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Documentación de Registros Médicos para CNA & HHA
Introducción
Aprender a documentar de forma correcta la Historia Clínica de
un paciente – es decir, cuando documentarla, con qué
documentarla y cómo documentarla – es absolutamente esencial
si se desea tener una carrera exitosa como asistente de
enfermería certificado (CNA). Los hospitales y otros
establecimientos para el cuidado de la salud pueden ser lugares
extremadamente ocupados y frenéticos. Hay muchas cosas
pasando y el ritmo del ambiente puede ser muy frenético.
Simplemente no hay ninguna manera en la que se pueda brindar
una buena atención sin una oficina única y centralizada en la cual
se registren los datos esenciales de cada paciente. Así que para
que el paciente reciba la mejor atención posible, toda la
información de la Historia Clínica debe ser documentada
adecuadamente.
Importante: La Historia Clínica del paciente es el único
documento en el cual toda la información importante acerca de
esa persona debe encontrarse. También es el documento
mediante el cual los profesionales de la salud se comunican entre
sí acerca de los pacientes y los procedimientos que se les han
realizado.
Importante: El propósito básico de la documentación es producir
un registro claro, conciso y preciso que permita a todos los
involucrados en el cuidado de un paciente saber lo que ha
sucedido hasta el momento, lo que está previsto realizarse, y lo
que necesita hacerse.
Cuando el estudiante termine con este módulo, será capaz de:
1. Identificar la primera y más importante regla de la
documentación médica.
2. Identificar tres razones del por qué todo lo concerniente a la
atención de un paciente debe estar documentado.
3. Identificar tres aspectos de la documentación adecuada.
4. Identificar las cuatro actividades que "HACER" para mantener
una documentación adecuada.
5. Identificar las tres actividades que "NO HACER" para mantener
una documentación adecuada.
6. Identificar una anotación de un CNA que sea un ejemplo de una
mala documentación.
7. Identificar una anotación de un CNA que sea un ejemplo de una
buena documentación.
8. Identificar tres cosas que un CNA podría anotar acerca de sus
pacientes.
9. Identificar la forma adecuada para documentar un registro en
el que se realizó una anotación de forma retrasada.
10. Identificar que es importante anotar cuando se realiza una
actividad terapéutica.
Los Fundamentos de la Documentación
"Si no fue documentado, no fue realizado".
Esa frase es una que usted podría haber escuchado antes, y
ciertamente no es nueva. Pero es la primero y probablemente la
más importante regla de la documentación médica. También es
una de las más importantes piezas de información que necesita
recordar si desea tener una exitosa carrera como Asistente de
Enfermería Certificado (CNA). Toda la información referente al
paciente, lo que se hace por él o ella, cuál es el plan para su
atención médica, cómo el paciente respondió a esta atención, lo
que se necesita hacer por él/ella, etc... – debe estar
documentado. Hay tres razones básicas del por qué:
 Duplicación peligrosa: Si alguien no documenta que se ha
dado un medicamento, o alguien no documenta que se ha
realizado un tratamiento o una terapia, es posible que el
medicamento pudiera darse dos veces o podría repetirse el
tratamiento o terapia – y eso podría ser peligroso.
Aprendizaje: Usted está ayudando a un paciente para que camine
una distancia determinada por el pasillo como parte de su
rehabilitación post operatoria después de una cirugía de la rodilla.
A mitad de la caminata, el paciente se pone muy débil y cansado y
a pesar de sus mejores esfuerzos, cae al suelo, golpeándose la
rodilla y la línea de la sutura se abre. Descubre después que otro
CNA, tratando de ser proactivo, había levantado y hecho caminar
al paciente hace tan solo una hora pero no había anotado el
hecho.
Aprendizaje: Tenga en cuenta que el paciente no le mencionó al
CNA que alguien lo había sacado de la cama hace una hora.
Recuerde: No puede depender del paciente para brindarle
información sobre la duplicidad de esfuerzos. La mayoría de las
veces, los pacientes asumen que el personal está haciendo su
trabajo correctamente.
 Omisiones peligrosas: Puede ser así de grave documentar
algo que no ha sido realizado. Podría parecer a veces,
eficiente el anotar algo y, a continuación, realizar la tarea,
pero esto no es correcto. También es muy importante que
todas sus observaciones estén documentadas. El cuidado
que reciba un paciente a menudo dependerá de lo que ha
visto.
Aprendizaje: Usted es asignado para irrigar el tubo PEG de un
paciente. (Nota: Un tubo PEG es un tubo de goma corto y suave
que es insertado a través de la pared abdominal hasta dentro del
estómago. Se usa para dispensar alimentos y medicamentos a los
pacientes que no pueden tragar). Los tubos PEG deben ser
irrigados periódicamente con agua o suero para que no se
atasquen. El CNA que trabajo en el turno anterior al suyo decidió
anotar que había irrigado el tubo PEG del paciente antes que
realizar la tarea, pero luego se olvidó de realizar la irrigación. Al
haber pasado ocho horas sin que el tubo haya sido irrigado, se
llegó a obstruir y posteriormente tuvo que ser descartado y
reemplazado. El paciente perdió la recepción de su alimentación y
algunos de sus medicamentos programados.
 Responsabilidad: Podría ser un proveedor de atención
médica muy bueno y concienzudo, pero si por alguna razón
surgen acciones legales relacionadas con el cuidado del
paciente, los tribunales estarán más inclinados a creer en un
registro escrito que en lo que usted pueda recordar. Si no
hay ninguna documentación de que algo fue realizado o no
hay ninguna documentación de que algo haya ocurrido, será
muy probable que los tribunales concluyan que no existe
ninguna prueba y que usted no ha realizado lo que afirma
que ha realizado.
Cómo Documentar Correctamente
No es difícil documentar correctamente. Pero requiere de algo de
entrenamiento y esfuerzo consciente y coherente. Aquí están los
tres aspectos clave de la documentación adecuada.
 Puntualidad: En un mundo perfecto, usted debería ser capaz
de anotar todo inmediatamente o poco después de
ocurrido. Pero su trabajo como CNA puede llegar a ser muy,
muy ocupado, y no es inusual para los CNA anotar lo que
han hecho y observado muchas horas después de los
acontecimientos reales. Cada institución en la que trabaje
puede tener distintas reglas, pero si está documentando
algo horas después del hecho, haga una anotación que
indique claramente que está haciendo una anotación tardía.
Por ejemplo: "Anotación tardía, 18:00, 15/11/2009. Se
asistió al paciente en una gama de ejercicios motrices de las
caderas y rodillas, de ambos lados, se realizaron 10 flexiones
y extensiones, a las 15:00, 15/11/2009. “Sin embargo,
cuanto más espere entre "hacer y anotar", mayor será el
riesgo de que olvide documentarlo o de que olvide algo que
es importante documentar.
 Exactitud: Parece ser realmente evidente al señalar que la
precisión es una parte muy importante de una buena
documentación. Pero lo sorprendería ver cuán fácil es
cometer errores de precisión al anotar. Vale la pena revisar
siempre sus registros antes de ingresarlos a fin de
asegurarse de que son correctos y completos. Asegúrese de
que todo está escrito correctamente, especialmente las
palabras que pueden sonar semejantes pero tienen un
significado muy diferente.
Aprendizaje: Revise siempre sus anotaciones cuando haya
terminado de escribirlas. Imagínese a un CNA que escribió una
anotación larga, amplia y muy bien realizada en la Historia Clínica
de un paciente. Todo en la Historia Clínica se hizo perfectamente,
salvo que las anotaciones se escribieron en la Historia Clínica
equivocada. ¿Suena improbable? Ocurre más a menudo de lo que
se podría imaginar. Siempre revise sus anotaciones cuando haya
terminado de escribir.
Aprendizaje: La exactitud es especialmente importante cuando se
está anotando lo que dice un paciente. Puede ser difícil recordar
palabra por palabra los detalles de lo que alguien dijo, pero si es
importante, se debe hacer un esfuerzo de buena fe para hacerlo.
 Sea objetivo: Es muy importante evitar anotar sus opiniones
acerca de lo sucedido, lo que observó y lo que hizo.
Cualquier cosa que escriba debe ser objetiva. Idealmente,
cualquiera que hubiera estado en su posición sería capaz de
ver y observar exactamente lo que vio y lo que escribió.
Documente lo que pueda verse, medirse, etc. No sólo ser
objetivo ayuda a los pacientes que está cuidando, puede
protegerlo a usted mismo, también. Imagínese si alguien
documentó que pensó que "un paciente estaba intoxicado".
No sea humorístico, crítico o irreverente.
Aprendizaje: El CNA que estuvo cuidando a un paciente antes que
usted documentó "Se realizó el cambio del apósito quirúrgico del
sitio de la incisión. El paciente estuvo quejándose y llorando
durante el procedimiento". Hay varias razones por las qué esto es
una mala documentación. En primer lugar, usar la palabra
"quejándose" es degradante; asimismo, indicar que alguien
estuvo quejándose es una opinión, no un hecho. Si hubo algunos
indicios de que el paciente estuvo experimentando dolor o
malestar durante un procedimiento, anote los hechos que lo
hicieron llegar a esta conclusión. Procure y haga que el paciente le
diga por qué está teniendo dolor y cuánto dolor está
experimentando. En segundo lugar, no hay nada en el registro
acerca de la condición del sitio de la incisión o la presencia o
ausencia de cualquier drenaje. En tercer lugar, no hay ninguna
documentación de donde estuvo el apósito quirúrgico; el paciente
pudo tener más de uno. La forma correcta de documentar esto
sería: "13:00, 25/12/2009. Se anota que se observó que el
paciente estaba sudando, llorando, y aferrándose fuertemente a
la ropa de cama durante el cambio del apósito quirúrgico de su
rodilla derecha. Cuando se le preguntó, el paciente dijo que él
estaba experimentando dolor cuando se cambiaba el apósito
quirúrgico. El paciente manifestó cuando se le preguntó, que el
dolor estaba un nivel de 7 en una escala del 1 al 10. Había
enrojecimiento e hinchazón que se extendía aproximadamente
por un área de 3 centímetros alrededor de la incisión. No se
observó la presencia de ningún drenaje. Se aplicó un nuevo
apósito. John Doe, RN fue notificado acerca de la incomodidad del
paciente. Jane Doe, CNA."
 Utilice abreviaturas aprobadas: Las abreviaturas son muy
útiles. Ahorran tiempo y permiten una comunicación clara y
precisa. Cualquier institución en la que trabaje tendrá – o
debe tener: una lista de abreviaturas aprobadas, y ellas son
las únicas que se que deben utilizar.
 Nunca documente para un compañero de trabajo: Podría
parecer una cosa amable, especialmente si uno de sus
compañeros de trabajo está muy ocupado. Pero usted sólo
debe documentar lo que usted vio o lo que usted hizo.
 Nunca cambie lo que ha escrito: Los registros electrónicos se
están convirtiendo en la norma en todas partes, pero si aún
está escribiendo anotaciones en papel, nunca intente
cambiar una anotación después de se ha escrito. Si ha
cometido un error, no use una goma de borrar, no use
fluidos correctores y no tache ni escriba sobre una
anotación. La institución en la que labore debe tener una
política que pueda indicarle cómo corregir un error escrito;
en todo caso pregúntele al Administrador de Enfermeros o
Supervisor. Muchas veces, se considera aceptable tachar el
registro incorrecto con una sola línea, escribir "Error"
inmediatamente después del registro y, a continuación,
escribir la fecha, la hora y sus iniciales.
Aprendizaje: Si un registro de un expediente médico ha sido
alterado, esto puede generar dudas acerca de la veracidad de la
documentación y la honestidad de quien quiera que haya
efectuado el cambio. Si hay una acción legal, sería casi imposible
defenderse contra sospechas de que usted no ha sido honesto
con la documentación y que usted tiene algo que ocultar.
 Anote conversaciones importantes con médicos y
enfermeras: Usted podría haber observado algo crucial
acerca de un paciente al que está cuidando. Quizás el
paciente le dijo que un determinado medicamento le
causaba efectos secundarios incómodos, o tal vez señaló
que sentía que su temperatura era elevada. Naturalmente,
usted debería transmitir esta información a una enfermera o
un médico. Pero ¿es suficiente que simplemente se lo diga a
alguien? No, no lo es. Sin duda debe mencionar cuestiones
importantes a la RN o al MD. Sin embargo, recuerda la
primera regla de la documentación: si no fue documentado,
no fue realizado y esto es especialmente importante cuando
se trata de lo que ha dicho a alguien más. Lamentablemente,
aunque sería muy inusual, no es desconocido que alguien
niegue haber sido informado acerca de un cambio en la
condición del paciente cuando en una fecha posterior,
empeora la condición del paciente. O bien, esa persona
simplemente podría olvidar lo que se le dijo.
Eso es mucha información. Sin embargo, después de un poco de
práctica, una buena documentación se hace fácil de realizar y no
requiere de demasiado tiempo. Puede desglosar y simplificar el
proceso recordando los cuatro principios básicos de "HACER" y los
tres "NO HACER" básicos de la documentación
Sea objetivo.
Sea exacto.
Sea preciso.
Sea puntual
No sea subjetivo.
No cambie un registro después de que se ha escrito.
No documente para un compañero de trabajo.
¿Qué Debería Estar Documentando?
Como un CNA, estará mucho tiempo con los pacientes, tal vez
más tiempo que cualquier otra persona, por lo que la
documentación es muy importante. Ya se ha recalcado que un
buen CNA documentará todo lo que es importante. Pero ¿qué
significa eso exactamente? Esta es una lista de - y no es todo - lo
que puede ingresar en la Historia Clínica de un paciente.
 Nivel de conciencia
 Temperatura, presión arterial,
respiratoria
 Ingesta de líquidos
 Producción urinaria
 Patrones de evacuación intestinal
 Ingesta de alimentos
pulso
y
frecuencia
 Color y condición de la piel del paciente
 Cosas importantes que el paciente dice o hace
 Conversaciones importantes que haya tenido con otros
miembros del equipo de salud
 Altura y peso
 Actividades terapéuticas que haya realizado. Estas podrían
incluir una gama de ejercicios de movimiento, ayudar al
paciente a caminar, aplicación de compresas frías o paños
calientes, cuidado de catéteres urinarios, cambios de
vendajes, dar vuelta y posicionar a los pacientes que están
confinados a la cama y muchas otras actividades.
 La respuesta del paciente a las actividades terapéuticas.
Ejemplos de una Buena documentación/ Mala documentación
Mala documentación: "Obtuve el OOB del paciente esta a.m. El
paciente parecía muy infeliz; no sé por qué. El paciente caminó
una corta distancia y se estuvo quejando. Regresó a la cama".
En primer lugar, OOB (que significa salir de la cama- Out Of Bed-)
probablemente no sea una abreviatura aprobada. Afirmar que el
paciente era infeliz sin aportar algunas pruebas para llegar a esta
conclusión es incorrecto y también hace que el CNA se vea
descuidado, admitiendo que hizo ningún intento por averiguar
por qué el paciente no estuvo cooperativo. La distancia y la
cantidad de tiempo que caminó el paciente no se registraron, las
quejas del paciente no se documentaron, no hay ninguna
documentación de cuando ocurrió todo esto, y la anotación no
está firmada. Por último, nadie fue notificado sobre los temores
del paciente o del dolor de su cadera.
Buena documentación. "11:00, 25/12/2009. Se asistió al paciente
para levantarse. El paciente se quejó acerca de que no deseaba
caminar porque estaba cansado y tenía miedo de levantarse de la
cama por haber sido operado hace tan poco tiempo. Se informó al
paciente que las caminatas T.I.D. fueron ordenadas por su
médico. Se ayudó al paciente a caminar desde la entrada del
cuarto hasta el final del corredor y a regresar, por un tiempo total
de 10 minutos. Durante este tiempo, el paciente se quejó
nuevamente de cansancio y de dolor en su cadera derecha. El
paciente regresó a su cama a las 11:10. Se avisó a la RN, Jane Doe,
acerca del miedo del paciente a caminar y de sus quejas respecto
al dolor en la cadera derecha. Jane Doe, CNA