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JUBILEE ACADEMIC CENTER, INC.
4434 ROLAND ROAD
SAN ANTONIO, TX 78222
Medication Administration Request
(Complete separate form for each medication)
Campus Name: ______________________________________________SS#_________________
Student: ____________________________________ DOB:______________ Age:__________
Grade: ___________ Teacher/Classroom: ___________________________________________
To be completed by physician or authorized prescriber
Name of Medication: ____________________________________________________________
Reason medication being administered: _____________________________________________
Form of medication/treatment:
Tablet/capsuleLiquidInhalerNebulizer Other________________
Instructions (Dose and Schedule to be given at school): _________________________________
______________________________________________________________________________
Restrictions and/or important side effects: None anticipated
 Yes. Please describe:
Any other concerns/information: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Physician signature:____________________________________________________________
Physician printed name and phone number__________________________________________
To be completed by parent/guardian
I give permission for my child _____________________________________, to receive the above medication
at school, according to school policy. I also give permission for an authorized employee of the school to
contact the above named physician for any questions or concerns regarding this medication.
Date ___________ Signature ________________________________ Relationship _________________
JUBILEE ACADEMIC CENTER, INC
4434 ROLAND RD
SAN ANTONIO, TX 78222
Solicitud de Administración de Medicamento
(Llene un formulario separado para cada medicamento)
Nombre de la Escuela: ____________________________________________________________________
Estudiante: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: __________
Grado: ___________ Maestro / Escuela: ______________________________________________________
Para ser completado por el médico o profesional autorizado para recetar
Nombre del Medicamento:____________________________________________________________________
Razón por la cual se administra el medicamento:__________________________________________________
Forma de medicamento/tratamiento:
Tabelta/cápsula
Líquido
Inhalador
Nebulizador
Otro______________________
Instrucciones (Dosis y Horario en el que se administrara en la escuela):_________________________________
__________________________________________________________________________________________
Restricciones y/o efectos secundarios importantes:
Ninguno anticipado
Sí. Favor de describir:
__________________________________________________________________________________________
Cualquier otra preocupación o información:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Firma del Médico:___________________________________________________________________________
Nombre impreso del Médico y numero de teléfono:________________________________________________
Para ser completado por el padre/tutor
Yo, doy permiso para que mi hijo (a)________________________________, pueda recibir el medicamento antes
mencionado en la escuela, de acuerdo con la política de la escuela. También doy permiso para que un empleado
autorizado de la escuela se comunique con el médico antes mencionado concerniente a cualquier duda o pregunta
referente a este medicamento.
Fecha ________________ Firma_____________________________________ Relación______________________