Download seccion 4: historia familiar - The Center for Hearing and Speech

Fecha:
THE CENTER FOR HEARING AND SPEECH
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre del niño(a):
Edad: _____________
Fecha de Nacimiento: ______/_______/______
Masculino Femenina
Sexo:
Raza: Afro Americano(a) Asiático(a)
Caucásico(a)
Seguro: Medicaid
CSHCN
Seguro Privado
Hispano(a) Otro
No tiene seguro
Dirección:
Calle
Apartamento #
Ciudad
Estado
Teléfono de la Casa: (
Código Postal
)
Condado
Número del Celular: (
)
Correo Electrónico:
Nombre del Padre:
Nombre de la Madre:
El Padre Trabaja en:
La
Teléfono del Trabajo del Padre: (
)
Madre
Trabaja
Teléfono del Trabajo de la Madre:(
en:
)
¿Ambos Padres viven en la casa? SI NO ¿Es su niño(a) adoptado? SI NO
Nombre del Pediatra/Médico:
Número del Teléfono del Médico: (
)
Número del Fax del Médico:
Dirección:
Calle
Ciudad
Estado
Contacto en Caso de Emergencia:
Código Postal
Número del Teléfono: (
Nombre/Relación
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DE QUIEN LE REFIRIÓ
¿Quién le refirió a usted para los servicios de hoy?
¿Cuál es el número del teléfono? (
)
- ______________
SECCIÓN 3: HISTORIA PRENATAL
¿Dónde nació su hijo(a)? País:
Hospital:
¿Fue su embarazo normal/y su parto?
SI NO Si
no fue así, marque lo que aplica.
Falta de Oxigeno
Cesárea (Emergencia Programado)
 Hipertensión Puonar
Prematuro
Otro:
SECCION 4: HISTORIA FAMILIAR
Familia= padres, hermanos, tíos, primos, abuelos
¿Tiene alguien en la familia de su hijo(a) pérdida auditiva? SI NO Si contesta si, quién
¿Le recomendaron audífonos?
SI NO
¿Pasó su hijo (a) el examen auditivo de recién nacido?
Oído derecho:
SI
NO
NO SÉ
)
Oído izquierdo:
SI
NO
NO SÉ
¿Le preocupa a usted la audición de su hijo(a)? SI
NO
Si contesta que sí, ¿por qué?
SI
¿En alguna ocasión, ha sido examinada la audición de su hijo(a)?
¿Dónde?
NO
Fecha del examen más reciente:
¿Han diagnosticado a su hijo(a) con una pérdida auditiva?SI NO
Si contestó si, ¿en cuál oído?
Derecho
Izquierdo
En ambos
¿Qué tipo? Derecho: Conductivo/neurosensorial/mixto Izquierdo:
Conductivo/neurosensorial/mixto
¿Cuándo fue diagnosticado su hijo(a)? _____/_____/______Causa de la pérdida:
¿Cómo se comunica su hijo(a)?
Comunicación oral
Por medio de señas
Señas y voz
No habla/Hace solo gestos
¿Ha tenido su hijo(a) algunos de los siguientes problemas/enfermedades infantiles?
Marque todas las que aplican.
Alergias
Pérdida de balance
Parálisis cerebral
Labio leporino
CMV
Anormalidades de la cara y el cráneo
Tiempo en la unidad de cuidados intensivos (NICU)
Uso de oxigeno por un tiempo
Síndrome o enfermedad genética (Nombre de la enfermedad/Síndrome:
Trauma en la cabeza
Fiebre alta
Ictericia
Peso bajo al nacer (Menos de 5 libras)
Meningitis
Papera
Medicamentos ototóxicos Sarampión
Ataques
Problemas de la vista
Otro:
Problemas en los oídos = infecciones, dolores, drenajes, perforación en el tímpano.
¿Ha tenido su niño(a) algún problema en los oídos?
SI NO
Si contesta si, describa:
¿Ha tenido su niño(a) problemas en los oídos en los últimos 6 meses?
SI NO
¿Ha tenido su niño(a) problemas auditivos antes de cumplir un año?
SI NO
¿Aproximadamente que tantos problemas en los oídos ha tenido su niño(a) durante su vida?
0-2
3-5
6-10
11 o más
¿Alguna vez le han colocado tubos en el tímpano a su niño(a)? SI NO
Si contestó si, ¿cuándo? /
/
Médico: ________________
SECTION 5: SERVICIOS DE INTERVENCIÓN
¿Recibe su niño(a) servicios de intervención temprana (ECI) en la casa? SI
NO
Si contestó si, marque los que aplican. Terapia Ocupacional Terapia Física Terapia de Habla/Lenguaje
Nombre del terapista:
¿Recibe su niño(a) servicios de terapia auditiva (AI) en casa?
SI NO
Nombre del terapista:
¿Está su niño(a) recibiendo terapia en privado?
SI NO
Si contestó si, ¿dónde?
Nombre del terapista:
SI NO
¿Recibe su niño(a) terapia de lenguaje en la escuela?
Terapia privada
Si contestó si, ¿qué clase?
Terapia de grupo
Nombre del terapista:
SECCIÓN 6: EMPLAZAMIENTO EDUCATIVO
SI NO
¿Su niño(a) asiste a la escuela?
Nombre de la escuela:
Grado:
Distrito escolar (Zona):
¿Qué tipo de clase atiende su hijo(a)?
Educación Regular
Educación Especial
Impedimento auditivo: ( Oral Comunicación total Lenguaje de señas)
Nombre del maestro
Número de teléfono: (
)
-
SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DE LOS AUDIFONOS
¿Actualmente usa su niño(a) audífonos?
SI NO
Derecho Izquierdo Ambos
Si contestó si, ¿en qué oído?
¿Cuándo empezó a usar su niño(a) audífonos? Derecho:
/
/
Izquierdo:
/
/
¿Usa su niño(a) los audífonos todo el tiempo? ¿La escuela? SI NO ¿La casa? SI NO
¿Qué cambios o beneficios observa usted cuando su niño(a) usa el audífono(s)?
Ningún beneficio
Algún beneficio
Un gran beneficio
¿Usa su niño(a) algún equipo para ayudarle a escuchar (como un sistema FM)?
Derecho
contesta si, ¿en qué oído?
Izquierdo
SI NO Si
Ambos
SECCIÓN 8: INFORMACIÓN DEL IMPLANTE COCLEAR
¿Usa su niño(a) implante de cóclea (CI)?
SI NO
Si contestó si, ¿en qué oído? Derecho
Izquierdo
Ambos
¿Cuándo fue la cirugía del implante? Derecho: _____/_____/______ Izquierdo_____/_____/______
¿Qué mes y año era la estimulación inicial? Derecho: _____/_____/______ Izquierdo:_____/_____/______
¿Qué compañía usa su niño(a)? Advanced Bionics
Cochlear
Med-El
Cirujano de implante coclear: ____________________Audiólogo(a) del implante coclear:
Ultima sección de mapeo:
/
/
Centro de CI: _______________________________
_______