Download 2015R145 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 145/15
Vistos:
Que, con fecha 20 de octubre de 2015, …………., interpone reclamación ante esta
Defensoría del Asegurado (DEFASEG) solicitando que …………..otorgue cobertura por el
tratamiento de trombosis de vena cava superior causada por cáncer de mama diagnosticada
a la asegurada Ana María Huamán de Vizcarra en mayo de 2015 y, asimismo, otorgue
cobertura por la hospitalización del 06/7/2015 al 12/7/2015, incluida la intervención
quirúrgica a la que fue sometida la señora Huamán, de conformidad con el contrato de
seguro protección oncológica adquirido en julio de 2003 a través del Banco Scotiabank
(Póliza 64010972);
Que, la señalada reclamación cumple con los requisitos de materia, cuantía y oportunidad
establecidos en el Reglamento de la DEFASEG (http://www.defaseg.com.pe/reglamento);
Que, habiendo sido notificada de la reclamación, mediante escrito presentado ante esta
Defensoría ............ solicitó un plazo adicional de cinco días útiles para presentar sus
descargos, habiendo cumplido con presentarlos el 10 de noviembre de 2015;
Que, con fecha 23 de noviembre de 2015 se realizó la correspondiente audiencia de vista
con la sola concurrencia de la parte reclamante, quien sustentó su posición absolviendo las
diversas preguntas formuladas por este colegiado, conforme consta de la correspondiente
acta, dejando constancia de la inasistencia de la aseguradora pese a haber sido
oportunamente invitada a asistir;
Que, en síntesis, el reclamante sostiene lo siguiente: a) la señora Huamán de Vizcarra fue
diagnosticada en el año 2009 de cáncer de mama – Piaget, habiendo la aseguradora
cumplido con cubrir los gastos de tratamiento de cáncer, tanto en la ciudad de Arequipa
como en Lima, siguiendo controles periódicos hasta el año 2014 y habiendo sido previsto
el siguiente control para junio de 2015; b) debido al mal estado de salud de la asegurada,
en mayo 2015, viaja a Lima y es diagnostica de cáncer de mama avanzado al presentar
aumento de volumen de brazo derecho asociado a lesión de aspecto neoplásico en región
supraclavicular y axilar con lesiones pulmonares en relación a recurrencia de enfermedad,
lo que ocasiona una trombosis de vena cava superior; c) posteriormente, el 6/7/2015 tuvo
un ingreso por emergencia donde se advirtió una obstrucción intestinal por cáncer, siendo
urgente una intervención quirúrgica sin que pudiera realizarse una biopsia previa, la cual
determinó que la obstrucción fue debido a una tumoración maligna, diagnosticando un
segundo cáncer primario de colón; d) El reclamante refiere que la intervención fue
consultada previamente a la compañía a través del Sr. Pedro Santiago, señalando que se
cubriría, en la audiencia se precisó que el Sr. Santiago es el funcionario de la aseguradora
con el que se comunican y que la autorización fue verbal; e) la aseguradora refiere que no
cubre el tratamiento de trombosis de vena cava superior por no estar relacionada con el
cáncer, conclusión con la que el reclamante discrepa conforme a los informes que adjunta
por lo que se reclama la cobertura respetiva; f) asimismo, la aseguradora señala que solo
cubrirá los gastos posteriores al diagnóstico del cáncer de colon desde los resultados
positivos del tumor (13/7/2015), en tanto la póliza establece que los gastos cubren los
tratamientos del cáncer posteriores al diagnóstico anátomo patológico; no obstante el
reclamante sostiene que el primer diagnóstico se dio en el año 2009, y la póliza no hace
precisión ni referencia a un segundo o nuevo cáncer, por lo que se debe cubrir todo su
tratamiento, incluida la intervención, máxime cuando se ha confirmado que la obstrucción
fue generada por este segundo cáncer; g) el reclamante adjunta un reporte con los montos
que solicita sean cubiertos por la aseguradora por el tratamiento de trombosis de vena cava
y por la hospitalización del 6/7/2015 hasta el 12/7/2015 debida a la obstrucción intestinal,
habiendo precisado en la audiencia que su pretensión se limita a los gastos cubiertos de
acuerdo a la póliza.
Por su parte, la compañía de seguros destaca resumidamente lo siguiente: a) Desde el 1 de
abril de 2009, ............ asumió la posición de Rímac Seguros en el seguro oncológico
celebrado entre Rímac y Scotiabank, bajo el cual se encuentra asegurado el reclamante y la
señora Ana María Huamán de Vizcarra; b) la señora Huamán es diagnostica de cáncer de
mama en mayo 2009, fecha desde la cual ............ viene otorgando la cobertura que
corresponde como informa y reconoce el reclamante; c) la señora Huamán está
debidamente informada de las condiciones del seguro, tal como acredita con el cargo del
envío de la carta de renovación de la póliza de fecha 18/03/2015; d) no se cubre la
trombosis de vena cava, por cuando el médico auditor de la compañía considera no existe
evidencia médica que establezca una relación entre la trombosis de vena cava superior y la
enfermedad oncológica (cáncer de mama), asimismo, el tratamiento de la trombosis venosa
se encuentra excluido en virtud a los numerales 12 y 29 de las exclusiones de la póliza que
establecen que no se cubre las enfermedades o tratamientos médicos “que no se
encuentren relacionados con el diagnóstico de cáncer” (numeral 12) ni la “enfermedad o
condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o directamente
afectada por la enfermedad, tratamiento o procedimientos proporcionados con relación a
un caso de cáncer” (numeral 29); e) en lo que respecto a los gastos de la obstrucción
intestinal, solo se cubren los gastos posteriores al diagnóstico anátomo patológico positivo,
y este examen fue emitido el 13/7/2015 bajo el diagnóstico de cáncer de colon, motivo por
el cual desde dicha fecha cumplen con brindar el tratamiento oncológico correspondiente,
no correspondiendo otorgar cobertura por los días previos al diagnóstico anátomo
patológico.
Considerando:
Primero: Conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de los
derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados en el
país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas aseguradoras,
entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados propiamente
dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las
pólizas.
Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG sólo es competente para
pronunciarse y resolver los reclamos indemnizatorios de los asegurados que hubiesen sido
sometidos a su conocimiento, sobre la base de la documentación obrante en el
correspondiente expediente y con arreglo a derecho, en la medida que los señalados
reclamos indemnizatorios cumplan los requisitos reglamentarios de materia y cuantía, de
manera que los reclamos por materias distintas al otorgamiento de cobertura, como pueden
ser pretensiones indemnizatorias por daños y perjuicios, o por reembolso de gastos, son
ajenas a la competencia de esta Defensoría.
Tercero: Conforme a la Ley del Contrato de Seguro, todas las cuestiones jurídicas se rigen
por lo dispuesto en esa ley y por las que convencionalmente se acuerden, en cuanto no
vulneren los principios esenciales de la naturaleza jurídica del seguro. Solo se aplica el
derecho común a falta de disposición de derecho de seguros o de protección al consumidor.
Cuarto: Que, el artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son obligatorios
en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo querido por
ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.
Quinto: Que, conforme al artículo 196 del Código Procesal Civil, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice
alegando nuevos hechos, salvo disposición legal diferente.
Sexto: Conforme a lo identificado en la audiencia de vista, y sobre la base de los términos
contenidos en la reclamación y en la absolución a la misma, estamos ante dos reclamos
derivados de la póliza oncológica asegurada por ............, el primero corresponde al
reclamo por el tratamiento de trombosis de vena cava superior -en opinión del reclamante
derivado del primer cáncer de mama diagnostico en el año 2009-, y el segundo
corresponde al reclamo por la hospitalización e intervención quirúrgica derivado de una
obstrucción intestinal producida por un cáncer de colon diagnostico el 13/7/2015; por lo
que la cuestión controvertida radica en determinar si el rechazo del tratamiento de
trombosis de vena cava superior es legítimo o no, así como determinar si el rechazo de la
hospitalización del 6/7/2015 al 12/7/2015, incluida la intervención quirúrgica, es legítimo o
no.
Sétimo: Que, en lo que respecta al rechazo del tratamiento de trombosis de vena cava, la
aseguradora sostiene que el mismo no resulta procedente por cuanto de la revisión de la
historia clínica el médico auditor concluye que no existe evidencia médica que establezca
una relación entre la trombosis de vena cava superior y la enfermedad oncológica (cáncer
de mama); sin embargo la aseguradora no adjunta un informe del especialista que respalde
esta posición.
Asimismo, la aseguradora señala que la póliza contempla las siguientes exclusiones:
“Esta póliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o
indirecta, parcial o totalmente a:
(…)
12. Enfermedades, tratamientos médicos, estudios o diagnósticos que no se
encuentren relacionados con el diagnóstico de cáncer.
(…)
29. Toda enfermedad o condición no oncológica que haya sido causada, agravada,
complicada o directamente afectada por la enfermedad, tratamiento o
procedimientos proporcionados con relación a un caso de cáncer”.
En lo que respecta a si la trombosis de vena cava se encuentra o no relacionada con el
diagnóstico de cáncer, lo cual determinaría su exclusión o no de la cobertura de seguro, el
reclamante contradice la configuración de dicha exclusión, con los argumentos y pruebas
documentales que adjunta a su reclamo, entre ellas: el informe del Dr. Henry Gomez
Moreno (sin fecha) que hace referencia a que la asegurada presenta “como síndrome
neoplásico una trombosis de vena cava superior”; el informe TEM Tórax– Abdomen
Pelvis de fecha 21/05/2015 emitido por la Dra. Sendy Montes Llacua, que concluye
“extenso tejido neoformativo por compromiso secundario, en el ángulo yugulo subclavio
derecho que se extiende hasta el espacio prevascular, rodea las estructuras vasculares,
condiciona estenosis de la vena yugular interna y trombosis de la vena subclavia y axilar,
no descarándose su infiltración tumoral”; el informe médico de fecha 14/9/2015 emitido
por el Dr. Jore Sullón Olaya que refiere como antecedente de la cirugía oncológica que “en
el 2015 presenta trombosis de vena de miembro superior derecho debido a enfermedad de
fondo”. La aseguradora no se ha pronunciado sobre las pruebas presentadas por el
reclamante, limitándose a señalar que su médico auditor considera que no hay relación
entre el cáncer y la trombosis, sin adjuntar prueba documental alguna, por lo que en
opinión de este colegiado, existen elementos suficientes que permiten establecer una
relación entre la trombosis y el cáncer de mama, por lo que no resulta aplicable la
exclusión indicada en el numeral 12 de la póliza.
Ahora bien, la aseguradora, también invoca la exclusión contenida en el numeral 29 de la
póliza, la cual excluiría toda enfermedad o condición no oncológica causada, agravada,
complicada o directamente afectada por la enfermedad o tratamiento. A juicio de este
colegiado tiene sentido la exclusión cuando estamos ante condiciones no oncológicas no
producidas por el cáncer, que se agravan, complican o afectan por la enfermedad; pero no
se entiende cuando estamos ante enfermedades o condiciones justamente causadas por la
enfermedad de cáncer, y que se convertirían en condiciones oncológicas, salvo prueba en
contrario de la aseguradora.
Siendo que está acreditado el diagnóstico de cáncer y que la reclamante está invocando y
presentando informes que indican que esta trombosis de vena cava causada por el cáncer,
constituye un síndrome neoplásico y no descarta su infiltración tumoral, es a la
aseguradora a quien corresponde probar documental y debidamente la exclusión y por qué
considera que esta enfermedad causada por el cáncer corresponde a una condición o
enfermedad no oncológica, lo que no se ha producido en este caso.
Octavo: Que, en lo que respecta a la cobertura de hospitalización, la aseguradora
fundamenta el rechazo indicando que la póliza solo cubre los gastos posteriores al
diagnóstico anátomo patológico conforme se indica en el numeral 1.3 de las condiciones
especiales de la póliza. No obstante, la póliza no establece qué ocurre cuando estamos ante
una situación en la que ya existiendo un diagnostico anátomo patológico de un primer
cáncer (cubierto por el seguro), se producen consecuencias clara y directamente
relacionadas a un segundo cáncer.
El reclamante sostiene que basta que exista un primer diagnóstico de cáncer cubierto, para
que cualquier complicación posterior derivada del “cáncer” deba ser cubierta.
En opinión de este Colegiado la exigencia de contar con un informe anátomo patológico a
partir del cual se inicia la cobertura del seguro oncológico, tiene sentido tratándose del
primer cáncer diagnosticado con posterioridad a la vigencia de la póliza, pero al no
establecer este requisito respecto de cada nuevo cáncer detectado en una persona con la
enfermedad ya diagnosticada, la aseguradora no podría rechazar la cobertura basada en esa
condición, cuando es claro que el evento corresponde y se deriva del cáncer. Asimismo, la
aseguradora no se pronuncia sobre este argumento del reclamante, limitándose a sostener
lo que indica la póliza en una situación en que el cáncer es detectado por primera vez.
En lo que respecta al detalle de gastos presentado por el reclamante, en la audiencia se
precisó que la pretensión se limita a aquellos conceptos que de acuerdo a la póliza deban
ser cubiertos, por lo que al no haber habido un pronunciamiento expreso respecto de cada
uno de ellos, corresponde a ............ evaluar su pertinencia de conformidad con lo
establecido en la respectiva póliza de seguros.
Atendiendo a lo expresado, este colegiado concluye su apreciación razonada y
conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento estimando que existen razones
fundadas para estimar que los rechazos de cobertura a los cuales se contrae la
presente reclamación no son legítimos, por lo que
Resuelve
Declarar FUNDADA la reclamación interpuesta por ………….contra…….., por lo que
debe otorgarse cobertura por el tratamiento de trombosis de vena cava y por la
hospitalización del 6/7/2015 al 12/7/2015, incluida la intervención quirúrgica, conforme a
la Póliza 64010972, debiendo la aseguradora determinar qué gastos de los presentados por
el reclamante resultan procedentes de acuerdo a las condiciones establecidas en la póliza.
Lima, 30 de noviembre de 2015
Marco Antonio Ortega Piana
Presidente
María Eugenia Valdez Fernández Baca
Vocal
Rolando Eyzaguirre Maccan
Vocal
Gonzalo Abad del Busto
Vocal