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COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
HOSPITAL PROVINCIAL DE LA MISERICORDIA
Subida San Servando, 27 – 45003. Toledo. Teléfono 925 259 350
GUIA RESIDENTE UDM DE SALUD MENTAL 2013-2014
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
SUBCOMISION DE LA UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL
ESPECIALIDADES:
- PSIQUIATRIA
- PSICOLOGIA CLINICA
- ENFERMERIA EN SALUD MENTAL
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1.- INTRODUCCIÓN
1.1.- CARTA DE BIENVENIDA DELCOORDINADOR DOCENTE:
La Comisión de Docencia, os da la bienvenida al Servicio de Psiquiatría del
Hospital Provincial de Toledo. Os felicitamos por haber superado las pruebas
selectivas que han hecho posible vuestra incorporación a esta Unidad Docente y os
damos las gracias por elegirnos.
En este momento comienza una etapa crucial en vuestra vida profesional
donde adquiriréis los conocimientos, habilidades y aptitudes necesarios para
desarrollar con éxito vuestra profesión en el futuro. El contexto docente donde se
desarrolla la capacitación docente de los residentes de Psiquiatría, Psicología
Clínica y Enfermería de Salud Mental adscritos al Hospital Provincial de Toledo es la
de una Unidad Multiprofesional. La filosofía de dicha formación implica lograr un
nivel de experiencia suficiente para trabajar dentro de equipos multidisciplinares y
poner en práctica los tratamientos diseñados en los dispositivos coordinados en
forma de red. Dicho aprendizaje se potencia con la participación en tareas docentes
y en las actividades formativas comunes a todos los especialistas en formación. Esto
os aportará, desde el inicio de vuestra residencia, experiencias de abordajes
multidisciplinares y de trabajo en equipo.
La Comisión de Docencia tiene como principales obligaciones velar por
vuestra formación, asegurar que se cumplan los planes y programas oficiales de
cada especialidad, adaptados a cada uno de vosotros, y conseguir que al finalizar
vuestros años de residente alcancéis la capacitación y experiencia que os permitan
ejercer la especialidad por la que habéis optado. Mi objetivo, como Jefe de Estudios
es garantizar que vuestra formación sea completa y adecuada al programa Nacional
de la Especialidad que curséis. Contamos con vuestro esfuerzo, ilusión y capacidad
de trabajo.
Como tutores y en nombre de nuestros compañeros os damos la bienvenida.
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1.2.- HISTORA de la SALUD MENTAL en TOLEDO
La reciente unificación del Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial con el
del Complejo Hospitalario de Toledo, supone para la historia de la asistencia
psiquiátrica toledana una nueva página en sus más de quinientos años de evolución.
Como diría Laín Entralgo, el conocimiento de los antecedentes históricos nos
proporciona como clínicos un camino hacia la integridad de nuestro saber;
reconocimiento a la labor de los que nos precedieron; claridad intelectual y libertad
de mente. Por todo ello, haremos un rápido recorrido, que suscite el interés en
profundizar, en esta apasionante y singular historia de la que formamos parte y que
no ha dejado de escribirse.
Diego Gracia insiste en esta necesidad: “estamos convencidos de que una de
las deficiencias de la psiquiatría española actual reside en la sistemática ignorancia,
cuando no rechazo, de su propia historia, que está condicionando la parcialidad de
su pensamiento por lo menos en determinados aspectos”.
En el siglo XV tiene lugar las fundaciones de los grandes hospitales
psiquiátricos españoles, que supuso la mayor aportación española a la psiquiatría:
Valencia (1409), Barcelona (1412), Zaragoza (1425), Sevilla (1436), Palma de
Mallorca (1456), Toledo (1483) y Valladolid (1489). Para los grandes historiadores
de la medicina y de la psiquiatría el cristianismo es el origen de estas fundaciones: el
pobre, el menesteroso y el enfermo eran para el cristiano, desde sus primeros
tiempos, la imagen de Cristo encarnado, y el ayudar y atender al enfermo era un
acto puramente religioso y un medio de conseguir la salvación. Las órdenes
monásticas organizaron inicialmente la asistencia hospitalaria al enfermo o
necesitado, entre ellos al “loco”, con una actitud no sólo caritativa sino humanitaria y
por tanto trataban de aliviarles y curarles. Las dificultades de manejo, los prejuicios
sociales y el nihilismo terapéutico que existía sobre la locura, dificultaban las nuevas
fundaciones y los posibles bienhechores destinaban sus ayudas a otro tipo de
enfermos. Pronto, el fin custodial se impuso al curativo y estas fundaciones se
convirtieron en muchas ocasiones en “cárceles de locos”. La confusión que surgió
entre “endemoniado” y enfermo mental, alentado en ocasiones por la Inquisición,
propició la utilización de malos tratos y el encarcelamiento para proteger a la
sociedad de su influencia.
El Hospital del Nuncio de Toledo, también llamado de la Visitación, de
Inocentes o de Dementes debe su nombre más popular a su fundador Francisco
Ortiz, entre otros cargos eclesiásticos Nuncio Apostólico de Su Santidad quién tras
su azarosa vida, y en la víspera de la Fiesta de la Visitación, encontrándose preso,
decide la fundación del Hospital a semejanza de los hospitales que conociera en
otras ciudades y como muestra de arrepentimiento de su vida mundana, dedica sus
riquezas a los que considera más pobres que nadie que son “los que carecen de
seso aunque adultos, y los niños expósitos que las madres desamparan”.
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De las Constituciones redactadas por Francisco Ortiz deducimos la intención
curativa que pretendía el fundador en las que se resalta la conveniencia de la
compañía humana, la importancia de utilizar recursos médicos, quirúrgicos e incluso
espirituales, lo beneficioso del ejercicio físico para hacer desaparecer los delirios y
las alucinaciones y el uso de los famosos “hormigos” como medida terapéutica,
siempre que su utilización fuera precoz, elaborados posiblemente con ceniza y
azogue (mercurio). El empleo del castigo o “corrección” se recomendaba como
medio de curación y de ahí la máxima de “el loco por la pena es cuerdo”. El arsenal
terapéutico de la época lo componían elementos claramente ineficaces como el
agua de borrajas, miel rosada, aceite de alacranes, tamarindos, manzanilla, píldoras
áureas, aceite de dormidera… por lo que para la contención de agitaciones y control
de pacientes agresivos y “furiosos” se recurría constantemente a “grilletes”,
“prisiones”, “cadenas” “esposas…” como leemos en los libros de “las medicinas
gastadas” en el Hospital del Nuncio a finales del siglo XVI.
El personal por aquellos años era insuficiente y en enero de 1574 se decía:
“que conviene que haya en esta casa dos hombres para el servicio de los locos y
hagan todo lo que se les mande atentos al peligro que hay con ellos al no haber
persona que los sojuzguen en la furia y que hay peligro de matar a los servidores de
ella”. En esos años se calcula en 40 el número de enfermos y es donde, como
señala Pedro de Alcocer, se curaba “la más recia e incurable enfermedad de todas
que es la locura”.
Existen pocos datos sobre el personal, tratamientos aplicados y vida diaria
recogidos en los libros y legajos que se conservan del hospital en los primeros siglos
de funcionamiento. Pero sí hemos encontrado referencias indirectas en la literatura
de la época. A continuación haremos referencia a alguna de ellas.
Según Marañón, siguiendo la intuición de Cossío, los modelos de los cuadros
de El Greco, sobre todo los apóstoles, eran enfermos del Hospital del Nuncio, lo que
constituiría un documento gráfico único de enfermos mentales. Sancho de San
Román refuerza esta posibilidad encontrando un nexo entre El Greco y el médico del
Hospital del Nuncio de aquellos años, el Doctor de la Fuente, amigo íntimo del
pintor.
También el famoso falso Quijote de Avellaneda finaliza sus andanzas en el
Nuncio de Toledo, y lo describe de esta forma “…se quedó solo en el patio Don
Quijote, y mirando a una parte y a otra, vio cuatro o seis aposentos con rejas de
hierro y dentro de ellos muchos hombres, de los cuales unos tenían cadenas, otros
grillos y otros esposas y de ellos cantaban unos, lloraban otros, reían muchos, y
estaba en fin allí cada uno con su tema”.
Tirso de Molina en “Los tres maridos burlados” comenta sobre la pequeñez de
los aposentos no sin razón llamados “jaulas” y dice “¿Si mis celos me han vuelto
loco, y para curarme me han traído al Nuncio de Toledo? Que la estrechez de este
aposento más parece jaula que hospedería”.
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Juan de Quirós en su comedia la famosa toledana describe en una escena
como un loquero del Nuncio, a cambio de una propina proporciona cinco enfermos
para que se diviertan con ellos. Sancho de San Román supone que al ser la
descripción psicopatológica tan perfecta haga pensar que el propio Quirós fue
testigo directo de uno de estos actos crueles.
Inicialmente, la ubicación del hospital se encontraba en el llamado “adarve
de Atocha” junto a la Puerta Nueva de Toledo, lo que coincidiría con la tradición
medieval de situar las celdas de los enfermos mentales en la proximidad de las
puertas y fortificaciones de las ciudades. Pocos años después se trasladaría a un
callejón situado en los aledaños de la calle que conocemos hoy como Nuncio Viejo
cercana a la Catedral, allí permanecería hasta finales del siglo XVIII en que el
Cardenal Lorenzana decide la construcción de un suntuoso edificio de corte
neoclásico proyectado por Ignacio Haam para este fin en la calle Real o Nuncio
Nuevo. Las obras se iniciaron el 12 de junio de 1790 y concluyeron en 1793, siendo
trasladados los enfermos el 15 de mayo de 1794.
Hasta finales del siglo XIX no se nombrará médico en casi ningún manicomio
oficial, en general el número de especialistas será muy reducido; la postura de la
sociedad hacia el loco hace poco atractiva la nueva especialidad para los
profesionales de la medicina, los que a ella se dediquen se verán acusados por el
ambiente como sospechosos de herejía, encontrarán la hostilidad de sus propios
compañeros y poco les podía apetecer, además trabajar en centros de tan pésimas
condiciones. Según Laín aún persistía en la sociedad la idea de que la locura sólo se
curaba a través de la voluntad sanadora divina, por lo tanto era inútil y hasta
profanador el empleo de remedios naturales.
La llamada revolución psiquiátrica acaecida en Francia abanderada por Pinel,
es más la consecuencia de un fenómeno social y político y en muy poco afectó a la
práctica psiquiátrica de los manicomios españoles de provincia, que se mantuvo
anclada en el día a día a formas anteriores.
En estas breves notas, nos detendremos en la que posiblemente sea la mayor
figura que trabajó como Director del Hospital del Nuncio de Toledo en la segunda
mitad del siglo XIX, se trata de Zacarías Benito González, citado por Ullesperger,
autor de la primera obra consagrada a la historia de la psiquiatría en España. El
autor alemán cita constantemente a Zacarías Benito González y a sus artículos
publicados en el Siglo Médico “Estudios teórico-prácticos sobre la enajenación
mental” (1865). Sus conclusiones sobre la aportación española a la psiquiatría fue el
móvil decisivo que impulsó a Ullesperger a la redacción de su obra. Por lo tanto
puede considerarse a Zacarías Benito González como el adelantado de los estudios
histórico-psiquiátricos en nuestro país y fuente en la que todos los autores
posteriores han tenido que acudir, aunque no siempre rindiéndole el reconocimiento
que se merecía. Desconocemos prácticamente todo sobre Zacarías Benito
González, sólo que al menos desde 1849 fue médico en Corral de Almaguer
(Toledo). En 1865 él mismo indicaba que hacía seis años que era Director del
Hospital de Dementes de Toledo. Publicó numerosos artículos sobre enfermedades
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venéreas, el dolor, la anestesia inhalatoria, sobre métodos de curación de la sarna,
la ataxia, sobre la muerte repentina etc. Lo que nos da idea de la inquietud
intelectual de nuestro personaje.
Hasta 1836 se mantuvo la fundación, como estableció Francisco Ortiz, bajo el
patronazgo del Cabildo Catedral. En este año pasa a depender de la Junta
Provincial de Beneficencia al enajenarse los bienes de las fundaciones y
centralizarlos. Una Real Orden de 3 de abril de 1843 le declara establecimiento
provincial. Desde el 20 de agosto de 1877 las Hijas de la Caridad atienden a los
enfermos. El incendio de 1953 interrumpió por un tiempo la asistencia, repartiendo a
los pacientes por diversos hospitales.
La verdadera revolución de la psiquiatría va de la mano del progreso de los
medios terapéuticos, es cuando el “loco” se convierte en “enfermo”. En las historias
clínicas de la primera parte del siglo XX del Hospital del Nuncio se leen medidas
como el aislamiento en el “cuarto de la paja”, abscesos de fijación de trementina,
fiebres provocadas por paludismo, baños, comas insulínicos, series de
electroshock…hasta llegar a la psicofarmacología que cambió radicalmente la
práctica psiquiatrica. El enfermo mental pudo abandonar el manicomio y volver a su
vida previa en muchas ocasiones, las estancias se hacían más cortas y las
alteraciones de conducta más manejables. En la década de los 50 se empiezan a
usar los neurolépticos, primero el Largactil, y a finales de esa misma década los
antidepresivos, la Imipramina como el primer tricíclico útil.
En noviembre de 1976, siendo Director Don Virgilio Sánchez García Mora se
trasladaron los enfermos al nuevo Hospital Psiquiátrico “San José” construido en las
afueras de la ciudad (carretera de Toledo a Mocejón), en una finca llamada “La
Vinagra” dependiente de la Diputación de Toledo. Fue inaugurado oficialmente por el
ministro Martín Villa el 20 de abril de 1977. El Nuevo hospital se edificó en
pabellones: se separaban los enfermos por sexo en un ambiente abierto en el que
algunos pacientes tutelaban a otros pacientes, ya que la disponibilidad de personal
era escasa. Esto recordaba la filosofía de la primera fundación en la que existía la
figura del “donado” que eran ancianos acogidos que ayudaban al cuidado de los
enfermos. La idea era reproducir la vida cotidiana de un pueblo de la zona; con su
plaza, su estanco, peluquería, bar, casino y tiendas gestionado todo aquello por los
propios enfermos. Se potenció la laborterapia hasta el extremo que algunos
pacientes estando ingresados fueron el sustento de toda la familia y la nueva
psicofarmacología facilitó las altas de pacientes.
La idea era, independientemente de las corrientes psiquiátricas imperantes,
acabar con el modelo de hospital cerrado y devolver a los pacientes a la comunidad,
creando un clima de integración paulatina y acercando la familia al hospital, para de
esta forma permitir romper el clima de perturbación de núcleo, que la posible
integración del paciente pudiera producir en el contexto familiar.
En la dotación de personal se contó y se dotó con terapeuta ocupacional,
psicólogo y se empezó la docencia con la contratación de tres médicos residentes
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que realizaban tres años de formación. Su integración en el hospital era tal que
tenían vivienda, habitación en el mismo centro hospitalario en un chalet construido al
efecto. También se contaba desde tiempos del antiguo hospital con un médico
internista y la posibilidad de consultas médico-quirúrgicas en el Hospital Provincial.
Se dotó con laboratorio de análisis clínico, anatomía patológica (necropsias) y
espacio para rehabilitación mediante un esbozo de gimnasio.
Posteriormente y siguiendo las tendencias imperantes se creó una unidad
específica para pacientes agudos (separadas por sexos) con el fin de dinamizar
altas. Se potenciaron las consultas externas del hospital, estableciéndose consultas
sectorizadas en diferentes pueblos. Se contrataron más psicólogos, médicos
generales para realizar las guardias y se estableció un programa de formación
específica en psiquiatría. En 1986 se acreditó la docencia para los MIR de
Psiquiatría y al año siguiente se incorporó el primer residente. Posteriormente en
1995 también se acreditó para Psicología Clínica, y en 2010 para Enfermería de
Salud Mental.
Siguiendo la filosofía de la Ley General de Sanidad se propuso la meta de integrar la
psiquiatría en el hospital general, y en mayo de 1989 la Unidad de Agudos del
Hospital Psiquiátrico se trasladó al Hospital Provincial de Toledo, quedando los
pacientes crónicos en la Unidad Residencial y Rehabilitadora el Hospital Psiquiátrico
(esta Unidad se cierra finalmente en el año 2004).
El Hospital Provincial, hospital general inaugurado en 1931, con 120 camas y
dependiente de la Diputación Provincial, gestiona desde entonces gran parte de la
asistencia del área, ya que en él se encuentra también el Hospital de Día y la Unidad
de Media Estancia, ambas inaguradas en 2004.
En 2003 se creó otro Servicio de Psiquiatría en el Complejo Hospitalario de
Toledo, que ha gestionado parte de la actividad ambulatoria, incluida las áreas de
Psicogeriatría e Infanto-Juvenil, así como la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace.
Finalmente, en enero de 2013 se inicia la transferencia del Hospital Provincial al
SESCAM, quedando un único Servicio dependiente del SESCAM.
Esta introducción histórica ha sido realizada por los psiquiatras del
Servicio -Dres. Lancha y Goenechea-, en el año de la jubilación del Dr. Lancha,
en 2004. (Texto revisado en mayo 2013)
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1.3.- DIRECCION Y FORMA DE CONTACTO CON LA SECRETARIA Y
SUBCOMISION DE UDM:
Dirección de la Subcomisión UDM:
Servicio de Psiquiatría
Hospital Provincial de la Misericordia de Toledo
C/ San Servando s/n
45006 Toledo
Teléfono: 925259350
Correos electrónicos:
Secretaría Subcomisión UDM: aaceitunol@sescam.jccm.es (Asun. Ext. 43558)
Jefe de Estudios y Tutora MIR: vmorales@sescam.jccm.es (Virtu. Ext. 43691)
Tutora PIR: cpenedo@sescam.jccm.es (Celia. Ext. 43485)
Tutora EIR: federicoc@sescam.jccm.es (Federico. Ext. 43735)
No dudes en ponerte en contacto con nosotros para cualquier duda
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PLANO DE SITUACION
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1.3 COMPOSICIÓN DE LA SUBCOMISIÓN DE LA UDM 2013
1. PRESIDENTE:
Dra. Mª Virtudes Morales Contreras
2. TUTOR MIR
Dr. Adolfo Benito Ruiz
3. TUTOR MIR
Dr. Roberto Pérez Asenjo
4. TUTORA PIR
Dª. Celia Penedo Cobo
5. TUTORA PIR
Dª. Begoña Hoyas Santos
6. TUTOR EIR
D. Federico Caño Salomón
07. VOCAL MIR
Dª. Mª Pilar Alvites Ahumada
08. VOCAL PIR
Dª. Natalia Rioperez Redondo
09. VOCAL EIR
Dª. Lucía Nava Díaz
10. SECRETARIA
Dª. Ascensión Aceituno López
1.4 PLAZAS OFERTADAS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL PARA 2013
PSIQUIATRÍA: 2
PSICOLOGIA CLÍNICA: 2
ENFERMERIA: 1
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1.5 RECURSOS DEL AREA
El Servicio de Psiquiatría forma parte de un modelo de red integral de
recursos para la atención a la Salud Mental del Área de Toledo. Cuenta con un
equipo multiprofesional formado por psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeros,
auxiliares, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y administrativos, que se
organizan en dispositivos ubicados en tres hospitales (H. Provincial, H. Virgen de la
Salud y H. Virgen del Valle) y centros periféricos (CEDT de Torrijos, Illescas y
Ocaña, Consultas en CS Sonseca y Unidad de Conductas Adictivas).
Consta de las siguientes Unidades:
-
En H. Provincial: Unidad de Hospitalización Breve, Hospital de Día, Unidad de
Media Estancia, y Unidad de Salud Mental. Además, ofrece atención a
urgencias psiquiátricas durante las 24 horas e interconsulta psiquiátrica y
psicológica al resto de los servicios de los distintos hospitales.
-
En HVV: U. Psicogeriatria e interconsulta hospitalaria
-
EN HVS: Interconsulta hospitalaria
-
CEDT de Toledo (una USM de Adultos y la UIJ),Torrijos, Ocaña, e Illescas
-
Consulta en CS Sonseca (donde se acude 2 veces por semana)
-
UCA
Otros recursos del Área de Toledo son: Unidad de Psiquiatría y de Psicología
Clínica Hospital Nacional de Parapléjicos dependientes del SESCAM, la
Residencia Comunitaria para enfermos mentales (“AFAEM DESPERTAR”) y 4
Centros de Rehabilitación Psicosocial y Laboral (FISLEM).
El Servicio de Psiquiatría ofrece una atención global a la Salud Mental, en
coordinación con el resto de los recursos sanitarios y sociales del área, dentro del
marco del Plan de Salud Mental de Castilla la Mancha, para evitar el deterioro
provocado por los trastornos mentales y mejorar la adaptación y calidad de vida de
los pacientes.
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A) UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN BREVE (UHB):
Es la unidad hospitalaria especializada en el tratamiento psiquiátrico en
régimen de internamiento de corta duración (inferior a un mes) que se ubica en el
hospital general. Está indicada en el tratamiento de procesos agudos, reagudización
de procesos crónicos, diagnóstico y tratamiento de desintoxicación a drogas. La
UHB del Hospital Provincial de Toledo cuenta con 38 camas y es la unidad de
referencia del Área de Toledo y la de los municipios de la provincia de Toledo
pertenecientes al Área Sanitaria de La Mancha-Centro.
B) UNIDAD DE MEDIA ESTANCIA (UME):
Es la unidad hospitalaria en régimen de hospitalización completo que trata a
los pacientes cuya patología sobrepasa el marco de actuación de la Unidad de
Hospitalización Breve (U.H.B). En ella se proporciona atención individualizada y
prolongada destinada al tratamiento y rehabilitación de los pacientes ingresados. Su
estancia no debe superar el año de duración para evitar la institucionalización.
Cuenta con 15 camas, se coordina con el resto de dispositivos y es la unidad
de referencia del Área Sanitaria de Toledo, Área Sanitaria de Talavera de la Reina y
del Área Sanitaria de La Mancha-Centro (solo para los municipios correspondientes
a la provincia de Toledo
C) HOSPITAL DE DÍA (HD):
El Hospital de Día es el dispositivo ambulatorio de tratamiento intensivo y
estructurado, que se ofrece como alternativa a la hospitalización completa y como
complemento al tratamiento ambulatorio de las Unidades de Salud Mental (USM) en
los trastornos mentales más graves. Cuenta con 20 plazas. Su objetivo es evitar la
hospitalización y servir como puente entre esta y la comunidad, aumentando el nivel
de funcionamiento independiente de los pacientes.
Su área de influencia es el Área Sanitaria de Toledo, pudiendo
excepcionalmente aceptar pacientes de Áreas Sanitarias limítrofes.
D) UNIDAD DE SALUD MENTAL:
La Unidad de Salud Mental es el dispositivo central ambulatorio de la red
asistencial de Salud Mental. En ella se llevan a cabo las actuaciones de prevención
y asistencia ambulatoria, incluyendo también la atención al enfermo mental crónico.
Se interrelaciona con los Centros de Salud de la zona, con los dispositivos
hospitalarios, con los CRPSL y las UME.
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2. COMISIÓN DE DOCENCIA
La Comisión de Docencia es el órgano de máxima responsabilidad en la
organización y supervisión de los programas de formación de los Residentes. Sus
funciones están recogidas en la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de
Junio de 1995 (BOE núm. 155)
A) FUNCIONES DE LA COMISIÓN
1. Aprobar a propuesta de los correspondientes tutores, una guía o itinerario
formativo tipo de cada una de las especialidades que se forman en su ámbito.
Dicha guía, que garantizará el cumplimiento de los objetivos y contenidos del
programa oficial de la especialidad, se adaptará a las características específicas de
cada Unidad.
2. Garantizar que cada uno de los residentes de las especialidades que se
formen en su centro o unidad, cuenten con el correspondiente plan individual de
formación, verificando en colaboración con los tutores de la especialidad de que se
trate, su adecuación a la guía formativa o itinerario tipo antes citado.
3. Elaborar y aprobar el plan de gestión de calidad docente del centro o
unidad, supervisando su cumplimiento, a cuyos efectos les será facilitada cuanta
información sea necesaria por los responsables de las unidades asistenciales y por
los correspondientes órganos de dirección y gestión.
4. Elaborar protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión
de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales
significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que
se consideren de interés, según los términos establecidos en la legislación vigente
(RD 183/2008). Dichos protocolos se remitirán a la correspondiente dirección para
que el Jefe de Estudios consensúe con ellos su aplicación y revisión periódica y
podrán ser solicitados por el órgano competente en materia de Formación Sanitaria
Especializada de Castilla-La Mancha.
5. Facilitar la adecuada coordinación docente entre niveles asistenciales.
6. Proponer a los órganos competentes en la materia la realización de
auditorias docentes.
7. Aprobar y fomentar la participación de los residentes en cursos,
congresos, seminarios o reuniones científicas, relacionados con el programa,
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previo informe de la unidad de apoyo a la formación/investigación que en cada caso
corresponda, oído el tutor y el responsable de la unidad asistencial de que se trate.
8. Facilitar la formación continuada de los tutores en metodologías
docentes y otros aspectos relacionados con los programas formativos.
9. Participar en la acreditación y reacreditación de tutores en los términos
que establezca la Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha.
10. Informar, al menos anualmente, a las Gerencias correspondientes sobre la
capacidad docente del centro o unidad.
11. Remitir al Registro Nacional de Especialistas en Formación, a través
de su presidente, las evaluaciones finales y anuales, así como los resultados
de sus revisiones y los períodos de recuperación que en su caso
correspondan, en los términos previstos en la legislación vigente. Asimismo, se
notificarán al Registro Nacional de Especialistas en Formación las excedencias y
demás situaciones que repercutan en la duración del período formativo, según las
instrucciones que dicte el mencionado registro.
12. Comunicar por escrito a los residentes el lugar donde se ubicará el
tablón/es oficial/es de anuncios de la Comisión en el que se insertarán los avisos
y resoluciones de la misma. La existencia de dichos tablones de anuncios se
entiende sin perjuicio de la utilización de otros medios añadidos, incluidos los
telemáticos, que faciliten la divulgación de los citados avisos y resoluciones.
13. Procurar que en los dispositivos del centro o unidad se den las
condiciones necesarias para impartir una adecuada formación a los residentes, así
como para llevar a cabo la evaluación formativa de las actividades de los mismos,
procediendo a la revisión de las evaluaciones anuales en los términos previstos en la
legislación vigente.
14. Procurar que en los dispositivos de carácter universitario que se integren
en el centro o unidad exista una adecuada coordinación entre las enseñanzas
universitarias de grado y postgrado y la formación especializada en ciencias de la
salud.
15. Proponer a los correspondientes órganos de dirección que adopten las
medidas necesarias para que se dote a las comisiones de docencia y a los tutores
de los medios materiales y personales que sean necesarios para la adecuada
realización de sus funciones.
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16. Cuantas funciones les asignen los órganos competentes en Formación
Sanitaria Especializada de Castilla La Mancha, o les atribuyan las disposiciones
reguladoras de la formación sanitaria especializada.
B) FUNCIONES DEL JEFE DE ESTUDIOS
Como presidente de la Comisión de Docencia es el responsable de que se
cumplan las funciones encomendadas a este órgano, estimulando su actividad y
ejecutando sus acuerdos.
Sobre el Jefe de Estudios recae la responsabilidad final de que los residentes,
como colectivo y como individuos, cubran todos los objetivos de su formación como
especialistas.
Su misión es, velar porque el hospital en su conjunto, y cada servicio en
concreto reúna las condiciones adecuadas para el desarrollo de los programas de
formación, coordinando las relaciones entre las distintas Unidades Docentes;
organizando actividades formativas que por su carácter general quedan fuera del
cometido particular de los diferentes Servicios; debe informar a los Órganos de
Gobierno sobre las necesidades y los problemas de la docencia.
Corresponde al Jefe de Estudios la dirección y coordinación de las actividades
de los Tutores, la supervisión de la aplicación práctica de los programas formativos
de las diferentes especialidades, y la gestión de los recursos materiales y personales
específicamente adscritos a la actividad docente del Centro.
C) FUNCIONES DE LOS TUTORES
En la unidad docente del Hospital Provincial de la Misericordia de Toledo, hay
un tutor por cada especialidad y tutores colaboradores en los dispositivos por los que
los residentes realizan las rotaciones. Las funciones de los tutores son:
1.- Propuesta a la Comisión de Docencia de los planes individuales de
formación para cada uno de los Especialistas en formación a su cargo.
2.- Supervisión del cumplimiento de los programas de formación y de la
actividad asistencial en cuanto forme parte del programa.
3.- Fomentar la participación en actividades docentes e investigadoras de la
unidad acreditada.
4.- Hacer una evaluación continuada de los especialistas en formación.
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3. ROTACIONES EXTERNAS DE RESIDENTES:
A) DE OTROS HOSPITALES EN NUESTRO HOSPITAL
Los requisitos para que se realicen estas rotaciones son:
La solicitud por parte de la Comisión de Docencia del Centro de origen al tutor
de la especialidad correspondiente.
Con la respuesta del tutor de la especialidad de nuestro Hospital, la Comisión
de Docencia notifica la resolución definitiva a la Comisión de Docencia del Hospital
solicitante.
La Comisión de Docencia del Hospital Solicitante debe tramitar luego la
solicitud al órgano competente de la Comunidad Autónoma para su aprobación
definitiva.
B) ROTACIÓN DE RESIDENTES DE NUESTRO HOSPITAL EN OTROS
CENTROS.
Dichas rotaciones se tramitan de acuerdo a las directrices para la
tramitación de rotaciones externas establecidas en el art 21 del RD 183/2008.
El tutor de la especialidad solicita a la Comisión de Docencia de nuestro
Hospital dicha rotación, haciendo constar los objetivos docentes de la rotación así
como la justificación de que sea necesario realizar una rotación externa para
alcanzar dichos objetivos.
La Comisión de Docencia, una vez estudiado el expediente, emite un informe;
si éste es favorable, tramita dicha solicitud al tutor de la especialidad del Centro de
destino a través de la Comisión de Docencia de dicho Centro.
Es necesario un documento en el que se especifique el compromiso de la
Gerencia del Centro de origen de seguir abonando al Residente la totalidad de las
retribuciones.
La Comisión de Docencia del Centro de destino emite un informe; si es
favorable, con dicho informe, la Comisión de Docencia de nuestro Hospital tramita
definitivamente la solicitud de rotación.
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Al final de la rotación el Centro receptor debe transmitir a la Comisión de
Docencia un informe de evaluación que se adjuntará a la hoja de evaluación anual.
C) DIRECTRICES
EXTERNAS:
GENERALES
A
APLICAR
PARA
ROTACIONES
1. Las solicitudes de autorización de Comisiones de Servicio para rotaciones
externas se realizarán sólo en el caso de no estar previstas en el expediente que
sirve de base a la acreditación otorgada al Centro o Unidad.
2. Deben ser propuestas por el tutor del residente a la Comisión de Docencia
del Centro de origen.
3. En la propuesta realizada por el tutor se deben especificar los objetivos que
se pretenden, que deben referirse a la ampliación de conocimientos o al aprendizaje
de técnicas no practicadas en el Centro de origen, necesarias según el programa de
la especialidad, así como la duración de la rotación.
4. La Comisión de Docencia del Centro de origen, estudiará la propuesta
realizada y emitirá el informe correspondiente.
5. La Comisión de Docencia del Centro de origen tramitará ante la Comisión
de Docencia del Centro de destino la rotación externa solicitada, la cual, a la vista
del programa docente diseñado y de acuerdo a los servicios que correspondan,
deberá emitir un informe favorable o desfavorable a la rotación externa solicitada.
Dicho informe se remitirá a la Comisión de Docencia del Centro de origen.
Posteriormente se remitirá el expediente completo y como mínimo 45 días antes del
comienzo de la rotación, a la Secretaría General del SESCAM quien, como órgano
competente en dicha materia, realizará la autorización definitiva.
6. En todo caso, debe existir un compromiso de la Gerencia del Centro de
origen de continuar abonando al residente la totalidad de las retribuciones que le
correspondan.
7. Las rotaciones no deben superar, para un especialista en formación, los
cuatro meses de duración por Centro o Unidad, ni exceder, en el conjunto del
período formativo de la especialidad, de doce meses. Se realizarán preferentemente
en Centros acreditados ubicados en el territorio de la misma Comunidad Autónoma.
Con carácter excepcional podrán autorizarse para Centros no acreditados o de
países extranjeros.
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8. Se debería aplicar un criterio restrictivo en el caso de R-1, dado que el
primer año tiene consideración de formación básica, pareciendo excepcional el
hecho de que el Centro no cuente con los recursos técnicos y humanos necesarios
para garantizar el primer año de formación.
9. La Comisión de Docencia del Centro de destino, en el cual se realiza la
rotación externa, enviará a la Comisión de Docencia del Centro de origen, la
evaluación de la rotación realizada.
10. A efectos de la evaluación anual, es necesario que el residente
permanezca el último mes de cada año formativo en su Centro de origen, lo cual
deberá figurar en el expediente docente del residente o en su caso, en el Libro del
Especialista en Formación.
11. La asistencia del residente a cursos, congresos, seminarios o reuniones
científicas, en ningún caso tendrán la consideración de rotación externa. En todo
caso, este tipo de actividades se regulará por la normativa del SESCAM que está
vigente desde febrero de 2004 y para la asistencia a las distintas actividades
formativas se requerirá la aprobación del Tutor o Jefe de Servicio y del Presidente
de la Comisión de Docencia. En cualquier caso se deberá entregar dos copias del
formulario “Solicitud de permiso para la asistencia de cursos y congresos” ver en la
página WEB: Documentos de Interés para los especialistas residentes en formación.
12. En relación a los días anuales disponibles para actividades formativas, en
la normativa a la que se hace referencia en el punto 11, se excluye de la normativa
general a los MIR, FIR y QIR, que por sus necesidades específicas, será cada
centro a través de la comisión de Docencia y la Dirección Médica quien establecerá
las regulaciones oportunas.
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4. EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES
La Comisión se encarga de la evaluación continuada a los Residentes y
coordina la evaluación de las Unidades Docentes por parte de ellos. Se realiza:
evaluación al final de cada una de las rotaciones.
evaluación anual por un comité de evaluación, que se constituye
de acuerdo a la Orden Ministerial de 22 de Junio de 1995 y al RD 183/2008.
En el caso de los Residentes que terminan su formación, se procederá a la
evaluación anual y a la evaluación final de su periodo de formación.
A) EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN DE LOS RESIDENTES:
Se realizará por medio de dos elementos:
1. Las hojas de evaluación de cada rotación realizada, firmados por el staff
con el que cada rotación tiene lugar o por el tutor de la especialidad propia de la
rotación (ver modelo en página siguiente)
2. Memoria anual de las actividades docentes de los especialistas en
formación. Esta información servirá al residente para elaborar su Currículo.
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MODELO NORMALIZADO DE EVALUACIÓN DE LAS ROTACIONES
Criterios para la realización de la evaluación de rotación del residente
A. CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
1.- NIVEL DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
Muy escasos. Sus pocos conocimientos le impiden efectuar
0
razonamientos clínico- prácticos. En apariencia, no suele
estudiar o leer
Limitados pero suficientes para desempeñar la actividad
1
profesional
2
Adecuados que le permitan la actividad profesional
3
Excelente. Es brillante
2.- NIVEL DE HABILIDADES ADQUIRIDAS
No parece capaz de aprender muchas de las destrezas propias
0
de la especialidad.
1
Se adiestra con alguna dificultad, lentamente pero lo consigue.
Se adiestra a buen ritmo, de acuerdo con los objetivos
2
señalados en su programa de formación.
3
Excelente ritmo y calidad de los adiestramientos
3.- CAPACIDAD EN EL ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LOS PROBLEMAS
No muestra ningún criterio razonable a la hora de realizar el
0
enfoque diagnóstico de los problemas
Refiere criterios razonables. Ante varias opciones diagnósticas
1
o posibles soluciones habitualmente elige el criterio adecuado
Ante varias opciones diagnósticas o posibles soluciones casi
2
siempre elige la correcta, con unos criterios total y
adecuadamente razonados.
Siempre elige la hipótesis más razonable en términos prácticos,
completamente adecuada a la realidad. Capaz de considerar
3
hipótesis sofisticadas pero razonables. Capacidad de enfoque
diagnóstico excelente.
4.- CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES
Toma decisiones precipitadas que conducen a error o nunca
0
toma decisiones. Siempre espera que alguien las asuma.
No suele asumir decisiones de cierto riesgo, aunque sus
1
conocimientos se lo permiten.
Adopta decisiones adecuadas a su nivel de conocimientos, y
2
suelen ser correctas.
Toma decisiones con rapidez y la mejor para su nivel de
conocimientos. Conoce sus limitaciones y evita decisiones que
3
sabe que le sobrepasan. Decisiones en ocasiones intuitivas
pero exitosas
5.- UTILIZACION RACIONAL DE LOS RECURSOS
0
Realiza gran número de exploraciones o tratamientos sin
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1
2
3
justificar.
El proceso de utilización de recursos es ligeramente
desajustado. A veces sugiere exploraciones o tratamientos de
baja utilidad para el caso
Planea el empleo de recursos de forma habitualmente correcta
Piensa siempre en términos de eficiencia. La exploración o
tratamiento decisivos entre los menos arriesgados y menos
caros
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B.- ACTITUDES
1.- MOTIVACIÓN
Muestra interés por el paciente y el entorno, realizando “si es
A
posible” la historia clínica del paciente el primer día de una
forma adecuada
Estudia los casos clínicos actualizando los conocimientos
científicos y colabora voluntariamente “si es posible” en el
B
mantenimiento al día de las historias clínicas de forma
detallada.
Valora con otros profesionales el significado de ciertos
C
resultados o la evolución de los enfermos (intentando obtener
el máximo rendimiento).
0
No cumple ninguno de los apartados
1
Cumple el criterio A
2
Cumple los criterios A y B
3
Cumple los tres criterios
2.- DEDICACIÓN. TIEMPO DE DEDICACIÓN A LAS LABORES
ASISTENCIALES ENCOMENDADAS (GUARDIAS EXCLUIDAS)
El tiempo de dedicación a las actividades del Servicio es
0
escaso
Dedica el tiempo justo a las actividades del Servicio, pero le
1
permite alcanzar los objetivos docentes.
Su dedicación a las labores del Servicio es la adecuada,
2
permitiéndole alcanzar los objetivos docentes de forma
adecuada.
No sólo tiene una dedicación excepcional, sino que profundiza
3
en el conocimiento de la patología de los pacientes y en otras
actividades del Servicio
3.- INICIATIVA
Realiza las actividades específicas de la rotación siempre a
0
demanda del tutor.
Realiza las actividades de la rotación habitualmente por propia
1
iniciativa sin necesidad de requerírselo.
Propone con frecuencia al tutor actividades clínicas, docentes y
2
de investigación sin necesidad de requerírselo.
Propone y dinamiza la puesta en marcha de actividades
3
asistenciales, docentes y de investigación al resto del equipo.
4.- PUNTUALIDAD ASISTENCIA A LAS DIVERSAS ACTIVIDADES Y NIVEL
DE RESPONSABILIDAD.
0
Nunca o casi nunca
1
Habitualmente
2
Siempre
Dedicación horaria por encima de su jornada laboral. Alto nivel
3
de responsabilidad.
5.- RELACIONES PACIENTE /FAMILIA
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Mantiene una actitud distante e indiferente que genera a veces,
conflictos innecesarios; suele ser persona no grata a familiares
y pacientes.
Habitualmente tiene una actitud algo distante e indiferente, sin
1
propiciar relaciones más fluidas, pero no suele ocasionar
conflictos innecesarios
Las relaciones son correctas. Por lo general las relaciones son
2
fluidas.
El residente conecta perfectamente con las familias y los e. Es
tolerante y toma interés por sus problemas personales y
3
sociales. Dedica tiempo extra a discutir aspectos médicos y
otras preocupaciones en el entorno familia/paciente
6.- RELACIONES CON EL EQUIPO DE TRABAJO
Muestra una total indiferencia ante problemas y/o decisiones
0
del equipo. No participa en las actividades del equipo
(reuniones, sesiones...)
Ocasionalmente es poco tolerante o muestra una cierta
indiferencia ante determinados problemas y/o decisiones del
1
equipo. Participa pasivamente en las actividades del equipo,
mostrando poco interés.
Relaciones adecuadas. Toma interés ante problemas y/o
2
decisiones del equipo. Participa en las actividades del equipo
con interés.
Relaciones amigables. Toma interés y participa activamente
3
en los problemas, toma de decisiones e iniciativas del equipo.
Totalmente integrado.
0
UNIDAD DOCENTE DE PSIQUIATRÍA Y DE PSICOLOGÍA CLÍNICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL
VIRGEN DE LA MISERICORDIA
EVALUACIÓN ROTACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRE:
NACIONALIDAD :
TITULACIÓN
AÑO DE RESIDENCIA:
TUTOR:
DNI/PASAPORTE
ESPECIALIDAD:
ROTACION:
CONTENIDO DE LA UNIDAD ASISTENCIAL:
DURACIÓN:
A.- CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
CALIFICACIÓN
NIVEL DE CONOCIMIENTOS TEÓRICOS
ADQUIRIDOS
NIVEL DE HABILIDADES ADQUIRIDAS
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HABILIDAD
EN
EL
ENFOQUE
DIAGNÓSTICO
CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES
UTILIZACION RACIONAL DE RECURSOS
MEDIA (A)
B.- ACTITUDES
CALIFICACIÓN
MOTIVACION
DEDICACION
INICIATIVA
PUNTUALIDAD/ASISTENCIA
NIVEL DE RESPONSABILIDAD
RELACIONES PACIENTE/FAMILIA
RELACIONES EQUIPO DE TRABAJO
MEDIA(B)
CALIFICACIÓN EVALUACION CONTINUADA:
(70% A +30% B)
CAUSA DE EVALUACIÓN NEGATIVA:
Los informes de evaluación tienen una escala de calificación de 0 a 3 (no
apto, apto, destacado y excelente).
Las notas constan de dos conceptos: uno asistencial, que es la media de las
hojas de evaluaciones, y otro la memoria docente: los dos conceptos darán una nota
final: No apto, apto, destacado, excelente.
5. PROGRAMAS DE FORMACIÓN MIR, PIR, EIR:
Formación sanitaria especializada: Guías y programas de las distintas
especialidades de profesionales sanitarios residentes en formación.
ES IMPRESCINDIBLE QUE TODOS OS LEAIS VUESTRO PROGRAMA DE
FORMACIÓN QUE ENCONTRAREIS EN LA PÁGINA WEB:
http://www.msc.es/profesionales/formacion/guiaFormacion.htm
Aquí podréis descargaros el programa de vuestra especialidad.
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6. CURSOS DE FORMACION EN EL HOSPITAL PROVINCIAL
En la Unidad Docente del Hospital Provincial se complementa la formación
práctica con una formación teórica a través de cursos propios impartidos por los
facultativos y profesionales de nuestro servicio. La Comisión de Docencia aprobará
el calendario de los cursos cada mes de septiembre y lo comunicará a todos los
especialistas en formación. Todos los residentes de primer año tienen que hacer de
forma obligatoria estos cursos.
Curso I: Bioética y Deontología Profesional.
Curso II: Organización, Gestión Clínica y Legislación sanitaria.
Curso III: Aspectos Legales y Forenses en Salud Mental.
Curso IV: Metodología de la Investigación.
Curso V: Introducción a la Psicoterapia.
Curso VI: Habilidades de Entrevista.
Curso VII: Psicofarmacología.
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7. SOLICITUD PERMISOS Y LICENCIAS OFICIALES
Jornada Laboral: duración semanal de 37,5 horas de trabajo efectivo, en
jornada continuada de mañana, de 8:00 a 15:00 horas y 1 tarde de ampliación de
jornada.
Festivos: catorce festivos anuales.
Vacaciones: 22 días hábiles por año completo de servicios o en forma
proporcional al tiempo de servicios efectivos. Se disfrutarán dentro del año natural
de su devengo.
Permisos:
1. Por asuntos particulares: 3 días anuales y 2 días que coincidirán con
el 24 y 31 de diciembre.
2. Se concederán licencias para asistencia a cursos, seminarios o
congresos relacionados con su formación profesional o sindical, siempre que
coincidan con su jornada laboral, hasta un máximo de 35 horas anuales.
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8. NORMATIVA DE GUARDIAS DE LOS ESPECIALISTAS EN FORMACION DEL
HOSPITAL PROVINCIAL DE TOLEDO
La prestación de servicios en concepto de atención continuada tiene carácter
formativo, es un elemento central en la formación del residente que también
contribuye, junto a los profesionales del staff, a garantizar el funcionamiento
permanente de los centros asistenciales.
Se realiza con niveles crecientes de responsabilidad, con carácter obligatorio
desde el primer año de residencia y serán supervisados por los tutores y/o
responsables de las Unidades donde se realice la atención continuada.
En el caso de los MIR de Psiquiatría, se realizan 4 guardias al mes en el
Servicio de Psiquiatría.
Los objetivos en las guardias son el manejo de situaciones conflictivas (auto y
heteroagresividad, conducta pasiva, crisis psicosocial y familiar, etc.) y evaluación de
la urgencia psiquiátrica (criterio de ingreso y derivación).
El Residente de Primer año estará supervisado por un psiquiatra de la unidad
docente con presencia física. A lo largo del período de residencia, dicha supervisión
se irá graduando a medida que se avance en el período formativo, según el grado de
autonomía seguido por el residente.
En el caso de los Residentes de Psicología Clínica, las actividades de
atención continuada se podrán organizar bajo diversas modalidades, dependiendo
de las posibilidades, necesidades y disponibilidad de la unidad docente, mediante la
realización de guardias o bien participando en programas de interconsulta y apoyo
de carácter asistencial o preventivo, en unidades, programas, y/o servicios
hospitalarios o comunitarios. El tiempo deberá ser el equivalente al que se
recomienda para las guardias en horario de tarde.
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9. SESIONES CLINICAS DE LOS RESIDENTES EN FORMACION (MIR, PIR Y
EIR) DEL HOSPITAL PROVINCIAL DE TOLEDO
Las sesiones clínicas, como actividad significativa de la formación de los
residentes y de su relación con el equipo asistencial, en los dispositivos por los que
rota, están incluidas en el programa docente que se lleva a cabo los miércoles, junto
con los cursos de formación comunes a los MIR, PIR y EIR. Es decir, están
integradas en el programa de los especialistas en formación y en la organización y
actividad del Servicio de Psiquiatría del Hospital Provincial de Toledo.
El objetivo de las sesiones clínicas es dotar al residente de las habilidades y
destrezas que progresivamente van a desarrollar, tanto para reforzar los
conocimientos teóricos con el fin de aplicarlos en sus pacientes, como para integrar
un diagnóstico nosológico y adquirir la práctica necesaria para la preparación,
presentación y participación en la discusión de casos clínicos.
Desde la perspectiva de la docencia, las sesiones clínicas facilitan una
formación integral, aportan conocimientos actualizados, experiencia y habilidades
que enriquecen a las adquiridas durante las rotaciones programadas a lo largo del
período de residencia.
La Comisión de Docencia aprobará en el mes de septiembre de cada año el
calendario de sesiones clínicas y se comunicará a todos los residentes. Las
sesiones clínicas se celebrarán todos los miércoles a las 09:30h en la biblioteca del
Servicio.
Las sesiones clínicas, como ponente, participante o asistente, tienen carácter
obligatorio para los residentes y su realización debe estar supervisada y orientada
por los tutores y otros colaboradores docentes del Servicio o de los dispositivos por
los que transcurran sus rotaciones. La falta de asistencia supondrá una evaluación
negativa del residente, salvo en situaciones especiales (rotación externa) o de baja
laboral.
Los residentes deberán anunciar con una semana de antelación la sesión
clínica que van a presentar, por medio de correo electrónico a los miembros del
Servicio, en el tablón de la Comisión de Docencia y en los de las Unidades
Asistenciales.
La asistencia y la presentación de las sesiones clínicas debe documentarse
por parte de los tutores con el Vº Bº del Jefe del Servicio, como elemento de la
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evaluación de los residentes y para la acreditación de la carrera profesional de los
tutores, los facultativos y los diplomados de enfermería.
Es recomendable que las sesiones clínicas se realicen de forma
multidisciplinar, entre los residentes de las diferentes especialidades de esta Unidad
Docente, para favorecer de esta manera su aprendizaje y entrenamiento en el
trabajo en equipo. Deben tener un marcado carácter clínico con una revisión
bibliográfica actualizada acerca del tema o caso (cerrado o abierto) sobre el que se
trate en cada sesión.