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Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
8.1 Miembros torácicos
Se localizan en la parte superior del tórax, con estructuras óseas, articulares, musculares,
vasculares, sistema nervioso periférico, sistema linfático, piel y tejido celular. Proximalmente
se identifica a la escápula, clavícula, esternón y arcos costales, con siete articulaciones que
comprenden al hombro biomecánicamente hablando, músculos proximales de la cintura
escapular, y los músculos que mueven la articulación glenohumeral. Estructuras del brazo,
codo, antebrazo, muñeca, y una porción distal la mano, verdadero órgano complejo que nos
pone en contacto con el mundo y diferencia al ser humano.
Inspección
Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas).
Palmas, tumoraciones.
Arcos de movilidad
Los determinantes anatómicos de la amplitud de movimiento en una articulación son:
• Elasticidad de la cápsula y ligamentos articulares
• Distensión de los músculos antagonistas
• Contacto de las partes blandas
• Tope óseo entre las dos palancas
Para estabilizar perfectamente la escápula, se recomienda las mediciones de la articulación
glenohumeral en decúbito supino; las rotaciones se medirán desde aducción 0° y si es posible
desde los 90° de abducción de la glenohumeral, anotando las diferencias. Siempre es en
forma bilateral, pasiva, comparativa, sin forzar, ni generar dolor, de ser posible después de
asegurarse de la estabilidad ligamentaria.
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Articulación
Movimiento
Plano
Flexión
Extensión
Separación
Aproximación
Hombro
Rotación
interna
Rotación
externa
Separación
en 90º de
flexión
Sagital
Frontal
Transversal
Transversal
Colocación
Grados
eje
Medida
goniométrico
40º
Derecha- Cara lateral
160ºizquierda art hombro
180º
180º
Antero- Cara anterior
posterior art hombro 20º-40º
Eje
Axial
Axial
Cara
posterior
codo
70º
70º
Cara superior
40º-50º
hombro
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Articulación
Codo
Movimiento
Aproximación
en 90º de
flexión
Antepulsión:
hombro
adelante
Retropulsión:
hombro atrás
Elevacion de
escápula
Rotacion de
escápula
Flexión
Extensión
Plano
Eje
Colocación
Grados
eje
medida
goniométrico
135º
25º30º
25º30º
8 cm
Sagital
Derechaizquierda
Cara lateral
art codo
Transversal
Axial
Frontal
Derechaizquierda
Cara lateral
art muñeca
Sagital
Anteroposterior
Cara dorsal
art muñeca
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art MCF 2º
codo
Sagital
Derechaizquierda
Cara dorsal
eje cada
dedo
Pronación
Antebrazo
Supinación
Flexión
Extensión
Muñeca
Inclinación
Radial
Inclinación
Cubital
Flexión
Extensión
Metacarpofalángica
Dedos
Aproximación
Separación
Interfalágica
proximal
Flexión
Extensión
Interfalángica distal Flexión
Frontal
Frontal
Cara lateral
Antero1ª art IF cada
posterior
dedo
Antero- Cara lateral
45º50º
150º
10º
85º90º
85º90º
60º80º
60º90º
25º-30
30º40º
90º
10º30º
10º15º
10º15º
100º
0º
90º
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posterior 2ª art IF cada
dedo
Extensión
Trapeciometacarpiana
Pulgar
Metacarpofalángica
Interfalángica
0º
Aproximación
0º
Separación
Oposición
Flexión
70º
Extensión
Flexión
Extensión
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art MCF
Frontal
Anteroposterior
Cara lateral
art IF
90º
10º30º
100º
0º
El eje biomecánico del pulgar se encuentra en la articulación carpometacarpiana.
Estabilidad ligamentaria
Se prueba la estabilidad pasiva, es decir, la ligamentaria. Desplazamiento anteroposterior de
la articulación glenohumeral desde aducción o en abducción de 90°. Maniobras de bostezo
lateral y medial de codo; desplazamiento anterior del codo. En la articulación distal cubital,
desplazamiento asimétrico antero posterior. Muñeca con desplazamiento anterior, posterior
y lateral. De articulaciones metacarpo falángicas e interfalángicas, con maniobra de bostezo
medial y lateral. Siempre cuidadosamente de acuerdo a tipo morfológico y edad del niño.
Concepto de contractura
Una contractura se forma cuando los tejidos normalmente elásticos son reemplazados por
tejido no elástico de apariencia fibrosa. Esto dificulta el estiramiento del área e impide el
movimiento normal.
Las contracturas se presentan principalmente en la piel, los tejidos subyacentes, los
músculos, los tendones, los ligamentos y las áreas articulares. Las causas más comunes de
esta afección son la cicatrización y la falta de uso debido a la inmovilidad o inactividad.
Las contracturas afectan el arco de movimiento y la función en una determinada parte del
cuerpo. Generalmente también se presenta dolor.
Contracturas musculares
La definición de contractura muscular es arbitraria e imprecisa por la multiplicidad de causas.
Es un acortamiento involuntario, transitorio o durable, doloroso o no, de uno o varios
músculos estriados.
Se clasifican en:
• Contracturas antálgicas, son compensatorias, secundarias y precedidas por dolor
• Contracturas álgicas, es primaria y se generan dolor
• Contracturas análgicas
a. Miostática, por inmovilización
b. Miotática, exageración en el reflejo miotático
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La exploración de las contracturas musculares se realiza con maniobras que prueban la
longitud de los músculos. A continuación se describen algunas contracturas musculares
proximales, que intervienen en postura, marcha, movilidad de la articulación glenohumeral y
ventilación:
 Contractura del músculo dorsal ancho. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas
y rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza pasivamente la flexión de hombros; se
mide con centro de goniómetro como para la flexión de la articulación glenohumeral
 Contractura del músculo pectoral mayor. Paciente en supino, conviene la flexión de
caderas y rodillas con plantas sobre la mesa; se colocan las manos bajo la cabeza, se
realiza pasivamente la abducción horizontal de la articulación glenohumeral. Con regla, se
mide la distancia de codo a la mesa
 Contractura de pectoral menor. Paciente en supino, conviene la flexión de caderas y
rodillas con plantas sobre la mesa; se realiza acercamiento de hombros a la mesa,
extremidades torácicas sobre la mesa. Se mide la distancia hombro - mesa
Tono
Es la respuesta del músculo estriado al estiramiento.Se trata del estado de reposo de los
músculos que ayuda a mantener la postura corporal acorde para cada movimiento.
El tono muscular disminuye con el sueño y se incrementa en la vigilia. El reflejo miotático y
las diversas unidades motoras son necesarias para que los músculos puedan regular y
mantener el tono, con la influencia del sistema nervioso central supramedular.
Se explora mediante maniobra de estiramiento:
Trofismo (perimetrías)
Se evalúa observando al paciente, especialmentelos zonas que tienen mayor masa muscular
como las extremidades.Aquí hay que observar la simetría de estas.
Conviene la medición de las extremidades en circunferencias, sobre articulaciones y en las
masas musculares, referenciándolos con una misma distancia desde una eminencia ósea.
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Reflejos de estiramiento muscular
Escala
0
1
2
3
4
Sin respuesta
Respuesta disminuida (+)
Respuesta normal (++)
Respuesta aumentada (+++)
Respuesta exaltada. Posible clonus (++++)
Por el nivel medular en donde se integran se toma en consideración
Reflejo
Bicipital
Estiloradial
Tricipital
Nivel
C5 /C6
C6
C7
Evaluación vascular arterial
• Pulsos arteriales periféricos
• Palpación cuidadosa sobre arterias axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial.
Sensibilidad somática
Se consideran:
Sensibilidad subjetiva, detallada en la anamnesis.
Sensibilidad objetiva, se explora por estímulos específicos; se lleva a cabo con las con las
recomendaciones:
 Acuerdo con el paciente sobre la forma en que expresará la sensación a los estímulos
aplicados. Indispensable una buena atención por parte del paciente.
Se evita que el paciente vea la exploración (se le pide cierre de párpados, se cubren los
ojos, etcétera)
 El examen es muy detallado y es posible que se repita la exploración para mayor certeza

Evaluación de la sensibilidad
Sensibilidad superficial o protopática
Vías espinotalámicas ventral* y lateral.
Sensibilidad táctil / presión superficial*
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El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma sucesiva
y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al paciente qué
sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. Puede utilizarse el compás de Weber
Sensibilidad dolorosa
Se usa la punta de una aguja o si se dispone de él, un algesiómetro. Utilizando una técnica
similar a la usada en la exploración táctil.
Sensibilidad térmica
Sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno conteniendo agua
caliente y el otro utilizando agua fría
Sensibilidad profunda
Vía de cordones posteriores.
Sensibilidad a la presión (barestesia)
Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se explora
haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al paciente en
que parte se ha estimulado y con qué intensidad
Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia)
Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso
Discriminación de dos punto, las distancias mínimas promedio son:
Lengua, 1 mm
Yema de los dedos, 2 a 3 mm
Dedos de los pies, 3 a 8 mm
Palma, 1 cm
Antebrazo o tórax, 4 cm
Espalda, 4 a 7 cm
Sensibilidad vibratoria (palestesia)
Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una eminencia
ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea
Sentido de las actitudes segmentarias (propiocepción)
Este explora la sensibilidad articular y muscular. Se moverá en forma pasiva una
articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es
la posición en la que ha quedado el segmento explorado.
Sensibilidad dolorosa profunda
Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se comprimirán
con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones
Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia)
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Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos cerrados, al
colocarlos en la palma de las manos. Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la
consistencia, finalmente que diga el nombre del objeto
Localización táctil
Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda.
Explorarambos lados en cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar casi con
exactitud (en unradio de 2 a 3 cm) la localización del estímulo. Cuando hay disfunción del
lóbulo parietal contralateral,el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que fue.
Extinción
Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera
simultánea enambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay
extinción, el pacientesolo percibe un lado.
Exploración de sensibilidad por territorios del nervio periférico o por dermatomas según sea
el caso.
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Si la lesión es en nervio periférico, se afectará un territorio sensitivo; si es raíz, será de
acuerdo a un dermatoma.
En lesiones medulares, si es completa hay abolición de todas las modalidades sensoriales por
debajo del nivel de lesión. Si es lesión centromedular o síndromesiringomiélicoexiste pérdida
de la sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de la sensibilidadtáctil, posicional y
vibratoria que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos ladosdel
cuerpo “área de anestesia suspendida” o un nivel suspendido. El síndrome tabéticotiene
abolición de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial.
En lesiones cerebrales y del y tronco encefálico hay patrones de pérdida hemicorporal. En
síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel bulbo hay déficit sensorial en una hemicara y
en lamitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria
produce patronesque remedan alteración de nervio periférico.
Funciones de mano
• Funciones básicas de mano: Tomar, trasladary soltar.
• Pinzas: fina, gruesa, término-lateral, término-terminal.
• Oponencia.
Evaluación clínica específica para los sistemas musculoesquelético y nervioso periférico
Palpación
• Puntos dolorosos de prominencias óseas, estructuras periarticulares tejidos blandos
• Espasmo muscular
• Articular para determinación de flogosis, que si tiene aumento de temperatura local
indicará actividad reumática
Arcos dolorosos
Frente a un dolor de extremidades superiores se infiere:
 Determinar si es un cuadro general o sistémico
 Si es localizado, precisar si se trata de un dolor irradiado o de origen local
 Si es local, definir la estructura comprometida. Articular, además de dolor hay limitación
en todos los arcos de movimiento de la articulación. Si es tendíneo o muscular habrá
dolor y limitación, según la utilización del tendón y/o músculo comprometido, no
habiendo alteración completa de la función
 Descartar compromiso neurológico asociado de nervio periférico o de raíz nerviosa
 Establecer una causa o desencadenante. Actividad laboral, deportiva o inhabitual para
evitar recurrencias.
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El arco doloroso un concepto introducido por Cyriax (1977); se produce dolor a la
movilización pasiva, activa o resistida de una articulación, que orienta hacia una patología en
sistema musculoesquelético.
Arcos doloroso pasivo: Al estirarse un músculo o tendón se desencadena dolor; indica lesión
muscular o tendinosa.
Arco doloroso resistido, aparece dolor en zona muscular o tendinosa del músculo al cual se
opone resistencia; indica lesión muscular o tendinosa.
Arco doloroso activo: dolor de acuerdo al músculo que se contrae, indica lesión de su masa
muscular o de su tendón.
Arcos dolorosos pasivos, activos y resistidos en una articulación, orientan a lesión capsular o
tejidos periarticulares.
Maniobras de estabilidad ligamentaria
En las articulaciones con sospecha de inestabilidad pasiva se realizarán las maniobras de
bostezo o de cajón según sea su tipo durante la exploración.
Maniobras de hiperlaxitudligamentaria (articular)
Condición en la cual la mayoría de las articulaciones de un individuo se mueven más allá de
sus límites teniendo en cuenta la edad, el género y la raza. La hiperlaxitud puede ser
hereditariao adquirida mediante años de entrenamiento y estiramientos (bailarines de ballet,
gimnastas).También se puede desarrollar como resultado de cambios en el tejido conectivo
en varias enfermedades). La hiperlaxitud puede no provocar problemas, pero en algunos
individuos, predispone a una amplia variedad de lesiones de tejidos blandos y de alteraciones
en las articulaciones, artritis, artralgias o mialgias.
La hiperlaxitudligamentaria, cuando está asociada a síntomas se llama síndrome de
hiperlaxitudligamentaria, es una enfermedad poligénica hereditaria del tejido conectivo bien
definida.
Criterios de Beightonpara la laxitud articular
1. Dorsiflexión pasiva delos dedos que sobrepase 90°(un punto por cada mano)
2. Aposición pasiva de los pulgares a la cara flexora del antebrazo (un punto por cada lado)
3. Hiperextensión activa de los codos que sobrepase los 10°(un punto por cada lado)
4. Hiperextensión de las rodillas que sobrepase los 10° (un punto por cada lado)
5. Flexión del tronco hacia adelante, con las rodillas en extensión, de modo que las palmas
de las manos se apoyen sobre el suelo (un punto)
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Criterios diagnósticos
Criterios mayores:
• Puntuación de Beigthon mayor de 4/9 (tanto sea en la actualidad o en el pasado).
• Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones
Criterios menores:
• Puntuación de Beigthon 1, 2 ó 3 (0, 1, 2 ó 3 en mayores de 50 años)
• Artralgias hasta en tres articulaciones o dolor de espalda (durante más de tres meses), o
espondilosis, espondilolisis/listesis
• Luxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión
• Tres o más lesiones en tejidos blandos (p. ej. epicondilitis, tenosinovitis, bursitis)
• Hábito marfanoide (alto, delgado, ratio altura/envergadura mayor de 1.03, ratio
segmento superior/inferior menor de 0.89, aracnodactilia
• Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada y frágil, cicatrices papiráceas
• Signos oculares: párpados caídos o miopía o hendidura palpebral antimongólica
• Venas varicosas o hernias o prolapso uterinos o rectales
• Prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico)
Se diagnosticará síndrome de laxitud articular ante la presencia de dos criterios mayores, o
de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores. Dos criterios menores serán
suficientes cuando exista un familiar de primer grado que padezca claramente el síndrome.
Se excluye por la presencia del síndrome de Marfan o del síndrome de Ehlers-Danlos
(excepto el Síndrome de Ehlers-Danlos tipo hiperlaxitud (llamado anteriormente tipo III).
El criterio mayor 1 y menor 1 se excluyen mutuamente, igual que lo hacen los criterios Mayor
2 y menor 2.
Examen clínico muscular
Medical Research Council (MRC) (Preston et al; 2006).
Puntuación
0
1
2
3
4
5
Función motora
Sin actividad
Contracción visible o papable
Contracción muscular con desplazamiento completo del segmento sin
gravedad
Contracción muscular condesplazamiento completo del segmento en
contra de la gravedad
Contracción muscular con desplazamientodel arco completo en contra de
la gravedad con resistencia mínima
Fuerza muscular normal
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Es conveniente la evaluación del músculo individualmente en lo posible ya que por grupo
cambia la actividad muscular, además que existe inervación específica a cada uno de los
músculos, cuidado de una exploración precisa.
Maniobras para tendinitis
Existen innumerables maniobras para determinar tendinitis, se mencionan algunas:
Se afectan los tendones, la vaina y la sinovia.
Para lesiones del manguito rotador, compuesto por los músculos en la articulación del
hombro: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres menor) y subescapular, se
pueden identificar individualmente sus lesiones.
Maniobras
Significado clínico
Abducción 60-100°
Tendinitis del músculo supraespinoso
Apley
Lesión del manguito rotador
Signo de Ludington
Lesión del manguito rotador
Resistencia a rotación externa
Glenohumeral desde aducción
Lesión de músculo infraespinoso
Yergarson,
Tendinitis de la proción larga del bíceps braquial
Brazo caído
Lesión del músculo supraespinoso
Speed
Tendinitis bicipital
Signo de Finkelstein
Enfermedad de Quervain
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Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Maniobras de síndromes de atrapamiento de nervio periférico
El síndrome del túnel carpiano(afectación del nervio mediano en la muñeca); el síndrome
deltúnel cubital (afectación del nervio cubital en el codo), y el síndromedel túnel radial
(afectación del nervio radial en elcodo) son los más frecuentes. Mucho menos frecuentes
son: el síndrome del canal deGuyon (afectación del nervio cubital en la muñeca); el
síndromedel pronador redondo (afectación del nervio mediano anivel del codo), y el
síndrome del desfiladero cervico-tóracobraquial.No obstante, cualquier estructura tensa por
dondeatraviese el nervio puede ser la base anatómica para una compresión.
Síndrome del desfiladerocérvico-toraco-braquial (salida torácica)
Existen tres zonas de potencial compresión quelas estructuras neurovasculares deben
atravesar ensu paso hacia la extremidad superior. El primero esla propia salida del tórax. El
segundo paso es untriángulo constituido por el músculo escaleno anterior,por dentro; el
escaleno medio, por fuera, y laprimera costilla, como base. El tercero es el desfiladerocostoclavicular, constituido por la clavícula y el músculosubclavio, por fuera y por delante; la
escápula y el músculosubescapular, por detrás, y el borde anterior de la primera costilla,por
la parte interna. Cuando dejan esta zona, los vasosaxilares y los troncos nerviosos pasan por
dentro de la coracoides,con el pectoral menor, por delante.
Evaluación de edema
Es mediante perimetrías proximales y distales de cada segmento de la extremidad superior,
sin embargo, para mano (también para tobillo) se puede utilizar la tina de Arquímedes.
Exploración específica en lesiones del sistema nervioso central
Característica en los síndromes de la vía corticoespinal y de segunda neurona
Signo
Síndrome corticosespinal
Síndrome de segunda neurona
Tono
Aumentado
Disminuido
Reflejos estiramiento muscular
Exaltados
Disminuido
abolidos
Reflejos superficiales
Abolidos
Abolidos
Clonus
Presente
Ausente
Reflejo patológicos
Presentes
Ausentes
Atrofia
Discreta (por desuso)
Intensa
o
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Tono
La postura puede orientarnos a cómo se distribuye el tono en un niño con daño en algún sitio
de la vía corticoespinal(lesión central). Ejemplo de predominio de tono flexor:
En niños recién nacidos y lactantes, la Dra. AmielTison propone la evaluación del tono pasivo
y del tono activo.
Propone para el tono pasivo:
a. De las extremidades mediante el ángulo de los aductores de cadera, ángulo talón oreja,
ángulo poplíteo, ángulo de dorsiflexión del pie, signo de la bufanda, balanceo del pie,
flexión de la mano con el antebrazo, balanceo de la mano, rotación lateral de la cabeza
b. Del eje corporal, la flexión repetida de la cabeza, flexión ventral del tronco, extensión del
tronco, flexión del tronco
Acerca del tono activo, serán respuestas segmentarias activas, dependiente de la velocidad
con la que se explora, incluye:
• Llevar a la posición sedente desde supino, se traiciona el tronco en flexión sujetando las
extremidades torácicas, se evalúa la acción de los flexores de cuello
• Llevar de la poción sedente al supino, para valorar la acción de los extensores del cuello
• Maniobra de control de cuello
• Ayuda al sentado. Al niño de le toma de las manos, se realiza tracción de éstas
extremidades y se observa la respuesta en el enderezamiento del trono (flexión)
• Mantenerse en posición sedente con apoyo de extremidades torácicas.
• Mantenerse sentado sin apoyo
• Enderezamiento de extremidades inferiores y del tronco
El tono puede detectarse en las lesiones del sistema nervioso central como:
• Aumentado – hipertonía – ya sea con signo de navaja (lesión en vía corticoespinal), con
signo de la rueda dentada (-tono rígido-, en lesiones del circuito de la sustancia nigra)
• Disminuido – hipotonía- en las lesiones de área 4 de Brodmann o cerebelosa
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Espasticidad
Es un desorden motor caracterizadopor un incremento en reflejos tónicos de estiramiento
dependientede velocidad, con reflejos exagerados,resultado de la hiperexcitabilidad del
reflejo de estiramientocomo un componente del síndrome de neuronamotora superior
(Lance, 1980). Es un síndrome que comprende hipertonía, hiperreflexia en los reflejos de
estiramiento muscular y la presencia de reflejos patológicos.
Se le ha clasificado en:
 Leve
• Clonus o incremento del tono
• Sin o con mínima limitación de la movilidad articular
• Espasmo muscular ligero, sin compromiso de la funcionalidad
 Moderada
• Disminución de arcos de movimiento y presencia de contracturas
• Marcha difícil, puede requerir asistencia o silla de ruedas
• Dificultad para la prensión e higiene de mano
• Necesidad de adaptaciones
 Severa
• Marcado incremento del tono
• Disminución de la movilidad articular
• Aumento de las contracturas
• Problemas de transferencias
• Dificultad para las posiciones
• Úlceras de decúbito
• Necesidad de catéteres y/o enemas
Para la evaluación de hipertonía segmentaria se toman lasescalas:
Ashwort
0
Tono Normal
1
Mínima hipertonía, (resistencia al movilizar el miembro).
2
Leve hipertonía, (el miembro se mueve fácilmente)
3
Modera hipertonía (movimiento pasivo difícil).
4
Severa hipertonía (miembro rígido)
AshwortModificada
0
Ningún aumento de tono muscular
1
Ligero aumento manifestado por resistencia mínima al extremo del arco de
movimiento cuando la (s) parte (s) afectada(s) se mueve(n) en flexión o extensión
1+
Ligero aumento manifestado por resistencia mínima por todo el resto del arco de
movimiento (menos de la mitad)
2
Aumento más notado por la mayor parte del arco de movimiento, pero la (s)
afectada(s) se mueve(n) con facilidad
3
Aumento considerable, movimiento pasivo difícil
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4
Parte(s) afectada (s) inmóvil en flexión o extensión
Para la evaluación de espasticidad (dependiente de velocidad) se utiliza:
Escala de Tardieu
0
No resistencia a través del curso del estiramiento
1
Resistencia escasa a un ángulo específico a través del cursodel estiramiento sin
evidente contracción muscular
2
Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguidode relajación por
interrupción del estiramiento
3
Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menosde 10 segundos cuando el
evaluador está haciendo presión contra el músculo
4
Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de10 segundos cuando el
evaluador está haciendo presión contra el músculo
Clonus
Del griego klonos = agitación
Es un signo de enfermedad neurológica que afecta a la vía corticoespinal o del movimiento.
Consiste en una serie de contracciones rítmicas e involuntarias provocadas por el
estiramiento brusco y exagerado de un músculo o tendón –sacudidas / pulsos-. Se puede
desencadenar en muñeca, tobillo o en rótula.
Escala
0
Ausente
1
Respuesta clonoide. No sostenido. Menos de tres sacudidas o pulsos
2
Agotable. Es sostenido con menos de diez sacudidas o pulsos
3
Inagotable. Espontáneo por toque ligero y sostenido; más de diez sacudidas o pulsos
Cuando existe distonia es útil:
Escala Barry Albright de Distonía (BAD)
Frecuencia y severidad
0 – Ausencia
1 – Mínima < 10%, no interfiere con
función
2 – Leve< 50%, no interfiere con función
3 – Moderada>50% y/o interfiere con
función
4 – Severa>50% y/o previene función
Segmentos corporales
Ojos
Boca
Cuello
Tronco
Extremidades superiores
Extremidadesinferiores
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Espasmo muscular
Es la tensión muscular que aumenta repentina e involuntariamente.
Escala de Penn para la frecuencia de espasmos musculares
Marca Descripción
0
No espasmos.
1
Espasmos inducidos solamente por un estímulo.
2
Espasmos que ocurren menos de una vez cada hora.
3
Espasmos que ocurren más de una vez cada hora.
4
Espasmos que ocurren más de 10 veces por hora.
Patrones espásticos más frecuentes en extremidad superior
Hombro en aducción/rotación interna
Codo en flexión
Antebrazo en pronación
Muñeca en flexión
Puño cerrado
Deformidad en pulgar aducido a la palma
Evaluación del movimiento
Patrón estático del movimiento
Es la posiciónde la extremidad de acuerdo a la distribución del tono cuando existen
patrones (estáticos), como flexor, extensor, abductor, aductor
Sinergia del movimiento
Al movimiento, los músculos, funcionalmente clasificados como agonistas, antagonistas,
estabilizadores y sinergistas, generan actividad con o sin orden, con o sin objetivo,
predominando alguno(s) de ellos, se observa así una sinergia flexora, extensora,
abductora o aductoradesde las articulaciones proximales a las distales; predominando la
actividad de los músculos que ocasionan la sinergia
Movimiento activo
Existe actividad de los músculos que mueven las articulaciones proximales, intermedias o
distales
Control voluntario
Son movimientos propositivos (dirigidos a lograr una meta), en gran medida son
aprendidos. Su ejecución mejora mucho con la práctica. Es el estudio de la causa y
naturaleza del movimiento. Se asocia con la estabilización del cuerpo en el espacio
(postura y balance muscular) y desplazamiento del cuerpo en el espacio.
17
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Será nulo (ausente), malo, regular, bueno de acuerdo a las articulaciones proximales,
intermedias y distales
Evaluación de la actividad muscular
De lo anterior se agregará la velocidad, la intención, coordinación del movimiento sin y
contra la gravedad (escalas 0 al 3)
Reflejos involutivos o de liberación frontal
• Reflejo de prensión o grasping. El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de
los dedos y la prensión de los dedos del explorador
• Reflejo Palmomentoniano. Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral
18
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
8.2 Miembros pélvicos
Se realiza la exploración con las características descritas en la exploración de la extremidad
superior, similar orden. A continuación se describen aspectos específicos de ésta extremidad.
Inspección
Integridad, forma, simetría, trofismo, coloración de la piel, anexos de piel (vello, uñas).
Plantas, tumoraciones.
Arcos de movilidad
Articulación Movimiento
Flexión
Plano
Eje
Sagital
Derechaizquierda
Frontal
Anteroposterior
Extensión
Separación
Cadera
Aproximación
Rotación
Interna
Rotación
Externa
Axial
Transversal
Flexión
Rodilla
Sagital
Extensión
Flexión
Plantar
Tobillo
Flexión
(Siempre Dorsal
con flexión
de rodillas) Inversión
Eversión
(Rodilla
flex 90º)
Derechaizquierda
Colocación
Grados
eje
medida
goniométrico
130ºCara lateral
140º
art cadera
0º
30º45º
Cara anterior
art cadera
20º30º
40º50º
Cara anterior
art rodilla
30º40º
120º150º
Cara lateral
art rodilla
5º-10º
Sagital
Derechaizquierda
Cara lateral
art tobillo
Sagital
Anteroposterior
Cara dorsal
art muñeca
40º50º
20º30º
25º-30
30º40º
19
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Estabilidad ligamentaria
Displasia de la cadera
Edad
Prueba
a
Recién nacido a 2 meses
De 3 a 12 meses: lactante
Niño mayor
b
Ortolani (a)
Barlow (b)
Thomas (c)
c
Limitación a la abducción de caderas
Signo de Galeazzi
Acortamiento relativo pélvico
Movilidad “en catalejo” (pistón)
Asimetría de pliegues (signo de alerta)
Ober
Limitación abducción de cadera (< 45°)
Limitación de flexión de cadera
Trendelemburg
Acortamiento relativo pélvico
Lesión ligamentaria en cadera post trauma
Estabilidad ligamentaria de la articulación de rodilla
• Cajón anterior
Ligamento cruzado anterior
• Cajón posterior Ligamento cruzado posterior
• Bostezo medial Ligamentos colaterales mediales
• Bostezo lateral Ligamentos colaterales laterales
Estabilidad rotuliana
• Maniobra de escape
• Luxaciones medial / lateral
20
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Estabilidad ligamentaria de tobillo
• Medial
Ligamentos mediales (deltoideo)
• Lateral
Ligamentos laterales
•
Sindesmosis
• Anterior / posterior
Subtalar
Contracturas musculares
Músculo
Maniobra
Flexores de caderas
Thomas
Aductores de caderas
Isquiotibiales
Recto anterior del cuádriceps
Ely
Gemelos
Banda iliotibial
Ober
Medición
Goniométrica en cadera
Bicondílea con cinta métrica
Goniométrica en rodilla
Presente / ausente
Goniométrica en tobillo
Presente / ausente
Tono
Descrito en la evaluación de extremidades torácicas. Se describe de acuerdo a grupos
musculares en relación a los movimientos de cadera, rodilla, tobillo.
Trofismo (perimetrías)
Circunferencias de muslo proximal media, distal, de muslo, pierna, sobre articulación de
rodilla, bi-maleolar, a nivel de escafoides, en articulación metatarso-falángica con referencia
anatómica simétrica de cinta métrica.
Reflejos de estiramiento muscular
Se evalúan como lo descriro del 0 al 4.
Por el nivel medular en donde se integran se toma en consideración:
Reflejo
Nivel
Rotuliano
L3 / L4
Adductor
L2 / L3, L4
Aquíleo
S1
21
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Evaluación vascular
• Pulsos arteriales periféricos
• Palpación cuidadosa sobre arterias femoral, poplítea, tibial posterior y pedio o dorsal del
pie
• Signo de Gordon
• Venosa superficial
• Venosa profunda
Sensibilidad (superficial / profunda)
Descrita en extremidades torácicas, pero en territorios sensitivos (nervio periférico) o
dermatomales (raíces nerviosas) de miembros pélvicos.
Edema.
Descrito en el capítulo de exploración de extremidad torácica.
Específicos musculoesquelético y sistema nervioso periférico
Síndromes de atrapamiento de nervio periférico
En la extremidad inferior los síndromes de atrapamiento son mucho menos frecuentesy se
puede hablar de la afectación del nervio peroneo (ciáticopoplíteo externo) en su paso por el
cuello del peroné, y el síndromedel túnel tarsiano (afectación del nervio tibial en supaso por
el túnel del tarso).
Las lesiones del nervio ciático mayor (isquiático), son frecuentes a nivel glúteo por aplicación
de inyecciones intramusculares.
Las lesiones del nervio periférico incluyen alteraciones en la fuerza muscular, trofismo
muscular, sensibilidad superficial y profunda correspondiente al territorio del nervio
periférico lesionado. Su exploración debe ser cuidadosa y de acuerdo a esquemas
establecidos.
Específico sistema nervioso central
Patrones espásticos más frecuentes en extremidad inferior
Flexión excesiva de las caderas
Aducción de los muslos
Rodilla rígida (extendida)
Rodilla en flexión
Pie en equino varo
Hiperextensión del dedo gordo del pie
22
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Reflejos cutáneos
Son reflejos superficiales. Aquí no se usa el martillo de reflejos sinoun estímulo táctil suave.
También es útil el uso de un objeto romopara realizarlo, puede ser el extremo del mango de
un martillo dereflejos de Taylor. El reflejo se integra a través del sistema nervioso central. La
respuestaes una contracción muscular. Los principales reflejos cutáneos son:
o Reflejo plantar: se estimula el borde externo del pie, y si el espesor de la epidermis no es
muy grande se puede obtener una flexión de los dedos
o Reflejo triple plantar, se estimula en la planta del pie, observando actividad en flexores
de caderas, rodilla y tobillos
Movimiento (evaluación)
Similar a lo descrito para la exploración de extremidad pélvica.
Reflejos patológicos
 Respuesta plantar o triple respuesta plantar
 Signo de Babinski.
 Sucedáneos: Chaddock, se estimula la cara lateral del dorso del pie. Oppenheimer,
estímulo sobre el borde anterior de la tibia. Gordon, se estimula oprimiendo firmemente
los músculos de la pantorrilla. Schaeffer, oprimiendo firmemente el tendón de Aquiles.
8.3 Genitales
Siempre se realiza la exploración con guantes, en presencia del familiar o cuidador primario y
enfermera(o). Los métodos propedéuticos serán:
Inspección
Descripción de piel, vello, morfología de genitales.
Palpación
 Separación de labios en las niñas, liberación de glande en los niños
 Testicular y de elementos de piel escrotal
Maniobras
Transiluminación
Evaluación Tanner
I
II
III
IV
v
23
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Instrumentos de evaluación pediátrica
Se enlistan a continuación algunos de los más utilizados por profesionales capacitados.
Prueba de
evaluación
1
2
3
4
5
Diagnóstico
del
desarrollo
Gesell
Prueba de
tamiz del
desarrollo
Denver
Escalas de
desarrollo
infantil
Bayley
Escala
motora
Peabody
Escala de
ambiente
adaptativo
Vineland
Control
Ambient
Motor
Lenguaje / Desarrol Diagnóstic
postural /
ADL
e
fino /
Comunicaci
lo
o/
Edades
motor
* adaptati
prensión
ón
reflejo aplicación
grueso
vo




Alteracione
1 a 36
s del
meses
desarrollo




Alteracione 1 mes
s del
a6
desarrollo años











Alteracione
s del
2 a 30
desarrollo meses
Alteración
motora
Discapacid
ad del
desarrollo,
Retardo
mental
0 a 83
meses
0 a 19
años
24
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Prueba de
evaluación
Prueba de
pericia
motora
6
Bruininks
–Oseretky
Medidas
7
de
función
motora
gruesa
GMFM
Evaluació
8
n del
control
motor
MCA
Evaluació
9
n del
movimien
to en
niños
MAI
Perfil de
10 intervenci
ón
temprana
del
desarrollo
Evaluació
11 n Miller
para
preescola
res
Prueba de
12 integració
n
Control
postural /
motor
grueso

Ambient
Motor
Lenguaje / Desarrol Diagnóstic
e
fino /
ADL
Comunicaci
lo
o/
Edades
adaptati
prensión
ón
reflejo aplicación
vo

Pericia
motora,
capacidad
corporal

Parálisis
cerebral
4.5 a
14.5
años
Niños



Discapacid 2 a 17
ad motora años

Retraso
motor
Parálisis
cerebral
0 a 12
meses



Alteracione 0 a 36
s
del meses
desarrollo



Alteración 3 a 6
del
años
desarrollo


Deficiencia 4 a 9
s
del años
25
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
sensorial
y praxias
Prueba de
integració
n del sur
de
California
Escalas
13 para
evaluar
las
demanda
s físicas
de la vida
diaria
Perfil
14 Hawai de
aprendiza
je
temprano
HELP
aprendizaj
e






Discapacid Adulto
ad
s
generada
en
los
niños


Discapacid 3 a 6
ad
del años
desarrollo
26
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Prueba de
evaluación
15 Evaluació
n
pediátrica
de las
actividad
es del
cuidado
personal
Control
postural /
motor
grueso
Ambient
Motor
Lenguaje / Desarrol Diagnóstic
e
fino /
ADL
Comunicaci
lo
o/
Edades
adaptati
prensión
ón
reflejo aplicación
vo



Discapacid Todas
ad motora las
edades
en los
niños
16 Prueba de
Jebsen de
la función
de la
mano

Discapacid >
6
ad,
años
capacidad
corporal
17
Prueba
del
desarrollo
de la
prensión
de
Erhardt

Función de Neona
la mano
tos a 6
años
18
Cuenta
de
actividad
es
funcional
es

19
Escala
neurológi
ca para
espina
bífida





Espina
bífida
Todas
las
edades
Espina
bífida
2 años
a
adulto
s
27
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
*ADL: Actividades de la vida diaria
Definiciones que se consideran para éstos instrumentos.
8.4 Evaluaciones funcionales
Los métodos o técnicas de valoración funcional se usan para evaluar las características de
una persona, con una intención concreta o en un entorno determinado. No se trata, por
tanto, de una evaluación médica tradicional.
Los objetivos de la valoración funcional pueden ser:
 Clasificar y cuantificar la discapacidad. La naturaleza y severidad de las limitaciones o
pérdidas funcionales, para determinar la cuantía de indemnizaciones compensatorias por
lesiones o accidentes
 Evaluar la autonomía del individuo, para determinar la necesidad de ayudas técnicas (y
seleccionar las adecuadas) o la necesidad de la ayuda de otra persona para las actividades
de la vida diaria
 Planificar el tratamiento médico y rehabilitador y monitorizar la evolución (progresión,
estabilidad o mejoría) de las deficiencias de la persona
 Caracterizar las necesidades de una población de usuarios determinada con el fin de
diseñar y desarrollar productos adecuados o adaptados a una gran mayoría de ellos
 Determinar si una persona puede empezar laescuela /trabajoo volver a un empleo
anterior tras una condición de discapacidad
 Valorar las capacidades residuales de la persona para compararlas con las demandas de
escuela / trabajo y adaptar una situación laboral particular
Las escalas de valoración funcional son instrumentos de medida que permiten evaluar el
déficit, la discapacidad y su repercusión funcional en la calidad de vida del niño y su familia.
Cuando se elige alguna de ellas se considerará:
• Finalidad (uso clínico)
• Validez
• Especificidad
• Sensible a los cambios producidos por la intervención terapéutica y al desarrollo del niño
• Facilidad de aplicación, recursos y tiempo disponibles
Existen multitud de métodos de valoración funcional; la mayoría se ajusta a uno de los
siguientes tipos:
 Métodos clasificatorios. El más representativo en este ámbito es la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (ICF) de la OMS
 Instrumentos globales que proporcionan el perfil funcional completo del individuo, como
el PULSES, FLS (FunctionalLifeScale) y FAI (FunctionalAssessmentInventory). Por ejemplo,
el PULSES evalúa los miembros superiores e inferiores, la función excretora, el estado
mental y emocional
28
Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil

Sistemas globales de valoración de la discapacidad física. Se trata de sistemas que de
forma conjunta o separada, permiten objetivar alteraciones de la movilidad articular,
marcha humana, manipulación, fuerza, coordinación y equilibrio. Uno de los más
representativos y completos es el sistema Ned/IBV
Medición de la independencia funcional en niños (WeeFIM). Es un sistema utilizado en
niños con discapacidad, consta de 18 elementos en los ámbitos de autocuidado,
movilidad y cognición. Calificadores que van del 7 (independencia) al 1 (dependencia
total).
Las evaluaciones funcionales generalmente son segmentarias, las de funcionalidad son
aquellas que denotan la actividad y posibilidad de participación de cada niño.
Elección de la escala
¿Cuál es el objetivo?
¿Qué mide?
Déficit
Motor
GMFM
AIMS
BOT
Mov. ABC
PDMS
Motor / cognitivo
WeeFIM
PEDI
BSD
BDI
Discapacidad
WeeFIM
PEDI
Respuesta al
tratamiento
GMFM
PEDI
PDMS
Evaluación de la patología
Riesgo
neurológico
BSD
Mov. ABC
BDI
RDP
PC
Otros
AIMS
PDMS
BOT
GMFM
PEDI
WeeFIM
WeeFIM
PEDI
GMFM: Gross Motor Function Measure, AIMS: Alberta Infant Motor Scale, BOT:
BruinksOserestky Test of Motor Proficiency, Mov. ABC: Movement Assessment Batery,
PDMS: Peabody Development Scales, WeeFIM: Functional Independence Measure for
Children, PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory, BSD: Bayley Scales of Infant
Development, BDI: Batelle Developmental Inventory, RDP: Alteraciones del desarrollo, PC:
Parálisis cerebral.
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Unidad 8: Historia clínica. Exploración física V
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
¿Cómo y aquíen se adminitrará?
Edades
Nacimiento
AIMS
PDMS
2 a 30
meses
BSD
Recursos disponibles
6 meses
a 7 años
WeeFIM
PEDI
BDI
GMFM
Personal
4 a 12 años
Mov. ABC
BOT
Tiempo
Profesionales
Cualquiera
< 30 min
Padres
y
profesionales
WeeFIM
AIMS
> 30 min
GMFM
PEDI
PDMS
WeeFIM
AIMS
30