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PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN Y
RESPONSABILIDAD PROGRESIVA DE
LOS RESIDENTES EN EL SERVICIO DE
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
ENERO 2012
INDICE
INTRODUCCIÓN
MARCO NORMATIVO
1.- OBJETIVOS DOCENTES EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
I.- OBJETIVOS DOCENTES ESPECÍFICOS
II.- PROGRAMA DE ROTACIONES Y GUARDIAS
III.- OBJETIVOS DOCENTES DE LAS GUARDIAS
2.- DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE MEDICINA
FÍSICA Y REHABILITACIÓN
I.- RECURSOS HUMANOS
II.- UBICACIÓN Y DEPENDENCIAS
III.- ACTIVIDAD ASISTENCIAL
3.- NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL
RESIDENTE
4.- DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE DE
MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS NIVELES
DE RESPONSABILIDAD MENCIONADOS
INTRODUCCIÓN
Dentro de las responsabilidades derivadas de la acreditación docente
que asume el Complejo Hospitalario de Toledo, se encuentra el garantizar la
supervisión y la adquisición progresiva de responsabilidades por parte de los
residentes a lo largo de su proceso formativo. La complejidad y dimensiones
de esta misión, que incluye el desarrollo completo de los programas
formativos, el cumplimiento de las normas en vigor y la mejora de la calidad
asistencial y seguridad de los pacientes, determinan que sea la institución en
su conjunto (Dirección, jefes o coordinadores de las unidades o servicios,
tutores, Comisión de Docencia, servicios jurídicos, etc.) quien deba asumir
colectivamente esta tarea.
Basándonos en el capítulo V (artículos 14 y 15) del RD 183/2008 de 8
de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en
Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de
formación sanitaria especializada y el documento de Consenso I: “Supervisión
y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de
Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre de 2009) hemos consensuado
el siguiente protocolo de supervisión y responsabilidad progresiva de los
especialistas residentes en formación en el servicio de Medicina Física y
Rehabilitación (en adelante MFR) del Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
En el caso de los residentes de primer año que realizan sus rotaciones en
otros servicios y sus guardias exclusivamente en Urgencias, este documento
se complementará con la Normativa sobre Guardias aprobada por la
Comisión de Docencia, Dirección del Centro y Servicio de Urgencias que entró
en vigor en diciembre de 2010, así como los de los diferentes servicios.
MARCO NORMATIVO
La adecuada supervisión es uno de los pilares básicos en la formación
de especialistas según la normativa sanitaria actualmente vigente. Esto viene
ya recogido en el artículo 1 del Real Decreto (RD) 183/2008, que desarrolla el
artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones sanitarias (LOPS), donde es especifica que “el sistema de
residencia obligará a recibir una formación y a prestar un trabajo que permita
al especialista en formación adquirir, en unidades docentes acreditadas, las
competencias profesionales propias de la especialidad que esté cursando
mediante una práctica profesional programada y supervisada, destinada a
alcanzar de forma progresiva, según avance en su proceso formativo, los
conocimientos, habilidades, actitudes y la responsabilidad profesional
necesaria para el ejercicio autónomo y eficiente de la especialidad”.
A la hora de redactar el presente documento de supervisión de los
residentes de MFR se han tenido en cuenta dos documentos: el RD 183/2008
y el programa oficial de la especialidad.
REAL DECRETO 183/2008
El RD 183/2008 de 8 de febrero dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al
deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente.
Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el
protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad
progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes de MFR del
Complejo Hospitalario de Toledo.
Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a
continuación los puntos más importantes del documento de Consenso I:
“Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII
encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009) que
entendemos pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para
los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han
de integrar las funciones asistenciales y docentes de los residentes de MFR
del Complejo Hospitalario de Toledo.
REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y
responsabilidad progresiva del residente
Artículo 14. “El deber general de supervisión”. De acuerdo con lo establecido
en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el
artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del
Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de
noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposición de
ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializada y continuada de los
profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones del
decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos
colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio
del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten
servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los
residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores
sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los
equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades
docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus
actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las
especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el
cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración
supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e
investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al
régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al
respecto.
Artículo 15. “La responsabilidad progresiva del residente”.
1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003,
de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte
de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las
distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo
implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que
se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se
avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa
formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio
autónomo de la profesión sanitaria de especialista.
2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior,
los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que
presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, sin
perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones
se susciten como consecuencia de dicha relación.
3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se
llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos
dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté
rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados
especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos
a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer
año.
4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de
formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente
podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en
los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre
el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las
características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de
competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los
profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá
recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario.
5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación
para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los
residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área
de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos
protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro
o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensúe
con ellos su aplicación y revisión periódica.
Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas
documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del
residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (2123 septiembre 2009):
-Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser
utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la
formación continuada).
-De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho
de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los
residentes.
Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la
dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes
al trabajo en instituciones docentes.
-Los responsables de las unidades junto con los tutores deben
programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el
cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su
integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e
investigadoras.
La programación de las actividades de los servicios y unidades
docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables
asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos
participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que
se garantice la supervisión.
1-El sistema formativo implica una asunción progresiva de
responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los
residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas
con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a
especificar diferentes niveles de responsabilidad en función de las
tareas y técnicas a desarrollar por el residente. La idea de la
supervisión decreciente es también importante para garantizar que el
residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades.
2- La supervisión del residente de primer año será de presencia física
por los profesionales que presten los servicios por donde el residente
esté rotando. Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las
actividades asistenciales. En el caso de las guardias de Urgencias en
el área de Medicina Interna, la supervisión de los residentes de primer
año de MFR será deber de los facultativos del servicio de urgencias
siendo de presencia física y certificando con su firma las altas,
ingresos, procedimientos y tratamientos que se deriven de la
asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los
residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los
tutores no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de
los residentes de primer año.
3-Los tutores del Servicio de Urgencias, Servicio de Medicina Interna y
resto de especialidades por las que rotan los residentes de MFR en
su primer año y posteriormente los tutores de dicha especialidad
podrán impartir instrucciones específicas sobre el grado de
responsabilidad de los residentes a su cargo, lo que certificará o no en
la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar
de nivel de responsabilidad y de funciones. Se deduce, por tanto, que el año
de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina,
de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión
del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa
del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras
condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y
responsabilidad y es tarea del tutor (de acuerdo con los tutores específicos
de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello, el Comité de evaluación
tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la
competencia y autonomía progresiva que ostente el residente.
1-Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el
sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en
formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y
al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una
supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a
los pacientes como a los residentes, la supervisión –especialmente, pero no
sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los
procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el
propio residente la demande.
1.- OBJETIVOS DOCENTES EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
El programa oficial de la especialidad de MFR en un documento, que está
publicado el 29 de marzo de 2008 (BOE Nº 77, Pág 17966-72) constituye la
base fundamental para la formación de los especialistas de MFR en España.
Aquí se recogen los objetivos cualitativos y cuantitativos y las competencias
profesionales que deben alcanzarse. Además, orienta sobre los contenidos
formativos en términos de conocimientos, habilidades y actitudes.
El objetivo de la formación médica especializada, tal como se establece en la
normativa vigente es, en general:
11.- “Dotar a los profesionales de conocimientos, técnicas, habilidades y
actitudes propios de la correspondiente especialidad, de forma simultánea a
la progresiva asunción de la responsabilidad inherente al ejercicio autónomo
de la misma” (LOPS, artículo 15.2.).
22.- “La adquisición por parte del especialista en formación de las
competencias profesionales propias de la especialidad que está cursando”
(RD 183/2008, artículo 1).
En este contexto general, entendemos que la competencia profesional
es la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los
conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su
profesión para resolver los problemas que les plantean (Ley 16 de cohesión y
calidad del SNS, artículo 42).
La formación en MFR tiene como objetivo que el residente alcance los
conocimientos, técnicas, habilidades, actitudes y responsabilidades
necesarias para que sin perjuicio de la necesaria actualización de
conocimientos, otorgue a los ciudadanos una prestación sanitaria
especializada en términos de calidad, seguridad y eficiencia.
El médico especialista en MFR debe adquirir condiciones de liderazgo
que le permitan abordar el carácter interdisciplinar y el diálogo y
comunicación interprofesional necesarios en el ejercicio
de esta
especialidad.
El especialista en MFR fundamenta sus actividades asistenciales en la
investigación científica y en la evidencia probada, procurando una utilización
racional y precisa de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Asimismo
procura aportar la suficiente y adecuada información para que la persona
puede participar razonadamente, según las diversas opciones, en la decisión
en su proceso asistencial y sociosanitario.
El nivel y competencias profesionales del especialista en MFR se
caracterizan por:
a) Una aproximación holística hacia personas de todas las edades,
con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria.
Sus actividades se centran fundamentalmente, en las enfermedades
y problemas que afectan a los sistemas musculoesquelético, neurológico,
cardíaco y vascular, respiratorio y endocrino, abordando asimismo
disfunciones urogenitales, por dolor y cáncer, por quemaduras, transplantes
y amputaciones. A este respecto, el Médico Especialista en MFR sigue y
desarrolla en los correspondientes servicios de MFR un proceso asistencial
rehabilitador que consiste en la prevención, tratamiento y evaluación del
discapacitado, siendo componentes de este proceso la admisión, historia
clínica, evolución, alta e informe clínico.
b) La Medicina Física promociona la salud y previene, diagnostica,
evalúa, prescribe y trata el estado de enfermedad. Establece una prioridad en
el logro de objetivos de funcionalidad ergonómicos, ocupacionales y de
reintegración. Utiliza los medios farmacológicos, físicos terapéuticos
naturales o modificados no ionizantes, los ocupacionales, los del lenguaje, de
la comunicación y cognición y las ayudas técnicas en donde se incluyen las
ortoprótesis de uso externo.
c) La rehabilitación previene y trata la aparición de disfunciones
secundarias a problemas congénitos y adquiridos, agudos y crónicos, en
personas de todas las edades y tiene una connotación propia en la evaluación
del daño corporal y la valoración y tratamiento de la discapacidad,
favoreciendo la integración social del discapacitado en la comunidad.
d) Asimismo es competencia propia del médico especialista en MFR,
las actividades dirigidas al diagnóstico funcional y de discapacidad, con la
prevención, evaluación, prescripción terapéutica, durante el programa
asistencial.
e) Una vez realizada la prescripción del programa terapéutico por el
médico especialista en MFR, el proceso asistencial se desarrolla, sin perjuicio
de la autonomía técnica y científica de este especialista, con la colaboración
de otros profesionales, con titulación adecuada para la prestación de
cuidados terapéuticos. A este respecto los citados cuidados terapéuticos se
tipifican en las aplicaciones de medios físicos, de técnicas de tratamiento
funcional u ocupacionales, de educación de trastornos funcionales, de la
fonación, lenguaje o comunicación, de realización y adaptación de
ortoprótesis y ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o sociosanitarios.
I.-Objetivos docentes específicos
El objetivo del programa de residencia es facilitar al residente una
formación de calidad y excelencia que ofrezca la oportunidad de alcanzar las
competencias necesarias para empezar a practicar la especialidad de MFR de
forma independiente, sin perjuicio de las competencias que en el ámbito de
la rehabilitación, corresponden a otros profesionales sanitarios.
Esta meta se alcanza a través de la adquisición de conocimientos y
responsabilidad progresiva en las competencias clínicas y sociosanitarias en
relación con el diagnóstico, patogénesis, tratamiento, prevención y
rehabilitación de procesos neuromusculoesqueléticos, cardiovasculares,
pulmonares o de otros aparatos u órganos, así como sistémicos, vistos de
forma común en la especialidad en pacientes de ambos sexos y todas las
edades.
Con la finalización del programa de residencia y el dominio
documentado de los objetivos de este programa en competencia clínica, el
residente está preparado para el ejercicio autónomo de la especialidad y
para realizar a lo largo de su vida profesional, la formación continuada que
requiera la actualización y mejora de competencias en el ejercicio de la
especialidad.
Asimismo, el residente debe adquirir profundo sentido ético para el
cuidado continuo de pacientes y debe asumir sus responsabilidades
asistenciales.
II.-Programa de rotaciones y guardias
A.- ROTACIONES
PRIMER AÑO
-MFR: 1mes
-Medicina Interna: 2 meses
-Neumología: 1mes
-Cardiología: 1 mes
-Reumatología: 1 mes
-Neurología: 2 meses
-Radiodiagnóstico: 1 mes
-Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT): 2 meses
SEGUNDO AÑO
-RHB respiratoria
-RHB osteoarticular
-RHB vascular y linfedema
-RHB neurológica (I)
Todas ellas son rotaciones internas que se realizan simultáneamente en las
consultas del servicio de MFR, que se completan con la rotación externa
durante 2 meses en H. Nacional de Parapléjicos, sobre rehabilitación de la
lesión medular.
TERCER AÑO
-RHB neurológica (II)
-RHB infantil
-Ortoprótesis y amputados
-Atención Primaria
Además de la formación en nuestras consultas, las rotaciones de
rehabilitación infantil y de ortoprótesis y amputados, son ampliadas en
centros externos específicos para dicha patología.
Se completa la formación del último año, por carecer en nuestro
centro de la misma, con la rotación de Rehabilitación Cardiaca durante 1 mes
en H. Gregorio Marañón.
CUARTO AÑO
-RHB geriátrica
-Logofoniatría y alteraciones de la comunicación
-RHB de suelo pélvico
-Manejo del dolor
Todas ellas internas al Complejo Hospitalario de Toledo.
B.- GUARDIAS
Se realizan un máximo de 6 guardias al mes (un mínimo de 4 guardias)
Las guardias se realizarán durante el primer año en el Servicio de
Urgencias de Medicina Interna y a partir de su rotación por COT, las guardias
pasan a realizarse en dicho servicio durante un año.
Posteriormente, y coincidiendo con su rotación en H. Nacional de
Parapléjicos, las guardias pasan a realizarse en dicho centro.
III.-Objetivos docentes de las guardias:
1- Aprenderá a tratar al paciente y a sus familiares, en ocasiones en
situaciones críticas, desde el más absoluto respeto, intentando resolver los
problemas de salud y los derivados de la situación de enfermedad,
prestándoles siempre su apoyo, con una información adecuada y
acompañándolos en todo el proceso, ya que éste es el objetivo de nuestro
trabajo; aprenderá también a trabajar en equipo y tendrá capacidad de
autocrítica, revisando sus actuaciones y corrigiendo sus errores, con la ayuda
de su tutor, facultativos responsables y sus compañeros, a lo largo de todo el
proceso formativo.
2- Elaborar una correcta y completa historia clínica, hasta poder realizarla de
forma autónoma, con el paso del tiempo y tras adquirir la capacitación
necesaria, incluyendo anamnesis, exploración física, valoración de
exploraciones complementarias, juicios clínicos y diagnósticos diferenciales.
3- Conocer y capacitarse para solicitar las exploraciones complementarias e
interconsultas a los especialistas que se precisen. Así y de forma progresiva a
lo largo de los años, poder alcanzar la necesaria seguridad en sus actuaciones
e incrementar su nivel de responsabilidad en las decisiones diagnósticas,
terapéuticas y de destino de los pacientes.
4- Durante las guardias el residente en formación deberá implicarse
progresivamente en las actuaciones y toma de decisiones de acuerdo con
este protocolo de supervisión con asunción de responsabilidades de forma
progresiva. Los facultativos de MFR son responsables de la tutela y
supervisión del médico en formación en todo el proceso asistencial y
decidirán su grado de autonomía en función de su año de residencia y de su
trayectoria personal.
2.- DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE MEDICINA
FÍSICA Y REHABILITACIÓN
I.- RECURSOS HUMANOS
El Servicio de MFR consta a fecha de enero 2012 de los siguientes
miembros:
Jefe de Servicio (en funciones): Dra. M. J. Del Álamo Rodríguez
Facultativos Especialistas de Área:
MIR:
Dra. M. A. Marquina Valero
Dra. M. C. López Zarzuela
Dra. O. Drozdowskjy Palacios
Dra. A. Benavente Valdepeñas
Dra. M. Díaz Jiménez
Dra. M. García Bascones
Dra. A. Puentes Gutierrez
Dra. D. Pérez Novales
Dr. M. Bayón Calatayud
Dra. E. Martinez Jiménez (4º año)
Dra. G. Sánchez Martín (3º año)
Dr. F. Montes Padilla (2º año)
Dra. M. Rodríguez Arguisjuela (1º año)
Tutora de los MIR: Dra. López Zarzuela
Se completa con el personal no facultativo como son fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionales, logopedas, auxiliares de enfermería,
administrativas y celadores.
II.- UBICACIÓN Y DEPENDENCIAS
El Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Complejo
Hospitalario de Toledo, se encuentra ubicado en la planta SS del Hospital
Virgen de la Salud y el H. Virgen del Valle.
Asimismo hay que añadir a ello, las consultas y sala de tratamientos
que se encuentran ubicadas en los distintos CEDT (Illescas, Ocaña y Torrijos) y
las dependencias para tratamientos ubicadas en los Centros de Salud de
Sonseca, Consuegra y Polán.
III.- ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Consultas externas
La actividad de consultas externas del Servicio de MFR tiene lugar en
las 6 salas habilitadas para ello en la planta SS del H. Virgen de la Salud y las 2
salas del H. Virgen del Valle. Se completa con las consultas externas ubicadas
en los CEDT mencionados en el apartado anterior, con una frecuencia de 3
semanales.
En todas ellas se valora patología diversa existiendo algunas con
ubicación exclusiva en H. Virgen de la Salud como son las consultas
Linfedema, Patología de Suelo Pélvico, Rehabilitación Infantil, Parálisis facial y
Foniatría.
En el H. Virgen del Valle, se trata la diversa patología que puede afectar
a la población de nuestro área de salud de 75 años o más.
Interconsultas
Aunque no existen enfermos hospitalizados a cargo de MFR, se
atienden los volantes de interconsultas que puedan derivarse desde los
distintos Servicios hospitalarios.
Una vez valorado al paciente, se pauta el tratamiento oportuno, en el
caso que fuese necesario y se realiza la supervisión del mismo hasta su alta
hospitalaria, con o sin seguimiento posterior en el caso que se requiera, en
las consultas externas.
IV.- ACTIVIDAD DOCENTE E INVESTIGADORA
El Servicio MFR del Complejo hospitalario de Toledo está acreditado
por los Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia para la formación de
especialistas en rehabilitación según programa MIR y a razón de un
facultativo por año.
De conformidad con las normas dictaminadas por dichos ministerios y
las indicaciones de los tutores de la especialidad, el Comité de Docencia del
Centro elabora la programación de formación de cada MIR.
Cada MIR cuenta con la colaboración y supervisión de todos los
facultativos del Servicio.
El tutor mediante contacto personalizado con cada MIR dirige y
acompaña su formación.
Planificación de las actividades clínico-formativas
a) El programa de actividades clínicas formativas incluye una
experiencia clínica variada en el ámbito hospitalario y extra-hospitalario. Las
actividades clínicas están estructuradas de forma que aporten una
experiencia clínica de fondo engarzada con los requisitos formativos del
programa.
La experiencia clínica permite al residente asumir grados de responsabilidad
progresiva con supervisión decreciente a medida que avanza en el programa
formativo demostrando niveles adicionales de competencias.
b) El programa de formación prevé asimismo, el trabajo de los
residentes en distintas áreas asistenciales de la especialidad: salas de
hospitalización, consultas externas, servicios, salas de tratamiento
ambulatorio, así como la participación en las guardias.
Algunos cometidos específicos de los médicos residentes, tales como
iniciar las historias clínicas de los nuevos pacientes o realizar las
exploraciones pertinentes, desarrollan sus aptitudes para la valoración de los
datos y síntomas al mismo tiempo que fomentan su iniciativa, mediante la
solicitud de estudios complementarios a realizar por otros departamentos.
Asimismo, el seguimiento de los pacientes que acuden a revisión les
permite enriquecer su experiencia al comprobar su evolución y la respuesta a
los tratamientos. Se asegura así la asistencia a muchos enfermos, tarea que,
junto al estudio, absorbe gran parte de la dedicación profesional de los
médicos residentes.
c) El aprendizaje en equipo se considera un elemento clave porque
permite a los residentes participar de un modo muy activo y compartir
responsabilidades en el trabajo del servicio, manteniendo una relación
profesional continua con otros especialistas, tanto a nivel de hospitalización
como de consultas externas, con el objetivo de prestar siempre una atención
individualizada a cada uno de los pacientes y un trato delicado y cordial que
facilite a los residentes el ejercicio de una importante dimensión profesional
en la relación médico-enfermo.
d) A través de las actividades clínicas y formativas que se llevan a cabo
durante el período de impartición del programa, el residente debe aprender
de forma sistemática, los procedimientos de diagnóstico, evaluación,
tratamiento, así como el conocimiento, aplicación y uso de sistemas
instrumentales utilizados en la asistencia.
A este respecto, los periodos de formación están distribuidos y adaptados a
tiempos que puedan garantizar unos mínimos en la adquisición de
conocimientos y habilidades.
Sesiones clínicas
1-. INTERNAS AL SERVICIO: Todos miembros del servicio participan
activamente en la preparación y elaboración de sesiones clínicas, según la
planificación realizada trimestralmente por el tutor de residentes.
Las sesiones se realizan con una frecuencia de una a la semana (viernes
de 8.15-9h) siendo distribuidas entre temas monográficos de interés
rehabilitador, casos clínicos del servicio y sesiones bibliográficas.
2.- EXTERNAS AL SERVICIO: Asimismo, se colabora y participa en las
sesiones realizadas por otros servicios a las que acude regularmente
facultativos de MFR como son las sesiones de mama o las de Unidad del
Dolor.
3.- SESIONES GENERALES DEL CHT: Según acuerdo con la Comisión de
Docencia, se impartirá al menos una sesión general anual, de la que se
encarga habitualmente el MIR de 4º año supervisado por algún adjunto del
Servicio especializado en el tema en cuestión.
3.- NIVELES DE RESPONSABILIDAD PARA LAS HABILIDADES DEL
RESIDENTE
El Médico Interno Residente (MIR) representa a un colectivo esencial dentro
del mundo de la Medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de
responsabilidad del MIR dentro del hospital, así como sus obligaciones y
derechos desde el punto de vista jurídico. Entendemos por MIR aquel que,
para obtener su título de médico especialista, permanece en Centros y
Unidades Docentes acreditados un periodo limitado en el tiempo, llevando a
cabo una práctica docente y profesional asistencial de forma supervisada, a
fin de alcanzar de forma progresiva los conocimientos y la responsabilidad
profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo eficiente. El MIR
ejerce durante su periodo de residencia una doble función, formándose
como futuro especialista y a la vez, desempeñando una labor asistencial
esencial para el sistema nacional de salud. Para ello, comenzará su
especialidad como residente de 1º año y completará sucesivamente el
programa de formación, siempre que haya superado satisfactoriamente la
evaluación continuada que corresponda. En la definición legal del MIR se
destacan sus dos notas características esenciales: "la práctica profesional
programada y supervisada" y la adquisición progresiva de "conocimientos y
responsabilidad". Este reforzamiento del carácter profesional de su relación,
se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una
disminución de la intervención tutorial. Así, la responsabilidad de un MIR de
último año será casi equiparable a la de un médico especialista. El residente
en ningún caso puede considerarse un estudiante, ya que es un médico,
siendo su derecho recibir docencia y supervisión pero su deber, prestar una
labor asistencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el
manejo de un paciente deberá pedir ayuda, sea la hora que sea.
Los MIR en formación serán evaluados por la Comisión de Docencia del
Centro al término de cada año o durante el mismo. Se valorará el haber
cumplido el programa previamente establecido así como los informes que
den los tutores o los jefes de sección de los servicios o secciones por donde
hayan rotado. Los derechos y obligaciones del residente están regulados,
fundamentalmente, por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la
Orden del Ministerio de
Relaciones con las Cortes y Secretaría del Gobierno de 27 de Junio de 1989
(BOE 29-Junio-89), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de Julio de
1995 (BOE 30-Junio-95),el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 Febrero 2008), el
Contrato de Trabajo en Prácticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el
Hospital y por la Guía de Formación Médica Especializada. De ellos se
deducen los siguientes principios generales:

1-La doble vertiente docente y laboral de su vinculación con el Hospital.
2-El derecho y la obligación de conocer y desarrollar correctamente su
programa de formación, ampliando de forma progresiva su nivel de
responsabilidad. Para ello contará con la tutela, orientación y supervisión de
su labor asistencial y docente en el grado adecuado a cada situación.
3-Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan
contribuir a su mejor capacitación.
4- La dedicación exclusiva y a tiempo completo de su actividad médica a la
Institución.
5- El derecho a la expedición de certificados en que conste la formación
recibida.
6- Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
7- La aceptación de los mecanismos de evaluación que establezca la Comisión
de Docencia y la Comisión Nacional de su Especialidad y a que ésta se realice
con la máxima objetividad. Así como también la oportunidad de evaluar la
función docente con garantía de confidencialidad de dicha información.
8- La obligación de desarrollar labores asistenciales que le sean
encomendadas por el jefe del servicio al que esté adscrito y, en su caso, por
la Comisión de Docencia, conociendo en todo momento, qué profesionales
están presentes y consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere
necesario.
Las funciones del residente en formación variarán según vaya adquiriendo
conocimientos, experiencia y responsabilidad a lo largo de los años. Desde
hace años se considera y divide desde el punto de vista organizativo,
asistencial y docente a los residentes como:
- R1 o residentes de primer año.
- R2 o residentes de segundo año.
- R3 y 4 o “residentes mayores” a los residentes de 3º y 4º año.
Para graduar los niveles de responsabilidad empleados en la mayoría de
protocolos de supervisión consideraremos:
1- Nivel 1 de responsabilidad (responsabilidad máxima con supervisión a
demanda): actuaciones o actividades realizadas directamente por el
residente sin tutorización directa o permanente por el facultativo (aunque
puede solicitar supervisión cuando lo estime oportuno o exista alguna duda o
situación especial).
2- Nivel 2 de responsabilidad (responsabilidad media con supervisión
directa): actividades realizadas por el residente bajo supervisión del
facultativo. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la
suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de
forma independiente.
3- Nivel 3 de responsabilidad (responsabilidad mínima): actividades
realizadas por el facultativo que serán asistidas/observadas en su ejecución
por el residente. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de
determinadas actuaciones pero ninguna experiencia.
Nota: el paso de un nivel 3 a 2 o de un nivel 2 a 1 será progresivo y
dependerá no sólo del año de residencia, también de lo indicado por el tutor
y la posible experiencia previa del residente en dichas actividades o
formación específica.
4.- DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS Y HABILIDADES DEL RESIDENTE
DE MFR TENIENDO EN CUENTA LOS NIVELES DE
RESPONSABILIDAD MENCIONADOS
R1 o RESIDENTE DE PRIMER AÑO
A) En el primer año y tras sus rotaciones por los servicios descritos en
el apartado 1.II., el residente de MFR, deberá estar capacitado para elaborar
un diagnóstico clínico que oriente de forma correcta la solicitud de
exploraciones complementarias. Por ello deberá tener las siguientes
habilidades:
• Obtener una correcta anamnesis y realizar una exploración física completa.
Nivel 1.
• Interpretar la semiología clínica, radiológica, de laboratorio y ECG. Nivel 2.
• Identificar los problemas, tomar decisiones sobre el diagnóstico y plantear
razonadamente la solicitud de exploraciones especiales. Nivel 2.
• Tratamiento informático adecuado de todos los datos básicos. Nivel2.
• Elaboración de un informe de alta. Nivel 2.
• Mantener una adecuada y correcta relación con el paciente y sus familiares.
Nivel 2.
• Conocer y practicar adecuadamente las técnicas de resucitación
cardiopulmonar básica y avanzada. Nivel 1.
B) Los residentes de MFR de primer año realizan todas sus guardias en
Urgencias (9 primeros meses en Urgencias de Medicina Interna y el resto
hasta completar el primer año de residencia, en Urgencias de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, coincidiendo con el inicio de rotación por dicho
servicio).
Por lo que se refiere a las guardias en Urgencias de Medicina Interna,
cabe destacar que desde hace años la incorporación de los nuevos residentes
de primer año a las guardias de urgencias se lleva a cabo tras la realización de
un curso de urgencias que debe ser aprobado, un curso de soporte vital
básico con DEA y la realización de 3-5 guardias de “mochila” donde la función
de los residentes es docente exclusivamente para poder familiarizarse con el
servicio de urgencias, circuitos, manejo de la historia electrónica, peticiones
de pruebas complementarias, interconsultas, etc., de forma que acompañan
a un residente de guardia sin tener pacientes asignados propios para
aprender previamente a su incorporación en julio como residentes a las
guardias, todo el manejo, estructura, trámites administrativos y dinámica del
servicio de urgencias. (Nivel 3)
Realizarán su labor asistencial y docente bajo la supervisión directa y
de presencia del facultativo especialista de urgencias al que consultarán y
con el que acordarán sus actuaciones y decisiones, teniendo, entre otras
funciones generales o particulares, como principales las señaladas a
continuación:
-Realizará

una correcta historia clínica y completa exploración del
paciente haciendo una valoración inicial de la situación global del mismo. La
realización de la primera valoración, exploración y cumplimentación de la
historia clínica se realizará según el capítulo 1 del manual de protocolos y
actuación en urgencias que poseen todos los residentes y facultativos
(además disponibles en la intranet e internet). Además, desde la
implementación de la historia clínica informática en el servicio de urgencias,
todos los residentes deberán elaborar la historia en este formato. (Nivel 2)
-Emitirá un juicio clínico de presunción y establecerá un diagnóstico
diferencial sindrómico del proceso urgente, que trasladará y discutirá con el
facultativo responsable. (Nivel 2)
-En sus primeras guardias, como norma, no deberán solicitar
pruebas complementarias ni indicar un tratamiento sin consultar al
facultativo responsable de su supervisión, con quien acordará dichas
decisiones. (Nivel 2)
Posteriormente y progresivamente irá adquiriendo la capacidad
de solicitar las pruebas complementarias habituales: Radiología de
tórax y abdomen, ECG, analítica básica que incluye hemograma,
coagulación, bioquímica y gasometría (Nivel 2 pasando a nivel 1 al
final del año) Pero debiendo consultar durante su primer año de
residencia la solicitud de otras pruebas más específicas: Ecografía,
TAC, RMN, pruebas rápidas a microbiología, determinaciones
especiales del laboratorio de urgencias (así codificadas en la petición),
solicitud de interconsulta a especialistas de otras especialidades y
servicios de guardia, ecocardiograma, endoscopia, cateterismo
cardiaco, radiología intervencionista (Nivel 2)
Al finalizar su periodo de guardias en Urgencias de Medicina Interna, el
R1 deberá demostrar ser capaz de realizar estas actividades sin necesidad de
consultar, y ser capaz de valorar los beneficios y riesgos antes de realizar
cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico, de forma que deberán
superar la evaluación del servicio de urgencias para certificar su paso. (Nivel
2 pasando a nivel 1 al final del año).
-Será

responsable de informar al enfermo y a los familiares a su llegada
al servicio de urgencias, siendo acompañado por el facultativo responsable
en sus primeras guardias y siempre que la situación o las circunstancias de los
pacientes lo requieran. Informar al paciente y sus familiares es esencial,
siempre respetando la ley de autonomía del paciente trasmitiéndoles una
primera impresión y comentando brevemente lo que se va a hacer y un
tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias. Después,
también en el momento de proceder a dar el alta o realizar el ingreso (que
siempre se decidirán bajo la supervisión del facultativo responsable de
urgencias). En ocasiones (solicitud de consentimientos, situaciones delicadas
o críticas, dudas, etc.) la información deberá realizarse con más frecuencia.
(Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del año).
-Rellenará

los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de
consentimiento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentará
los partes judiciales y la documentación que sea necesaria (todo ello con el
asesoramiento del facultativo hasta que sepa hacerlo correctamente). (Nivel
2 pasando a nivel 1 al final del año)
−Durante el primer año el residente debe capacitarse para la realización de
técnicas y habilidades básicas de urgencias que se practican en algunos
pacientes, como realización de fondo de ojo, artrocentesis, paracentesis,
toracocentesis, punción lumbar, accesos venosos periféricos y centrales,
gasometría, interpretación del ECG, de la radiología simple, de la analítica
básica. (Nivel 3 pasando a nivel 2 al final del año).
−Informar a los compañeros que entren en el turno siguiente de la situación
clínica de los pacientes que estén a su cargo en ese momento y los que
dependían de él y continúen en observación ("Pase de Guardia”). (Nivel 2
pasando a nivel 1 al final del año).
−De forma obligatoria y de acuerdo con la comisión de docencia asistirá a las
sesiones establecidas a primera hora de la mañana, según el calendario
mensual de docencia, que se realizan por los tutores del servicio de urgencias
y otros servicios en relación con temas y casos clínicos o revisiones de
patología urgente. (Nivel 1).
Resumen: En general, realizarán funciones asistenciales de los pacientes que
acudan al SU en la zona de “boxes de lentos”: anamnesis, exploración física,
solicitarán las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y
realizarán el tratamiento inicial necesario para el paciente siempre de
acuerdo y con supervisión directa de presencia física con su adjunto
asignado, del que dependerá para todo. Recomendamos que la supervisión
de presencia física por parte de los facultativos de urgencias sea para un
máximo de dos-tres R1 o médicos de primer año por cada facultativo durante
las guardias. Los documentos de alta, ingreso o destino del paciente a
observación deberán ir firmados por el facultativo supervisor y el médico en
formación (con firmas legibles y nº de colegiado).
R2 o RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
A) Durante este periodo, el MIR se encuentra todo el año en el Servicio
de MFR.
Al terminar este año de formación, debería adquirir las siguientes
habilidades:
-Realización de anamnesis, exploración física completa e historia clínica
enfocada en rehabilitación respiratoria, osteoarticular, linfedema y
neurológica (correspondiente a las rotaciones correspondientes a este
periodo) Nivel 2 pasando a nivel 1a final del año
-Realización de diagnósticos diferenciales en patología respiratoria,
osteoarticular, vascular y neurológica. Nivel 1
-Aproximación a la terapéutica rehabilitadora de las patologías
mencionadas anteriormente. Nivel 2
-Petición de las pruebas diagnósticas necesarias para completar el
diagnóstico de las patologías anteriores. Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año.
-Realización de la anamnesis, exploración física e historia clínica de los
pacientes hospitalizados correspondientes a los partes de interconsulta
recibidos en el servicio. Nivel 2
B) Desde finales de R1 y durante un año, se realizan las guardias en
Urgencia de Traumatología. Al final de este periodo se debe conseguir:
-Realización de una correcta historia clínica y completa exploración
física. Nivel 2 para pasar a nivel 1 al final de la rotación.
-Valorar la petición de las pruebas diagnósticas pertinentes a cada
caso. Nivel 2 para pasar a nivel 1 al final de la rotación.
-Realización de una aproximación diagnóstica adecuada. Nivel 2 para
pasar a nivel 1.
-Valorar el tratamiento apropiado en cada caso, así como la necesidad
de ingreso. Nivel 2 en la patología quirúrgica y nivel 1 en patología no
quirúrgica.
R3 o RESIDENTE DE TERCER AÑO
A) Al final de este periodo de formación el residente debe conseguir:
-Realización de anamnesis, exploración física completa e historia clínica
enfocada en rehabilitación infantil, ortoprótesis, y neurológica –lesionados
medulares- (correspondiente a las rotaciones correspondientes a este
periodo) Nivel 2 pasando a nivel 1a final del año
-Realización de diagnósticos diferenciales en patología infantil,
ortoprótesis y neurológica-medular. Nivel 1
-Aproximación a la terapéutica rehabilitadora de las patologías
mencionadas anteriormente. Nivel 2
-Petición de las pruebas diagnósticas necesarias para completar el
diagnóstico de las patologías anteriores. Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año.
-Realización de la anamnesis, exploración física e historia clínica de los
pacientes hospitalizados correspondientes a los partes de interconsulta
recibidos en el servicio. Nivel 2
B) Desde final de R2 hasta el final de la residencia, las guardias las
realizará el residente en H. Nacional de Parapléjicos. Al final de este periodo
se conseguirá:
-Realizar una correcta historia clínica, anamnesis y exploración física en
los lesionados medulares. Nivel 2 a nivel 1 al final de la residencia.
-Petición de las pruebas diagnósticas necesarias para conseguir un
correcto diagnóstico de la patología asociada a la lesión medular. Nivel 2 a
nivel 1 al final de la residencia.
-Prescribir el correcto tratamiento en función del nivel lesional. Nivel 2
para pasar nivel 1 al final de la residencia
R4 o RESIDENTE DE CUARTO AÑO
A) -Realización de anamnesis, exploración física completa e historia
clínica enfocada en rehabilitación geriátrica, logofoniátrica y patología del
suelo pélvico (correspondiente a las rotaciones correspondientes a este
periodo) Nivel 2 pasando a nivel 1a final del año
-Realización de diagnósticos diferenciales en patología geriátrica,
logofoniátrica y patología de suelo pélvico. Nivel 1
-Aproximación a la terapéutica rehabilitadora de las patologías
mencionadas anteriormente. Nivel 2 pasando a nivel 1 al final de la
residencia
-Petición de las pruebas diagnósticas necesarias para completar el
diagnóstico de las patologías anteriores. Nivel 2 pasando a nivel 1 al final del
año.
-Realización de la anamnesis, exploración física e historia clínica de los
pacientes hospitalizados correspondientes a los partes de interconsulta
recibidos en el servicio. Se debe conseguir el nivel 1 al final de la residencia.