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Cátedra de Diagnóstico por Imágenes
• La idea es que con esta recopilación de casos típicos
Ud. podrá aprender en forma organizada los signos
más comunes de la patología torácica más frecuente.
• Tenga en cuenta que es fundamental complementarlo
con los conocimientos adquiridos en las clases
teóricas y prácticas y con la lectura de los textos
aconsejados.
• Deseo que le sea de utilidad y le solicito me
comunique cualquier duda o problema.
• Mucha suerte
• Prof. Dr. Guillermo Pepe
gpepe@arnet.com.ar guillermojpepe@hotmail.com
TÓRAX NORMAL
REFERENCIAS
1- Cúpula diafragmática 2Seno costofrénico derecho3Arco posterior de las costillas
4- Omóplato 5- Clavícula 6Arco anterior de la primera
costilla 7- Tráquea y apófisis
espinosas8- Cayado aórtico
9- Arco de la arteria
pulmonar 10- Ventrículo
izquierdo 11- Hilio pulmonar
12- Seno costofrénico izq.
• 13- Cámara gástrica
• 14- Arco de la aurícula
derecha
• 15- Pulmones
TAC
ESTRUCTURAS NORMALES
1
2
3
Vena braquiocefálica izq
Cayado aórtico
Cayado Aórtico
1
Pulmón izq.
Espina escapular Esófago
Músculo subescapular
2
Aorta ascendente
Arteria pulmonar
Vena cava superior
Art. Pulmonar izquierda
Art. Pulmonar
derecha
Aorta descendente
Escápula
Carina
3
Esternón
Aurícula derecha
Ventrículo derecho
Vena pulmonar derecha
Escápula
Raíz aórtica
Aorta descendente
Vena Pulm. Izq.
OPACIDADES
PARENQUIMATOSAS
1- ATELECTASIA O COLAPSO
(pérdida de volumen pulmonar)
2- OCUPACIÓN DE ESPACIO AÉREO
(Reemplazo del aire del ácino por líquido,
exudado o tejido)
Atelectasia o colapso pulmonar
Signos directos
1.Desplazamiento
de las cisuras
2- Opacidad
Signos Indirectos
1. Desviación mediastinal
2. Cambios en la altura del
hilio pulmonar
3. Elevación del
hemidiafragma
4. Hiperinsuflación
compensadora
5. Ausencia broncograma
aéreo ( en obstructiva)
1
Colapso total lób. Inf. Izq.: (flechas) Límite de cisura. El LII se
encuentra disminuído de tamaño y opaco.
Perfil: Borramiento del hemidiafragma izquierdo (flecha) Signo de la
silueta .1- Signos de hiperinsuflación del resto del pulmón.
Atelectasia o colapso pulmonar
•
1
4
5
3
1. Opacidad homogénea
2. Disminución del vol. pulmonar
3. Ausencia broncograma aéreo
(Atelectasia obstructiva)
4. Retracción mediastinal (hacia el
lado afectado = columna
desnuda)
5- Hiperinsuflación compensadora
(pulmón más negro)
COLAPSO DE LOB. SUPERIOR
4
2
1
2
3
1. Opacidad homogénea
2. Límites de cisura
3. Retracción mediastinal (tráquea desplazada a la derecha)
4. Disminución del volumen pulmonar
Ocupación espacio aéreo
Signos
1. Opacidad Homogénea
2. Límites imprecisos
3. Broncograma aéreo
4. Respeta cisuras
5. NO HAY PÉRDIDA DE
VOLUMEN
2
1
3
1- Opacidad Homogénea; 2-Límites imprecisos.
3- Broncograma aéreo
Ocupación espacio aéreo
1. Opacidad
homogénea
1
2. Broncograma aéreo
2
3. Respeta cisura
(menor)
3
No hay pérdida de
volumen
Ocupación espacio aéreo
1. Límites imprecisos
1
2. Broncograma aéreo
2
NEUMONÍA RECIENTE
LOBULO
MEDIO
LOBULO
MEDIO
Signo de la silueta
Dos estructuras de la misma densidad cuando están en el mismo plano borran
sus límites
La opacidad borra el borde cardíaco derecho. El lóbulo medio está en el mismo
plano que el corazón
Signo de la silueta
• La opacidad borra el
contorno cardíaco
izquierdo.
• Los homólogos del LMD a
la izquierda son los
segmentos lingulares del
LSI.
• Su opacidad borra el
contorno cardíaco
izquierdo.
• Observación: El diafragma
no se borra
Qué estructura está borrada?
Qué lóbulo opaco la borra?
Respuesta en el próximo slide
Está borrado el hemidiafragma derecho
La causa es una opacidad en el LID
L.I.D
L.I.D
DONDE ESTÁ UBICADA LA DENSIDAD?
HACE SILUETA CON EL CAYADO AÓRTICO?
• SIGNO DE LA SILUETA
NEGATIVO.
• LA OPACIDAD ESTA
UBICADA POR
DELANTE DEL
CAYADO (El cayado
aórtico es la estructura
más posterior)
OPACIDADES INTERSTICIALES
• Aumenta el tejido
que rodea a los
espacios aéreos y
las vías de
conducción
Imágenes
• En vidrio esmerilado
• Nodulillares
• Reticulares
• Reticulo-nodulares
OPACIDADES INTERSTICIALES
LINEAS B DE KERLEY
• Engrosamiento de los
septos interlobares.
• Líneas horizontales,
blancas y cortas en las
bases pulmonares.
• Contactan con la pleura en
la convexidad del tórax.
• Causas: Insuf. Cardíaca,
linfangitis carcinomatosa,
etc
• Aparecen en la mayoría de
las enfermedades
intersticiales
OPACIDADES INTERSTICIALES
Nódulos miliares
• Nódulos pequeñisimos
Provocan densidad
heterogénea ( DD con el
patrón parenquimatoso)
Causas: TBC
hematógena,
metástasis de
carcinoma tiroideo, etc.
Diagnóstico: TAC alta
resolución
HIPERTRANSPARENCIAS
Enfisema pulmonar
5
2
3
4
4
1
1-Aumento de la transparencia pulmonar (Pulmón más negro)
2- Hilios grandes (Hipert.Pulmonar 2aria)
3- Disminución rápida del calibre vascular pulmonar
4- Descenso, rectificación o inversión de los diafragmas.
5- Aumento del espacio aéreo retroesternal
NEUMOTÓRAX
1-Línea delgada pleural
visceral rodeada de aire
a ambos lados.
1
3
2
2-Hipertransparencia y
falta de visualización de
vasos pulmonares.
3-Muñón pulmonar ( el
pulmón colapsado se
retrae hacia el hilio.
NEUMOTÓRAX PARCIAL
El pulmón no se retrae
(ha perdido elasticidad)
por fibrosis etc.
2
1 El neumotórax es de
menor tamaño.
1
2 La línea pleural no es
convexa.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
2
1
URGENCIA
RESPIRATORIA
1. Colapso completo
(no hay muñón)
2. Desplazamiento
contralateral de
tráquea y mediastino
3.Aumenta con las horas
4. Deterioro clínico
progresivo
DERRAME PLEURAL
2
1
1.Opacidad homogénea, sin
broncograma aéreo.
2.Límite superior en
menisco (el límite externo
es más alto: El líquido
asciende por capilaridad)
DERRAME PLEURAL
2
1
3
1. Opacidad
homogénea
2. Límite superior en
“menisco”
3. Borramiento del
diafragma
4. Ausencia de
broncograma aéreo
Derrame pleural atípico:
Intracisural
•
Frecuentes en la
cisura menor.
1. Forma elíptica
2. Margen lateral afilado
hacia la cisura menor
(flecha: click)
Frecuentes en la
insuficiencia cardíaca
Sinónimos: tumor
evanescente o
fantasma
Derrame pleural atípico:
Subpulmonar
2
3
1
1. Elevación del límite
inferior del pulmón
2. La parte más alta del
diafragma es más
externa.
3. El seno costofrénico
lateral está borrado
4. Diagnóstico:
Proyección en
lateral
con
Las decúbito
flechas marcan
el nivel líquido
rayo horizontal o
ecografía.
HIDRONEUMOTÓRAX
22
1
1. Límite superior
horizontal.
2. Hipertransparencia
pulmonar
3. Ausencia de trama
vascular
PULMONAR O
EXTRAPULMONAR ?
OBTUSO
Ver los ángulos que forma la
imagen con la convexidad
torácica.
OBTUSOS: (Signo de la
embarazada)= MASA
EXTRAPULMONAR
AGUDO
(puede estar en pleura,
costillas o pared torácica)
AGUDOS: PULMONAR
EXTRAPULMONAR
PULMONAR
SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
Ante cualquier imagen radiológica que debamos
describir tener en cuenta los siguientes ítems:
•
•
•
•
•
DENSIDAD
UBICACIÓN
TAMAÑO
FORMA
MÁRGENES
NÓDULO SOLITARIO
Granulomas y carcinoma
broncogénico suman el
80% de las causas.
Si hay un tumor primitivo
considerar a las
metástasis como causa
(colon, riñón, etc.)
Nódulos con diámetro mayor de
3cm ó mayor de 1,5 cm. con
márgenes espiculados son
MALIGNOS hasta demostrar lo
contrario.
Lesiones entre 1,5 y 2 cm.
de márgenes lisos pueden ser
BENIGNAS O MALIGNAS
Un nódulo pequeño (< 0.5cm)
más denso que la costilla está
seguramente calcificado
NÓDULO SOLITARIO
DEFINICIÓN
• Masa parenquimatosa
bien delimitada de 3 cm
ó menos.
Parámetros: Si dobla su
tamaño en menos de 3
semanas o apareció en
ese lapso: Traumática
(hematoma) o infecciosa
Si ESTABLE por dos años:
Benigna
Si CRECE en ese tiempo:
Maligna
NODULO SOLITARIO
Al mismo paciente se le realizó
una tomografía del tórax donde
se puede apreciar con mayor
claridad la imagen nodular
vista en la radiografia 1-
Corazón 2-Aorta
descendente 3- División
traqueal 4- Nódulo
pulmonar solitario
5- Columna dorsal
6-Ligamento pericárdico
anterior 7- Esternón
8-Pulmón derecho
9- Pulmón izquierdo
NÓDULOS MÚLTIPLES
Lesiones parenquimatosas
Bordes definidos.
Redondeados.
Diferentes tamaños.
Causas: 80% MTTS
hematógenas
(riñón, testículo, colon)
CAVIDAD PULMONAR
2
Definición: Espacio que
contiene aire, rodeado
por una pared de
espesor mayor de 1mm.
1
3
1- Aire; 2 – Pared; 3- Nivel
Hidroaéreo (puede no
haber)
CAVIDAD PULMONAR
Gruesa e irregular
Signo del peñón
Cavidad de paredes
gruesas (cáncer cavitado)
Lisa y regular
Cavidad tuberculosa
CAVIDADES
1
2
3
TAC muestra un nódulo
pulmonar con una
cavidad central (1) de
paredes gruesas e
irregulares en el LSD.
El nódulo tiene márgenes
espiculados (2) y está
rodeado de enfisema.(3)
Dx: Carcinoma cavitado
BULLAS
Bulla: Espacio aéreo de
paredes delgadas
(menos de 1mm.)
(Flechas)
Asociadas en general con
enfisema ( enfisema
bulloso) o infecciones
(estafilococos)
Qué hemitórax está
afectado?
Qué le llama la atención?
Es la densidad pulmonar
normal?
Cómo está la tráquea?
Que elementos faltan?
Por qué?
Click luego de contestar
• El hemitórax IZQUIERDO está opaco.
(La cámara gástrica está debajo del diafragma)
• Colapso del pulmón izquierdo.
• La tráquea está desplazada hacia la izquierda
(hacia el pulmón colapsado) y el hemidiafragma
izquierdo elevado.
• Faltan arcos costales por destrucción
(osteolisis)
• Diagnóstico: Colapso pulmonar + destrucción
costal = Carcinoma broncogénico con MTTS
líticas costales.
Hemitórax opaco
Causas
• Colapso pulmonar total
• Neumonía completa
• Derrame pleural masivo
• Neumonectomía
• Fibrotórax
Esta Rx a qué corresponde?
Click para la respuesta
Colapso total del pulmón
izquierdo
2
4
3
5
1
1 Opacidad homogénea
2 Desplazamiento homolateral del mediastino
3 Columna desnuda
4 Hiperinsuflación del
pulmón derecho con
hernia a través del
mediastino (flecha)
5 Ausencia broncograma
aéreo (obstructivo)
Hemitórax opaco
Neumonía completa
4
1
3
2
1- Opacidad homogénea
2- Broncograma aéreo
3- Mantenimiento del
volumen pulmonar
(No hay desplazamiento
del mediastino)
4- Tubo endotraqueal
NEUMOPERITONEO
Aire libre en la cavidad
peritoneal
Con el paciente en
bipedestación (de pie) el
aire asciende y se ubica
debajo de los diafragmas
Forma 2 mediaslunas transparentes que separa los diafragmas del hígado y bazo.
(flechas)
• Opacidad
parenquimatosa
(por ocupación de
espacio aéreo) al
lado de cada hilio
pulmonar.
• Homogénea
• Con broncograma
aéreo
• Imagen en alas de
mariposa
• Característica del
edema
parenquimatoso
• Área de consolidación
poco definida en el LSI
(opacidad heterogénea
• Cuando vea esta
imagen en un paciente
con mal estado general
(fiebre, decaimiento,
astenia, etc) piense en
TUBERCULOSIS
Ensanchamiento mediastinal
Bordes polilobulados
Por adenomegalias
mediastinales
Mediastino en “chimenea”
Linfoma de Hodgkin
SIGNO DEL OCULTAMIENTO
HILIAR
Una masa que provoca el
ocultamiento del hilio es
mediastinal.
La radiografía PA muestra
que el hilio derecho está
oculto por una masa del
mediastino.
SIGNO DEL DESPLAZAMIENTO
HILIAR
Una estructura que
desplaza lateralmente el
hilio es cardiovascular
La radiografía muestra el
hilio izquierdo
desplazado hacia fuera
por una cardiomegalia.
(No oculta el hilio )