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2017 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Apellido:
Otro Nombre (si aplicable):
Inicial:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: (circule uno)
Soltero(a) / Casado(a) / Divorciado(a) / Viudo(a)
Dirección:
Edad:
Sexo: (circle one)
Masculino / Femenino
Apt #:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Numero de Telefono:
Telefono alternativo:
Numero de Seguro Social:
Primer Nombre de la Madre:
Religión Preferida:
Dirección de Correo Electrónico:
(para fines de identificación)
Informacion de empleo
Nombre de Empleo:
□ Niño/Estudiante
□ Desempleado
Ocupación:
Telefono de Trabajo:
Ciudad:
Raza:
□ Blanco/Caucásico
□ Asiático
□ Multiracial
Lenguage Primario:
□ Ingles
□ Español
□ Alemán
□ Otro:__________________________
Estado:
Codigo Postal:
□ Medio Este
□ Nativo de Hawái/Islas del pacifico
□ Otro:__________________________
□ Francés
□ Holandés
□ Vietnamita
Etnicidad:
□ Hispano o Latino
También tenemos identificar el género
□ Masculino
□ Transgénero Masculino/Feminino-a-Masculino
Orientación sexual:
□ Lesbiana o gay
□ Otro
□ Moreno/Afroamericano
□ Indio Americano/Nativo de Alaska
□ Japonés
□ Ruso
□ Chino
□ No Hispano o Latino
□ Femenino
□ Transgénero Feminino/Masculino-a-Feminino
□ Otro
□ Prefiero no revelar
□ Heterosexual (No lesbiana o gay)
□ Prefiero no revelar
□ Bisexual
Favor de indicar si o no esto le aplica a usted:
1. Discapacitado
2. Veterano
3. Retirado
4. Sin hogar
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ No
□ No
□ No
□ No
5. Jefe de la familia
6. Trabajador(a) temporada
7. Trabajador(a) migrante
8. Utilizar la vivienda pública
□ Si
□ Si
□ Si
□ Si
□ No
□ No
□ No
□ No
Ingreso Del Hogar
Como un centro de salud con certificado federalmente, la oficina de la atención primaria de salud nos obliga a pedir su ingreso familiar. Esta
información es confidencial y no influye en la atención que recibirá.
Ingreso:
Numero de familiar que vive con usted:
$
¿Cuantas veces recibí su ingreso?
□ Semanal
8/19/2016
□ Quincenal
□ Mensual
□ Annual
2017 FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
INFORMACIÓN FINANCIERA
Por favor complete las secciones abajo para asegurarse de que Welsh Mountain Health Centers puedan facturar con precision las personas
apropiada a los servicios. Más información acerca de las políticas financieras de Welsh Mountain Health Centers se podrán leer en el folleto
Política Financiera. Por favor consulte el folleto con la recepcionista.
Información del Garante
□ Paciente (>18) es Garante
El garante es la persona que es responsable de pagar los cargos incurridos durante la visita. Para los niños menores de 18 años, esto sería
típicamente un padre o tutor. Cada paciente debe tener sólo un garante.
Nombre del Garante:
Seguro Social del Garante:
Numero de telefono del Garante:
Dirección:
□ Igual que el paciente
Nombre de Empleo:
Telefono de Trabajo:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Ocupación:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Informacion del Seguro
Seleccionar Todo Lo Que Corresponda:
□ Tengo cobertura de asistencia médica.
□ Estoy cubierto por un seguro comercial.
□ Yo uso el descuento escala de honorarios.
□ Estoy sin seguro.
□ He dado una copia de mi tarjeta a la recepcionista.
Informacion del Seguro Medico:
Nombre de Seguro:
Por Favor complete para su cita Médica o Dental.
ID/Numero de Poliza:
Numero de Grupo:
Suscriptor:
Relacion con el Suscriptor:
Fecha de Nacimiento:
Información secundaria para médico o dental
Nombre de Seguro:
ID/Numero de Poliza:
Numero de Grupo:
Suscriptor:
Relacion con el Suscriptor:
Fecha de Nacimiento:
Al firmar abajo, autorizo a mi compañía de seguros para hacer el pago a los Centros de Salud de Montaña de Gales por los
servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por mi compañía de
seguros. Por la presente autorizo a los Centros de Salud Welsh Mountain de liberar a todos / cualquier información necesaria para
el tratamiento, pago o operaciones de atención de salud determinado por la Ley de Privacidad HIPAA. Entiendo esta forma se
quedará en los archivos de Welsh Mountain Health Centers por no más de un año desde la fecha de su firma y se utilizará para
todas las subsiguientes visitas durante ese tiempo. Al firmar abajo, estoy reconociendo que toda la información en este
formulario de inscripción es correcta en lo mejor de mi conocimiento.
X
Firma
Fecha
For Office Use Only:
□ AOOM □ SLCO □ LCO
8/19/2016
2017 CONTRATO DE PRIVACIDAD Y CONTACTO
Nuestra oficinas están totalmente comprometidas con el cumplimento de las directrices de la HIPPA para proteger la privacidad de la
información médica de nuestros pacientes. Por lo tanto, en caso de que los resultados médicos/tratamiento no pueden ser entregados a
usted, necesitamos la siguiente autorización firmada.
INFORMACIÓN HIPPA DEL PACIENTE
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Contacto de Emergencia
Incluir hasta dos personas que podamos contactar en caso de una emergencia. Ellos son los que nos pondría en contacto en caso de una
emergencia mientras estaba en nuestra oficina. Contacto #1 debe ser un padre/tutor para los pacientes menores de 18 años.
Contacto de Emergencia #1
1. Nombre:
Relacion:
Numero de Telefono:
Dirección:
□ Igual que el paciente
Contacto de Emergencia #2
2. Nombre:
Dirección:
□ Igual que el paciente
Ciudad:
Estado:
Relacion:
Numero de Telefono:
Ciudad:
Estado:
Contacto de HIPAA
Codigo Postal:
Codigo Postal:
□ Iqual que el contacto de emergencia
Enumere hasta dos personas que podemos darle su información médica a. Por ejemplo, estos contactos serían capaces de acceder a los
resultados de las pruebas, solicitud de información de salud, y recoger las órdenes o recetas para usted.
Contacto de HIPAA #1
1. Nombre:
Relacion:
Contacto de HIPAA #2
2. Nombre:
Relacion:
Mensajes de Teléfono
Si intentamos de contactarnos con usted y no hay nadie disponible nosotros podemos:
□ Dejar un mensaje detallado completo.
□ Dejar un mensaje con el nombre de la oficina para devolver la llamada.
□ No dejar un mensaje.
Preferencia de Llamada de Recordatorio
□ Teléfono
□ Correo electrónico
□ Texto*
□ No prefieres recordatorios
Si usted desea recibir los mensajes de texto, que tendrá que “optar “. Por favor pedir a un representante de servicios para la asistencia del paciente.
Al firmar abajo, he recibido y leído la notificación de la política de privacidad para los Centros de Salud de Welsh Mountain.
Entiendo que es mi responsabilidad notificar a los Centros de Salud de Welsh Mountain, si alguna de la información en esta
solicitud cambia dentro del próximo ano.
X
Firma
8/19/2016
Fecha