de tratamiento en los casos confirmados por frotis del
esputo (6-8 meses) que sea eficiente, intensivo; y que sea vigilado (DOT), por lo menos los
primeros 2 meses (MÍNIMO).
 Que haya un suministro ininterrumpido de medicamentos antituberculosos.
 Que haya un sistema de reporte o de registro y control de la TB.
Cuando el tratamiento no era supervisado, sólo
un 60% de los pacientes completaban el
tratamiento antituberculoso. Con el DOT
modificado (DOT mientras el paciente se
encontraba hospitalizado) alrededor del 78%
(seguían solos cuando les daban salida del
hospital). Con el DOT estricto alrededor de un
86% de los pacientes completaban el tratamiento;
sin embargo con el tratamiento estrictamente
supervisado (Enhanced DOT) se logra que hasta
un 91% de los pacientes finalicen el tratamiento
completo.
NOTA: No es lo mismo DOT que DOTS. El DOTS
hace referencia al “Enhanced DOT” (Estar encima del paciente vigilándolo, pidiendo controles y
registro).
Esquemas de tratamiento
Paciente con infección activa
Tuberculosis pulmonar: es la que se encuentra en más del 90% de los casos. Cuando se habla de
TB activa, la presentación más probable es a nivel pulmonar. Además que es la única que se
considera infecciosa teóricamente. Es por eso que el paciente que hay que detectar y tratar es
éste.
Puede ser que el paciente tenga una infección primaria, en el caso de algún tipo de
inmunosupresión; o que sea una reactivación de alguna infección previa.
En un paciente con infección activa, con un diagnostico
Fase inicial: 2 meses, 4 drogas.
reciente, o como se le llama en la Norma “caso nuevo”, y
Fase continuación: 4 meses, 2 drogas.
que no sea resistente a la terapia multidroga, lo
recomendado es que se le dé un régimen de los 4 medicamentos antifímicos: isoniacida,
rifampicina, etambutol y pirazinamida durante 2 meses. Esta primera etapa es la llamada: fase
inicial.
Posteriormente debería recibir isoniacida y rifampicina por 4 meses más. Esta fase se llama: fase
de continuación.
D I RECCI
JU RÍ D I CA
Hay que dar suplementación con piridoxina (B6) para prevenir
la ÓN
neuropatía
inducida por
I N FORM ACI ÓN Y D I V ULGACI ÓN
isoniacida. Lo que se recomienda es 50 mg/día.
An e x o 7 Tr a t a m ie n t o a cor t a d o
Casos Nu ev os- 2RHEZ/ 4( RH) 3
Medicam ent o
Vía
Fase inicial- 2
m eses
Rifampicina (R)
Dosis diar ia
Dosis m áx im a
( Lunes a sábado)
Oral
10 mg/kg
600 mg
2 cápsulas 300 mg
Isoniacida (H)
Oral
5 mg/kg
300 mg
1 tableta 300 mg
Etambutol (E)
Oral
20 mg/kg
2000 mg
D I RECCI ÓN JU RÍ D I CA
3 tabletas 400
I Nmg
FORM ACI ÓN Y D I V U LGACI ÓN
Pirazinamida (Z)
Oral
25 mg/kg
2000 mg
Una vez se tenga el resultado del cultivo, si éste es positivo y se evidencia
3 tabletas 500 mg
resistencia (mono, poli o multirresistencia)
derivar este paciente con el
neumólogo del Hospital Nacional o Regional correspondiente.
Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de
Dosis diaria de lunes a sábado, estrictamente supervisado por el personal de
tratamiento.
salud de preferencia en el establecimiento, excepto en los siguientes casos:
invalidez, enfermos coinfectados VIH/SIDA-TB agudamente enfermos u con
otras
asociadas como cáncer
y zonas
de t difícil
acceso.Máx
En im
estos
Medicam en
t o/ enfermedades
Vía
Dosis int
er m it en
e
Dosis
a
casos un líder comunitario u otra persona adecuadamente capacitada realizará
Fase Con t in
uación
(
3
v
eces
por
la supervisión del tratamiento. Con seguimiento del trabajador de salud.
sem ana)
4 Meses
Auto administrado solamente el día sábado.
Rifampicina (R)
Oral
10 mg/Kg
600 mg
Todos los medicamentos deben ser administrados en una sola toma dos horas
después de desayunar.
2 cápsulas 300mg
En
enfermos con
menos de 50 Kg. de peso
la dosis de medicamentos
se calcula
Isoniacida
(H)
Oral
10 mg/Kg
600 mg
en relación al peso del paciente.
2 tabletas 300mg
-
-
Si al finalizar la fase inicial de tratamiento el esputo persiste positivo se debe:
Realizar cultivotres
y PSAveces
(si éste por
es positivo
con más
de treinta
colonias)
Dosis intermitente
semana:
lunes,
miércoles
y viernes
Alargar un mes más la fase inicial con cuatro medicamentos e
estrictamente supervisado. Administrados en una sola toma dos horas después
inmediatamente pasar a la fase de continuación.
de desayunar.
A manera de resumen:
Losalgunos
2 fármacos
más
efectivos oseenfermos
utilizancoinfectados
durante con
todaVIHlaelterapia y los
Para
tipos de TB
extrapulmonar
tratamiento
puede
Te lé f on os
2 5 3 9 - ser
0 6 6 7modificado
( lla m a da s epor
x t e rel
n a médico
s) y 7 0 3 5especialista.
( lla m a da s in t e r n a s)
primeros 2 meses se le agregan 2 fármacos
más
(etambutol
ysapirazinamida).
La pirazinamida es un
Cor r e o e le
ct r ón ico
in f od iv u @ccss.
.cr
An e x o 8 Re t r a t a m ie n t o
fármaco que tiene un alto grado bactericida en los primeros meses, y justamente esto es lo que se
Casos antes tratados- 2RHEZE/1RHEZ/4(RH)
ocupa al inicio, mucha
efectividad
agente
Además
Medicam en
to
Vía eliminando al Dosis
diar iainfeccioso.
Dosis
m áx im a se sabe que la
Fase in icial- 3
( Lun es a sábado)
pirazinamida tienem eses
un efecto bactericida intracelular mucho más claro que el etambutol.
3
Rifampicina (R)
Oral
10 mg/kg
600 mg
Etambutol (E)
Oral
20 mg/Kg
2000 mg
Fase inicial de tratamiento: es importante conocer 2las
dosis por Kg y la dosis máxima eficaz de
cápsulas 300 mg
cada medicamento.
Todas
por vía 5oral
y en total son
9 tabletas que hay que
Isoniacida
(H)se administran
Oral
mg/Kg
300 mg
1 tableta 300 mg
asegurarse que el paciente se tome.
3 tabletas 400mg
Fase de continuación: sólo son los 2 medicamentos (rifampicina e isoniacida) durante 4 meses.
Te lé f on os 2 5 3 9 - 0 6 6 7 ( lla m a da s e x t e r n a s) y 7 0 3 5 ( lla m a da s in t e r n a s)
Cor r e o e le ct r ón ico in f od iv u @ccss. sa .cr
Pacientes con infección latente
Paciente que tiene memoria inmunolgógica: ha estado expuesto pero no tiene enfermedad activa.
Por ejemplo: paciente que ha estado en contacto con paciente con TB, placa normal, sin síntomas,
pero PPD positiva. Este tipo de pacientes se van a dividir en 2 grupos:


Pacientes sin infección por HIV
Pacientes con infección por HIV/o algún grado de inmunocompromiso
En el paciente con infección latente está recomendada una terapia con isoniacida (300 mg/d)
durante mínimo 6 meses, pero preferiblemente por 9 meses (esto en pacientes sin infección por
VIH). En pacientes con VIH se recomienda el mismo medicamento y a la misma dosis pero por 9
meses o más.
-
Pacientes con silicosis se recomienda rifampicina en lugar de isoniacida por 4 meses.
Dosis combinadas: se puede dar tratamiento con 3 meses, pero tiene que ser un DOT.
La TB latente no se trata como un DOT. Si se vigila se podría acortar el periodo.
En TB se da “profilaxis” para TB latente.
4
Interrupción del tratamiento:
En
la
fase
inicial
de
tratamiento, si el paciente
suspende el tratamiento por
menos de 14 días, puede
continuar el tratamiento; si el
total del tratamiento no ha sido
completado en 3 meses, se
debe comenzar desde el
principio.
Por otro lado, si el paciente
suspende el tratamiento por
más de 14 días, debe comenzar
a tomar el tratamiento desde el principio.
Si no hubo interrupción en la fase inicial del tratamiento, pero ha completado menos de un 80%
de las dosis planeadas de la fase de continuación, y ha interrumpido la terapia por menos de 3
meses, puede continuar el tratamiento; si el tratamiento no es completado a los 6 meses, se debe
reiniciar la terapia desde el principio.
En caso contrario, si en el mismo contexto, la interrupción de la terapia fue por más de 3 meses,
debe comenzar el régimen de 4 drogas desde el principio.
En caso de que el paciente tenga más de un 80% de la dosis planeada de la fase de continuación
completa, puede ser que dar tratamiento adicional, no sea necesario.
Retratamiento
Se habla de retratamiento en los casos antes tratados, recaídas, abandonos. Son 5 drogas, el
esquema de retratamiento está indicado:





En caso de fracaso terapéutico con baciloscopía (+): Paciente con TB recién diagnosticada, y
que en su esputo siguen habiendo bacilos luego del 5º mes de haberse iniciado el
tratamiento.
Recaída temprana Se presenta durante el primer año después de haberse declarado
curado.
Recaída tardía Se presenta después del primer año de haber sido declarado curado.
Abandono recuperado.
Pacientes que no hayan logrado completar el régimen terapéutico establecido.
Antes de iniciar el esquema de retratamiento, se debe
tomar una muestra de esputo para cultivo y Prueba de
Bacilo Resistencia (PBR) a los 5 fármacos.
Fase inicial: 3 meses, 5 drogas.
Fase continuación: 5 meses, 3 drogas.
En la fase de iniciación del esquema
de
retratamiento,
la
única
diferencia que tiene con los
esquemas anteriores es que se le
introduce un fármaco más, la
estreptomicina. Se dice que es “La
abuela de los Aminoglicósidos”, es
uno de los más tóxicos. Entonces es
un aminoglicósido que tiene
efectividad
extracelular.
Se
administra 1g IM, a diferencia de las
D I RECCI ÓN JU RÍ D I CA
I N FORM ACI ÓN Y D I V U LGACI ÓN
demás que se dan por vía oral. Se utiliza en los 2 primeros meses de los 3 meses de la fase inicial.
Si el resultado del cultivo es negativo continuar con el esquema de
tratamiento.
Medicam en t o/
Vía
Fase Cont inu ación
Dosis Máx im a
( 3 v eces por
sem an a)
4 Meses
Rifampicina (R)
Dosis in t er m it en t e
Oral
10 mg/Kg
600 mg
2 cápsulas 300mg
Isoniacida (H)
Oral
10 mg/Kg
La fase de continuación se da
durante 5 meses, y aquí se dan los
2 medicamentos originales más el
bacteriostático etambutol.
600 mg
2 tabletas 300mg
Etambutol
Oral
20 mg/Kg
2000 mg
3 tabletas 400mg
-
Dosis intermitente tres veces por semana: lunes, miércoles y viernes
estrictamente supervisado. Administrados en una sola toma dos horas
después de desayunar.
Tratamiento
de segunda línea
Para algunos tipos de TB extrapulmonar o enfermos coinfectados con VIH el
tratamiento puede ser modificado por el médico especialista.
Estos grupos terapéuticos alternativos se van a tener como opciones en caso de que los esquemas
En casos donde el Etambutol se utilice en forma diaria (por ejemplo pacientes
con VIH
valorados por
el especialista)
la dosisson:
de Etambutol
se reduce
originales
noy otros
funcionen.
Algunos
de estos
la cicloserina,
etionamida, el PAS, las Quinolonas,
a 15 mg/Kg.
entre otros (conocidos
como
Son importantes en el contexto de resistencia
An e x o 9
Tr a t a mfármacos
ie n t o Pe d iá tinyectables).
r ico
ESQ
U
EM
A
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AM
I
EN
TO
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I
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2
RH
Z
/
4
(
RH
)
3
y perfil de efectos adversos relacionados con el tratamiento de primera línea.
M e d ica m e n t o
Fa se
V ía
D o sis D ia r ia
D osis M á x im a
( Lu n e s a Sá b a d o)
I n icia l- 2 M e se s
Te lé f on os 2 5 3 9 - 0 6 6 7 ( lla m a d a s e x t e r n a s) y 7 0 3 5 ( lla m a d a s in t e r n a s)
Cor r e o e le ct r ón ico in f od iv u @ccss. sa . cr
of completion of 2 months of therapy is positive, the
continuation phase should be lengthened to 7 months
(total of 9 months of treatment). If the patient has
HIV infection and the CD4 cell count is 100/ l the
continuation phaseshould consist of dailyor threetimes
weekly isoniazid and rifampin. In HIV-uninfected patients having no cavitation on chest radiograph and
negative acid-fast smears at completion of 2 months of treatment, the continuation phase may consist of either once weekly isoniazid and
rifapentine, or daily or twice weekly isoniazid and rifampin, to complete a total of 6 months (bottom). Patients receiving isoniazid and rifapentine,
and whose 2-month culturesarepositive, should havetreatment extended by an additional 3 months(total of 9 months). *EMBmay bediscontinued
when results of drug susceptibility testing indicate no drug resistance. †PZA may be discontinued after it has been taken for 2 months (56 doses).
‡
RPT should not be used in HIV-infected patients with tuberculosis or in patients with extrapulmonary tuberculosis. §Therapy should be extended
to 9 months if 2-month culture is positive. CXR chest radiograph; EMB ethambutol; INH
isoniazid; PZA
pyrazinamide; RIF rifampin;
RPT
rifapentine.
RESISTENCIA
Este fenómeno tambien se presenta a nivel mundial, con una mayor incidencia en el sureste
asiático y algunas otras regiones, hay más de 60mil casos. Lo que se busca es que no haya
resistencia.
cobacterial culture. When the lung is the site of disease, three
alkaline phosphatase, and serum creatinine and a platelet count
sputum
specimensde
should
be obtained. Sputum induction with
should be obtained. Testing of visual acuity and red-green color
Factores
riesgo
hypertonic saline may be necessary to obtain specimens and
discrimination should be obtained when EMB is to be used.
 copy
Pacientes
que no
hanappropriateinfection
cumplido adecuadamente
su
tratamiento.
bronchos
(both performed
under
conDuring
treatment of patients with pulmonary tuberculosis, a
trol measures) may be considered for patients who are unable
sputum specimen for microscopic examination and culture
 Pacientes
enfermos
de SIDA
o VIH
positivos.
to produce
sputum, depending
on the
clinical
circums
tances.
should be obtained at a minimum of monthly intervals until two
Susceptibility
tes
ting
for
INH,
RIF,
and
EMB
s
hould
be perconsecutive specimens are negative on culture. More frequent
 Indigentes.
formed on a positive initial culture, regardless of the source of
AFB smearsmay be useful to assess the early response to treatthe specimen.
Second-line
drug susceptibility testing should be
ment and to provide an indication of infectiousness. For patients
 Privados
de libertad.
done only in reference laboratories and be limited to specimens
with extrapulmonary tuberculosis the frequency and kinds of
 Inmigrantes,
de are
países
con
tasas de
con programas
from patients
who have had procedentes
prior therapy, who
contacts
of altas
evaluations
will prevalencias
depend on the sy/o
ite involved.
In addition, it is
patients with drug-resistant tuberculosis, who have demoncritical that patients have clinical evaluations at least monthly
nacionales
de
tuberculosis
inadecuados.
strated resistance to rifampin or to other first-line drugs, or who
to identify possible adverse effects of the antituberculosis medihave pos
cultures after
more than
months
of treatment.
cations
and to as
s adherence.
Generally, patients do not reitivePacientes
expuestos
a 3cepas
resistentes
(contactos
directos
oses
personal
de salud).
It is recommended that all patients with tuberculosis have
quire follow-up after completion of therapy but should be incounseling
testing for HIV infection, at least by the time
structed to seek care promptly if signs or symptoms recur.
 and
Toxicomanías.
treatment isinitiated, if not earlier. For patientswith HIV infecRoutine measurements of hepatic and renal function and
tion, a
CD4Recaídas.
lymphocyte count should be obtained. Patients
platelet count arenot necessary duringtreatment unlesspatients
with risk factorsfor hepatitis B or C viruses(e.g., injection drug
havebaselineabnormalitiesor areat increased risk of hepatotox birth
Pacientes
han recibido
un régimen
terapéutico
inadecuado
(dosis
bajas,
monoterapia
o e). At
use, foreign
in Asiaque
or Africa,
HIV infection)
should have
icity (e.g.,
hepatitis B or
C virus
infection,
alcohol abus
serologic tesduración
ts for theseincorrecta).
viruses. For all adult patients baseline
each monthly visit patients taking EMB should be questioned
measurements of serum amino transferases (aspartate aminoregarding possible visual disturbances including blurred vision
transferas
e [AS
T], alanine
aminotrans
ferase [ALT]),
bilirubin,
or sen
cotomata;
testingof vis
acuity and color discrimiPara
efectos
prácticos,
es cualquier
paciente
que este
riesgomonthly
de no terminar
elualtratamiento
TABLE 6. EPIDEMIOLOGICAL CIRCUMSTANCES IN WHICH AN EXPOSED PERSON IS AT
INCREASED RISK OF INFECTION WITH DRUG-RESISTANT Mycobacterium Tuberculosis*
• Exposure to a person who has known drug-resistant tuberculosis
• Exposure to a person with active tuberculosis who has had prior treatment for tuberculosis (treatment failure or relapse) and
whose susceptibility test results are not known
• Exposure to persons with active tuberculosis from areas in which there is a high prevalence of drug resistance
• Exposure to persons who continue to have positive sputum smears after 2 months of combination chemotherapy
• Travel in an area of high prevalence of drug resistance
* Thisinformation isto beused in deciding whether or not to add afourth drug (usually EMB) for children with activetuberculosis,
not to infer the empiric need for a second-line treatment regimen.
Pacientes con enfermedad multi-resistente (TB-MDR)
Aquí hay que tener 2 conceptos importantes:
 MDR (Multi Drug Resistant) Resistencia intrínseca a isoniacida y rifampicina.
 XDR (Extensively Drug Resistant) Resistencia intrínseca a isoniacida + rifampicina +
fármacos inyectables (todos los Aminoglicósidos: Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina
- Quinolonas inyectables: moxifloxacina)
En el contexto de los pacientes con TB-MDR, se recomienda un régimen con 4 medicamentos
antituberculosos.
- Grupo 1: pirazinamida, la cual es la más bactericida.
- Grupo 2: una quinolona.
- Grupo 3: un agente inyectable.
- Grupo 4: un fármaco de este grupo.
Todas las terapias dependen del patrón de susceptibilidad de la enfermedad, para que esta logre
ser efectiva.
Duración del tratamiento en resistencia
El tratamiento en resistencia se va a administrar durante 8 meses; la cual va a corresponder a la
fase intensiva. Esto se recomienda así ya que se ha visto una reducción o mejoramiento de la
resistencia con este esquema de tratamiento. Algunos hablan de dar un tratamiento de hasta 20
meses, pero todo esto va a depender de cómo responda el paciente a la terapia brindada. Aún no
hay un consenso establecido.
Grupos de tratamiento
Grupo 1:
Es la primera línea de tratamiento.
Isoniacida: Tiene un mecanismo de resistencia mediado por mutaciones en el gen KatG. La
isoniacida es un pro fármaco que debe activarse a través de una catalasa-Peroxidasa. En el
contexto de resistencia se habla de que genera MIC altas (>16). Tambien se ha visto otra mutación
a nivel de un promotor de la inhibina A y genera MIC entre 2-8. La resistencia depende de la dosis,
la dosis es de 10mg/kg, si se le da 25mg/kg a expensas de toxicidad se logra superar la resistencia.
La isoniacida además genera resistencia a través de la inhibina A. Un mecanismo de resistencia en
TB-MDR, específicamente a isoniacida, consiste en la sobre expresión de la inhibina A. Se
comparte con fármacos del grupo 4 como etionamida y protionamida. Paciente que tiene
demostrada resistencia a nivel genómico de la región del promotor de la inhibina A, no va a servir
un fármaco del grupo 4.
Otros mecanismos de resistencia son: rpoB (Rifampicina), embB (etambutol), pncA/rpsA
(Pirazinamida). A pesar de que puede haber resistencia a la pirazinamida, se recomienda en
TODOS regímenes de tratamiento en los casos de resistencia; y del grupo terapéutico 1, este es el
que se utiliza. Esquema de MDR con Rifampicina NO, etambutol casi no se usa.
Grupo 2:
En el caso del grupo 2 (Quinolonas), la que tiene más evidencia es la levofloxacina. Es importante
que sean Intravenosos. La ciprofloxacina aquí no sirve para nada.
Grupo 3:
Dentro del grupo de drogas inyectables. Aquí lo importante es que la estreptomicina no está
recomendada, no se utiliza en los casos de TB-MDR. Dentro de este grupo, la mejor de todas es la
Kanamicina.
Grupo 4:
La etionamida actúa sobre la inhibina A. Si hay doble resistencia (isoniacida) se puede dar
clicloserina que tiene efectos intracelulares (es un inhibidor competitivo en la pared de Ala-Ala alanina- del acido micólico de la micobacteria, y se produce un bloqueo de la síntesis de proteínas
de la pared) y el PAS es un bacteriostático. Se utilizan en orden de efectividad, el más importante
es la etionamida > Cicloserina > PAS. Tambien la escogencia tiene que ver con la toxicidad.
Grupo 5:
Son terapias agregadas cuando ya no funciona ninguno de los de primera línea. Se tienen el
Linezolid, Imipenem, Claritromicina (tiene mala efectividad, pero puede utilizarse), etc… Cuando
no se tiene nada mejor que hacer por el paciente, se le puede dar esto.
En TB-MDR, para determinar a cuál fármaco es resistente cada paciente, se debe realizar un
abordaje farmacogenético, aquí se mide la mutación del rpoB, KatG.
Efectos adversos (EA) de los fármacos
antituberculosos
Como se observa en la imagen, dentro de
los EA más frecuentes se tienen: los
gastrointestinales, hepatitis, Rash y
alteraciones visuales. Las más problemáticas
son las hepatitis, y las relativamente menos
frecuentes son las alteraciones
gastrointestinales. En términos globales el
medicamento que se asocia con una mayor
incidencia de EA es la pirazinamida (blanco).
- Hepatitis: la isoniacida y
-
pirazinamida
Rash: rifampicina
Alteraciones visuales: etambutol.
Eventos serios (que compromete la vida o que se requiera hospitalización):
- Mujeres (casi 3 veces más riesgo).
- Edad mayor a 60 años.
- Ascendencia asiática
- HIV.
- Tabaquistas, etilistas y hepatitis B
El paciente que más hace rash es el que tiene HIV. Hepatitis los pacientes de edad avanzada (edad
avanzada también hacen intolerancia gástrica por razones fisiológicas del envejecimiento y
polifarmacia).
Efectos adversos farmacodinámicos
Recordar:
-
Ajustar dosis de ACOs o utilizar otro método anticonceptivo en mujeres jóvenes en tx con
rifampicina.
Trombocitopenia: rifampicina es el único que lo da.
Hiperuricemia: pirazinamida.
Estreptomicina: bloqueo neromuscular y nefrotoxicidad.
Manejo de DILI (Drug Induced Liver Injury)
TB Activa
1. Si se tiene a un paciente con TB activa lo primero que hay que hacer es identificar los factores
de riesgo de DILI (Consumo crónico de etanol, Hepatitis viral, enfermedad hepática
preexistente, embarazo, infección por VIH, trastornos de la función hepática, etc.).
2. Posteriormente determinar:
 Si el paciente tiene síntomas (nauseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia o fatiga
inexplicada) sumado a una elevación de la ALT mayor a 3 niveles
 O alguna alteración bioquímica clara (ALT > 5 niveles).
Si ALT>5 se debe detener el tx. Si es para arriba de 3 se puede continuar con el tx salvo que este
sintomático.
Si presenta alguna de estas dos condiciones se debe:
3. Tratar de ajustar el tratamiento:
 Dar rifampicina + etambutol
 Luego escalonarlo de nuevo a isoniacida
 Si ninguna de estas dos medidas anteriores funciona (paciente sigue presentando
alteraciones a pesar de los cambios de tratamiento) se debe proceder a dar medicamentos
de segunda línea como: las Quinolonas, etambutol, cicloserina; y suspender los otros
fármacos.
Si por el contrario, el paciente no tiene síntomas ni alteraciones bioquímicas, o alguna otra
alteración se continúa normalmente con el tratamiento, siempre monitorizando al paciente.
TB Latente
En TB latente es parecido, solo que aquí se hace un agregado en los criterios para la toma de
decisión del cambio en el tratamiento. Este consiste en un cambio en 2-3 veces los valores basales
de la ALT. Los otros 2 criterios de TB Activa se mantienen (>3 niveles + síntomas / >5 niveles, esté
sintomático o no).
Se tienen varias opciones en el caso de TB Latente:
1. Se puede hacer un “rechallenge” con isoniacida si el paciente viene con síntomas, se valora
la función hepática, se suspende la isoniacida y se hace un “rechallenge”. Se deja que baje
hasta valores normales.
2. Si vuelve a tener efectos adversos, entonces se pasa a dar tratamiento con rifampicina por 4
meses.
3. Y si aun así sigue presentando síntomas o alteraciones bioquímicas, se debe detener el
tratamiento y darle seguimiento al paciente.
Paciente con HIV
En estos pacientes, en cuanto a su manejo todo es muy similar al paciente no HIV. Excepto dos
condiciones que se deben de tomar en cuenta en ellos:
 El esquema de rifapentina (“hermana” de la rifampicina) + isoniacida en la fase de
continuación, NO se debe usar en los pacientes HIV.
 NO se puede utilizar el esquema de isoniacida + rifampicina/rifabutina 2 veces por
semana, en los pacientes con conteos de linfocitos menores a 100/µl. Este esquema se
denomina: esquema bisemanal.
Esquema ideal: isoniacida por 9 meses.
Al paciente con HIV se le da de primero el tratamiento antituberculoso. La terapia antirretroviral
debe iniciarse en pacientes con CD4+ <50 células/mm3 y que tienen resistencia. Esta es la única
excepción para dar los 2 tratamientos juntos, las primeras 2 semanas. De lo contrario el que
prioriza es el tratamiento antituberculoso.
Otra opción que se tiene es esperar a que el paciente mejore los conteos de CD4+; si el paciente
comenzó a recibir el tratamiento antituberculoso, y posteriormente hace una elevación en el
conteo de CD4+ >350, se puede iniciar el tratamiento antirretroviral.
Es importante conocer que puede haber interacciones entre los fármacos antirretrovirales con las
rifamicinas. Además se debe advertir a los pacientes que pueden experimentar muchas reacciones
paradójicas, que pueden simular un empeoramiento de la TB; estas reacciones son mucho más
frecuentes en pacientes HIV, por lo que podría complicar la terapia.
SIRI (Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica)
Los factores de riesgo que predicen el SIRI:
 Inicio de la terapia anti retroviral cerca del momento del diagnostico de TB (administración
conjunta, a excepción del paciente con CD4+ <50 y TB resistente, porque si no se mueren).
 No haber estado expuesto a la terapia anti retroviral al diagnosticarse la TB.
 El inicio de la terapia anti retroviral con un recuento de linfocitos CD4+ <50 células/mm3.
Esto porque el rebote que hace el paciente con HIV cuando tiene un muy bajo conteo, la
mayoría de las veces es muy dramático, entonces tiene más riesgo de desarrollo de un
SIRI.
Se maneja con esteroides.