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Antidepresivos
Dr. Chavarría
Hay dos cosas básicas que tienen que haber para hablar de depresión: ánimo depresivo y anhedonia. Esta última
es una de las más importantes para hablar de depresión y se define como la incapacidad para sentir deseo o de
sentir placer en actividades que antes le producían placer a la persona.
Preguntas importantes

Para evaluar animo depresivo: Es muy importante recordar el hecho que vivimos en una sociedad
machista, donde a muchos hombres cuando son pequeños se les dice: “los hombres no lloran”,
entonces hay que saber cómo preguntar porque si se pregunta por ejemplo: ¿a ud le da por llorar?, la
respuesta probablemente sea: no doc, a mi esas mariconadas no me dan. Sin embargo hay dos cosas
muy comúnmente aceptadas en Costa Rica que pueden ser equivalentes y son: “¿anda ahuevado?” o
“¿anda con nervios?”. En la medida de lo posible tratar de no preguntar por depresión o por tristeza, ya
que la mayoría de veces no se obtienen un 100% de resultados. En mujeres si es mucho más fácil y
aceptado preguntar esto porque a ellas si se les “permite” andar triste o deprimida.

Para evaluar anhedonia: preguntar si la persona ha dejado de hacer lo que antes hacía y preguntando
también qué le gustaba hacer. Algo importante es que la anhedonia siempre se marca en la vida sexual,
por lo que también hay que preguntarlo, que puede ser: ¿Cómo se está llevando con su pareja… y en la
parte íntima?
Con las preguntas en negrita se tiene tienen muy alta sensibilidad ↑ (96%) pero baja especificidad ↓ (56%).
El resto de los síntomas se pueden preguntar directamente.
Criterios DSM-V Depresión (PREGUNTA de EXAMEN)
A. ≥ 5 de los siguientes síntomas activos por > 2 semanas:
1. Animo depresivo
2. Menor interés o placer en actividades*
3. Aumento o pérdida peso corporal.
4. Hipersomnia o Insomnio
5. Agitación/inhibición psicomotora
6. Fatigabilidad
7. Sentimientos culpa o inutilidad
8. Dificultad concentración o indecisión
9. Ideas recurrentes de muerte o suicidas
B. Los síntomas provocan marcado deterioro funcional, laboral o social: Este concepto de funcionalidad
es MUY importante porque antes se dejaba de lado y solo importaba quitar la depresión y ya; sin embargo
ya la psiquiatría se volvió un poco más compleja y no solo es sacar de la depresión al paciente si no también
volverlo funcional.
C. Los síntomas psicológicos no tienen explicación por condición médica o de abuso de sustancias.
Respecto al abuso de sustancias, pensar en consumo activo de sustancias depresoras del SNC o en la
abstinencia de las estimulantes. La marihuana también puede mimetizar una depresión y se llama el
síndrome amotivacional.
D. La ocurrencia de síntomas no se explica mejor por desorden esquizoafectivo, esquizofrenia, u
otros trastornos psicóticos.
E. Nunca se ha presentado en el pasado un episodio maniacal o hipomaniacal.
Consideraciones importantes respecto al punto A
 Los primeros 2 síntomas (animo bajo y anhedonia) SIEMPRE tienen que estar (*) y son los síntomas pivote.
Del 3 al 6 son los que se llaman síntomas neurovegetativos y se ven en muchas condiciones orgánicas por lo
que no se pueden utilizar para diagnosticar depresión sin que estén presente los síntomas pivote.
 La hipersomnia es un síntoma atípico en la depresión, lo que antes se llamaba melancolía. Esta presentación
no es la usual, por lo que hay que descartar otras causas. Lo común es que la persona deje de comer y tenga
insomnio. Algo muy importante con el sueño es que una cosa es el insomnio conciliatorio y otra cosa es el
insomnio reconciliatorio, por esta razón el sueño es algo que se debe preguntar muy bien. Esto es
importante porque aunque no se aplica al 100%, hay una norma no dicha de que el insomnio reconciliatorio
es de depresión y el insomnio conciliatorio es más de ansiedad. Ejemplos:
 Reconciliatorio: aquel deprimido que se acuesta a las 9pm y masomenos a las 2am se levanta como
preocupado y se empieza a poner triste, llora un poco y piensa en la comida, en que no tiene plata
para darle a la familia y luego por ahí de las 5am ya le empieza a agarrar sueño pero ya se tiene que
ir a trabajar.
 Conciliatorio: es el ansioso que se va a acostar a las 10 de la noche pero no se duerme y le da hasta
la 1 de la mañana dándole vueltas a la cabeza, pensando y preocupado por todos sus problemas.
 Respecto al peso corporal, hay pacientes que en vez de perder peso, les da hiperfagia y más bien aumentan
de peso y esto se ve con relativa frecuencia sin embargo no es lo usual.

Respecto al punto 5 hay pacientes que se agitan en vez de inhibirse; usualmente uno ve al paciente en el
piso echado a morir, no quiere levantarse y fatigado todo el día.

Los últimos 3 síntomas son del contenido del pensamiento y son los que más empiezan a preocupar.
Recordar que las ideas de muerte o suicidas se tienen que preguntar directamente, y si no se ve sinceridad
en la respuesta, hay que tratar de meterse por otros lados para que digan la verdad. Recordar preguntar si
tiene un plan, si ha visto futuro, como ve a las demás personas, si su muerte va a traer resolución para las
demás personas, qué lo mantiene aquí, etc.
Diagnósticos diferenciales
1. CÁNCER, es la enfermedad que se puede confundir con depresión por excelencia.
2. Anemia
3. Demencia
4. Diabetes mellitus
5. Deterioro cognitivo/ Alzheimer, también se confunde con las pseudodemencias.
6. Hipotiroidismo
Siempre que se presenten otros síntomas como FIEBRE o ALTERACIÓN DEL SENSORIO, pensar en
enfermedades orgánicas porque la depresión NO causa esos síntomas.
Etapas del Tratamiento (PREGUNTA de EXAMEN)
Para clasificar la depresión dentro de estas etapas, generalmente se utilizan escalas para los síntomas, que es la
escala de Hamilton y básicamente sirve para “ranquear” las preguntas. La escala NO es diagnóstica, solo se
puede aplicar hasta después de hacer el diagnostico ya que por ejemplo si a un marihuano se le aplica la escala
podría pegar incluso 18 y no precisamente es porque esta depresivo. En esta escala:
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Depresión leve: >7 puntos.
Depresión moderada: >15 puntos.
Depresión severa: >20 puntos.
Respuesta: disminución de ≥50% de los síntomas en las primeras 2 semanas. Por ejemplo un paciente que
pego 21 puntos inicialmente, y 2 semanas después pega 10.
Remisión: ausencia de síntomas con ≤ 7 en escala de Hamilton, es decir no se puede clasificar como episodio
depresivo leve.
Recuperación: > 6 meses en remisión.
Mala respuesta: aumento o < 50% de reducción de síntomas a las 2 semanas. Si en 2 semanas no mejoró se
aumenta la dosis y se refiere a psiquiatría.
Recaída: episodio depresivo vuelve en < 6 meses. Puede ser por abandono de medicación o porque la
enfermedad no se recuperó completamente.
Recurrencia: episodio depresivo vuelve en > 6 meses (26 semanas). El trastorno depresivo recurrente es
cuando hay 2 o más episodios de depresión a lo largo de la vida.
Respecto al tratamiento:
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Fase aguda: 0-6 meses; por lo tanto lo mínimo que se da tratamiento es 6 meses principalmente para evitar
recaídas ya que cuando recaen son más difíciles de tratar.
Continuación: 6 meses-2 años. Se le da a los que no respondieron muy rápido o no respondieron muy bien.
Mantenimiento: >2 años. Los que se quedan en esta etapa son los pacientes difíciles de tratar. Deben tomar
tratamiento de por vida.
Para suspender el medicamento se debe hacer de forma gradual. La fluoxetina que es el que nosotros vamos a
usar, tiene una vida media muy larga, de aproximadamente 5 días entonces se puede suspender dando de día
por medio por 1 a 2 semanas y después quitarlo.
Eficacia
Principios farmacológicos
A la derecha se ve lo que tiene que tener un
medicamente para que sirva.
Funcionalidad
Tolerabilidad
Escala de Hamilton
***Adjunta en la última página***
Costos
Adherencia
Funciona para medir la respuesta al Tratamiento
Antidepresivo.
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
HAM-D disminuye 50%: Respuesta
HAM-D ≤ 7 puntos: Remisión
Objetivos del tratamiento
1. Remisión (fase aguda).
2. Sin síntomas afectivos, físicos ni cognitivos: asintomático. Recordar que la depresión deteriora
cognitivamente la gente, y una depresión mal tratada por muchos años es factor de riesgo para
demenciarse después.
3. ≤ 7 en HAM D.
4. El paciente está bien. Si no está bien es porque no se llegó al fondo de la depresión o porque no era una
depresión.
Efectos del tratamiento
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5 “R´s” del tratamiento
1. Respuesta :
Disminución de 50 % de los síntomas.
2. Remisión:
Completamente sin síntomas (‹8 en la escala HAM-D, es decir, ≤7)
3. Recuperación:
Remisión por 6-12 meses.
4. Recaída:
Empeoramiento durante la fase de remisión.
5. Recurrencia:
Empeoramiento luego de recuperación.
Aquí el doctor hace un paréntesis y explica que la depresion puede diferenciarse en depresión endógena y
exógena de acuerdo al mecanismo causal. La primera es la persona que del todo no tiene idea de por qué está
deprimido y hay que irse más a lo genético o a dinámicas familiares enredadas, en cambio en la exógena hay un
factor precipitante como el duelo que es la depresion exógena por excelencia. Aunque se dice que en el duelo se
da medicación si no resuleve en un año, el doctor recomienda dar el medicamento si no ha resuleto en un mes.
Antidepresivo ideal
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Mejoría de todo el espectro depresivo: tanto síntomas vegetativos, cognitivos y afectivos.
Eliminación de síntomas.
Pocos efectos secundarios→ adecuada tolerancia→ adecuada adherencia: lo malo de la adherencia es
que ahí entran un montón de síntomas subjetivos, los pacientes piensan: este medicamento no me cae
bien, este no era el que yo quería, esta pastilla no me corrige, esta está vencida, etc. Lo mejor es tener
buena “labia” y convencerlos de que se tomen los tratamientos.
Prevención de recaídas y recurrencias.
Factores necesarios para el éxito
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Escoger adecuadamente el tratamiento.
Tratar trastornos comórbidos: enfermedades médicas, como una diabetes mal controlada que va a
seguir aumentando la depresión porque la diabetes misma es depresógena si no es bien tratada.
Fomentar adherencia: para evaluar esto no es nada más preguntar si se toma las pastillas porque la
mayoría de las personas van a decir que si, lo que se pregunta es: “de lunes a domingo, cuantos días se
toma usted las pastillas?”. Y si dice que solo entre semana porque los fines de semana se va a tomar
guaro, uno les dice que hay que tomársela todos los días aunque tome guaro, para quitarle el miedo a
los pacientes. Además hay que recordarle que al principio, el tx no le va a hacer efecto y que se
necesitan mínimo dos semanas para que el mecanismo se instaure bien y comience a haber mejoría
clínica.
Evaluación periódica: es bueno seguir tratando al paciente hasta que se tenga un criterio de suficiente
validez para saber que el paciente no va a recaer.
Adherencia
Para esto es muy importante la educación al paciente y a los familiares:
– Informar sobre:
o
o
–
–
–
Tiempo de tratamiento: es mejor decirle estas cosas desde el principio que después, nunca engañarlo.
Expectativas: la gente muchas veces pregunta “¿y este medicamente me va a curar la depresión?”. Hay
que recordar que la depresión no se cura y el que nació con depresión, por causas endógenas y
genéticas seguirá teniendo depresión siempre, entonces decirle que se va a curar es una expectativa
irreal. Lo apropiado para responder es: “No, no se cura, pero es como la diabetes que tampoco se cura
pero si usted la mantiene controlada no le va a dar problemas en su vida.” Lo importante aquí es dar
entender que no se cura pero que el paciente puede vivir sin depresión que son cosas muy diferentes. O
decir que no se va a curar de la depresión pero si de lo síntomas porque el problema de decirle que se
va a curar es que probablemente el paciente cuando ya se sienta mejor va a abandonar el tratamiento y
por lo tanto va a tener recaídas.
o Posibles efectos secundarios: siempre explicarlos.
Explicar que la depresión es una enfermedad, no una falta de carácter. Esto porque los familiares siempre
insisten en que el paciente se levante de la cama, que es un “pendejo” o que le agarro la “carracada”. Sí es
cierto que hay que empujar al paciente y ser proactivo pero de igual forma entenderlo. Ver a la depresión
como una falta de carácter es un problema porque muchas veces el paciente si quiere levantarse de cama, ir
a trabajar, ayudar a sus hijos, hacer algo por su vida pero simplemente no puede.
Es posible encontrar un tratamiento efectivo para casi todos los pacientes.
El riesgo de recurrencia es alto: 50% luego de 1 episodio, 70% luego de 2 y 90% luego de 3 (sin tratamiento).
Esto indica que el tratamiento es muy necesario, ya que cada vez el riesgo es peor, y van a vivir deprimidos
toda la vida. Por eso es que con más de dos episodios uno deja al paciente con el medicamento, porque el
riesgo de recurrencia es más del 90%.
Qué considerar al indicar un antidepresivo:
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Respuesta previa: preguntar cuáles tratamientos ha tomado anteriormente y si le funcionaron o no.
Antecedentes familiares: cómo le va a la familia con los tratamientos.
Perfil de efectos secundarios: adecuado a cada paciente.
Trastornos comórbidos
Fases del tratamiento
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Aguda: inicio hasta remisión.
Continuación: se habla de una ausencia de síntomas (remisión) por los siguientes periodos: 4-5 meses
(APA), 4-6 meses (OMS), 4-9 meses o 1 año a partir de recuperación según otras organizaciones. El
doctor considera que uniendo todos los criterios, 6 meses es lo ideal para dar tratamiento.
Mantenimiento: recordar que mantenimiento es cuando se da de dos años a un plazo indefinido. Se da
tratamiento de mantenimiento cuando:
o ≥ 3 episodios de depresión mayor
o 2 episodios con ≥1 factores de riesgo:
- ≥1 intentos de suicidio.
- Primer episodio < 20* o > 60 años pues son pacientes más vulnerables.
- ≥ 2 episodios en último año pues esto significa que el paciente recayó muy rápido.
-
Recurrencia o remisión incompleta
DD (Depresión Dual)
Depresión asociada al consumo de sustancias ej: el depresivo que se mete guaro para tratar de
bajarse la tristeza o el que se mete coca porque si no se siente demasiado triste.
Síntomas psicóticos asociados.
Criterios de mantenimiento del tratamiento (PREGUNTA de EXAMEN)
Básicamente son los factores de riesgo mencionados anteriormente:
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Más de tres episodios depresivos previos
Antecedentes heredofamiliares
Remisión incompleta
Uno o más intentos de suicidio
Menores de 20 años o mayores de 60 años. La edad es importante porque las edades extremas
de la vida nos hablan de diferencias a nivel del desarrollo psicomotor y del desarrollo
neurobiológico. Por lo tanto una depresión que debute a los 15 o a los 20 años nos habla de un
cerebro que está más afectado por la depresión, y cuando es después de los 60 nos habla de
que hay una degeneración cognitiva agregada.
DD: Depresión + Consumo sustancias
Depresión Psicótica
Probabilidad de recurrencia
Número de Episodios Previos
Riesgo de Recurrencia
1
<50%
2
50-90%
≥3
> 90%
***El tratamiento antidepresivo disminuye estos porcentajes de recurrencia.
¿Por qué es importancia la remisión?
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Cronicidad: cada episodio que pase de un cuadro crítico de una enfermedad mental va a dejar a la
persona peor. Cuando hay muchas recurrencias, si se hacen exámenes de la parte de función ejecutiva,
se empiezan a ver declives, porque el cerebro se empieza a agotar.
Deterioro cognitivo y funcional continuo: hay que recordar que estos son estados de estrés a nivel
cerebral, en el que hay un crecimiento amigdalino, un eje hipotálamo-hipófisis-adrenal aumentado y un
adelgazamiento del hipocampo, que eventualmente van a provocar el deterioro cognitivo.
Mayores índices de recurrencia
•
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Mayor riesgo de suicidio cuando no hay remisión. Es importante tomar en cuenta que en los pacientes
deprimidos que no remiten lo que pasa con ellos es que lo primero que les mejora el tx es el letargo, la
falta de motivación, anhedonia y energía PERO las ideas suicidas siguen ahí, entonces a un paciente
medio curado le logramos quitar la anergia pero sigue deprimido y la intencionalidad de suicidio sigue
ahí, y ahora que se levantó de la cama y se le quito el letargo es más fácil que se mate. Esto es
masomenos lo que le sucedió al portero alemán Robert Enke que había mejorado pero no había
remitido. Por esto siempre hay que tomar en cuenta el suicidio.
Carga social y económica de un TDM: en este momento se habla de que es la 5ta enfermedad más cara
de USA y para el 2020 se espera que sea la 3ra.
Verdadero o Falso
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Los antidepresivos son adictos  FALSO.
Los antidepresivos deterioran la memoria, la concentración y el pensamiento racional  FALSO.
- Inicialmente, los antidepresivos pueden causar fatiga, pero la concentración usualmente mejora
con los síntomas de la depresión. No van a hacer la gente más “tonta” como se cree.
Tratamiento
Los tratamientos que tiene la CCSS y por lo tanto los que más vamos a usar nosotros son los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y los antidepresivo tricíclicos (ATC).
Efectos secundarios comunes, no permanentes
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ISRS:
-
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Excitabilidad
Nerviosismo
Insomnio
Anorexia
Alteraciones gastrointestinales
Dolor de cabeza
Disfunción sexual *
ATC:
-
Hipotensión ortostática (riesgo de
caída)
Sequedad en la boca
Constipación
Dificultad para orinar
Mareo
Visión borrosa
Sedación
*Hay que tener cuidado con lo de la disfunción sexual porque aunque el paciente este deprimido puede estar
sexualmente activo, por eso siempre es importante preguntar la historia sexual y ver cómo va en esa parte. Hay
maneras de preguntarlo, una es: “¿Cómo se ha sentido usted en la parte de pareja?” y no “¿cómo ha andado
sexualmente?” porque usualmente con esta última lo que responden es: bien. Esto sucede por un mecanismo
muy complejo en donde la serotonina y la dopamina están en un equilibrio inverso entonces serotonina en sí
misma puede suprimir dopamina y dopamina en sí misma puede suprimir serotonina. Al meter nosotros un
potenciador de serotonina se va a bloquear la dopamina que está muy involucrada con deseo, que es la primera
parte de la relación sexual, entonces al paciente simplemente no le entran ganas o le cuesta arrancar; si arranca
pega, pero si no es cuando estamos jodidos. La viagra no es la solución porque igual las ganas no le entran. Los
ISRS son una familia muy heterogénea y hay algunos son más fuertes que otros y por lo tanto si esto sucede se
busca cambiar el medicamento a uno menos fuerte, bajar la dosis o entrarle a la depresión por otro lado, es
decir aumentando norepinefrina o dopamina en lugar de serotonina que aunque ha sido pivote en el tx
antidepresivo no es falso decir que la norepinefrina y la dopamina también pueden ayudar para tratar la
depresión. La fluoxetina de la caja sí tiende a dar disfunción sexual.
Los ISRS se dan en la MAÑANA, porque la serotonina es un neurotransmisor que está implícito en el ciclo del
sueño, principalmente en los estados de vigilia, por eso puede causar insomnio.
Precauciones para ATC
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Evite usarlos en casos de:
– Personas mayores con enfermedad cardiovascular y personas con demencia (agravada por el
efecto anticolinérgico) ya que los ATC bloquean receptores muscarinicos de ACh y la demencia
está asociada con una pérdida de acetilcolina.
– Personas con ideas, planes o actos previos de autolesión o suicidio (porque los ATC son
cardiotóxicos, tienen interacción a nivel QT). A veces se meten hasta 40 pastillas y llegan con
unas arritmias del demonio. Por esto generalmente cuando se prescriben ATC a un paciente
muy deprimido lo recomendado es darlo en grupos de 5 para evitar esto.
– Si un ATC es el único antidepresivo disponible en estos grupos, entonces consulte con un
especialista.
No administre un suministro de ATC durante más de una semana a personas con una historia de ideas,
planes o actos previos de autolesión/suicidio (si a ellos se les da una cantidad grande, podrían utilizarlos
para dañarse).
Monitoreo de personas que toman antidepresivos
Se espera que las personas tengan una respuesta positiva, pero hay algunos resultados que requerirán tomar
acción
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Síntomas de manía: debe retirarse el antidepresivo. Se ve en pacientes bipolares que muchos
debutan como deprimidos, les dan los antidepresivos y dos días después tienen una mejoría
muy rápida y marcada y hay que recordar que para ver mejoría deben haber pasado al menos
dos semanas. Entonces hay que preocuparse con esa mejoría muy rápida, porque los pacientes
pueden virar, y como tienen tendencia a la manía, con el antidepresivo pueden hacer un
episodio maniaco.
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Respuesta inadecuada
•
No hay respuesta
Episodio maniaco
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Los síntomas de manía pueden ser muy subjetivos, pero el cambio muy rápido es con lo que hay que
tener cuidado. Además un paciente maniaco agota a la familia o las personas con las que convive.
Un episodio agudo con síntomas que duran por lo menos 1 semana:
– Estados de ánimo extremos (Irritabilidad)
– Habla en exceso, energía y actividad excesivas
– Apatía
Otras características:
– Cambio drástico y repentino de su estado normal
– La persona pierde el control de su vida (gasta demasiado dinero, promiscuidad, etc.)
– Grave deterioro del funcionamiento diario – la persona a menudo termina en un hospital o en la
cárcel.
Lo que hay que hacer cuando se sospecha manía es:
– Suspenda inmediatamente los antidepresivos, los cuales pueden haber inducido la manía, y
consulte con un especialista (Mandarlo al psiquiátrico sin tratamiento). No sirve dejarlo por 15
días más como en otros medicamentos, entre más se deje, peor se pone la manía.
– Hay personas que dicen que si la depresión bipolar es demasiado fuerte, habrá que usar
antidepresivos, sin embargo hay otras que dicen que no hay que exponer a los pacientes a ese
riesgo del switch.
Si los síntomas empeoran o no mejoran después de 2-4 semanas
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Hay que tomar 3 pasos importantes antes de aumentar la dosis:
– Verificar que la evaluación es correcta, es decir que realmente sea depresivo.
– Verificar que la persona está tomando el medicamento de acuerdo con la prescripción
– Verificar que la dosis es adecuada, si no lo es, subirá. Si con 40 de fluoxetina no mejora, se debe
referir.
Si la persona no mejora después de 2 - 4 semanas recibiendo la dosis máxima, se debe referir.
Si después de 9 - 12 meses (aunque se dice que lo recomendado es de 6-9 meses) de terapia la persona
informa que no tiene síntomas o los síntomas son mínimos y su funcionamiento diario es adecuado:
– Discutir el plan con la persona antes de reducir la dosis
– Describir los primeros síntomas de la recaída. En esto es importante decirle a la familia que si se
vuelve a poner triste, otra vez echado, con insomnio entonces que vuelvan a consultar.
– Planificar el seguimiento de rutina y de emergencia
– Reducir gradualmente las dosis en el transcurso de por lo menos 4 semanas. Los ATC se pueden
reducir más rápido que los ISRS.
Embarazo y lactancia
En embarazo y lactancia si se pueden dar antidepresivos aunque en ambas hay condiciones. La fluoxetina
atraviesa un poco barrera hematoencefálica pero si se puede usar. Hay medicamentos que sí hay que cuidarse
pero los de la caja no son tan negativos a excepción de los tricíclicos que no se deben usar en embarazo. Para la
lactancia fluoxetina también es el más seguro. Si la mujer ya tenía un tratamiento de base, hay que revisar si es
teratogénico o no y si se dio cuenta que estaba embarazada a las 5 semanas pues ya paso el momento crítico de
organogénesis, ahí sería nada más revisar por ciertos ISRS que pueden provocar problemas a la hora del parto.
Resumen antidepresivos
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Tiempo de inicio de efecto es de 4 - 6 semanas (o de 2 - 8).
El tratamiento debe continuar por 9 - 12 meses (o de 6 - 12).
Disminuya lentamente si suspende el medicamento.
No prescribir antidepresivos a:
– Una persona con funcionamiento adecuado (sin depresión moderada-grave)
– Una persona que ha sufrido una pérdida reciente
– Niños y mujeres en estado de embarazo/lactancia
Evite el ATC si:
– La persona es anciana, tiene demencia o tiene enfermedad cardiovascular