Download 20. Terapeúticas en Enfermedades Respiratorias

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
TERAPEUTICA EN EL ASMA BRONQUIAL
GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III), DURAN PARRONDO, C. (FIR II),
VALLE GINER, I. (FIR II), TORRES BONDIA, F.I. (FIR I), GUEVARA SERRANO, J.
Coordinador: MARTI, BONMATI, E.
Hospital General Universitario (Valencia)
INTRODUCCION
y en función del grado de severidad que
presenta.
El asma bronquial constituye una
enfermedad crónica que afecta a todos los
grupos de edad, siendo la población infantil
y juvenil la más afectada. Se considera ya
un problema de salud pública mundial y su
prevalencia va en aumento. Recientemente
se ha observado, además, un incremento de
la mortalidad debido a esta enfermedad, que
ha sido atribuido, en principio, a una
incorrecta utilización de los fármacos, como
es el caso del uso excesivo de betaagonistas
inhalados y de la deficiente utilización de los
fármacos antiinflamatorios. En cuanto al
proceso de reagudización de la enfermedad,
hay que tener en cuenta que cualquier
episodio puede ser mortal, dependiendo de
su evolución.
Parece prioritario, por lo tanto, conocer
y establecer el tratamiento farmacológico
eficaz en cada uno de los estadios de la
enfermedad. A este respecto y, según el
informe elaborado por la NHLBI/OMS, el
tratamiento del asma debe ser escalonado
OBJETIVO
El conocimiento de la patología
asmática, su clínica y su tratamiento
farmacológico, tanto en las crisis
asmáticas como en los períodos
intercríticos. Resaltar la importancia de la
reeducación del paciente y del
establecimiento de un tratamiento a largo
plazo escalonado en función del grado de
severidad, como medidas fundamentales
para evitar o minimizar las exacerbaciones
del asma.
METODOLOGIA
1.a fase: Identificar el problema.
Evaluar el grado de severidad del asma
bronquial, a través de la interpretación de
las pruebas funcionales, de los parámetros
físicos, bioquímicos y hematológicos y de
– 487 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
la anamnesis, recogiendo si se precisa
información a través de encuestas al
paciente o familiares.
2.a fase: Evaluar el tratamiento
farmacológico en la fase de crisis
asmática. Conocer los fármacos, las vías
de elección y los tratamientos
alternativos. Identificar los fármacos que
requieren ser monitorizados y conocer los
fundamentos de la monitorización y de las
técnicas analíticas utilizadas.
3.a fase: Evaluar el tratamiento a largo
plazo del asma. Conocer el tratamiento
escalonado del asma en función del grado
de severidad que presenta. Reeducación
del paciente asmático.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BARNES, P.J. «Inhaled glucocorticoids for asthma». N.
Engl. J. Med, 30 de Marzo 1995: 868-875.
COCKCROFT, D.W. «Regular inhaled salbutamol and
airway responsiveness to allergen». Lancet, 1993,
(342): 833-7.
ISSELBACHER, K.J.; BRAUNWALD, E.; WILSON, J.D.;
MARTIN, J.B.; FAUCI, A.S., y KASPER, D.L. (eds.)
Harrison. Principios de medicina interna, vol. I,
13.a ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana,
1994.
GROVE, A. «Bronchodilatador subsentivity to
salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic
patients». Lancet, 1995 (346): 201-6.
PANADERO CARLAVILLA, F.J. «Asma Bronquial».
Coden pamgen, 1997; 21(202): 144-152.
– «Asma Bronquial». Coden pamgen, 1992, 16(158): 4728.
Informe conjunto NHLLBI/OMS. Estrategia global para
la prevención y tratamiento del asma. Inf. Ter. Sist.
Nac. Salud, 1996; 20(3): 53-63.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Mujer de 21 años que ingresa por un
cuadro de disnea sibilante de reposo, con tos
y
expectoración
amarillo-verdosa.
Antecedentes: asma bronquial (alérgicoocupacional) desde hace tres años, motivo
por el que refiere haber ingresado dos veces
en el hospital en el trimestre anterior. Ex
fumadora de un paquete de cigarrillos/día.
No alergias conocidas. En tratamiento previo
con inhaladores: salbutamol 1,2-1,3 mg/día
y salmeterol 50 mcg/12 h. Exploración
física: consciente y orientada. Eupneica, sin
cianosis. No edemas. Presenta roncus y
sibilantes bilaterales difusos. Ritmo cardíaco
(pulso) 76. Peso: 76 kg. Talla: 163 cm.
Analíticas:
Hemograma
(leucocitos
3
18.600/mm , neutrófilos 17.300/mm3).
Gasometría arterial: pO2: 59 mmHg, pCO2:
33,1 mmHg, pH 7,4.Ig E: 130,6 U/ml
Radiografía de tórax: tórax hiperinsuflado.
Pruebas de función respiratoria: volumen
expiratorio máximo por segundo, VEMS (o
FEV1): 1,75 l, capacidad vital (CV): 2,92 l.
Indice Tiffenau ([VEMS/CV]%): 59% y
postratamiento tras dos inhalaciones con β2agonistas: 78%.
Día 1: Tratamiento. Oxígeno, aminofilina
i.v. 240 mg/12 h; terbutalina en solución
para inhalación 3 mg/6 h; bromuro de
ipratropio inhalado 80 mcg/6 h;
metilprednisolona i.v. 40 mg/12 h;
amoxicilina/ácido
clavulánico
v.o.
(500/125 mg)/8 h; sucralfato v.o. 1g tres
veces al día.
Día 2: Tratamiento. Sin cambios.
La paciente refiere, según encuesta
realizada por el Servicio de Farmacia,
sufrir crisis asmáticas 1 ó 2 veces a la
semana (alternando episodios sin
patología), tener tos o sibilancias
nocturnas y a primera hora de la mañana
(síntomas continuos), también después
del ejercicio y tras exposición a alérgenos
– 488 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
contaminantes (productos de limpieza),
tener resfriados que «se bajan al pecho»
o tardan más de 10 días en resolverse y
estar
tomando
medicamentos
antiasmáticos en el momento del ingreso.
Día 3: Tratamiento. Teofilina de liberación
sostenida v.o. 200 mg/12 h; terbutalina en
solución para inhalación 4mg/6 h; bromuro
de ipratropio inhalado 80 mcg/6 h;
metilprednisolona i.v. 40 mg/24 h;
amoxicilina/ácido clavulánico v.o. (500/125
mg)/8 h; prednisona v.o. 20 mg/24 h;
sucralfato v.o. 1g tres veces al día.
Día 4: Niveles plasmáticos de teofilina,
solicitados por el Servicio de Farmacia, de
4,4 mcg/ml. Tras monitorizar dichos
niveles, se recomienda administrar teofilina
de liberación prolongada 400 mg/12 h.
Alta: Tratamiento al alta. Teofilina de
liberación sostenida v.o. 200 mg/12 h;
bromuro de ipratropio 60 mcg/8 h;
salmeterol v.o. 50 mcg/12 h; prednisona
v.o. 30mg/24 h reduciendo 5 mg cada 3
días hasta supresión; amoxicilina/ácido
clavulánico v.o. (500/125 mg) / 8 h (7 días);
sucralfato v.o. 1g tres veces al día.
Salbutamol en caso de crisis.
CUESTIONES
– Clasificar el grado de severidad del
asma bronquial que padece la paciente.
– Comentar si es adecuado el
tratamiento farmacológico pautado antes
del ingreso, durante el mismo y al alta de
la paciente.
– ¿Cuál de los fármacos utilizados para
el tratamiento del asma debe ser
monitorizado y por qué?
– ¿Realizarías alguna recomendación?
DISCUSION
Los síntomas que presenta la paciente,
como tos, disnea y sibilancias, son
característicos de la enfermedad asmática
bronquial. Un valor de VEMS del 59% de
la CV, inferior al 70% considerado como
óptimo, indica la presencia de un cuadro
obstructivo de las vías respiratorias. Sin
embargo, el diagnóstico diferencial del
asma frente a otro tipo de patologías de
similar sintomatología que cursan con
broncoconstricción,
reside
en
la
reversibilidad de dicha obstrucción. En
este caso, la reversibilidad del cuadro
obstructivo, definida como un incremento
del 15% o más de VEMS tras dos
inhalaciones
de
un
agonista
betaadrenérgico, fue del 30%. Se trata,
en este caso, de un cuadro de asma
bronquial
de
carácter
alérgicoocupacional, aunque no hay pruebas
confirmatorias al respecto.
En el momento del ingreso, la paciente
sufre un proceso de reagudización de la
enfermedad con hipoxia, hipocapnia y pH
ligeramente alcalinizado. Los síntomas y
exacerbaciones continuas de asma que
padece la paciente, los frecuentes
síntomas de asma nocturno y un valor de
VEMS inferior al 60% del previsto,
clasifican el grado de severidad del asma
en persistente grave (tabla I).
El tratamiento habitual de la paciente
consistía en dos agonistas beta2 inhalados,
uno de corta duración (salbutamol) y otro
de efecto prolongado (salmeterol) que no
fueron suficientes para controlar el asma,
dado el grado de severidad de la paciente.
La asociación de estos dos fármacos
parece no ser la adecuada, ya que se han
descrito fenómenos de antagonismo en la
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Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla I
CLASIFICACIÓN
DEL GRADO DE SEVERIDAD QUE PRESENTA EL ASMA BRONQUIAL EN FUNCIÓN
DE LA SINTOMATOLOGÍA PREVIA AL TRATAMIENTO
ASMA BRONQUIAL
Grado de severidad
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderado
Persistente grave
Síntomas
< 1 vez por
semana
>1 vez/sem
y < 1 vez/día
Continuos
Continuos
Exacerbaciones
Breves
Asma nocturna
< 2 veces
al mes
> 2 veces
al mes
> 1 vez por
semana
Frecuentes
80%
(< 20%)
80%
(20-30%)
> 60% - < 80%
(> 30%)
60%
(>30%)
VEMS /
(variabilidad)
Pueden afectar al
Afectan al sueño
sueño y a la actividad y a la actividad
respuesta terapéutica. Así, la utilización
crónica de salmeterol puede reducir la
sensibilidad a la respuesta broncodilatadora
aguda del salbutamol, pudiendo obligar a
incrementar las dosis de este último, en
situaciones de urgencia asmática. En el
caso que nos ocupa, la paciente
incrementó la dosis de salbutamol hasta
alcanzar 1,3 mg/día (dosis máxima
permisible 1,6 mg/día).
Para el tratamiento del episodio agudo
del asma se ha utilizado un agonista beta2
inhalado de acción corta (la terbutalina),
aminofilina v.i. y un antagonista de
receptores muscarínicos, el bromuro de
ipratropio como broncodilatadores, un
corticoide de acción intermedia por vía
parenteral (metilprednisolona) como
antiinflamatorio y antibióticos para el
tratamiento de la infección. El tratamiento
fue correcto ya que crisis asmática se
considera de elección los agonistas beta2
inhalados y los corticoesteroides por vía
parenteral, siendo útil además la
administración de aminofilina.
Posteriormente, con el fin de controlar
Frecuentes
el estado asmático, se realizaron ligeras
modificaciones al tratamiento inicial: la
aminofilina i.v. pasó a teofilina oral de
acción prolongada, se redujo la dosis de
corticoides por vía sistémica y se pautó
corticoides por vía oral. El tratamiento fue
correcto (tabla II), aunque se utilizaron
corticoides por vía sistémica y oral, en vez
de por vía inhalatoria debido, quizás, a la
situación de asma severa. En cuanto al
tratamiento al alta, hubiera sido
recomendable la administración de un
corticosteroide inhalado, beclometasona o
budesonido (800 a 2000 mcg/día), con
cámara espaciadora), ya que, por su
seguridad, eficacia terapéutica y efectos
secundarios locales mínimos, se considera
la vía de elección para los tratamientos
prolongados del asma (tabla II).
En cuanto a la dosis de teofilina, la
pauta de 200 mg/12 h resulta insuficiente
para mantener unos niveles terapéuticos
entre 10 y 20 mcg/ml, como así lo
demuestran los niveles obtenidos
(4,4 mcg/ml). Debido a las grandes
variaciones interindividuales en la
– 490 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
TRATAMIENTO
Tabla II
(A): FÁRMACO ALIVIADOR. (C):
BD: BRONCODILATADOR
ESCALONADO DEL ASMA.
FÁRMACO CONTROLADOR.
ASMA BRONQUIAL
Grado de severidad
Tratamiento farmacológico
Intermitente
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de una vez por semana (A).
– β2- agonista inhalado, cromoglicato o nedocromilo antes del
ejercicio o exposición al alérgeno (A).
Persistente leve
– Corticosterioide inhalado, 200-500 mcg, cromoglicato o
nedocromilo o teofilina liberación sostenida (C).
– Si es necesario ↑ corticoides inhalados o añadir BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
(C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de 3-4 veces por día (A).
Persistente moderado
– Corticosterioide inhalado, 800-2.000 mcg y BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
(C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas, pero
menos de 3-4 veces por día (A).
Persistente grave
– Corticosterioide inhalado, 800-2.000 mcg y BD de efecto
prolongado (β2- agonista inalado o β2- agonista oral o teofilina oral)
y además Corticosteroide oral a largo plazo (C).
– β2- agonista inhalado de corta duración, según síntomas (A).
eliminación de este fármaco y a la aparición
de efectos adversos a concentraciones
plasmáticas superiores a 20 mcg/ml, es
aconsejable la monitorización de los niveles
plasmáticos. Una posología orientativa de
13 mg/kg/día (no fumador), con un peso
ideal de 55 kg (paciente obesa), nos
informa que la dosis correcta sería de
700 mg/día. Dosis óptima estimada según
monitorización de los niveles plasmáticos:
400 mg/12 h.
El tratamiento del asma debe ser
revisado cada 3 ó 6 meses y si se
observa un control mantenido del asma
durante este tiempo puede reducirse el
tratamiento de forma gradual y
escalonada (tabla II). Por otra parte, dado
que se trata de un proceso crónico, es
recomendable educar al paciente en
aquellos aspectos sanitarios que le
confieren, en cuanto al tratamiento
preventivo (evitar alérgenos, vacunarse
para prevenir infecciones, utilizar
técnicas de desensibilización progresiva
frente a los alérgenos y utilizar
antihistamínicos en las primeras fases del
asma), y referente al tratamiento
farmacológico: conocimiento de los
medicamentos y de sus sistemas de
aplicación (cámaras de inhalación y
cámaras espaciadoras).
– 491 –
TRATAMIENTO AGUDO Y DE MANTENIMIENTO DEL ASMA
SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III),
YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II)
Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.
Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)
INTRODUCCION
TRATAMIENTO SINTOMATICO
El asma consiste en una inflamación
crónica de las vías aéreas que resulta en
una hiperreactividad bronquial y episodios
de broncoconstricción.
Controlar la inflamación de la mucosa
bronquial es fundamental para evitar
estos episodios de obstrucción e
hiperreactividad. Por otro lado, el asma
persistente puede favorecer el desarrollo
de lesiones irreversibles que ocasionen
una obstrucción bronquial permanente.
Diferentes estudios han demostrado que
el empleo de agentes antiinflamatorios,
tales como los glucocorticoides
inhalados, enlentece el deterioro de la
función
pulmonar
en
el
asma
permanente.
En el tratamiento farmacológico del
asma se debe distinguir entre
tratamiento sintomático broncodilatador
y tratamiento habitual de mantenimiento
(mayoritariamente
con
antiinflamatorios):
– Betamiméticos de corta duración
(inhalados u orales).
– Corticoides sistémicos (orales o
parenterales).
– Anticolinérgicos inhalados.
– Teofilina de corta duración (oral o
parenteral).
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
– Corticoides (inhalados o sistémicos).
– Cromoglicato
disódico
o
nedocromilo sódico.
– Teofilina de liberación sostenida (oral).
– Betamiméticos de efecto prolongado
(inhalados).
Los betamiméticos de acción corta
deben administrarse a demanda. Si la
gravedad de la enfermedad obliga a un
tratamiento continuado y frecuente con
broncodilatadores, lo correcto es iniciar un
– 492 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
tratamiento
profiláctico
con
antiinflamatorios con el objeto de
estabilizar la enfermedad y disminuir el
consumo de broncodilatadores. Cuando
los síntomas crónicos persisten a pesar
del tratamiento inhalador apropiado, un
corto período con corticoides orales, a
menudo produce una mejoría que puede
perdurar muchos meses después del ciclo.
Los broncodilatadores de acción
prolongada (salmeterol y formoterol)
pueden utilizarse en el asma persistente,
pero nunca como tratamiento único y
siempre acompañados de glucocorticoides
inhalados.
En la actualidad, los corticoides
inhalados se recomiendan en el asma
moderado e incluso leve, debido a su
probada eficacia terapéutica y a la ausencia
de efectos secundarios sistémicos. Los
efectos secundarios locales, como afonía y
candidiasis, son relativamente frecuentes,
aunque rara vez obligan a suspender el
tratamiento. La utilización de cámaras
inhalatorias y la realización de enjuagues
tras las inhalaciones permiten disminuir en
gran medida dichos efectos secundarios.
La teofilina es un broncodilatador
efectivo y también tiene un efecto
antiinflamatorio.
Su
principal
inconveniente es su bajo margen de
seguridad comparado con los otros
broncodilatadores que se pueden
administrar por vía inhalatoria. La
tendencia actual es a utilizar las teofilinas
de liberación lenta sólo como alternativa a
los betamiméticos de larga duración para
los síntomas nocturnos de asma.
En el tratamiento del asma crónico, son
frecuentes la infrautilización de los
agentes antiinflamatorios, el uso
inadecuado de los inhaladores y el empleo
excesivo de betamiméticos inhalados.
OBJETIVO
Identificar un ataque agudo de asma,
determinando su gravedad y el
tratamiento de urgencia más efectivo.
Establecer el tratamiento a largo plazo
más adecuado para prevenir nuevos
ataques teniendo en cuenta la patología y
las características del paciente.
METODOLOGIA
– Establecer la gravedad de la
enfermedad mediante evaluación de los
síntomas y medida de la función
pulmonar.
– Establecer la pauta de tratamiento
del ataque agudo.
– Establecer la pauta de tratamiento a
largo plazo.
– Instruir al paciente sobre la
enfermedad y su tratamiento.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DOUGLAS, J.G.; LEGGE, J.S.; FRIEND, J.A.R., y
PETRIE, J.C. «Respiratory diseases». En SPEIGHT,
T.M.; HOLFORD, N.H.G., (eds.). Avery's Drug Treatment, 4.a ed., Adis International Ltd., 1997,
pp. 1023-65.
HOMER, C.J. Asthma disease management (editorial).
N Engl J Med, 1997; 337: 1461-3.
MCFADDEN, E.R., y HEJEL, R. «Asthma». The Lancet,
1995; 345: 1215-9.
SHUTTARI, M.R. «Asthma: diagnosis and management».
American Family Physician, 1995; 52: 2225-35.
CASO PRACTICO
– 493 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
PLANTEAMIENTO
Paciente de 50 años fumador de 3
paquetes diarios, diagnosticado de asma
extrínseca por pruebas cutáneas hace 18
(sin tratamiento y sin control durante
dicho período), que acude a urgencias por
disnea de reposo, no controlable con
broncodilatadores
inhalados,
y
expectoración mucopurulenta, sin fiebre.
Refiere desde hace dos meses un
cuadro progresivo de disnea tratado con
bromuro de ipatropio y salbutamol
inhalados a demanda.
Diagnosticado de psicosis maniacodepresiva hace dos años, sigue
tratamiento con litio, clorpromazina y
clonazepam.
CUESTIONES
– ¿Cuál es la gravedad del ataque?
– ¿Cuál es el tratamiento de urgencia
más adecuado teniendo en cuenta dicha
gravedad y las características del paciente?
– Una vez controlado el ataque, ¿cuál
es su posible causa: factores externos,
infección respiratoria, técnica inhalatoria
incorrecta, etc.?
– ¿Cuál es el tratamiento de
mantenimiento para controlar futuros
ataques?
– Teniendo en cuenta las especiales
características del paciente es necesaria la
instrucción del mismo y de su familia
sobre la enfermedad y su tratamiento y
control.
DISCUSION
Se realizaron pruebas funcionales
respiratorias que mostraron un severo
trastorno ventilatorio de tipo obstructivo.
Asimismo se realizó una radiografía de
tórax, determinación de gases arteriales,
PPD y cultivo del esputo.
El principal objetivo en el tratamiento
de los ataques agudos de asma es la
eliminación de los síntomas y la mejora de
la función pulmonar lo más rápidamente
posible y con los mínimos efectos
secundarios. El pronóstico inmediato
depende únicamente de la respuesta
aguda al tratamiento, y no de la gravedad
inicial de la sintomatología.
El tratamiento inmediato incluye la
terapia con oxígeno, y altas dosis de
simpaticomiméticos. En este caso se
administró salbutamol inhalado a alta
frecuencia (4 inhalaciones cada 4 h),
junto con bromuro de ipatropio (2
inhalaciones cada 4 horas) (en cámara
expansora). El ipatropio parece ser tan
efectivo
como
los
estimulantes
betamiméticos en el asma aguda, aunque
empieza a actuar más lentamente que el
salbutamol (de 30 a 60 minutos). A pesar
de que la combinación de un
simpaticomimético y un anticolinérgico
ayuda probablemente a la mejoría inicial
en los ataques agudos, la administración
de betamiméticos es suficiente en la
mayoría de pacientes. El ipatropio puede
añadirse cuando no existe respuesta al
betamimético sólo o cuando se considera
que es un ataque muy grave.
Se administraron también corticoides
sistémicos (80 mg de metilprednisolona
endovenosa) y aminofilina en perfusión
(120 mg en 500ml de suero fisiológico
cada 8 horas). El broncodilatador
administrado por vía parenteral en un
– 494 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
ataque agudo de asma, puede ser un
betamimético o aminofilina. En principio,
no existe diferencia entre elegir uno u
otro. Las recomendaciones actuales son
reservar la aminofilina para pacientes con
factores de riesgo para su vida o que no
hayan respondido al tratamiento con
broncodilatadores inhalados.
Los pacientes con asma aguda suelen
estar deshidratados porque pueden tener
dificultades para beber y porque la pérdida
de líquidos del tracto respiratorio está
aumentada. La deshidratación aumenta la
viscosidad del moco, y hace que el
taponamiento de las vías aéreas sea más
probable. Por ello es necesaria la
reposición intravenosa de líquidos.
El tratamiento antibiótico rara vez es
requerido y se debe reservar sólo en caso
que haya evidencia específica de
infección. En este caso, a la espera del
resultado del cultivo del esputo, se pautó
al paciente cefuroxima axetilo (500 mg/
12 horas).
El paciente permaneció afebril durante
su ingreso. Fue necesario revisar la pauta
de tratamiento antipsicótico. Tras el
tratamiento antibiótico, broncodilatador y
sueroterapia, presentó gran mejoría de su
cuadro respiratorio.
El paciente fue dado de alta a los cinco
días con el siguiente tratamiento:
metilprednisolona oral durante 15 días
(pauta decreciente), salbutamol y
budesonida inhaladas en cámara
expansora (dosis y freq.), cefuroxima
axetilo (500 mg/12 horas durante 10
días). El paciente continuó con su pauta
de tratamiento antipsicótico habitual.
Dada la especial situación social del
paciente, se instruyó a la familia sobre la
pauta de actuación en episodios
posteriores y cómo evitarlos. Se revisó la
técnica inhalatoria y se dieron
instrucciones claras sobre la pauta de
corticoides orales y su duración.
Finalmente se citó al paciente para control
en consultas externas de neumología.
– 495 –
TERAPEUTICA EN ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
HATHIRAMANI, M. (FIR I)
Coordinador: AMAT, M.
Hospital Nuestra Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)
INTRODUCCION
El término Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) se aplica a
patologías caracterizadas por una
limitación permanente del flujo aéreo, que
puede variar en el curso de la enfermedad,
causada por anormalidades de las vías
aéreas y del parénquima pulmonar.
Si predomina la obstrucción de las vías
aéreas debido a hipersecreción mucosa y
reacción inflamatoria hablaremos de
bronquitis crónica. Si predomina la
dilatación de los espacios aéreos distales
y la destrucción de la pared alveolar,
hablaremos de enfisema.
Ambas patologías están fuertemente
asociadas al hábito tabáquico, aunque
pueden presentarse en individuos que
nunca han fumando. El humo del tabaco
provoca hiperreactividad bronquial e
inflamación, deprimiendo el mecanismo de
limpieza pulmonar basado en la
movilización de partículas y secreciones
mucosas por efecto de la función ciliar.
Aproximadamente el 20% de los
varones adultos padecen bronquitis
crónica, aunque afortunadamente sólo
una
minoría
está
incapacitado
clínicamente. La incidencia de esta
patología va en aumento entre la
población adulta femenina, paralelamente
al incremento del consumo de tabaco
entre las mujeres.
Dada la elevada prevalencia de esta
patología, su carácter crónico y
progresivo,
su
tratamiento
farmacológico
indefinido
y
sus
repercusiones sociales, laborales y
económicas, el farmacéutico debe estar
familiarizado con la sintomatología, la
terapia
farmacológica
y
no
farmacológica indicada, conocer los
factores que pueden agravar o
desencadenar la enfermedad y las
recomendaciones dirigidas a los
pacientes en particular y a la población
en general que contribuyan a enlentecer
la progresión de la enfermedad, mejorar
en lo posible la calidad de vida de los
– 496 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
pacientes, disminuir la incidencia de la
EPOC y contribuir a una reducción de
los costos personales, sociales y
sanitarios para el paciente y para toda la
sociedad.
OBJETIVOS
– Familiarizar al farmacéutico con la
presentación clínica y el diagnóstico de la
EPOC.
– Conocer la terapia farmacológica
racional de la EPOC.
– Conocer la terapia no farmacológica
que pueda contribuir a mejorar la calidad
de vida del paciente con EPOC.
– Ser capaz de decidir si la terapia
farmacológica aplicada al paciente es la
idónea para su caso, optimizándola en
caso necesario.
– Conocer y ser capaz de enseñar al
paciente las técnicas adecuadas para la
administración correcta de su medicación,
particularmente en la medicación
autoadministrada por vía inhalatoria.
radiográficas, otras pruebas.
– Evaluación:
• Valorar si es un problema
farmacológico.
• Valorar si la terapia aplicada es la
idónea.
• Valorar si la respuesta de
tratamiento es la adecuada.
• Valorar si el cumplimiento del
paciente es aceptable.
– Plan: Resolver el problema agudo,
evitando complicaciones a corto plazo.
• Evitar posibles interacciones o
reacciones adversas farmacológicas en el
futuro.
• Evitar o retardar la progresión de la
enfermedad, mejorando en lo posible la
calidad de vida del paciente.
• Optimizar
el
cumplimiento
terapéutico.
• Reducir los costes sociales y sanitarios.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
METODOLOGIA
a) Interpretación de los datos
subjetivos y objetivos.
b) Identificación del (los) problema(s).
c) Análisis del caso según el método
SOAP (Subjetivo-Objetivo-EvaluaciónPlan):
– Subjetivo: Síntomas o quejas del
paciente.
– Objetivo: Datos obtenidos por medio
de pruebas analíticas, exploración clínica,
BARBERA MIR, J.A., y COSIO M.G. «Enfermedades
obstructivas de las vías aéreas». En FARRERAS
VALENTI, P., y ROZMAN, C. (eds.). Medicina Interna,
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CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente varón de 52 años de edad.
Acude a Urgencias por presentar náuseas,
vómitos, nerviosismo, insomnio y diarrea
leve que se iniciaron hace 24 horas.
ANTECEDENTES
Paciente fumador de 2 paquetes/día
desde
los
17
años.
Consume
regularmente (a diario) bebidas alcohólicas
(500 ml de vino + 1 whisky)
aproximadamente 60 g de etanol/día.
Es soltero, vive solo. Profesor
universitario. Hace 3 días que regresó de
un viaje escolar a Egipto aquejado de
fuerte diarrea, que fue tratada con
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas oral. La
diarrea se resolvió en 48 horas.
Posteriormente
se
inició
la
sintomatología referida.
El paciente fue diagnosticado de EPOC
hace 5 años. Es buen cumplidor y
generalmente está bien controlado con su
medicación
habitual,
excepto
exarcebaciones relacionadas con cambios
climatológicos.
MEDICACION
– Ipratropio, Bromuro: 60 mcg/6 horas
(inhalado).
– Salmeterol,
Xinafoato:
50 mcg/12 horas (inhalado).
– Budesonido: 400 mcg/12 horas
(inhalado).
– Teofilina: 400 mg/12 horas
(comprimidos retard, oral).
– Ciprofloxacino: 500 mg/12 horas
(comprimidos, oral).
ALERGIAS NO DESCRITAS
– Examen físico: FC 120, FR 23, resto
normal.
– Resultados de laboratorio: Col. 264,
HDL 40, LDL 182, TG 350, Teofilina 31
mcg/ml, resto normal.
LISTA DE PROBLEMAS - CUESTIONES
– 498 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
a) Intoxicación leve por teofilina.
b) Alteraciones gastrointestinales.
Tabla I
TOXICIDAD
Y RANGO TERAPÉUTICO DE LA
TEOFILINA
A. Efectos tóxicos de la teofilina
Leves (>20 mcg/ml)
Gastrointestinales
Náuseas
Vómitos
Molestias
Diarrea
Vómitos en poso de café
Deshidratación
Cardíacos
Taquicardia
Arritmias
Graves (>40 mcg/ml)
Sistema nervioso central
Vómitos
Irritabilidad
Intranquilidad
Insomnio
Cuadro maníaco
Alucinaciones
Convulsiones
Coma
Hipertermia
B. Rango terapéutico y tóxico de la teofilina
Concentración plasmática (mcg/ml)
0-5
5-10
10-15
15-20
Efecto clínico
Ineficaz
Niveles eficaces en algunos casos moderados
Buena eficacia con buena tolerancia
Puede aumentar la eficacia, pero es posible la
aparición de reacciones adversas moderadas
No aumenta más la eficacia pero sí la frecuencia
y gravedad de las reacciones adversas
Efectos tóxicos frecuentes y graves,
a veces mortales
20-30
>30
c) EPOC.
d) Hipercolesterolemia.
e) Hábitos tóxicos.
c) S/O.
Asintomático.
taquicardia. Taquipnea.
a) S,O. Presenta sintomatología típica y
niveles plasmáticos ligeramente elevados.
P. Suspender la administración de
Ciprofloxacino. Suspender durante 24
horas la administración de teofilina y
repetir niveles. Cuando el nivel sea normal
(10-20 mcg/ml) reanudar la administración
de teofilina a las dosis previas.
Ligera
A. Monitorizar cuidadosamente al
paciente mientras no se le administre
teofilina con el fin de evitar una
exacerbación de su EPOC. Mantener el
resto del tratamiento.
P. Reanudar la terapia con teofilina
cuando los niveles plasmáticos así lo
aconsejen, a su dosis anterior.
DOSIS
– 499 –
Tabla II
TEOFILINA
RECOMENDADAS DE
EN MG/KG COMO
Manual de Farmacia Hospitalaria
5. Si es efectiva, iniciar tratamiento por vía
inhalatoria; si no lo es, suspenderla.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO ORAL
Adultos
Fumadores
No fumadores
Con insuficiencia cardíaca
Con insuficiencia hepática
Con insuficiencia cardíaca
y hepática
b) S,O. Problema agudo solucionado.
Coprocultivo normal. No fiebre.
14
11
8
5
2,5
Instruir al paciente para que informe a
cualquier profesional sanitario de toda la
medicación que toma habitualmente,
prestando atención especial a los
medicamentos
susceptibles
de
interaccionar con la farmacocinética de la
teofilina.
Verificar el buen uso de la medicación
inhalada.
Aconsejar vivamente al paciente que
deje de fumar, insistiendo en que es lo
mejor que puede hacer para retardar la
progresión
de
su
enfermedad,
informándole de los medios disponibles a
su alcance para lograrlo.
Valorar la indicación de vacunación
antigripal y antineumocócica profiláctica,
de acuerdo con su médico.
Tabla III
PAUTA
DE TRATAMIENTO BRONCODILATADOR
EN LA
EPOC
En función de la respuesta clínica, se seguirá la
siguiente pauta:
1. Bromuro de ipratropio por vía inhalatoria.
2. Añadir una agonista ß2 por vía inhalatoria.
3. Efectuar una prueba terapéutica con
teofilina de acción prolongada por vía oral.
Suspenderla si no es efectiva.
4. Efectuar una prueba terapéutica con
glucocorticoides (prednisona, 40 mg/día) por
vía oral, a dosis descendentes durante 1015 días.
A. La infección ha respondido a la
terapia con ciprofloxacino.
P. Suspender ciprofloxacino.
Aconsejar, en caso de presentar un
episodio similar, otro antibiótico, como
cotrimoxazol.
La diarrea leve que presenta se
resolverá al recuperar los niveles
terapéuticos de teofilina.
d) e) S/O
Asintomático.
Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia.
LDL elevado.
P. Aconsejar al paciente una dieta
cardiosaludable.
Aconsejar una reducción de la ingesta
alcohólica.
Aconsejar cierta actividad física
moderada, que mejoraría su perfil de riego
cardiovascular,
siempre
que
sea
compatible con su limitación respiratoria.
Aconsejar el abandono del tabaco, por
su repercusión positiva en la evolución de
su EPOC y su riesgo cardiovascular.
Problemas que se dejan planteados (puede
seguir practicando con este paciente)
Está indicado el tratamiento con
corticoides inhalados? ¿En algún caso
estaría indicado un ciclo corto de
corticoides por vía oral y a qué dosis?
– 500 –
Terapéutica en enfermedades respiratorias
Tabla IV
FACTORES
DESENCADENANTES DE LOS EPISODIOS
DE EXACERBACIÓN EN LA
Infección
Bronquitis aguda
Neumonía
Depresión del centro respiratorio
Fármacos antipsicóticos y ansiolíticos
Administración de O2 en concentraciones elevadas
Enfermedades respiratorias sobreañadidas
Trombosis pulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Traumatismo torácico
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos del ritmo cardíaco
Shock
Enfermedades abdominales
Cirugía
Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis)
Ascitis
Alteraciones sistémicas
Alcalosis metabólica
Sepsis
Desnutrición
– 501 –
EPOC