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Unidad 2: Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica.
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
Los usuarios de los servicios sanitarios son ahora más maduros como pacientes, están más
informados y quieren participar en el cuidado de su salud, tienen más acceso a la
información técnica y específica, poseen más cultura y conocen más sus derechos como
ciudadanos. El binomio médico-paciente en la actualidad es más complejo, interfiriendo la
institución, la administración o la norma que representan las instancias privadas y públicas.
Es así que amerita una revisión del tema, donde encontraremos algunas respuestas a ésta
evolución del binomio a través de los cambios que han ocurrido en los últimos años en la
práctica clínica. Te invito a la siguiente lectura con un juicio crítico.
Interacciones y procesos de comunicación en la relación médico-paciente
La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede
definirse como el proceso de interacción e intercambio de información entre los hombres,
donde unos pretenden influir en las costumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es
decir, que toda comunicación es, al mismo tiempo, una intención consciente o inconsciente,
de modificar al otro.
Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento
más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad.
La comunicación puede ser directa (persona a persona) o indirecta (a través de los medios de
comunicación masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el cine).
El que emite el mensaje es considerado la “fuente” (paciente), quien debe elaborar y
trasmitir la información, de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de recibirlo y
“descifrarlo”; es decir, comprenderlo y, a su vez, actuar entonces como “fuente” para el
paciente. Cuando esto sucede se dice que están en “sintonía”.
La comunicación verbal es la forma de comunicación humana por excelencia. El lenguaje es
su sistema de señales, ya sea oral o escrito. La coincidencia de interpretar los significados en
los mismos términos empleados por el emisor es la base de una buena comunicación.
Otra forma de comunicación se establece a través del lenguaje extraverbal (primer sistema
de señales, de Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, por la vía motora, de
estados y reacciones, emocionales sobre todo. Los gestos, expresiones de la cara, modales y
movimientos en general, tienen también una función comunicativa.
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En la relación médico paciente, binomio ampliamente conocido era hasta finales del siglo XX
eminentemente interpersonal, donde la comunicación imperó, como un elemento esencial
para un desempeño clínico óptimo en beneficio del paciente. Pero esto ha ido cambiando por
los avances científicos y los sistemas de salud existentes.
¿Qué es la relación médico-paciente?
Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste
la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad (1).
Si bien desde hace mucho y por muy diversos autores se han distinguido varias definiciones
posibles (y deseables, según la visión del autor particular) pueden reducirse a un ‘modelo
centrado en la enfermedad’ y uno ‘centrado en el enfermo’. La del mexicano Luis Martín
Bernal Lechuga: “La relación médico-paciente es un proceso interpersonal, intersubjetivo y
que enfrenta en una relación dinámica al paciente que se reconoce por lo menos socialmente
como tal, con el médico a quien también se reconoce como tal”, la cual es aceptable para una
bioética personalista en clave social.
El núcleo del acto médico es, para esta visión, el encuentro interhumano, que si se da bien
(de manera sólida, empática, de confianza mutua y dialógica) va a permitir la instalación
progresiva de la relación, la fijación de metas y su cumplimiento, a través de la constitución
de una alianza terapéutica. Esta es la forma que Laín Entralgo caracterizaba como amistad
médica, es decir, la corriente de afecto que se establece entre necesitados y proveedores,
lejos a la vez de una relación fría, burocrática y objetivante y de la relación confianzuda en la
que se pierde la objetividad necesaria en su momento operativo por el excesivo compromiso
emocional. Se deben tener en cuenta los motivos y necesidades del paciente, que muchas
veces difieren de los del médico.
Últimamente los médicos pasamos mucho del escaso tiempo disponible haciendo screenings
y “detección de casos”, identificando y monitoreando “factores de riesgo”, lo cual, como se
ha manifestado, nos deja poco espacio para ocuparnos de las necesidades actuales del
paciente. También deben conocerse los fenómenos transferenciales positivos y negativos
que ocurren en toda relación interpersonal bien instalada (enfoque psicoanalítico). Los
primeros deben utilizarse en beneficio del paciente, y los segundos, manejados
convenientemente para que no interfieran, y delegando la atención cuando no se pueden
manejar (4).
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Desde el momento que una persona percibe que pierde al salud, inicia un proceso que lo
ubica primero como enfermo y luego como paciente. Para el médico es importante conocer
el significado que el paciente da a la enfermedad comprendiendo a cabalidad la cosmovisión
del individuo, con el fin de ubicarse en posición de apoyar al paciente y también a su familia,
superar mitos y ofrecer aquella información útil actualizada que facilite la toma de decisiones
durante su proceso de atención, tanto en etapas diagnósticas como terapéuticas. La buena
clínica exige el conocimiento de la enfermedad y del padecer, es decir, la persona enferma
considerada como entidad bio-psico-social-espiritual; hay que conocer al ser humano que se
encuentra detrás de los síntomas, signos, y alteraciones de laboratorio y gabinete; el ser que
parece estar desapareciendo de la escena en éstos tiempos modernos de utilización excesiva
de la tecnología, así como del burocratismo y la mercantilización de la medicina (1).
“El médico debe saber lo que hace, cómo lo hace y hacerlo siempre con amor”. Paracelso
“Hoy día, el médico presta más atención a la información de su computadora, que a los ojos
llenos de ansiedad de su angustiado paciente". Anónimo
La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que no se hablaba
de ella. No se escribía. Se consideraba un hecho su existencia como base del trabajo del
médico con el enfermo, principio de lo que después se describió como el encuentro de una
conciencia con una confianza. La relación de confianza entre dos seres humanos ha sido
capaz de lograr muchas curaciones.
Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma
que se está perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnología el acto médico empieza a
depender en gran parte del uso de métodos más eficaces de diagnóstico y tratamiento y
parecería que la presencia curadora del médico deja de tener importancia.
El elemento fundamental para una buena relación es la confianza, y este primer paso lo
iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más preciado: su salud. El
paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permanecerían sólo en
el conocimiento de él y de su médico.
En la relación médico-paciente, el médico debe estar consciente de que el paciente no tiene
dañado solo un órgano, sino que enferma de manera integral. Por ello, debemos reflexionar
que el enfermar conduce a sufrir. En ocasiones se padece mucho más de lo que se está
enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él
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la familia. Por todo ello no es vano recordar aquella vieja conseja médica que señala: “El
médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar” (2).
Hoy en día el ejercicio de la medicina ha adquirido una carta de naturalización, como si se
tratara de un acontecimiento sin origen social e histórico. El médico como ahora se conoce
no ha sido siempre igual, ni tampoco la relación con el paciente. Es el producto de diferentes
escenarios históricos, no solo en su quehacer profesional, sino en el ámbito de las ciencias y
de los hechos sociales de la humanidad. En el mundo occidental se ubica en el siglo XVIII.
Desde su formación académica tiene una estructura social, centrada en la enfermedad, sin
embrago, hay que considerar el ambiente del paciente y las implicaciones sociales. De ahí se
desprende que en la relación médico-paciente existan desencuentros ante la dirección –
formación- del médico y el punto de vista del paciente y su contexto (3). La historia de la
relación médico-paciente desde la antigüedad al presente atestigua la dedicación y el
cuidado de los médicos al bienestar físico de sus pacientes.
Se atribuye al gran médico berlinés de fines del siglo XIX Ernst Schweninger la expresión, que
se hizo tópica, de que médico y paciente, en la consulta, están solos como en una isla
desierta (4Dic).
La terminología ha ido variando y de relación médico-enfermo se pasó a relación médicopaciente (el paciente no siempre está enfermo), relación terapéutica (el paciente debería
salir siempre de la entrevista mejor de lo que estaba, aunque haya ido para un examen
periódico de salud, un certificado, etc.), relación asistencial... La socialización de la medicina
(que estaba empezando en el Berlín de Schweninger) ha hecho que el médico se tenga que
mover con muchas reglas que poco tienen que ver con su profesión, sino que más bien
obedecen a los usos e intereses de los pagadores, la institución donde trabaja, etc. El
ejercicio se ha burocratizado.
Sin duda la relación cobra más importancia en las enfermedades crónicas, las condiciones de
discapacidad y la rehabilitación, las enfermedades terminales; las que Balint, el gran pionero
de la psicoterapia en medicina en los años sesenta del siglo pasado llamaba biográficas. En
caso de padecer una enfermedad aguda (de las que él denominaba accidentales) como una
neumonía, lo que más le importaba era la pericia técnica de quienes lo iban a atender (4).
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Ética en la relación médico-paciente
Al considerar específicamente los aspectos éticos de ésta relación, se detecta que
habitualmente es asimétrica porque el paciente es menesteroso (ha menester del médico),
sabe menos de su situación de enfermedad y por ello es vulnerable. Dicho en el lenguaje de
la ética dialógica de Apel y Habermas, es función del equipo de salud tratar de compensar
esas asimetrías en la medida de lo posible. Es fundamental la integridad profesional de los
que actúen. Ninguna norma moral o legal cumplirá su fin si no está encarnada, si no hay una
convicción íntima de cumplirla por parte del agente. El concepto de integridad profesional
está entre las virtudes exigibles a los agentes sanitarios, y nos remite a las teorías éticas de la
virtud.
La llamada “Teoría [bioética] de los principios”, de Beauchamp y Childress, reconoce tres
reglas morales para la relación terapéutica: confidencialidad, veracidad y consentimiento
informado.
La regla de confidencialidad es el clásico secreto médico de la deontología médica. El agente
de salud no debe revelar información que haya surgido en la relación con el paciente y “que
no deba divulgarse”, como dice el juramento hipocrático; es decir, cuyo conocimiento por
otros pueda perjudicar al paciente en su pudor, su honra, sus relaciones familiares, su
trabajo, etc. Esta obligación no se extingue con la muerte del paciente. Se puede justificar
tanto con argumentos principialistas (respeto por las personas) como consecuencialistas (la
desconfianza del paciente puede llevarlo a ocultar o deformar datos, obstaculizando así el
proceso terapéutico).
Como cualquier regla, no es absoluta. Puede (y, a veces, debe) violarse, cuando lo requieran
obligaciones morales superiores, que en general caen en la necesidad de evitar daño a
terceros. También puede ser aparente o transitoriamente relegada, cuando se discute en
equipo la información no revelada aún, o se informa a un familiar antes que al paciente, para
ayudarlo mejor. Esta última excepción (privilegio terapéutico) suele usarse abusivamente,
como resabio del paternalismo médico, y a veces por la incapacidad de los equipos de
contener emocionalmente al paciente luego, lo cual los lleva a evitar la comunicación directa
con él, transfiriendo de algún modo esta responsabilidad a la familia. Claro que podría ser el
propio paciente el que pidiera tal proceder, haciendo uso de su derecho a no saber.
Finalmente, se debe insistir en que todos los que intervienen en la atención del paciente o
manipulan los registros clínicos, están obligados a la confidencialidad.
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Los profesionales deberán instruir al respecto a quienes no lo son (camilleros, secretarias). La
regla de veracidad a su vez refiere a decir la verdad, no mentir, no usar placebos sin
conocimiento del paciente, el hábeas data. Esta regla es nueva, no pertenece a la tradición
hipocrática ni deontológica, sino que tiene que ver con los desarrollos bioéticos, sobre todo
con el del consentimiento informado (si no hay información, no se puede dar un
consentimiento informado).
Como la de confidencialidad, puede justificarse por el respeto a la persona y también por las
consecuencias (si el paciente piensa que le mienten, pierde la confianza). Ser veraz está
entre las virtudes del agente sanitario; y junto con la honestidad, la fidelidad a las promesas,
etc., pertenece a la esfera de la integridad profesional. En el marco de la relación centrada en
el paciente, hay que saber que la información de que hablamos es la que implica un servicio
al paciente, no la que se da por mandato legal (p. ej., para evitar juicios), y que, fácticamente
hablando, a los pacientes no es fácil mentirles. Se dan cuenta.
Lo que callamos o disfrazamos con nuestros silencios o nuestras palabras, lo manifiestan la
forma en que hablamos y nuestros gestos (el lenguaje no verbal). Hay que asumir estas
comprobaciones de las ciencias sociales y, sobre todo para esa información que nos quema,
de un diagnóstico o pronóstico ominosos, recurrir a la llamada verdad piadosa, como ha
dicho Alberto Bochatey (comunicación personal, 1993). Esta –que está incluida en el
entrenamiento comunicacional que debe formar parte de las habilidades en que los agentes
de salud se deben formar– consiste, para decirlo brevemente, en ir develando la información
de a poco, por “bloques”, al ritmo que el paciente nos imponga, y hacerlo con amor. O sea, la
cuestión no es decir o no, sino cómo decir, y esta es una pregunta técnica. El camino que
vamos a recorrer con el paciente tiene de un lado a esta regla de veracidad, y del otro el
principio de no-maleficencia.
Nos acercaremos más a un lado o al otro según se vaya dando el diálogo. Y tendremos que
aceptar que, aunque pongamos mucho cuidado, nos equivocaremos muchas veces. Como se
ha dicho, la práctica ha pasado a ser “en equipo”. Cuando realmente se funciona así
(interdisciplinariamente, no multidisciplinariamente), no hay un líder; el paciente y su grupo
de pertenencia se relacionan de manera parecida con los distintos integrantes del equipo,
aunque estos mantengan su especificidad técnica. En ese caso, la circulación de información
debe ser muy fluida entre los miembros, para mantener coherencia entre los mensajes que
reciben el paciente y sus familiares (piénsese especialmente en los equipos de rehabilitación,
los hospitales geriátricos, los cuidados paliativos domiciliarios, etc.).
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Pese a todas las dificultades mencionadas, la experiencia y la convicción nos indican que
siempre se puede trabajar desde la concepción personalista de la relación sanadora. La
escucha atenta, el gesto afectuoso, la palabra oportuna, son agradecidos por el paciente,
permiten constituir con más facilidad la alianza terapéutica, y los resultados son mejores. Lo
que hay que hacer respecto a los pacientes, siempre es, la procura de su bienestar o de lo
que es mejor para ellos.
Se observa así que el principio de beneficencia es inseparable de una concepción paternalista
de la medicina, y este principio está en su origen. “Es procurar el máximo beneficio al
enfermo” (Sánchez, 1998) (4).
Tipos de relación médico-paciente
En la atención de los enfermos, un aspecto primordial es la relación médico-paciente, cuyas
bases se encuentran en los principios mismos de la bioética. La relación médico-paciente es
el contrato, generalmente no escrito, establecido por personas autónomas libres de iniciar,
continuar o romper esta relación.
En la interacción del enfermo con el médico y el equipo de salud, basada en la comunicación
y la disposición para conseguir objetivos comunes, como la prevención de enfermedades, la
preservación y la recuperación de la salud, con rehabilitación y con la reintegración al núcleo
familiar, social y en ocasiones laboral, existen varios modelos de relación médico-paciente;
cuatro son los más importantes y comúnmente aceptados.
1. Modelo paternalista
En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y/o realiza
los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las
indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo
sujeto-objeto en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su
autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en
México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural.
2. Modelo dominante
En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien
por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se
realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo sujetoobjeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el
abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial.
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3. Modelo de responsabilidad compartida
En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo
referente a su enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la
posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores; se
discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisión. En este modelo
intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que quiere o lo
que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante. Es una relación tipo sujetosujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla.
4. Modelo mecanicista
En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas; se
siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es
atendido por el mismo médico lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de
burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación, que es de
tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también
ocurre hoy día, en la atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por
compañías de seguros.
La terminación de la relación médico-paciente puede darse por la falta de colaboración del
enfermo o sus familiares, falta de empatía o incompatibilidad en sus valores morales,
imposibilidad física o técnica del médico para atender al enfermo, falta de los recursos
materiales y humanos para una adecuada atención, interferencia de los familiares, persona
responsable u otros médicos, petición explícita del enfermo, familiares o del propio médico.
En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales, especificadas en los
contratos o convenios con empresas o compañías de seguros que dan por terminada la
relación.
Cambios en el paradigma
De siempre, pero todavía hasta principios del siglo XX, el médico contaba para realizar el
diagnóstico de las enfermedades con un elemento fundamental: la entrevista con el
enfermo. Esta peculiar relación de confianza del enfermo y comprensión del médico, se
completaba con un detallado procedimiento de exploración física del enfermo que no se
limitaba sólo a la región del organismo que parecía afectada. Como auxiliares de diagnóstico
el médico de esa época contaba con un número limitado de análisis de laboratorio y sencillos
estudios radiológicos.
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En la actualidad los recursos de diagnóstico han aumentado considerablemente. Los
exámenes de laboratorio se cuentan por cientos. Los métodos de gabinete auxiliares que
iniciaron con la radiología, hoy ofrecen la tomografía axial computarizada, la resonancia
magnética y el PET. En endoscopia hoy es posible explorar prácticamente todas las cavidades
del ser humano.
Por lo que hace al tratamiento de las enfermedades el cambio son los grandes avances de la
terapéutica con medicamentos y las innovaciones y creación de técnicas en cirugía. Con
todos estos avances, la medicina de hoy sería gloriosa si no se hubieran insertado en ella
elementos perturbadores que ocasionan cambios en el paradigma tradicional de la medicina
y de la relación médico-paciente.
Debemos reconocer que hay dos aspectos completamente diferentes en estos cambios. Uno
de ellos altamente positivo y otro negativo que puede invalidar los grandes adelantos
mencionados y gestar la pérdida de los valores de antaño. El cambio positivo se refiere al
avance hacia una medicina social, en beneficio de la colectividad, organizada para atender a
todos los habitantes de un país o a un grupo de ellos. El cambio negativo del paradigma es la
conversión de una profesión eminentemente humanística y de beneficio social, a una
medicina concebida como una industria, en donde se debe buscar el beneficio de los
inversionistas que han creado esta industria.
En el cambio positivo, hay también diferencias, unos países la han desarrollado a través de
grandes instituciones públicas, organizadas por el estado para la atención de los habitantes.
Este es el sentido de la creación en México del IMSS a mediados del siglo XX y
posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisión, en el país se debió extender esta
cobertura a todos los habitantes, al menos como extensión de la cobertura en atención a la
salud. No sucedió así.
Otros países como Norteamérica, decidieron ofrecer la atención a la salud a través de
seguros médicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta
decisión no sólo ha convertido a la medicina en ese país en una gran industria, sino que ha
sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este
modelo de atención.
Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su
conversión en una industria. Los recursos para el diagnóstico y tratamiento son tan
numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que sólo los médicos
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organicen los centros de atención. Lo anterior ha despertado como ya se señaló el interés de
inversionistas que en forma natural buscan el rendimiento de sus inversiones.
Cambio de paradigma y conflicto de intereses
La comercialización de la industria de la medicina ha convertido a ésta, en un producto de
mercado y en cuna de múltiples conflictos de intereses ya que siempre hay una
contradicción, entre una estructura para hacer dinero, con otra para hacer el bien.
Como ejemplos: Pagar y recibir comisiones por referir enfermos. Recibir alguna
compensación por utilizar determinados gabinetes y laboratorios. Recibir regalos por parte
de la industria farmacéutica al amparo del llamado “turismo académico”. Recibir privilegios
por tener “productividad” en hospitales privados. Recibir compensaciones de compañías de
seguros privados por limitar servicios a los asegurados. Uso excesivo de la tecnología médica.
Propiciar la sustitución de la medicina general por la especializada que debería restringirse
sólo para los casos en que ésta se justificara.
Pérdida de la relación médico-paciente: algunos factores causales
El elemento fundamental para una buena relación es la confianza, principalmente en el
médico que el paciente escogió. En la medicina actual hay elementos que no estimulan la
confianza. En la institucional el paciente va con el médico que la organización señala, mismo
que frecuentemente cambia en el curso del tratamiento; el paciente no va con “su médico”.
En la privada sucede algo semejante: el médico es asignado por la compañía de seguros o por
el hospital que escoge al que acepta su tabulador.
La medicina corporativa es directamente responsable –tanto la pública como la privada– del
deterioro de la relación médico-paciente, en uno como en el otro caso, el médico debe
atender un número de pacientes superior a aquellos que le permitirían una entrevista con el
tiempo suficiente para establecer una buena relación con el enfermo. Este es un mal
mundial. Hay reportes de medicinas corporativas tanto de Norteamérica como de Asia en
donde existe esta restricción del tiempo dedicado al enfermo.
En nuestro medio, la consulta en las instituciones de seguridad no sólo es breve, en
ocasiones la cita que se logra para ser atendido es en una fecha tan posterior que el
padecimiento ya se ha resuelto o complicado, generando ello mayor desconfianza en los
enfermos. La multiplicación de personal que tiene que ver con el paciente en sus
tratamientos establece un enfrentamiento de éste ante el proceso burocrático de las
instituciones, mermando una buena relación.
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La confianza en el médico y en la medicina deriva del prestigio de la profesión. Hoy, no todos
egresados de las facultades y escuelas de medicina del país están bien preparados. Las
escuelas mismas no han aceptado ser certificadas sabedoras de sus deficiencias, esto ha
trascendido al público.
Hace años los ingresos del médico dependían de su capacidad y prestigio, en la actualidad la
mayoría son asalariados de un corporativo público o privado sin estímulo de superación
profesional en la mayoría de los casos.
Circunstancias de la época actual que influyen en la relación médico-paciente
De los médicos
Las condiciones de trabajo del médico son claramente diferentes de las que existían en
épocas anteriores. Hoy tiende a ser un empleado en las instituciones públicas y privadas, a
trabajar en medio de carencias e incomodidades.
El salario es insuficiente para resolver las necesidades personales y familiares lo que nos
obliga a tener varios empleos, lo que influye en la eficiencia. Pero además, ha aumentado la
exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del médico se
realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. La regulación por pares
se ha hecho presente en la atención médica. Los consejos de especialidad pretenden vigilar
que quienes se ostentan como especialistas alcancen los estándares técnicos y éticos que la
sociedad requiere. El médico de hoy tiene que mantener su certificación vigente y para ello
cumplir con exigencias académicas.
La imagen pública del médico también ha cambiado en relación con la que tenía en el
pasado. Hoy se le identifica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como
burócrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la
relación médico-paciente se ha llenado de desconfianzas mutuas que propician una vigilancia
de la actuación del médico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es
raro que soliciten una segunda o tercera opinión.
El trabajo en equipo es hoy en día ponderado como una fórmula deseable para ejercer la
medicina clínica, la que cada vez parece menos un asunto de un solo médico y su paciente.
En las unidades de atención médica con frecuencia es un médico distinto el que atiende al
paciente en cada cita. Cuando los equipos no están bien integrados el paciente puede recibir
información diferente o hasta contradictoria por parte de cada uno de sus miembros.
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De los pacientes
El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez más frecuente
que defienda su capacidad de autodeterminación contando con el apoyo de la familia. La
moderna bioética consagra el principio de autonomía para los pacientes competentes, de tal
manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si
no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las
decisiones que le conciernen. La transición epidemiológica ha favorecido la acumulación de
pacientes con enfermedades crónicas y es en estos casos cuando su participación es
primordial y la iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qué hacer
ante diversas circunstancias que ya le ha tocado vivir y experimentar. El papel del médico es
de un asesor y educador que permite al enfermo tomar decisiones.
Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconfiada ante todo lo que huela a autoridad, ya
sea la sanitaria formal o la que representa el médico. Cada disposición es sujeta a
cuestionamientos y una buena parte de demandas ocurren como consecuencia de una
deficiente información.
Del entorno
El papel de la tecnología moderna es difícil de calcular, pero no cabe duda que ha influido en
la relación médico-paciente. El médico en quien se ha atrofiado, el arte de la clínica sufre de
parálisis operativa en ausencia del artefacto-máquina que lo apoye.
La atención médica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnología tan compleja como
por el florecimiento del “negocio de la salud”. Habría que insistir que estos costos mayores
no dependen de que los médicos tengan honorarios o salarios más altos. La economía ha
invadido –como se ha venido señalando– el campo de la salud, puesto que ésta tiene que ser
rentable, de las utilidades se benefician hoy muchas personas y no siempre el médico y el
paciente, los que acaban siendo utilizados. Los sistemas que administran la atención médica
no siempre están enfocados a la calidad en su sentido más amplio y si bien se han
multiplicado no por ello han alcanzado mayor eficiencia (2).
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