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MANUAL PARA MIEMBROS DE CHIP
Servicios para miembros: 1.855.526.7388
área De Servicio de travis:
Condados de Bastrop, Burnet,
Caldwell, Fayette, Hays, Lee, Travis
y Williamson.
CMH-MAR2014
03/2014
Página iii
Contenido
Sendero Health Plans Y CHIP/CHIP Perinatal...........................................1
informaciÓn importante..............................................................................3
su tarjeta de identificaciÓn de chip.........................................................4
Lea la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero...............................................4
Cómo usar la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero....................................4
Si pierde la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero o si se muda..................4
Todo lo que necesita saber sobre lOS PROVEEDORES De CUIDADO
PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS
DE CHIP PERINATal ......................................................................................5
¿Qué necesito llevar a una cita médica con mi doctor o el de mi hijo?...................5
¿Qué es un proveedor de cuidado primario (PCP)?................................................5
¿Cómo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de mi hijo?............5
¿Puede una clínica ser el proveedor de cuidado primario (PCP) mío/de mi hijo?.....6
¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo?........................................6
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de PCP?........................................................6
¿Hay alguna razón para que me denieguen mi solicitud
de cambio de PCP?..........................................................................................6
¿Puede mi PCP transferirme a mí o a mi hijo a otro PCP por incumplimiento?.......7
¿Qué sucede si elijo ir a otro doctor que no sea mi PCP o el de mi hijo?................7
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el
consultorio del PCP mio o de mi hijo?................................................................ 7
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVO PARA DOCTORES.....................7
TODO LO QUE NECESITA SABER SOBRE LOS PCP
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATal..........................................................8
¿Qué necesito llevar a una cita con el proveedor perinatal?...................................8
¿Puede una clínica ser un proveedor perinatal?.....................................................8
¿Cómo recibo atención médica después de que
cierra el consultorio de mi provedor perinatal?.................................................8
CAMBIO DE PLANES DE SALUD PARA MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP�������8
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?.....................................................8
¿A quién llamo?....................................................................................................9
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?������������������������������������������������9
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?..........................................9
CAMBIOS DE PLANES DE SALUD PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL.........9
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?.....................................................9
¿A quién llamo?..................................................................................................10
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?........................................10
¿Puede Sendero pedir que me den de baja del plan por incumplimiento, etc.?.....10
Manual para Miembros CHIP
Página iv
¿Por cuánto tiempo está cubierto mi bebé? ¿Cómo funciona la renovación?........10
¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido?........................................................... 11
¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?........................................................... 11
BENEFICIOS DISPONIBLES DE SENDERO PARA MIEMBROS DE CHIP................12
¿Cuáles son los beneficios que tengo con CHIP?...........................................12–27
¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?..........................................28
¿Qué significa copagos y cuándo debo pagarlos?................................................28
¿Cuánto cuestan?...............................................................................................28
¿Cuáles son los servicios que no están cubiertos?........................................ 29-30
¿Qué beneficios adicionales recibo siendo miembro de Sendero?................................31
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?.............................................................32
¿Qué tipo de educación para la salud ofrece Sendero Health Plans?....................32
BENEFICIOS DE SENDERO PARA LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATAL...........33
¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal para mi hijo
que aún no ha nacido?............................................................................ 33–49
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?.............................................................50
¿Qué servicios no están cubiertos?.............................................................. 50–52
Artículos y equipo médico durable para CHIP............................... 53–59
¿Qué tipo de educación para la salud ofrece Sendero Health Plans?....................59
¿Qué beneficios adicionales recibo siendo meimbro de Sendero?........................59
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?.............................................................60
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS DE CHIP Y
MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL.....................................61
¿Qué significa médicamente necesario?..............................................................61
¿Qué es la atención médica de rutina y cuánto debo esperar
para que atiendan a mi hijo?..........................................................................62
¿Qué es la atención médica de urgencia y cuánto tengo
que esperar para que atiendan a mi hijo?.......................................................62
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un
padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia?...........63
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?............................63
¿Cómo obtengo mis medicamentos?...................................................................64
¿Cuánto tengo que esperar para que me atiendan a mí o a mi hijo? ...................64
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?.....................................64
¿Qué hago si mi hijo o yo necesitamos servicios dentales de emergencia?..........64
¿Qué es la posestabilización?..............................................................................64
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra
el consultorio de mi provedor de cuidado primario? .......................................65
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera
de la ciudad o de viaje?..................................................................................65
¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del estado?...........................................65
Sendero Health Plans
Página v
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?..............................................65
¿Qué pasa si mi hijo o yo necesitamos ver a un especialista?..............................65
¿Qué es un envío a servicios?.............................................................................66
¿Cuánto tengo que esperar para que me vea un especialista a mí o a mi hijo?....66
¿Qué servicios no necesitan un envío a servicios? ..............................................66
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? .........................................................66
¿Cómo consigo ayuda si yo o mi hijo tenemos un problema de salud mental,
de alcohol o de drogas?.................................................................................66
¿Necesito un envío a servicios?..........................................................................66
¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?.............67
¿Cómo encuentro una farmacia que pertenezca a la red?....................................67
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no pertenece a la red?...............................67
¿Qué debo llevar a la farmacia?..........................................................................67
¿Si necesito servicio de entrega para los medicamentos
míos o de mi hijo?..........................................................................................67
¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener
mis medicamentos o los de mi hijo?...............................................................67
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?...............................68
¿Qué pasa si mi hijo o yo perdemos los medicamentos?.....................................68
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento
sin receta?.....................................................................................................68
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?.................68
¿Cómo obtengo servicios para el cuidado de la vista para mí/cómo obtengo
servicios para el cuidado de la vista para mi hijo?..........................................68
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?.................................................68
¿Podré tener un intérprete cuando hable con mi doctor o el de mi hijo?..............68
¿Con cuánta anticipación debo llamar?...............................................................69
¿Cómo puedo conseguir un intérprete en persona en la oficina
del proveedor de cuidados?...........................................................................69
AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER..............................................................69
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de ginecoobstetricia? ...............69
¿Tengo derecho a elegir un ginecoobstetra?........................................................69
¿Cómo elijo a un ginecoobstetra?........................................................................69
Si yo no elijo a un ginecoobstetra, ¿tengo acceso directo?..................................69
¿Necesitaré un envío a servicios?.......................................................................70
¿Qué tan rápido será atendida mi hija o yo después de llamar
a mi ginecoobstetra para una cita?................................................................70
¿Podemos mi hija o yo permanecer con un ginecoobstetra
si no está con Sendero?....................................................................................70
¿Y si mi hija o yo estamos embarazadas?...........................................................70
Manual para Miembros CHIP
Página vi
¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Sendero
a las mujeres embarazadas?..............................................................................70
¿A quién llamo si tengo necesidades de atención médica especial
y necesito que alguien me ayude?..................................................................71
¿Qué sucede si recibo una cuenta de mi doctor?.................................................71
¿Qué tengo que hacer si mi hijo o yo nos mudamos?..........................................71
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO........................................71
Derechos del miembro........................................................................................71
Responsabilidades del miembro..........................................................................73
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS
DE CHIP PERINATal.....................................................................................74
¿Qué significa médicamente necesario?������������������������������������������������������������� 74
¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico de emergencia?................75
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?............................76
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el consultorio de mi
proveedor de cuidado primario? ....................................................................76
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando
estamos fuera de la ciudad o de viaje?...........................................................76
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?..............................................76
¿Qué pasa si estoy fuera del estado?..................................................................77
¿Qué es un envío a servicios?.............................................................................77
¿Qué servicios no necesitan un envío a servicios?...............................................77
¿Qué pasa si necesito servicios que no están cubiertos por CHIP Perinatal?........77
¿Cómo obtengo mis medicamentos?...................................................................77
¿Cómo encuentro una farmacia que pertenezca a la red?....................................78
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no pertenece a la red?...............................78
¿Qué debo llevar a la farmacia?..........................................................................78
¿Si necesito servicio de entrega para los medicamentos?...................................78
¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos?..............78
¿Qué pasa si mi hijo o yo perdemos los medicamentos?.....................................78
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta?............78
¿Podré tener un intérprete cuando hable con mi proveedor perinatal?.................78
¿Con cuánta anticipación necesito llamar?..........................................................78
¿Cómo puedo conseguir un intérprete en persona en la
oficina del proveedor de cuidados?................................................................79
¿Cómo elijo a un proveedor perinatal y necesito un envío a servicios?.................79
¿Qué pasa si no elijo un ginecoobstetra como mi proveedor perinatal?................79
¿Qué tan rápido seré atendida después de llamar a un
proveedor perinatal para una cita?.................................................................79
¿Puedo permanecer con mi proveedor perinatal si no pertenece a Sendero?.......79
Sendero Health Plans
Página vii
¿Qué sucede si recibo una cuenta de mi proveedor
perinatal y a quién debo llamar?....................................................................80
¿Qué tengo que hacer si me mudo?....................................................................80
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO........................................80
Derechos del miembro........................................................................................80
Responsabilidades del miembro..........................................................................82
¿Cuándo termina la cobertura de CHIP Perinatal?................................................82
¿Cómo se renueva?............................................................................................82
¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?...........................................................83
¿Puedo elegir un PCP para mi bebé antes que nazca y a quién puedo llamar?.....83
PROCESO PARA PRESENTAR UNA QUEJA........................................................83
¿Qué hago si tengo una queja?...........................................................................83
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?............................83
¿Cuánto demorará para tramitar la queja?..........................................................83
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?...84
¿Alguien de Sendero me puede ayudar a presentar una queja?...........................84
Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién más puedo llamar?...................84
¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación a la queja?......................85
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide para mí un servicio o un medicamento que
está cubierto pero Sendero lo deniega o lo limita?...............................................85
¿Cuánto demorará tramitar mi apelación?..............................................................85
¿Alguien de Sendero me puede ayudar a presentar una apelación?.....................85
ApelaciÓn acelerada...................................................................................85
¿Qué es una apelación acelerada?......................................................................85
¿Cómo puedo solicitar una apelación acelerada? ................................................86
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada? .......................................86
¿Qué pasa si Sendero deniega su solicitud para una apelación acelerada?..........86
OrganizaciÓn de revisiÓn independiente................................................86
¿Qué es una Organización de Revisión Independiente
(IRO, por sus siglas en inglés)?.......................................................................86
¿Cómo solicito que una Organización de Revisión Independiente (IRO)
realice un revisión?........................................................................................87
¿Cuáles son los plazos para este proceso?.........................................................87
FRAUDE Y ABUSO EN EL PROGRAMA DE CHIP.................................................87
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?.....................................................87
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes .............88
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible...88
Manual para Miembros CHIP
Página 1
SENDERO HEALTH PLANS Y
CHIP/CHIP PERINATAL
CHIP y CHIP Perinatal son planes de seguro de salud en el estado de Texas que
brindan atención médica a las familias que normalmente no tendrían acceso a los
servicios de atención médica a través de Medicaid u otros seguros de salud privados.
Estos programas están administrados por la Comisión de Salud y de Servicios
Humanos (HHSC) de Texas.
Al elegir Sendero Health Plans (Sendero), le brindamos servicios médicos de CHIP y
CHIP Perinatal a usted y sus hijos. La atención médica a través de Sendero Health
Plans está disponible en estos condados del centro de Texas:
•
•
•
•
•
•
•
•
Bastrop
Burnet
Caldwell
Fayette
Hays
Lee
Travis
Williamson
Sendero es una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) sin fines de lucro
con licencia del Departamento de Seguros de Texas.
Al elegir Sendero, usted y su hijo tendrán todos los beneficios médicos de CHIP y CHIP
Perinatal y más:
•
•
•
•
•
•
Su propio doctor
Personal amable y confidencial
Acceso a muchos hospitales
Educación para la salud gratuita
Beneficios adicionales gratuitos (ver página 31 de este manual)
Garantía de acceso a atención médica sin importar su
nacionalidad, raza, religión, origen y sexo
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre el acceso a la atención médica, o piensa
que no se le permitió el acceso a la atención médica debido a su nacionalidad, raza,
religión, origen o sexo, no dude en comunicarse con el Servicio para Miembros de
Sendero al 1-855-526-7388 lo antes posible. Su inquietud se investigará y resolverá
a la brevedad.
Sendero Health Plans
Página 2
El doctor que usted elija para usted y/o su hijo al momento de inscribirse con
Sendero será su proveedor de cuidado primario (PCP) y/o el de su hijo y ayudará a
atender todas sus necesidades médicas y las de su hijo.
Primero las cosas importantes sobre su atención médica y la de su hijo:
•
•
•
•
•
•
•
•
Recibirá una tarjeta de identificación de Sendero, si es que ya no la recibió.
La tarjeta de identificación de Sendero tendrá el
nombre de su PCP. Asegúrese de que los nombres en
la tarjeta de identificación estén bien escritos.
Conozca a su doctor y al de su hijo. Pida una cita con su PCP cuanto antes.
Llame a su PCP para pedir las citas. Infórmele que usted y su
hijo son miembros de CHIP/CHIP Perinatal de Sendero.
Llame a su PCP cuando usted o su hijo necesiten atención médica.
Siga los consejos de su PCP.
En todo momento lleve consigo sus tarjetas de identificación de Sendero.
Acuda a la sala de emergencia del hospital para emergencias.
Este Manual para Miembros contiene las respuestas a muchas preguntas sobre
Sendero. Esperamos que lo lea pronto.
Téngalo en un lugar donde lo pueda encontrar fácilmente.
No dude en llamarnos o escribirnos si tiene alguna pregunta. En Sendero
estamos dispuestos a ayudarlo en cualquier momento del día o de la noche.
Tenemos servicios especiales para las personas que tienen problema para leer,
escuchar, ver o que hablan algún idioma que no sea inglés o español. Si necesita
este manual en algún otro idioma, en formato de audio, letra grande o Braille;
háganoslo saber y se lo haremos llegar. Simplemente llame a Servicios para
Miembros de Sendero al 1-855-526-7388 lo antes posible. Sendero le dará este
material sin costo alguno.
¡Bienvenido a Sendero!
Manual para Miembros CHIP
Página 3
¡INFORMACIÓN IMPORTANTE!
Llámenos:
Servicios para Miembros (inglés o español)
1-855-526-7388 (llamada gratis)
Para personas con discapacidades auditivas:
1-800-855-2880 (TDD) llamada gratis
Disponemos de servicios de intérprete
Escríbanos: Sendero Health Plans
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, Texas 78741
Horario normal de oficina: 8:00–5:00 CST, lunes a viernes
excepto por feriados aprobados por el estado
Antes de las 8:00am
o después de 5:00pm:
Llame y deje mensaje. Regresaremos el
llamado el próximo día hábil.
Línea directa para salud
mental y abuso de sustancias las 24 horas
Llame al 1-888-287-5403 (inglés o español)
para mayor información sobre los servicios
Hay otros servicios interpretativos disponibles.
Si tiene una emergencia o crisis vaya a
la sala de emergencia o llame al 911.
Línea de enfermeros las 24 horas
1-855-880-7019 Si necesita asesoramiento
médico o quiere informarse sobre algún
padecimiento médico, puede llamar a este
número las 24 horas del día los 7 días
de la semana.
Número para atención de
los ojos y la vista
Llame al 1-877-615-7730 (llamada gratis)
para preguntas sobre examen de
la vista y lentes
Línea de ayuda de CHIP:Llame gratis al 1-800-647-6558
(llamada gratis)
Número para atención dental:
Llame al 1-855-526-7388 (llamada gratis)
para preguntas sobre atención dental
Línea de ayuda de farmacia:
Llame al 1-855-526-7388 (llamada gratis)
si necesita ayuda para surtir un
medicamento recetado.
Transporte no urgente Llame gratis a Servicios para Miembros al
1-855-526-7388
Sendero Health Plans
Página 4
SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE CHIP
Usted recibirá una tarjeta de identificación (ID) de CHIP después de inscribirse
con Sendero. A continuación hay una copia de la tarjeta de identificación (ID) de
Sendero de muestra:
REV 3/14
FRENTE
DORSO
Usted y cada uno de sus hijos tendrán una tarjeta diferente. No recibirán una
nueva tarjeta de identificación de CHIP de Sendero todos los meses. Recibirán una
nueva si la pierden o si nos llama para cambiar su proveedor de cuidado primario
(PCP).
Lea la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero
El frente de la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero tiene información
importante sobre usted y su hijo, y el nombre y número de teléfono de su PCP. El
dorso de la tarjeta tiene números de teléfono importantes para recibir asistencia
de los Servicios para Miembros de Sendero. Si tiene alguna emergencia, llame al
911 o vaya a la sala de emergencia más cercana.
Cómo usar la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero
Lleve su tarjeta de identificación de CHIP de Sendero y la de su hijo cuando vayan
a recibir cualquier servicio de atención médica. Usted debe presentar su tarjeta
de identificación de CHIP de Sendero todas las veces que vaya a recibir cualquier
servicio médico.
Si pierde la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero o si se muda
Si pierde la tarjeta de identificación de CHIP de Sendero, llámenos de inmediato
al 1-855-526-7388 para obtener una nueva. Si se muda o cambia de número
de teléfono, llámenos para que podamos enviarle otra tarjeta de identificación.
Necesitamos tener siempre su dirección y número de teléfono correctos.
Manual para Miembros CHIP
Página 5
TENGA EN CUENTA: cuando se habla de “usted”, “mi” o “yo”, dichas
referencias se aplican si usted es miembro de CHIP. Cuando se hace
referencia a “mi hijo”, dicha referencia se aplica si usted es miembro de
CHIP o CHIP Perinatal.
TODO LO QUE NECESITA SABER SOBRE
LOS PROVEEDORES DE CUIDADO
PRIMARIO PARA MIEMBROS DE CHIP
Y MIEMBROS RECIÉN NACIDOS DE
CHIP PERINATAL
¿Qué necesito llevar a una cita médica con mi doctor o el de mi hijo?
Cuando vaya al doctor, debe llevar la tarjeta de identificación de Sendero de su
hijo. No se olvide de las tarjetas de identificación de su hijo y el registro
de vacunación.
¿Qué es un proveedor de cuidado primario (PCP)?
Durante el proceso de inscripción, usted escoge un doctor, un enfermero o una
clínica de nuestra lista para que sea el PCP de su hijo. Este doctor se asegurará
de que su hijo reciba la atención médica que corresponda. El PCP se encargará
de los exámenes regulares de su hijo, de darle las recetas para los medicamentos
y suministros cuando su hijo esté enfermo y le indicará si su hijo debe ver
a un especialista.
Para brindarle la mejor atención posible, su PCP necesita conocer la historia
médica de su hijo. Los expedientes médicos son privados y confidenciales.
Solamente usted o el PCP de su hijo y otros proveedores aprobados tienen
derecho a verlos. Si usted cambia de doctor para su hijo, asegúrese de darle al
nuevo PCP la información necesaria sobre su historia médica.
¿Cómo puedo cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de mi hijo?
Puede que usted quiera cambiar de PCP para su hijo si:
•
•
•
•
•
No está conforme con la atención del PCP
Necesita otro tipo de doctor para que lo atienda a su hijo
Usted se muda lejos del PCP de su hijo
El PCP de su hijo ya no pertenece a Sendero
Usted o su hijo no se llevan bien con el PCP
Sendero Health Plans
Página 6
Puede cambiar de PCP para su hijo llamando gratis al 1-855-526-7388. El
Directorio de Proveedores de Sendero tiene una lista de todos los PCPs. Puede
encontrarlo en internet en www.senderohealth.com, o llámenos y le enviaremos
una copia.
Recibirá una nueva tarjeta de identificación de Sendero donde constará la fecha
en la que su nuevo PCP puede comenzar a atender a su hijo. En la nueva tarjeta
figurará el nombre y número de teléfono de su nuevo PCP.
¿Puede una clínica ser el proveedor de cuidado primario (PCP)
mio/de mi hijo?
Usted puede elegir una clínica como PCP para su hijo. Puede ser un Centro de
Salud Calificado Federalmente (FQHC) o una Clínica Rural de Salud (RHC).
Si tiene alguna pregunta llame a Servicios para Miembros de Sendero
al 1-855-526-7388.
¿Cuántas veces puedo cambiar mi PCP o el de mi hijo?
No hay límite en el número de veces que puede cambiar de proveedor de
cuidado primario para su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario
llamándonos gratis al 1-855-526-7388 o escribiéndonos a:
Sendero Health Plans
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, TX 78741
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de PCP?
Usted puede cambiar de PCP en cualquier momento. Si llama antes del día 15
del mes, el cambio entrará en vigor de inmediato. Si llama después del día 15 de
mes, el PCP no cambiará hasta el primer día del próximo mes. Si su hijo llegase
a tener una cita con al nuevo PCP antes que se realice el cambio, usted deberá
pagar la cuenta.
¿Hay alguna razón para que me denieguen mi solicitud de cambio de PCP?
Es posible que no pueda tener el PCP que elija para su hijo si:
•
•
El PCP que eligió no está atendiendo nuevos pacientes o
El PCP que eligió no forma más parte de Sendero.
Manual para Miembros CHIP
Página 7
¿Puede mi PCP transferirme a mí o a mi hijo a otro PCP por incumplimiento?
Es importante seguir el consejo del PCP. Participe en las decisiones sobre la
atención médica de su hijo. Su PCP puede solicitarnos que asignemos a su hijo a
otro PCP si usted no sigue sus consejos. Puede suceder también si usted y el PCP
no se llevan bien o si usted falta a las citas y no llama para avisar por qué no fue.
El PCP debe notificarnos si esto ocurre. Nosotros nos pondremos en contacto con
usted y le pediremos que elija otro PCP para su hijo.
¿Qué sucede si elijo ir a otro doctor que no sea mi PCP o el de mi hijo?
Puede llevar a su hijo a cualquier proveedor de Sendero, si necesita atención de
emergencia las 24 horas en una sala de emergencia.
Si necesita servicios de salud mental y de abuso de sustancias para su hijo,
deberá llamar a la línea directa para Salud Mental y Abuso de Sustancias al
1-888-287-6403. Los servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias son
muy privados, por lo tanto, no necesita la autorización de su PCP para recibirlos.
Si su hijo necesita un examen de la vista de rutina, no necesita la autorización
de su PCP para recibir dichos servicios. Sin embargo, si tiene un problema en el
ojo, va a necesitar un envío a servicios de su PCP. Si tiene preguntas sobre los
servicios para la vista, llame al 1-877-615-7730.
Para cualquier otro tipo de atención, solo deberá consultar al PCP que figura en su
tarjeta de identificación de Sendero. Si su hijo consulta con otro PCP, puede ser
que tenga que pagar la cuenta.
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el consultorio del PCP
mio o de mi hijo?
Si su hijo se enferma de noche o durante el fin de semana y no puede esperar para
recibir atención médica, llame a su PCP para que le aconseje qué hacer o llame a
nuestra línea de enfermeros al 1-855-880-7019. El PCP de su hijo está disponible
por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE
INCENTIVOS PARA DOCTORES
Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos
reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En
este momento, Sendero no tiene un plan de incentivos para doctores.
Sendero Health Plans
Página 8
TODO LO QUE NECESITA SABER
SOBRE LOS PROVEEDORES DE
CUIDADO PRIMARIO PARA MIEMBROS
DE CHIP PERINATAL
¿Qué necesito llevar a una cita con el proveedor perinatal?
Debe llevar su tarjeta de identificación de Sendero cuando vaya a ver al doctor.
Si nunca antes ha tenido una consulta con ellos, vaya preparado para responder a
cualquier pregunta que el doctor pueda tener sobre su historia médica.
¿Puede una clínica ser mi proveedor perinatal?
Puede seleccionar una clínica como su proveedor perinatal. Puede ser un
Centro de Salud Calificado Federalmente (FQHC) o una clínica rural de salud
(RHC). Si tiene alguna pregunta llame a Servicios para Miembros de Sendero
al 1-855-526-7388.
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el consultorio
de mi provedor perinatal?
Si usted se enferma de noche o durante el fin de semana y no pueden esperar
para recibir atención médica, llame a su proveedor perinatal para que le aconseje
qué hacer o llame a la línea de enfermeros al 1-855-880-7019. Su proveedor o
cualquier otro doctor están disponibles por teléfono, las 24 horas del día, los 7
días de la semana.
CAMBIO DE PLANES DE SALUD
PARA MIEMBROS DEL PROGRAMA CHIP
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
Usted puede cambiar de plan de salud:
•
•
•
•
P or cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse
en CHIP y una vez de allí en adelante;
Por motivo justificado en cualquier momento;
Si se muda a un área de servicio diferente; y
Durante el período anual de reinscripción en CHIP.
Manual para Miembros CHIP
Página 9
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?
Las familias pueden cambiar de plan solamente una vez al año. Para más
información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio
entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del
mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente.
Por ejemplo:
•
•
Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
•
•
Atención: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el
bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12 meses de cobertura
continua de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento.
El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si
usted satisface los requisitos de CHIP Perinatal. El bebé recibirá 12
meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan
de salud, empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?
• Una
•
•
vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño
tiene que permanecer en este plan de salud hasta que termine la
cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura
de CHIP Perinatal empiezan cuando inscribe al bebé por nacer en
CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño.
Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP, y no escoge
un plan dentro de 15 días de haber recibido el paquete de inscripción,
la HHSC escogerá un plan de salud para su bebé por nacer y le enviará
información sobre ese plan de salud. Si la HHSC escoge un plan de
salud para su bebé por nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro
plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió.
Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez
cambie una vez que le aprueben a usted la cobertura de CHIP Perinatal.
Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de
Sendero Health Plans
Página 10
CHIP Perinatal, y esa persona escoge un plan de salud perinatal, todos
los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el plan
de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen
que permanecer en el mismo plan de salud hasta que termine el periodo
de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el
periodo de inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En
ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para los niños.
• Usted puede pedir un cambio de plan de salud:
–– Por cualquier motivo dentro de 90 días de inscribirse en CHIP Perinatal;
–– Si se muda a un área de servicio diferente; y
–– Por motivo justificado en cualquier momento.
¿A quién llamo?
Para más información, llame gratis al 1-800-647-6558.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio
entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del
mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente.
Por ejemplo:
•
•
Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo.
Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio.
¿Puede Sendero pedir que me den de baja del plan
por incumplimiento, etc.?
Sí, Sendero puede solicitar que le den de baja del plan si:
•
•
•
•
•
Permite que alguien más use su tarjeta de identificación Sendero;
No sigue el consejo que le da su médico a usted o a su hijo;
Continúa yendo o llevando a su hijo a la sala de
emergencia cuando no tiene una emergencia real;
Usted causa problemas en el consultorio; o
Hace que sea difícil para su doctor ayudarlo a usted o a otras personas.
¿Por cuánto tiempo está cubierto mi bebé? ¿Cómo funciona la renovación?
La cobertura del bebé es de doce meses. La cobertura comienza cuando usted
inscribe a su bebé por nacer cuando usted está embarazada. Después de
terminar los doce meses de cobertura, puede solicitar la cobertura de su bebé
con el programa CHIP a través de la oficina estatal de CHIP.
Manual para Miembros CHIP
Página 11
¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido?
Si usted es miembro de Sendero cuando nace su bebé, su bebé está inscrito
con Sendero el día de su nacimiento. Sendero obtiene información del hospital
para agregar a su bebé como un nuevo miembro de Sendero. Sin embargo, es
importante que usted se comunique con el programa Texas CHIP para informar
del nacimiento de su bebé para que su bebé pueda obtener toda la atención
médica que necesite.
¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?
Si su familia está al 185% o inferior del nivel de pobreza federal (FPL), su bebé
recién nacido será transferido a Medicaid para 12 meses de cobertura continua
de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento. Llame a 1-800-964-2777 para
mayor información sobre la cobertura de Medicaid. Si su familia está por arriba
del 185% al 200% del FPL, su hijo será elegible para recibir los beneficios de
CHIP que se detallan en este manual. HHSC inscribirá a su bebé recién nacido en
su plan de CHIP, después de las reglas de corte estándares.
Sendero Health Plans
Página 12
BENEFICIOS DISPONIBLES DE SENDERO
PARA MIEMBROS DE CHIP
TENGA EN CUENTA: Cuando se habla de “usted”, “mi” o “yo” estas
referencias se aplican si usted es miembro de CHIP. Cuando se refiere a “mi
hijo” aplica si es miembro de CHIP o miembro de CHIP Perinatal.
Sendero le brinda todos los servicios cubiertos que tiene derecho a recibir a
través de los programas para recién nacidos de CHIP Perinatal y CHIP. Por favor
lea su evidencia de cobertura para los servicios que están cubiertos y los que
no están cubiertos.
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS QUE
TENGO CON CHIP?
En la siguiente tabla se explican los beneficios de CHIP.
tipo de beneficio
Servicios
generales
de cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación como
paciente
interno
descripción del beneficio
Los servicios incluyen:
• Servicios proporcionados por el
doctor o proveedor del hospital
• Habitación semi-privada y
alimentos (o privada si es
médicamente necesario según
lo certifique quien atienda)
• Cuidado de enfermería general
• Enfermera especial
de turno cuando sea
médicamente necesario
• Servicios y unidad de
cuidado intensivo
• C omidas para el paciente
y dietas especiales
• S ala de quirófano, recuperación
y otras salas de tratamiento
• A nestesia y su aplicación
(componente técnico
de la instalación)
• Vendas quirúrgica,
bandejas, yesos, férulas
• Drogas, medicamentos y
productos biológicos
• S angre o derivados de la sangre
que tienen un costo para el
paciente y su administración
limitaciones
•Requieren
la
notificación para
atención que no
sea de emergencia
y después de una
estabilización
en caso de una
emergencia.
•Se requiere
autorización para
los servicios en
instalaciones y
servicios médicos
fuera de la red,
tanto para madres
como para sus
recién nacidos,
después de 48
horas de un
parto vaginal sin
complicaciones y
96 horas después
de un parto
por cesárea sin
complicaciones.
copago
Se aplica el
correspondiente
nivel de copago
por paciente
interno
Manual para Miembros CHIP
Página 13
tipo de beneficio
Servicios
generales
de cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación como
paciente
interno
descripción del beneficio
• Radiografías,
imágenes y
otros exámenes radiológicos
(componente técnico
de la instalación)
• Servicios de laboratorio
y patología (componente
técnico de la instalación)
• E studios de diagnóstico con
equipos (EEG, EKG, etc.)
• Servicios de oxígeno y
terapia de inhalación
• Radiación y quimioterapia
• Acceso a centros perinatales de
Nivel III designados por DSHS o
a hospitales que cumplan con
niveles equivalentes de atención
• Servicios hospitalarios y
médicos, dentro o fuera de la
red para madres y sus recién
nacidos por un mínimo de 48
horas después de un parto
vaginal sin complicaciones y 96
horas después de un parto por
cesárea sin complicaciones.
• Servicios hospitalarios, médicos
y los relacionados, tales
como anestesia, asociados
con el cuidado dental
• Servicios de paciente interno
asociados con (a) aborto
espontáneo o (b) un embarazo
no viable (embarazo molar,
ectópico o un feto que muere
dentro del útero). Los servicios
para un paciente interno
asociados con un aborto
espontáneo o con embarazos
no viables, incluyen, pero no
se limitan a, los siguientes:
–– procedimientos de legrado;
–– medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
–– ultrasonidos; y
–– examen histológico de
muestras de tejido.
Sendero Health Plans
limitaciones
copago
Página 14
tipo de beneficio
Servicios
generales
de cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación como
paciente
interno
descripción del beneficio
limitaciones
copago
• Servicios
de ortodoncia
pre y post-operatorios para
tratamientos médicamente
necesarios de anomalías
craneofaciales que requieren
de intervención quirúrgica y
efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
–– labio y/o paladar leporino; o
–– desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
–– asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores
o su tratamiento.
• Implantes quirúrgicos
• O tros artículos de ayuda
artificiales, incluyendo
implantes quirúrgicos
• Los servicios de paciente
interno para mastectomía y
reconstrucción de senos incluyen:
–– todas las etapas de
reconstrucción en el
seno afectado;
–– cirugía y reconstrucción en
el otro seno para lograr una
apariencia simétrica; y
–– tratamiento de complicaciones
físicas de la mastectomía y
tratamiento de linfedemas.
• Los dispositivos implantables
están cubiertos bajo los
servicios de paciente interno y
paciente externo y no cuentan
para el límite del periodo
de 12 meses para DME.
Manual para Miembros CHIP
Página 15
tipo de beneficio
descripción del beneficio
Instalaciones con
servicios
de
enfermería
especializada
(Incluye hospitales
de rehabilitación)
Los servicios incluyen, pero
no se limitan a lo siguiente:
• Habitación semiprivada y alimentos
• Servicios regulares de enfermería
• Servicios de rehabilitación
• A rtículos médicos y uso
de aparatos y equipos
proporcionados por el hospital
Requiere de
autorización y
receta médica
No se aplican
copagos
Hospital de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral de
pacientes
externos,
clínica
(incluye
centro de
salud) y
centro de
atención
médica
ambulatorio
Los servicios incluyen, pero no se
limitan a, los siguientes servicios
proporcionados en una clínica
hospitalaria o sala de emergencia
de un hospital, una clínica o
centro de salud, departamento
de emergencia perteneciente
a un hospital o un entorno de
atención médica ambulatorio:
• Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente
técnico) si son efectuadas en un
entorno de sala de emergencia
• Servicios de laboratorio y
patología (componente técnico)
• E studio de diagnóstico con equipo
• Servicios de cirugía ambulatorios
• Drogas, medicamentos y
productos biológicos
• Yesos, férulas, vendas
• Servicios preventivos de salud
• Diálisis renal
• Servicios respiratorios
• Radiación y quimioterapia
• S angre o derivados de la
sangre que no se ofrecen en
forma gratuita al paciente
y la administración de
dichos productos.
Puede requerirse
autorización previa
y receta médica
•Se
Sendero Health Plans
limitaciones
copago
aplica el nivel
correspondiente
de copago a
los servicios de
medicamentos
con receta
•No se aplican
copagos a los
servicios de
prevención
Página 16
tipo de beneficio
Hospital de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral de
pacientes
externos,
clínica
(incluye
centro de
salud) y
centro de
atención
médica
ambulatorio
descripción del beneficio
limitaciones
copago
• Servicios
del hospital y médicos
relacionados, tales como
anestesia, asociado con cuidado
dental, cuando se ofrecen en una
instalación de cirugía ambulatoria.
• Servicios para pacientes
externos asociados con (a)
aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo
molar, ectópico o feto que
muere dentro del útero).
• Los servicios para pacientes
externos asociados con un
aborto espontáneo o con
embarazos no viables, incluyen,
sin limitarse a, los siguientes:
–– procedimientos de legrado;
–– medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
–– ultrasonidos; y
–– examen histológico de
muestras de tejido.
• Servicios de ortodoncia
pre y post-operatorios para
tratamientos médicamente
necesarios de anomalías
craneofaciales que requieren
de intervención quirúrgica y son
efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
–– labio y/o paladar leporino; o
–– desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
–– asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores
o su tratamiento.
Manual para Miembros CHIP
Página 17
tipo de beneficio
Hospital de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral de
pacientes
externos,
clínica
(Includes
health
center) y
centro de
atención
médica
ambulatorio
Doctor /
Doctor
Servicios
profesionales
ampliados
descripción del beneficio
limitaciones
copago
• Implantes
quirúrgicos (excluye
bombas y/o dispositivos)
• O tros artículos artificiales,
incluyendo implantes quirúrgicos
• Los servicios para paciente
externo proporcionados en un
hospital de consulta externa
y un centro de atención
médica ambulatorio para una
mastectomía y reconstrucción
de seno si es clínicamente
requerido, incluyen:
–– todas las etapas de
reconstrucción en el
seno afectado;
–– cirugía y reconstrucción en
el otro seno para lograr una
apariencia simétrica; y
–– tratamiento de complicaciones
físicas producto de la
mastectomía y tratamiento
de linfedemas.
• Los dispositivos implantables
están cubiertos bajo los servicios
de pacientes internos y externos
y no cuentan para el límite del
periodo de 12 meses para DME.
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• E xámenes y servicios preventivos
de salud recomendados para
el bienestar de menores por
la Academia Americana de
Pediatría (incluyen, sin limitarse
a exámenes de la vista y
el oído y a las vacunas)
• V isitas al consultorio de
su doctor, servicios de
paciente interno y externo
• Servicios de laboratorio,
radiografía, imágenes y patología,
incluyen el componente técnico
y/o la interpretación profesional
Sendero Health Plans
Los servicios de los
especialistas pueden
requerir autorización
•Se
aplica
el nivel
correspondiente
de copago a
las consultas
médicas
•No se aplican
copagos a las
consultas de
prevención o a
las consultas
prenatales
después de la
primer visita
Página 18
tipo de beneficio
Doctor /
Doctor
Servicios
profesionales
ampliados
descripción del beneficio
limitaciones
copago
• Medicamentos,
productos
biológicos y materiales
administrados en el
consultorio médico
• Pruebas de alergia,
suero e inyecciones
• C omponente profesional
(paciente interno/externo) de
servicios de cirugía, incluyen:
–– Cirujanos y asistentes
de cirujano para
procedimientos quirúrgicos,
incluyendo la atención
postoperatoria apropiada
–– A plicación de anestesia
por un doctor (que no sea
el cirujano) o CRNA
–– Segundas opiniones
quirúrgicas
–– Cirugía del mismo día
efectuada en un hospital
sin tener que permanecer
toda la noche
–– Procedimientos de diagnóstico
invasivos, tales como
exámenes endoscópicos
• Servicios médicos en el hospital
(incluyendo componentes
técnicos y de interpretación
efectuados por un doctor)
• Los servicios médicos y
profesionales para una
mastectomía y reconstrucción
de senos incluyen:
–– todas las etapas de
reconstrucción en el
seno afectado;
–– cirugía y reconstrucción en
el otro seno para lograr una
apariencia simétrica; y
–– tratamiento de complicaciones
físicas producto de la
mastectomía y tratamiento
de linfedemas.
Manual para Miembros CHIP
Página 19
tipo de beneficio
Doctor /
Doctor
Servicios
profesionales
ampliados
descripción del beneficio
• Servicios
médicos, dentro o fuera
de la red, para madres y sus
recién nacidos por un mínimo de
48 horas después de un parto
vaginal sin complicaciones y 96
horas después de un parto por
cesárea sin complicaciones.
• Servicios médicos necesarios
para asistir a un dentista que
presta servicios dentales a
un miembro de CHIP, tales
como anestesia general o
sedantes intravenosos (IV).
• Servicios médicos asociados con
(a) aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo
molar, ectópico o feto que muere
dentro del útero). Los servicios
médicos asociados con aborto
espontáneo o con embarazos
no viables, incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
–– procedimientos de legrado;
–– medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
–– ultrasonidos; y
–– examen histológico de
muestras de tejido.
• Servicios de ortodoncia
pre y post-operatorios para
tratamientos médicamente
necesarios de anomalías
craneofaciales que requieren
de intervención quirúrgica y
efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
–– labio y/o paladar leporino;
–– desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
–– asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores
o su tratamiento.
Sendero Health Plans
limitaciones
copago
Página 20
tipo de beneficio
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
internos
descripción del beneficio
Los servicios de salud mental,
que incluyen la atención de
padecimientos mentales graves,
que se proporcionan en un hospital
psiquiátrico autónomo, en unidades
psiquiátricas de hospitales con
cuidado agudo general y en
instalaciones operadas por el estado.
limitaciones
•No
requieren
autorización previa
•No requieren del
envío a servicios
por parte del
proveedor de
cuidado primario.
•C
uando los
servicios
psiquiátricos de
paciente interno
se ordenan por
una corte con
jurisdicción
competente bajo
las disposición
de los Capítulos
573 y 574 del
Código se Salud
y Seguridad de
Texas, en relación
a las internaciones
en instalaciones
psiquiátricas
ordenadas por la
corte, la orden del
tribunal sirve como
determinación de
obligatoriedad de la
necesidad médica.
Toda modificación
o terminación de
servicios debe ser
presentada ante el
tribunal que tenga
jurisdicción sobre
el asunto para su
determinación.
•Los exámenes
neurosicológicos
y psicológicos
REQUIEREN de
autorización previa
copago
Se aplica el
correspondiente
nivel de copago
por paciente
interno.
Manual para Miembros CHIP
Página 21
tipo de beneficio
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
externos
descripción del beneficio
S ervicios de salud mental, incluidos
aquellos para padecimientos
mentales graves, proporcionados a
pacientes externos, incluyen, pero
no se limitan a los siguientes:
• L as visitas pueden llevarse a cabo
en diversos entornos basados
en la comunidad (incluyendo
la escuela y el hogar) o en una
instalación operada por el estado.
• Manejo de medicamentos
• Tratamientos diurnos
de rehabilitación
• Servicios de tratamiento
residenciales
• Servicios a pacientes externos
sub-agudos (hospitalización
parcial o tratamiento diurno
de rehabilitación)
• C apacitación en destrezas
(desarrollo de destrezas
psico-educativas)
Sendero Health Plans
limitaciones
•No
requieren
autorización previa
para las primeras
20 visitas, luego
se requiere de
autorización previa.
•No requieren del
envío a servicios
por parte del
proveedor de
cuidados primarios.
•Los exámenes
neurosicológicos
y psicológicos
REQUIEREN de
autorización previa.
•Cuando los
servicios
psiquiátricos de
paciente externo
son exigidos
por un tribunal
con jurisdicción
competente según
las disposiciones
de los Capítulos
573 y 574 del
Código se Salud
y Seguridad de
Texas, en relación
a las internaciones
ordenadas por
el tribunal en
instalaciones
psiquiátricas, la
orden del tribunal
sirve como
determinación de
obligatoriedad de la
necesidad médica.
Toda modificación
o terminación de
servicios debe ser
presentada ante el
tribunal que tenga
jurisdicción sobre
el asunto para su
determinación.
•Un profesional
calificado en salud
mental – Servicios
copago
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago a
las visitas al
consultorio.
Página 22
tipo de beneficio
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
externos
descripción del beneficio
limitaciones
copago
a la Comunidad
(QMHP-CS) es
definido por el
Departamento
de Servicios de
Salud de Texas
(DSHS) en el
Artículo 25, T.A.C.
Parte I, Capítulo
412, Subcapítulo
G, División 1),
§412.303(48). Los
QMHP-CS deben
ser profesionales
que trabajen a
través de una
Autoridad Local
de Salud Mental
contratada por
DSHS o por
una entidad
independiente
contratada por
el DSHS. Los
QMHP-CS deberán
ser supervisados
por un profesional
de salud mental
con licencia o
por un doctor
y proporcionar
sus servicios
de acuerdo con
las normas del
DSHS. Esos
servicios incluyen
capacitación
de destrezas
individuales y
grupales (que
pueden ser
componentes de
intervenciones
tales como
servicios de
tratamiento diurno
y servicios en el
hogar), educación
al paciente y a la
familia, y servicios
en caso de crisis.
Manual para Miembros CHIP
Página 23
tipo de beneficio
Equipo
médico
duradero
(DME),
prótesis y
artículos
médicos
desechables
descripción del beneficio
Los servicios cubiertos incluyen
DME (equipo que puede soportar
el uso repetido y se usa principal
y habitualmente para servir a
un fin médico, generalmente no
es útil para una persona que no
sufra un padecimiento, una lesión
o discapacidad y es apropiado
para usarse en el hogar), se
incluyen dispositivos y artículos
que son médicamente necesarios
y además necesarios para
realizar una o más actividades
de la vida diaria, y apropiados
para la ayuda en el tratamiento
de un padecimiento médico,
incluyen, pero no se limitan a:
• Dispositivos ortopédicos
y ortopedias
• Dispositivos dentales
• Prótesis tales como ojos y
extremidades artificiales, y
prótesis externas para los senos
• Lentes prostéticos y
lentes de contacto para el
manejo de padecimientos
oftalmológicos graves
• O tros artículos de ayuda
artificiales, incluyendo
implantes quirúrgicos
• Audífonos
• Los dispositivos implantables
están cubiertos bajo los servicios
de pacientes internos y externos
y no cuentan hacia el límite del
período de 12 meses para DME.
• A rtículos médicos desechables
específicos para los diagnósticos,
que incluyen complementos
dietarios y fórmulas especiales
recetados específicamente
para el diagnóstico
Sendero Health Plans
limitaciones
•Requiere
de
autorización previa
y receta médica
•Límite de $20,000
por un periodo de
12 meses para
DME, prótesis,
dispositivos y
artículos médicos
desechables
(los dispositivos
implantables,
equipos y artículos
para diabéticos
no cuentan para
este límite)
copago
No se aplican
copagos
Página 24
tipo de beneficio
descripción del beneficio
limitaciones
Servicios
de atención
médica en
el hogar y
en la comunidad
Servicios que se proporcionan
en el hogar y en la comunicad,
incluyen, pero no se limitan a:
• Infusión en casa
• Terapia respiratoria
• V isitas para servicio privado
de enfermería (R.N., L.V.N.)
• V isitas de enfermeras
especializadas tal como se define
para los fines de salud en el hogar
(pueden incluir R.N. o L.V.N.)
• Ayuda de salud en el hogar
cuando se incluye como
parte de un plan de atención
durante un período en el cual
se han aprobado las visitas
de personal especializado
• Terapias del habla, físicas
y ocupacionales.
•Requiere
de
autorización previa
y receta médica
•Los servicios
no pretenden
reemplazar a
la persona que
cuida del menor
ni proporcionar
alivio para quien
cuida de él.
•L as visitas de
enfermeras
especializadas
se proporcionan
de manera
intermitente y
no pretenden
proporcionar
servicios de
enfermera las 24
horas del día
•Los servicios
no pretenden
reemplazar los
servicios de
24 horas para
pacientes internos
ni los recibidos en
una instalación
con enfermeras
especializadas
No se aplican
copagos
Servicios
de tratamiento de
abuso de
sustancias
a pacientes
internos
Los servicios de tratamiento de
abuso de sustancias para pacientes
internos incluyen, pero no se limitan
a los servicios de tratamiento de
abuso de sustancias a pacientes
internos y residenciales incluyendo
desintoxicación, estabilización de
crisis y programas de rehabilitación
residencial de 24 horas.
•No
Se aplica el
correspondiente
nivel de copago
por paciente
interno
requieren
autorización previa
•No requieren del
envío a servicios
por parte del
proveedor de
cuidado primario.
copago
Manual para Miembros CHIP
Página 25
tipo de beneficio
descripción del beneficio
Servicios
de tratamiento de
abuso de
sustancias
a pacientes
externos
Los servicios de tratamiento
de abuso de sustancias para
pacientes externos incluyen, pero
no se limitan a los siguientes:
• Servicios de prevención e
intervención, ofrecidos por
un doctor y por proveedores
que no son doctores, tales
como detección, evaluación
y envío a servicios para
trastornos de dependencia
a sustancias químicas.
• Servicios intensivos para
pacientes externos
• Hospitalización parcial
• Los servicios intensivos para
pacientes externos se definen
como un servicio no residencial
organizado que proporciona una
terapia de grupo e individual
estructurada, servicios educativos
y capacitación en destrezas de
vida que tiene una duración de por
lo menos 10 horas por semana
durante un período de entre
cuatro y 12 semanas, pero que
dura menos de 24 horas por día.
• El servicio de tratamiento a
paciente externo se define como
uno que dura, por lo menos, una
a dos horas por semana y que
proporciona terapia de grupo e
individual estructurada, servicios
educativos y capacitación
para destrezas de vida.
•No
requieren
autorización previa
para las primeras
20 visitas, luego
se requiere de
autorización previa.
•No requiere de
envío a proveedor
primario.
•Servicios de
tratamiento
de paciente
externo hasta
un máximo de:
–– Programa
intensivo
de paciente
externo (hasta
12 semanas en
un período de
12 meses).
–– Programa de
paciente externo
(hasta seis
meses durante
un periodo de
12 meses).
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago a
las visitas al
consultorio.
Servicios
de rehabilitación
Habilitación (el acto de proporcionar
a un niño los medios para alcanzar
los hitos importantes de desarrollo
apropiados para su edad mediante
terapia o tratamiento) y los servicios
de rehabilitación incluyen, pero
no se limitan a los siguientes:
• Terapia del habla, física
y ocupacional.
• Evaluación del desarrollo
Requiere
autorización previa
después de la
octava visita y una
receta médica
No se aplican
copagos
Sendero Health Plans
limitaciones
copago
Página 26
tipo de beneficio
descripción del beneficio
limitaciones
Servicios
de cuidados
paliativos
(hospicio)
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• Cuidado paliativo, incluyendo
servicios médicos y de apoyo para
niños que tengan seis meses o
menos de vida, para mantener
a los pacientes cómodos
durante sus últimas semanas y
meses de vida antes de morir
• Los servicios de tratamiento,
incluyendo tratamientos
relacionados con padecimientos
terminales, no son afectados
por la elección de servicios
de cuidado paliativo.
•S olamente
Servicios
de emergencia,
incluyendo
hospItales,
doctores
y servicios
de ambulancia en
emergencias
El plan de salud no puede
exigir la autorización como
condición para el pago de
padecimientos de emergencia
o trabajo de parto y parto. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios de emergencia en base
a la definición de padecimiento
de emergencia médica de
una persona prudente
• Servicios de sala del
departamento de emergencia
de un hospital y servicios
auxiliares y médicos las 24
horas del día, los 7 días de
la semana, para proveedores
dentro y fuera de la red
• Exámenes médicos de detección
• Servicios de estabilización
• Acceso a centro de trauma
designado como de Nivel I y Nivel
II por DSHS o bien hospitales
que cumplan con niveles
equivalentes de atención para
los servicios de emergencia.
• Transporte de emergencia por
vía terrestre, aérea o acuática
• Servicios dentales de
emergencia, limitados a fractura
o dislocamiento de mandíbula,
daño dental traumático y
extracción de quistes.
Pueden requerir
autorización para
equipos o servicios o
de posestabilización
Sendero Health Plans
se requiere
notificación
•Los servicios
se aplican al
diagnóstico de
cuidado paliativo
•Hasta un máximo
de 120 días con
una expectativa de
vida de 6 meses
•Los pacientes
que elijan los
servicios paliativos
pueden cancelar
esta elección en
cualquier momento
copago
No se aplican
copagos
Se aplican
copagos a las
visitas que no
son en sala de
emergencia
Página 27
tipo de beneficio
descripción del beneficio
limitaciones
copago
Trasplantes
Los servicios cubiertos incluyen:
• Teniendo en cuenta las normas
actualizadas de Medicare y/o
la FDA, todos los trasplantes
no experimentales humanos de
órganos y tejidos, y todas las
formas no-experimentales de
trasplantes de córnea, médula
ósea y de células madres
periféricas, incluyendo los
gastos médicos del donante.
Requiere de
notificación previo a
ser colocado en una
lista de trasplantes.
No se aplican
copagos
Beneficio
para la
vista
Los servicios cubiertos incluyen:
• Un examen de la vista para
determinar si se necesitan
lentes y receta para lentes
correctivos por un periodo de
12 meses, sin autorización
• Un par de lentes no prostético
por período de 12 meses
•El
plan de salud
podría limitar de
manera razonable
el costo de los
marcos/lentes.
•Requiere
autorización
previa para lentes
protectores y de
policarbonato
cuando sea
médicamente
necesario como
parte de un plan de
tratamiento para
padecimientos
oculares que
estén cubiertos.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago a
las visitas a
consultorio
facturadas
para examen
de refracción
Servicios
quiroprácticos
Los servicios cubiertos no
requieren receta médica y se
limitan a subluxación espinal.
Requiere
autorización
previa para más
de 8 visitas.
Se aplica el nivel
correspondiente
de copago a
las visitas al
consultorio del
quiropráctico
Programas
para abandonar el
consumo
de tabaco
Cubiertos hasta $100 por un
periodo límite de 12 meses para un
programa aprobado por el plan
•No
No se aplican
copagos
Sendero Health Plans
requieren
autorización previa
•El Plan de
Salud define
los programas
aprobados
por el plan.
•Podría estar sujeto
a requisitos de
formulario.
Página 28
¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo?
El PCP de su hijo colaborará con usted para asegurarse que su hijo reciba la
atención que necesita. Puede llamar a Servicios para Miembros al
1-855-526-7388 cuando tenga preguntas. Puede ser que haya limitaciones a
estos servicios. Llame a Servicios para Miembros para que le informen sobre los
límites.
¿Qué significa copagos y cuándo debo pagarlos?
Los copagos son el monto que el miembro debe pagar cuando usa ciertos
beneficios dentro del plan de atención médica. Tiene que pagar el copago en
el momento que recibe los servicios. Una vez que haya pagado el copago, el
miembro no debe pagar nada más.
¿Cuánto cuestan?
La siguiente tabla muestra los copagos que debe pagarle al proveedor para
ciertos servicios para su hijo que está cubierto por CHIP. Los miembros que
reciben los beneficios de CHIP Perinatal están exentos de las obligaciones de la
participación en los costos, incluyendo cuota de inscripción y copagos. Además,
los miembros de CHIP están exentos de los copagos para los beneficios para
los servicios de bebés sanos y servicios de niños sanos, servicios preventivos o
ayuda relacionada con el embarazo.
niveles
federales
de pobreza
consultas
americano
nativo
$0
100% o
inferior
$3
consultas a
la sala de
hospitalización medicamentos
emergencias
de pacientes
genéricos
que no sean de
internos
recetados
emergencia
$0
$3
$0
$15
$0
$0
medicamentos
de marca
recetados
límite de gastos
de participación
en los costos
$0
$0
$3
5% del ingreso
familiar, por
período de
inscripción
101%–150%
$5
$5
$35
$0
$5
5% del ingreso
familiar, por
período de
inscripción
151%–185%
$20
$75
$75
$10
$35
5% del ingreso
familiar, por
período de
inscripción
$35
5% del ingreso
familiar, por
período de
inscripción
186%–
200%
$25
$75
$125
$10
Manual para Miembros CHIP
Página 29
¿Cuáles son los servicios que no están
cubiertos?
Los servicios que CHIP no cubre son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
T anto en el caso de pacientes internos o externos, los tratamientos
por infertilidad o los servicios de reproducción que no sean
los relacionados con la atención prenatal, el trabajo de parto
y el parto, y atención de enfermedades, padecimientos o
anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo.
Artículos para el confort personal que incluyen pero no se limita a los
siguientes: kits de cuidado personal que se entrega a los pacientes
internos al ingresar, teléfono, televisión, fotografías del recién nacido,
comida para las visitas del paciente y otros artículos que no son
necesarios para el tratamiento especifico de una enfermedad o lesión.
Procedimientos o servicios quirúrgicos, de investigación médica
y/o experimental u otro tipo de atención médica que generalmente
no se empleen o reconozcan en la comunidad médica.
Tratamientos o evaluaciones solicitadas por terceros, que incluyen pero
no se limitan a los siguientes: aquellos para las escuelas, los empleos, los
campamentos, los seguros, los tribunales o las autorizaciones de vuelo.
Servicios de enfermería particular cuando se llevan a cabo a un paciente
interno o en una instalación con servicios de enfermería especializados.
Dispositivos mecánicos de sustitución de órganos que
incluyen pero no se limitan al corazón artificial.
Servicios y suministros hospitalarios cuando el objetivo de la
hospitalización es exclusivamente para realizar exámenes de diagnóstico
a menos que sea previamente autorizado por el plan de salud.
Estudios de detección de mamografía y próstata.
Cirugía optativa para corregir la vista.
Procedimiento gástrico para la reducción de peso.
Servicios/cirugía plástica exclusivamente con fines estéticos.
Dispositivos dentarios exclusivamente con fines estéticos .
Servicios fuera de la red que no estén autorizados por el plan de
salud con excepción de la atención de emergencia y servicios
médicos para la madre y el(los) recién nacido(s) durante por lo
menos 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y
96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.
Sendero Health Plans
Página 30
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
S ervicios, suministros, suplementos o reemplazos alimenticios
suministrados para control del peso o tratamiento de la
obesidad, con excepción de los servicios relacionados con
el tratamiento de la obesidad mórbida como parte de un
plan de tratamiento aprobado por el plan de salud.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas exclusivamente para viajes al exterior.
Atención de rutina para el pie como por ejemplo el cuidado de la higiene.
Diagnostico y tratamiento del pie plano, distendido o débil, y
corte y remoción de callos y uñas (esto no incluye la remoción
de raíces de las uñas del pie o el tratamiento quirúrgico de
padecimientos que subyacen a los callos o las uñas encarnadas).
Reemplazo o arreglo de prótesis y equipo médico
duradero debido a su mal uso, abuso o pérdida cuando
esto sea confirmado por el miembro o vendedor.
Zapatos ortopédicos correctivos.
Artículos para la comodidad.
Ortopedia utilizada principalmente con fines recreativos o deportivos.
Asistencia de custodia (para asistir a un niño en sus actividades
de la vida diaria como: caminar, ir a la cama y levantarse, bañarse,
vestirse, comer, ir al baño, preparar una dieta especial y supervisar
la medicación que generalmente es de administración propia o por
el padre/la madre. Este tipo de atención no requiere la atención
continua de personal médico capacitado o paramédico). Esta
exclusión no se aplica a los servicios paliativos (hospicio).
Quehaceres domésticos.
Atención y servicios en instalaciones públicas para padecimientos
que por ley federal, estatal o local, se exige que se brinden
en una instalación pública o atención brindada mientras se
encuentre bajo la custodia de autoridades legales.
Servicios o suministros recibidos por parte de una enfermera, que
no requieren la destreza ni entrenamiento de una enfermera.
Entrenamiento de la vista y terapia de la vista.
El rembolso por los servicios de terapia del habla, terapia
ocupacional o terapia física en la escuela no está cubierto,
excepto cuando lo ordene un doctor o PCP.
Gastos que no son médicos, del donante de órganos.
Los gastos en que incurra como donante de órganos cuando
el receptor no esté cubierto por este plan de salud.
Manual para Miembros CHIP
Página 31
¿Qué beneficios adicionales recibo siendo miembro de Sendero?
Todos los miembros elegibles de Sendero (CHIP, recién nacidos de CHIP Perinatal
y CHIP Perinatal) pueden recibir los siguientes beneficios adicionales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
L ínea de consulta con enfermeros las 24 horas
Ayuda para conseguir un medio de transporte
para asistir a las citas médicas
Hasta $50 para productos para dejar de fumar para miembros
$250 para servicios dentales básicos para mujeres embarazadas
$100 adicionales para anteojos para miembros de 2
años de edad y mayores una vez cada dos años
Un examen físico gratuitos para deportes/escuela por
año para miembros de 18 años y menores
Teléfonos móviles pre programados gratuitos para las
mujeres que tienen un embarazo de alto riesgo
Una consulta a domicilio gratuita para mamás de recién nacidos
Una membresía gratuita de un año al club de niños y niñas “Boys &
Girls Club” en los condados de Bastrop, Hays, Travis o Williamson
Una sesión gratuita de deportes para jóvenes en el YMCA
de Austin por año para miembros de 5 a 14 años de
edad en los condados de Travis y Wiilliamson
Botiquín y termómetro infantil gratuitos después de
completar a tiempo su consulta posparto
Tarjeta de regalo de $10 dólares gratuita para usar en Academy Sports
+ Outdoors a quienes llenen un formulario de Evaluación de Salud para
nuevos miembros dentro de los 45 días desde la fecha de inscripción
Un kit gratuito para la seguridad de niños pequeños en
el hogar para algunos miembros después de completar
la consulta de control de niños sanos requerida
Un monitor de bebé para la casa gratuito después de completar
la cita obstétrica inicial para mujeres embarazadas dentro de
los 42 días desde la fecha de inscripción del miembro
Un kit gratuito para el cuidado del recién nacido después
de completar la cita de control de recién nacidos sanos
dentro de los 14 días desde el nacimiento
Tarjeta de regalo gratuita de $50 para GameStop después de completar
oportunamente una consulta de control para niños o adolescentes
sanos dentro de los 90 días desde la inscripción del miembro
Sendero Health Plans
Página 32
•
•
•
n par de entradas para el cine gratuitas después de completar
U
una consulta de control para niños o adolescentes sanos dentro
de los 60 días desde la fecha del cumpleaños del miembro
Transporte gratuito a clases de maternidad para
los miembros que están embarazadas
Sesiones de natación gratuitas en el YMCA de Austin para
miembros de 6 meses hasta los 18 años de edad
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?
Para anteojos, llame a nuestro servicio para la visita al 1-877-615-7730.
Para chequeos físicos anuales para deportes para su hijo, llame al PCP
de su hijo para pedir una cita.
Para obtener cualquier otro servicio, llame a Servicios para Miembros
al 1-855-526-7388.
¿Qué tipo de educación para la salud ofrece Sendero Health Plans?
Sendero brinda educación para sus miembros sobre diferentes temas de salud.
La educación que brinda Sendero no tiene cargo. Puede incluir información sobre:
Vacunación
Embarazo
• Cuidados para diabéticos
• Cuidados para pacientes con asma
• Seguridad para ciclistas
• Programas de bienestar y ferias de salud
Si necesita material educativo sobre salud en otro idioma o en otro formato, llame
a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388.
•
•
Manual para Miembros CHIP
Página 33
BENEFICIOS DE SENDERO PARA
LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal para mi hijo que aún
no ha nacido?
A continuación se explican los beneficios de CHIP Perinatal.
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Servicios
generales de
cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación
como
paciente
interno
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• Servicios proporcionados por el
doctor o proveedor del hospital
• Habitación semi-privada y
alimentos (o privada si es
médicamente necesario según
lo certifique quien atienda)
• Atención de enfermería general
• Enfermera especial de turno
cuando sea médicamente necesario
• Unidad de cuidado
intensivo y servicios
• C omidas para el paciente
y dietas especiales
• S ala de quirófano, recuperación
y otras salas de tratamiento
• A nestesia y su aplicación
(componente técnico
de la instalación)
• Vendas quirúrgica,
bandejas, yesos, férulas
• Drogas, medicamentos y
productos biológicos
• S angre o derivados de sangre
que tienen un costo para el
paciente y su administración
• Radiografías, imágenes y
otros exámenes radiológicos
(componente técnico
de la instalación)
• Servicios de laboratorio
y patología (componente
técnico de la instalación)
• E studios de diagnóstico con
equipos (EEG, EKG, etc.)
Sendero Health Plans
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Para CHIP Perinatales en familias
con ingresos del 185% o inferiores
según el nivel federal de pobreza, los
gastos de la instalación no son un
beneficio cubierto; sin embargo, los
gastos por servicios profesionales
asociados con el trabajo de parto y
el parto son un beneficio cubierto.
Para CHIP Perinatales en familias con
ingresos superiores al 185% a 200%
según el nivel federal de pobreza, los
beneficios están limitados a gastos por
servicios profesionales y a gastos de
instalaciones asociados con el trabajo
de parto con parto hasta el nacimiento,
y servicios relacionados con un aborto
espontáneo o un embarazo no viable.
Los servicios incluyen:
• S ala de quirófano, recuperación
y otras salas de tratamiento
• A nestesia y su aplicación
(componente técnico
de la instalación)
Los servicios quirúrgicos
médicamente necesarios están
limitados a los servicios que se
relacionan directamente con el
parto de un bebé por nacer y con
los servicios relacionados con un
aborto espontáneo o un embarazo
no viable (embarazo molar, ectópico
o un feto que muere en el útero).
Página 34
beneficio
cubierto
Servicios
generales
de
cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación
como
paciente
interno
miembros recién nacidos
de chip perinatal
• Servicios
de oxígeno y
terapia de inhalación
• Radiación y quimioterapia
• Acceso a centros perinatales de
Nivel III designados por DSHS o
a hospitales que cumplan con
niveles equivalentes de atención
• Servicios hospitalarios y
médicos, dentro o fuera de la
red, para madres y sus recién
nacidos por un mínimo de 48
horas después de un parto
vaginal sin complicaciones y 96
horas después de un parto por
cesárea sin complicaciones.
• Servicios hospitalarios, médicos
y los relacionados, tales
como anestesia, asociados
con el cuidado dental
• Servicios de paciente
interno asociados con (a)
aborto espontáneo o (b) un
embarazo no viable (embarazo
molar, ectópico o feto que
muera dentro del útero).
Los servicios para paciente
interno asociados con aborto
espontáneo o con embarazos
no viables, incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
––
––
––
––
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
• Servicios
de paciente interno
asociados con (a) aborto
espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, ectópico
o feto que muere dentro del útero).
Los servicios de paciente interno
asociados con aborto espontáneo o
con embarazos no viables, incluyen,
pero no se limitan a lo siguiente:
––
––
––
––
p rocedimientos de legrado;
medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de
muestras de tejido.
p rocedimientos de legrado;
medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
ultrasonidos; y
examen histológico de
muestras de tejido.
• Implantes
quirúrgicos
artículos de ayuda
artificiales, incluyendo
implantes quirúrgicos
• O tros
Manual para Miembros CHIP
Página 35
beneficio
cubierto
Servicios
generales
de
cuidado
agudo
como
paciente
interno y
servicios
hospitalarios de
rehabilitación
como
paciente
interno
miembros recién nacidos
de chip perinatal
• Los
servicios de paciente
interno para mastectomía y
reconstrucción de senos incluyen:
––
––
––
––
todas las etapas de
reconstrucción en el
seno afectado;
prótesis de seno externa
para el(los) seno(s) en
el(los) que se realizó un
procedimiento de mastectomía
médicamente necesaria
cirugía y reconstrucción en
el otro seno para lograr una
apariencia simétrica; y
tratamiento de complicaciones
físicas producto de la
mastectomía y tratamiento
de linfedemas.
• Los
dispositivos implantables
están cubiertos bajo los
servicios de paciente interno
y paciente externo y no entran
dentro del límite por un periodo
de 12 meses para DME.
• Servicios de ortodoncia
pre y post-operatorios para
tratamientos médicamente
necesarios de anomalías
craneofaciales que requieren
de intervención quirúrgica y
efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
––
––
––
Sendero Health Plans
labio y/o paladar leporino; o
desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores,
o su tratamiento.
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Página 36
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Instalaciones con
servicios
de enfermería
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• Habitación semiprivada y alimentos
• Servicios regulares de enfermería
• Servicios de rehabilitación
• A rtículos médicos y uso de
aparatos y equipos proporcionados
por la instalación
Beneficio no cubierto
Los servicios incluyen, pero no se
limitan a, los siguientes servicios
proporcionados en una sala de
emergencia o clínica de hospital,
clínica o centro de salud, departamento
de emergencia perteneciente
a un hospital o un entorno de
atención médica ambulatorio:
• Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico)
• Servicios de laboratorio y
patología (componente técnico)
• E studio de diagnóstico con equipo
• Servicios de una instalación
con cirugía ambulatoria
• Drogas, medicamentos y
productos biológicos
• Yesos, férulas, vendas
• Servicios preventivos de salud
• Terapia del habla,
ocupacional y física
• Diálisis renal
• Servicios respiratorios
• Radiación y quimioterapia
• S angre o derivados de sangre que
no se ofrecen en forma gratuita
al paciente y la administración
de dichos productos
Los servicios que incluyen son
los proporcionados en una clínica
hospital o sala de emergencia, clínica
o centro de salud, departamento
de emergencia perteneciente
a un hospital o un entorno de
atención médica ambulatorio:
• Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico)
• Servicios de laboratorio y
patología (componente técnico)
• E studio de diagnóstico con equipo
• Drogas, medicamentos y
productos biológicos que son
médicamente necesarios
• Medicamentos recetados
y drogas inyectables
• Servicios de paciente externo
asociados con (a) un aborto
espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, ectópico
o feto que muere dentro del
útero). Los servicios de paciente
externo asociados con un aborto
espontáneo o con embarazos
no viables, incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
–– procedimientos de legrado;
–– medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
–– ultrasonidos; y
–– examen histológico de
muestras de tejido.
especializados
(Incluye
hosptales de
rehabilitación)
Hospital
de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral
de
pacientes
externos,
clínica
(incluyendo
centro de salud)
y centro
de
atención
ambulatorio de la
salud
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Manual para Miembros CHIP
Página 37
beneficio
cubierto
Hospital
de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral
de
pacientes
externos,
clínica
(incluyendo
centro de salud)
y centro
de
atención
ambulatorio de la
salud
miembros recién nacidos
de chip perinatal
• Servicios
de paciente externo
asociados con (a) aborto
espontáneo o (b) un embarazo no
viable (embarazo molar, ectópico
o feto que muere dentro del útero).
Los servicios de paciente externo
asociados con aborto espontáneo o
con embarazos no viables, incluyen,
pero no se limitan a los siguientes:
–– procedimientos de legrado;
–– medicamentos administrados
por el proveedor apropiado;
–– ultrasonidos; y
–– examen histológico de
muestras de tejido.
• Servicios del hospital y servicios
médicos relacionados, tales como
anestesia, asociados con el cuidado
dental, cuando se ofrecen en una
instalación de cirugía ambulatoria.
• Implantes quirúrgicos
• O tros artículos de ayuda artificiales,
incluyendo implantes quirúrgicos
• Los servicios de paciente externo
en un hospital para pacientes
externos y centro de atención
médica ambulatoria para
mastectomía y reconstrucción
de senos según sea clínicamente
apropiado, incluyen:
–– todas las etapas de
reconstrucción en el
seno afectado;
–– prótesis de seno externa
para el(los) seno(s) en
el(los) que se realizó un
procedimiento de mastectomía
médicamente necesaria
–– cirugía y reconstrucción en
el otro seno para lograr una
apariencia simétrica; y
–– tratamiento de complicaciones
físicas producto de la
mastectomía y tratamiento
de linfedemas.
Sendero Health Plans
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
(1)Los servicios de laboratorio y
de radiología están limitados a
los servicios que directamente
se relacionan con la atención
antes del parto y/o con el parto
del miembro cubierto por CHIP
Perinatal hasta el nacimiento.
(2)Ultrasonido del útero en el
embarazo es un beneficio cubierto
cuando se indica médicamente. El
ultrasonido puede indicarse cuando
se sospechan defectos genéticos,
embarazos de alto riesgo y retardo
en el crecimiento del feto, para
confirmar la edad gestacional,
cuando hay un aborto espontaneo
o un embarazo no viable.
(3)Amniocentesis, cordocentesis,
transfusión fetal intrauterina
(FIUT, por sus siglas en
inglés) y guía ultrasónica
para cordocentesis, FIUT son
beneficios que están cubiertos
con un diagnóstico apropiado.
Página 38
beneficio
cubierto
Hospital
de
pacientes
externos,
hospital
de rehabilitación
integral
de
pacientes
externos,
clínica
(incluyendo
centro de salud)
y centro
de
atención
ambulatorio de la
salud
miembros recién nacidos
de chip perinatal
• Los
dispositivos implantables
están cubiertos bajo los servicios
de pacientes internos y externos,
y no entran dentro del límite del
periodo de 12 meses para DME.
• Servicios de ortodoncia pre y
post-operatorios para tratamientos
médicamente necesarios de
anomalías craneofaciales que
requieren de intervención quirúrgica
y efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
–– labio y/o paladar leporino; o bien
–– desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
–– asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores
o su tratamiento.
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
(4)Los análisis de laboratorio se
limitan a: pruebas sin esfuerzo,
contracciones, pruebas de
esfuerzo, hemoglobina o
hematocrito repetidos una vez por
trimestre y a las 32-36 semanas
de embarazo; o un análisis
hematológico completo (CBC,
por sus siglas en inglés), análisis
de orina para proteína y glucosa
en cada consulta , análisis de
grupo y Rh sanguíneo; repetición
de análisis de anticuerpos para
mujeres con Rh negativo a las 28
semanas seguido de la aplicación
de la inmunoglobulina RHO si así se
indicara; titulación de anticuerpo
de rubiola, serología para sífilis,
antígeno superficial de la hepatitis
B, citología del cuello del útero,
prueba de embarazo, análisis de
gonorrea, urocultivo, análisis de
la anemia drepanocítica, prueba
de tuberculosis (TB), prueba
del virus de inmunodeficiencia
adquirida humana (VIH), prueba
de clamidia, otros estudios de
laboratorio no especificados pero
que se consideren médicamente
necesarios y examen de
marcadores múltiples para
defectos en el tubo neural (si el
cliente inicia su atención entre
las semanas 16 y 20) examen
para la diabetes gestacional en
las semanas 24-28 de embarazo;
otros exámenes de laboratorio
según esté indicado por los
padecimientos médicos del cliente.
(5)Los servicios quirúrgicos asociados
con (a) un aborto espontáneo
o (b) un embarazo no viable
(embarazo molar, ectópico o
feto que muere dentro del útero)
son beneficios cubiertos.
Manual para Miembros CHIP
Página 39
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Doctor /
Doctor
ampliados
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a lo siguiente:
• Tratamientos médicamente
necesarios de anomalías
craneofaciales que requieren
de intervención quirúrgica y
efectuados como parte de un
plan de tratamiento claramente
propuesto y detallado para tratar:
–– labio y/o paladar leporino; o
–– desviaciones craneofaciales
graves traumáticas,
esqueléticas y/o congénitas; o
–– asimetría facial grave
secundaria a defectos
esqueléticos, condiciones
de síndrome congénito y/o
crecimiento de tumores
o su tratamiento.
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• medicamentos administrados;
• ultrasonidos, y
• examen histológico de
muestras de tejido
Atención
prenatal y
servicios y
suministros para
la familia
previos al
embarazo
Beneficio no cubierto.
Los servicios están limitados a
una consulta inicial y consultas
subsiguientes de atención prenatal
(antes del parto) que incluyen:
na (1) consulta cada cuatro (4)
(1) U
semanas durante las primeras
28 semanas del embarazo;
(2) Una (1) consulta cada dos
(2) a tres (3) semanas desde
la semana 28 a la semanas
36 de embarazo; y
(3) una (1) consulta por semana desde
la semana 36 hasta el parto.
Se permiten consultas más frecuentes
si fuesen médicamente necesarias.
Los beneficios están limitados a:
• Límite de 20 consultas prenatales
y dos (2) consultas posparto
(máximo dentro de los 60 días)
sin documentación de alguna
complicación en el embarazo.
Los embarazos de alto riesgo
pueden necesitar consultas
más frecuentes. Las consultas
para embarazos de alto riesgo
no están limitadas a las 20
consultas por embarazo.
Sendero Health Plans
Página 40
beneficio
cubierto
Atención
prenatal y
servicios y
suministros para
la familia
previos al
embarazo
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
• En
los archivos del médico
debe constar la documentación
para justificar la necesidad
médica y ésta queda sujeta a
una revisión retrospectiva.
Las consultas después de la
consulta inicial deben incluir:
• Historia interina (problemas,
estado civil, estado del feto);
• E xamen físico (peso, presión
arterial, altura del fundus, posición
y tamaño fetal, latidos cardíacos
fetales, extremidades) y análisis
de laboratorio (análisis de orina
para proteína y glucosa todas
las consultas, hematocrito o
hemoglobina repetición una vez
por trimestre y en las semanas
32-36 de embarazo; examen
de marcadores múltiples para
anormalidades del feto entre las
semanas 16 y 20 de embarazo;
repetición de examen de anticuerpo
para mujeres Rh negativo a
las 28 semanas seguido de la
aplicación de inmunoglobulina
Rho si así se le indica; examen
para diabetes gestacional en las
semanas 24-28 de embarazo;
otros análisis de laboratorio
según esté indicado para los
padecimientos médicos del cliente).
Manual para Miembros CHIP
Página 41
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Equipo
médico
duradero
(DME),
dispositivos de
prótesis
y
artículos
médicos
desechables
Sendero Health Plans
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Límite de $20,000 por un periodo
de 12 meses para DME, prótesis,
dispositivos y artículos médicos
desechables (los equipos y
artículo para diabéticos no
cuentan para este límite).
Los servicios cubiertos incluyen
DME (equipo que puede soportar
el uso repetido y se usa principal
y habitualmente para servir a
un fin médico, generalmente no
es útil para una persona que no
sufra un padecimiento, una lesión
o discapacidad y es apropiado
para usarse en el hogar), se
incluyen dispositivos y artículos
que son médicamente necesarios
y además necesarios para realizar
una o más actividades de la
vida diaria, y apropiados para la
ayuda en el tratamiento de un
padecimiento médico, incluyen:
• Dispositivos ortopédicos
y ortopedias
• Dispositivos dentales
• Prótesis tales como ojos y
extremidades artificiales, y
prótesis externas para los senos
• Lentes prostéticos y
lentes de contacto para el
manejo de padecimientos
oftalmológicos graves
• Audífonos
• A rtículos médicos desechables
para un diagnóstico específico,
incluyendo complementos
dietarios y fórmulas especiales
recetados específicamente para el
diagnóstico (Ver archivo adjunto A)
Página 42
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Servicios
de salud
en el
hogar y en
la comunidad
Servicios que se proporcionan en
el hogar y en la comunicad que
incluyen, pero no se limitan a:
• Infusión en casa
• Terapia respiratoria
• V isitas para servicio privado
de enfermería (R.N., L.V.N.)
• V isitas de enfermeras
especializadas tal como se define
para los fines de salud en el hogar
(pueden incluir R.N. o L.V.N.)
• Ayuda de salud en el hogar cuando
se incluye como parte de un plan
de atención durante un período
en el cual se han aprobado las
visitas de personal especializado
• Terapias del habla, físicas
y ocupacionales.
• Los servicios no pretenden
reemplazar a la persona que
cuida del menor ni proporcionar
alivio para quien cuida de él.
• L as visitas de enfermeros
especializados se proporcionan
de manera intermitente y no
pretenden proporcionar servicios
de enfermera las 24 horas del día
• Los servicios no pretenden
reemplazar los servicios de 24
horas para pacientes internos ni
los recibidos en una instalación
con enfermeras especializadas
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Beneficio no cubierto.
Manual para Miembros CHIP
Página 43
beneficio
cubierto
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
internos
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Los servicios de salud mental,
incluyendo la atención para
padecimientos mentales graves,
que se proporcionan en un hospital
psiquiátrico autónomo, en unidades
psiquiátricas de hospitales con
cuidado agudo en general y en
instalaciones que dependen del estado
incluyen, pero no se limitan a:
• Pruebas neuropsicológicas
y psicológicas
• Cuando los servicios psiquiátricos
de paciente interno son
exigidos por un tribunal con
jurisdicción competente según
las disposiciones de los Capítulos
573 y 574 del Código se Salud y
Seguridad de Texas, en relación a
las internaciones en instalaciones
psiquiátricas ordenadas por el
tribunal, la orden del tribunal
sirve como determinación de
obligatoriedad de la necesidad
médica. Toda modificación o
cancelación de servicios debe
ser presentada ante el tribunal
que tenga jurisdicción sobre el
asunto para su determinación.
• No requieren del envío a
servicios por parte del proveedor
de cuidado primario.
Sendero Health Plans
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Beneficio no cubierto.
Página 44
beneficio
cubierto
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
externos
miembros recién nacidos
de chip perinatal
Servicios de salud mental, incluidos
aquellos para padecimientos
mentales graves, proporcionados
a pacientes externos, incluyen,
pero no se limitan a:
• L as visitas pueden proporcionarse
en diversos entornos de la
comunidad (incluyendo la escuela
y el hogar) o en una instalación
que depende del estado.
• E xámenes neuropsicológicos
y psicológicos
• Manejo de medicamentos
• Tratamientos diurnos
de rehabilitación
• Servicios de tratamiento
residenciales
• Servicios a pacientes externos
sub-agudos (hospitalización
parcial o tratamiento diurno
de rehabilitación)
• C apacitación en destrezas
(desarrollo de destrezas
psico-educativas)
• Cuando los servicios psiquiátricos
de paciente externo son
exigidos por un tribunal con
jurisdicción competente según
las disposiciones de los Capítulos
573 y 574 del Código se Salud y
Seguridad de Texas, en relación a
las internaciones en instalaciones
psiquiátricas ordenadas por el
tribunal, la orden del tribunal
sirve como determinación de
obligatoriedad de la necesidad
médica. Toda modificación o
cancelación de servicios debe
ser presentada ante el tribunal
que tenga jurisdicción sobre el
asunto para su determinación.
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Beneficio no cubierto.
Manual para Miembros CHIP
Página 45
beneficio
cubierto
Servicios
de salud
mental
para
pacientes
externos
Servicios
de tratamiento de
abuso de
sustancias
a pacientes
internos
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
• Un
profesional calificado en salud
mental – Servicios a la Comunidad
(QMHP-CS) es definido por el
Departamento de Servicios de
Salud de Texas (DSHS) en el
Artículo 25, T.A.C. Parte I, Capítulo
412, Subcapítulo G, División 1),
§412.303(48). Los QMHP-CS
deben ser profesionales que
trabajen a través de una Autoridad
Local de Salud Mental contratada
por DSHS o por una entidad
independiente contratada por el
DSHS. Los QMHP-CS deberán ser
supervisados por un profesional
de salud mental con licencia o
por un doctor y proporcionar
sus servicios de acuerdo con las
normas del DSHS. Esos servicios
incluyen capacitación de destrezas
individuales y en grupo (que pueden
ser componentes de intervenciones
tales como servicios de tratamiento
diurno y servicios en el hogar),
educación al paciente y a la familia,
y servicios en caso de crisis.
• No requieren del envío a
servicios por parte del proveedor
de cuidado primario.
Los servicios incluyen,
pero no se limitan a:
• Tratamiento de abuso de
sustancias para pacientes internos
y residenciales incluyendo
desintoxicación, estabilización de
crisis y programas de rehabilitación
residencial de 24 horas.
• No requieren del envío a
servicios por parte del proveedor
de cuidado primario.
Sendero Health Plans
Beneficio no cubierto.
Página 46
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Servicios
de tratamiento de
abuso de
sustancias para
pacientes
externos
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• Servicios de prevención e
intervención que son ofrecidos por
un doctor y por proveedores que no
son doctores tales como detección,
evaluación y envío a servicios
para trastornos de dependencia
a sustancias químicas.
• Servicios intensivos para
pacientes externos
• Hospitalización parcial
• Los servicios intensivos para
pacientes externos se definen
como un servicio no residencial
organizado que proporciona una
terapia de grupo e individual
estructurada, servicios educativos
y capacitación en destrezas de vida
que duran por lo menos 10 horas
por semana, durante un período
de entre cuatro y 12 semanas,
pero menos de 24 horas por día.
• El servicio de tratamiento a
paciente externo se define como
uno que consiste de por lo menos
una a dos horas por semana
y que proporciona terapia de
grupo e individual estructurada,
servicios educativos y capacitación
para destrezas de vida
• No requiere de envío a servicios del
proveedor de cuidado primario.
Beneficio no cubierto.
Servicios
de rehabilitación
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a lo siguiente:
• Habilitación (el acto de proporcionar
a un niño los medios para alcanzar
los hitos importantes de desarrollo
apropiados para su edad mediante
terapia o tratamiento) y los
servicios de rehabilitación incluyen,
pero no se limitan a los siguientes:
• Terapia del habla, física
y ocupacional.
• Evaluación del desarrollo
Beneficio no cubierto.
Manual para Miembros CHIP
Página 47
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Servicios de
cuidados
paliativos
(hospicio)
Los servicios incluyen,
pero no se limitan a:
• Cuidado paliativo, incluye
servicios médicos y de apoyo,
para niños que tengan seis (6)
meses o menos de vida, para
mantener a los pacientes cómodos
durante sus últimas semanas y
meses de vida antes de morir
• Los servicios de tratamiento,
incluye tratamientos relacionados
con padecimientos terminales
• Hasta un máximo de 120 días con
una expectativa de vida de 6 meses
• Los pacientes que elijan los
servicios paliativos pueden cancelar
esta opción en cualquier momento
• Los servicios se aplican al
diagnóstico de cuidado paliativo
Beneficio no cubierto.
Servicios
de emergencia,
incluye
hospitales,
doctores
y servicios
de ambulancia en
emergencias
El plan de salud no puede exigir
la autorización como condición
para el pago de padecimientos de
emergencia o trabajo de parto y parto.
Los servicios cubiertos incluyen,
pero no se limitan a los siguientes:
• Servicios de emergencia en base
a la definición de padecimiento
de emergencia médica de
una persona prudente
• Servicios de sala del departamento
de emergencia de un hospital y
servicios auxiliares y médicos
las 24 horas del día, los 7 días
de la semana, para proveedores
dentro y fuera de la red.
• Exámenes médicos de detección
• Servicios de estabilización
• Acceso a centro de trauma
designado como de Nivel I y Nivel
II por DSHS o bien hospitales
que cumplan con niveles
equivalentes de atención para
los servicios de emergencia
El plan de salud no puede exigir
la autorización como condición
para el pago de padecimientos de
emergencia o trabajo de parto y parto.
Sendero Health Plans
Los servicios cubiertos están limitados
a aquellos servicios que están
directamente relacionados al parto de
un bebé por nacer hasta el nacimiento.
• Servicios de emergencia en base
a la definición de padecimiento
de emergencia médica de
una persona prudente
• E xámenes médicos de detección
para determinar la emergencia
cuando está directamente
relacionada con el parto del bebé
por nacer que está cubierto.
• Servicios de estabilización
relacionados al trabajo de parto
con el parto del que está cubierto
Página 48
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Trasplantes
Los servicios incluyen,
pero no se limitan a:
• Teniendo en cuenta las normas
actualizadas del FDA, todos
los trasplantes humanos no
experimentales de órganos y
tejidos y todas las formas no
experimentales de trasplantes de
córnea, médula ósea y de células
madres periféricas, incluyendo
los gastos médicos del donante.
Beneficio no cubierto.
Beneficio
para la
vista
El plan de salud podría limitar
de manera razonable el costo
de los marcos/lentes.
Los servicios incluyen:
• Un (1) examen de la vista para
determinar si se necesitan
lentes y receta para lentes
correctivos por un periodo de
12 meses, sin autorización
• Un (1) par de lentes no prostético
por un período de 12 meses
Beneficio no cubierto.
Servicios
quiroprácticos
Los servicios cubiertos no
requieren receta médica y se
limitan a subluxación espinal.
Beneficio no cubierto.
Programas
para
abandonar
el uso de
tabaco
Cubiertos hasta $100 en un
periodo límite de 12 meses para un
programa aprobado por el plan.
• El Plan de Salud define los
programas aprobados por el plan
• Podría estar sujeto a
requisitos de formulario
Beneficio no cubierto.
Manual para Miembros CHIP
Página 49
beneficio
cubierto
miembros recién nacidos
de chip perinatal
miembros de chip perinatal
( bebé por nacer )
Manejo
de caso y
servicio de
coordinación de
atención
Estos servicios incluyen alcance,
información, manejo de caso,
coordinación de atención y envío
a servicios de la comunidad
Beneficio cubierto.
Beneficios
de drogas
Los servicios incluyen, pero no
se limitan a los siguientes:
• Drogas y productos biológicos
para pacientes externos,
incluyendo drogas y productos
biológicos para pacientes externos
administrados por el proveedor
y surtidos por la farmacia; y
• Drogas y productos biológicos
proporcionados en un entorno
de paciente interno.
Beneficio no cubierto a menos
que esté identificado en alguna
otra parte de esta tabla.
Sendero Health Plans
Página 50
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?
Para anteojos, llame nuestro servicio para la vista al 1-877-615-7730.
Para chequeos físicos anuales para deportes para su hijo, llame al PCP de su hijo
para pedir una cita.
Para obtener cualquier otro servicio, llame a Servicios para Miembros
al 1-855-526-7388.
¿Qué servicios no están cubiertos?
Servicios que no están cubiertos para CHIP Perinatales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
P ara familias de CHIP Perinatales con ingresos del 185% o inferiores
al nivel federal de pobreza, los gastos por las instalaciones para
pacientes internos no están cubiertos si están asociadas con la admisión
perinatal inicial del recién nacido. “Admisión perinatal inicial del recién
nacido” significa la hospitalización asociada con el nacimiento.
Los tratamientos para pacientes internos o externos, que no
estén relacionados con la atención prenatal, trabajo de parto
y parto, servicios relacionados con (a) un aborto espontáneo y
(b) un embarazo no viable y la atención posparto relacionada
con el bebé por nacer cubierto hasta el nacimiento.
Servicios de salud mental para pacientes internos
Servicios de salud mental para pacientes externos
Equipo médico durable u otros dispositivos correctivos médicos
Artículos médicos desechables
Servicios de atención médica en el hogar y la comunidad
Servicios de atención de enfermeros
Servicios dentales
Servicios de tratamientos por abuso de sustancia para pacientes internos
y servicios de tratamiento residenciales por abuso de sustancias
Servicios de tratamientos por abuso de sustancia para pacientes externos
Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas
con trastornos del habla, la audición y el lenguaje
Cuidados paliativos (hospicio)
Instalaciones de enfermería especializada y
servicios de hospitales de rehabilitación
Servicios de emergencia que no sean aquellos relacionados directamente
con el trabajo de parto y el parto del bebé por nacer que está cubierto
Servicios de trasplante
Programas para abandonar el uso de tabaco
Manual para Miembros CHIP
Página 51
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Servicios quiroprácticos
Transporte médico que no esté directamente relacionado con el trabajo
de parto o la amenaza de trabajo de parto, el aborto espontáneo o
embarazo no viable, y/o el parto del bebé por nacer que está cubierto
Artículos para el confort personal que incluyen pero no se limitan
a los siguientes: kits de cuidado personal que se entregan a los
pacientes internos al ingresar, teléfono, televisión, fotografías
del recién nacido, comida para las visitas del paciente y
otros artículos que no son necesarios para el tratamiento
específico relacionado con el parto o la atención posparto
Procedimientos o servicios médicos experimentales, de investigación
o quirúrgicos u otro tipo de atención de salud que generalmente
no se empleen o admitan en la comunidad médica
Tratamientos o evaluaciones solicitadas por terceros, que
incluyen pero no se limitan a los siguientes: aquellos para
las escuelas, los empleos, los campamentos, los seguros,
los tribunales y seguros, y las autorizaciones de vuelo.
Servicios de enfermería particular cuando se llevaron a cabo a un
paciente interno o en un centro de enfermería especializado
Cobertura durante un viaje fuera de los Estados Unidos y los territorios
estadounidenses (incluyendo Puerto Rico, las Islas Vírgenes de EE.UU., el
Commonwealth de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana)
Dispositivos mecánicos de sustitución de órganos que
incluyen pero no se limitan al corazón artificial
Servicios y artículos hospitalarios cuando el objetivo de la
hospitalización es exclusivamente para realizar exámenes
de diagnóstico y para el trabajo de parto y el parto.
Estudios de detección de mamografía y próstata
Cirugía optativa para corregir la vista
Procedimiento gástrico para la reducción de peso
Servicios/cirugía plástica exclusivamente con fines estéticos
Servicios fuera de la red que no estén autorizados por el plan de
salud con excepción de la atención de emergencia relacionada con
el trabajo de parto y el parto del bebé por nacer que está cubierto
Servicios, suministros, suplementos o reemplazos alimentarios
para el control del peso o el tratamiento de la obesidad
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia
Vacunas exclusivamente para viajes al exterior
Cuidado de rutina para el pie como por ejemplo el cuidado de la higiene
Sendero Health Plans
Página 52
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
iagnóstico y tratamiento del pie plano, distendido o débil, y
D
el corte y remoción de callos y uñas del pie (esto no incluye la
remoción de raíces de las uñas o el tratamiento quirúrgico de
padecimientos que subyacen a los callos o las uñas encarnadas)
Zapatos ortopédicos correctivos
Artículos para la comodidad
Ortopedia utilizada principalmente con fines recreativos o deportivos
Asistencia de custodia (para asistir a un niño en sus actividades
de la vida diaria como: caminar, ir a la cama y levantarse,
bañarse, vestirse, comer, ir al baño, preparar una dieta especial y
supervisar la medicación que generalmente es de aplicación propia
o por un cuidador. Este tipo de atención no requiere la atención
continua de personal médico capacitado o paramédico).
Quehaceres domésticos
Atención y servicios en instalaciones públicas para padecimientos
que por ley federal, estatal o local, se exige que se brinden
en una instalación pública o atención brindada mientras
se encuentre bajo custodia de autoridades legales.
Servicios o suministros recibidos por parte de una enfermera, que
no requieren la destreza ni entrenamiento de una enfermera
Entrenamiento de la vista, terapia de la vista o servicios para la vista
El rembolso por los servicios de terapia del habla, terapia
ocupacional o terapia física en la escuela no está cubierto
Gastos que no son médicos, del donante de órganos
Los gastos en que incurra como donante de órganos
Manual para Miembros CHIP
Página 53
Artículos y equipo médico
durable para CHIP
Nota: Los artículos y el equipo médico durable (DME) no son un beneficio
cubierto para los miembros de CHIP Perinatal (niño por nacer).
artículos
cubierto
excluido
Vendas elásticas
Alcohol para frotar
Aplicadores de
alcohol (diabético)
Aplicadores de alcohol
X
Excepción: si los provee y cobra la clínica
o la agencia de atención en el hogar, están
cubiertos como artículos adicionales.
X
Artículo de venta sin receta.
X
Artículo de venta sin receta que no está
cubierto a menos que se presente la
receta en el momento de surtirlo.
X
Está cubierto solamente cuando se recibe
set/artículos de terapia IV o catéter central.
X
Kit de auto-inyección usado por
pacientes extremadamente alérgicos
a las picaduras de abejas.
X
Se surte como parte de la visita al consultorio
X
La cobertura está limitada a niños de
4 años o mayores solo cuando está
recetado por un doctor y se usa para
atender a un diagnóstico cubierto como
se estipula en un plan de tratamiento
Epinefrina Ana Kit
Cabestrillo para el brazo
Attends (Pañales)
Vendas
X
Termómetro basal
X
Baterías iniciales
Artículo de venta sin receta
X
Para artículos médicos durables cubiertos
X
Para artículos médicos durables cubiertos
cuando es necesario reponerlos debido
al desgaste por el uso normal
Baterías – de repuesto
Betadina
X
Libros
X
Sendero Health Plans
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
Ver artículos de terapia intravenosa (IV)
Página 54
artículos
Clinitest
cubierto
excluido
X
Para el monitoreo de la diabetes
Bolsas de colostomía
Ver artículos de ostomía
Dispositivos de
comunicación
X
Gel anticonceptivo
X
Molde de cabeza
craneal
X
Cobertura limitada a dispositivos
dentales usados para tratamientos
de anomalías craniofaciles que
requieren intervención quirúrgica.
X
Solución para calibrar monitores,
jeringas para insulina, agujas, lancetas
y tiritas para medir la glucosa
X
La cobertura está limitada a niños de
4 años o mayores solo cuando está
recetado por un doctor y se usa para
atender a un diagnóstico cubierto como
se estipula en un plan de tratamiento
Pañales/Calzones para
incontinencia/Chux
Diafragmas
Diastix
X
X
X
Agua destilada
X
X
Jeringas, agujas, Tegaderm, aplicadores de
alcohol, aplicadores de Betadina, ungüento,
cinta. Muchas veces estos artículos se surten
en un paquete como parte de los artículos
necesarios para el cambio de vendas
X
Elegible para cobertura solo si tiene cobertura
para la atención en el hogar para las heridas
X
Hechos a medida, después de la
cirugía del oído interno o medio
Suministro de apósitos/
catéter central
Moldes para el oído
Los anticonceptivos no están
cubiertos por el plan
Para el monitoreo de la diabetes
Dieta especial
Suministro de
apósitos/decúbito
Artículo de venta sin receta. Los
anticonceptivos no están cubiertos por el plan.
X
Dispositivos dentales
Artículos para
diabéticos
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
Manual para Miembros CHIP
Página 55
artículos
Electrodos
cubierto
X
Artículo de venta sin receta.
X
Los artículos necesarios (p.ej., bolsas, tubos,
conectores, catéteres, etc.) son elegibles para
la cobertura. Los productos de nutrición enteral
no están cubiertos, excepto los que se recetan
para los trastornos metabólicos hereditarios,
una disfunción o enfermedad de las estructuras
que normalmente permiten el paso del
alimento al intestino delgado o absorción
insuficiente causada por una enfermedad.
X
Cubierto para pacientes con ambliopía.
Artículos de
nutrición enteral
Sendero Health Plans
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
Elegible para cobertura cuando
se usa con un DME cubierto
X
Artículos para enemas
Parches para ojos
excluido
Página 56
artículos
cubierto
excluido
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
Excepción: elegibles para la cobertura solo
los trastornos metabólicos hereditarios
crónicos, una disfunción o enfermedad de
las estructuras que normalmente permiten
el paso del alimento al intestino delgado
o absorción insuficiente causada por una
enfermedad (se espera que duren más de 60
días cuando están recetados por el médico
y lo autoriza el plan). La documentación del
doctor para justificar la fórmula debe incluir:
Formula
• Identificación
del trastorno metabólico,
disfagia que tiene como resultado
la necesidad médica de una dieta
líquida, la presencia de gastrostomía
o enfermedad que deriva de una mala
absorción y que requiere un producto de
alimentación médicamente necesario
No incluye formula:
• Para
X
miembros que puedan alimentarse
con una dieta adecuada para su edad
• Tradicionalmente utilizado para
la alimentación infantil
• En forma de pudín (excepto para clientes
que tienen una disfunción orofaríngea
motora documentada y que reciben
más del 50 por ciento de su consumo
de calorías diarias de este producto)
• Para el diagnóstico principal de insuficiencia
en el crecimiento y desarrollo, incapacidad
para aumentar de peso o falta de
crecimiento en niños menores de doce
meses a menos que se documente la
necesidad médica y que se reúnan los
demás criterios mencionados arriba
Los productos para espesar, alimentos
para bebés u otros productos comestibles
normales que se pueden licuar y usar
con un sistema enteral que no es
médicamente necesario, no están cubiertos,
ya sea que los productos normales se
tomen de forma oral o parenteral.
Guantes
Peróxido de hidrógeno
X
Excepción: apósitos para el catéter central
o cuidado de heridas provistos por una
agencia de atención en el hogar
X
Artículo de venta sin receta
Manual para Miembros CHIP
Página 57
artículos
cubierto
Artículos de higiene
excluido
X
X
La cobertura está limitada a niños de
4 años o mayores solo cuando está
recetado por un doctor y se usa para
atender un diagnóstico cubierto como
se estipula en un plan de tratamiento
X
Los artículos (p.ej, juego para
infusiones, depósito para jeringas
y apósitos, etc.) son elegibles para
cobertura si la bomba está cubierta
X
Elegible para cobertura solo si tiene cobertura
para la atención en el hogar para las heridas
X
Elegible para cobertura para persona
con sonda urinaria interna
X
Sonda, filtro, casete, poste para
productos intravenosos, aplicadores de
alcohol, agujas, jeringas y otros artículos
relacionados que se necesitan para
la terapia intravenosa en el hogar
Almohadilla para
incontinencia
Artículos para la bomba
de insulina externa
Set de irrigación,
para heridas
Set de irrigación urinaria
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
Artículos para terapia
intravenosa (IV)
Gel K-Y
X
Artículo de venta sin receta
Aparto para lanceta
X
Limitado a un solo aparato
Lancetas
X
Elegible para personas con diabetes
Eyector de medicamento
X
Agujas y jeringas
para diabéticos
Ver artículos para diabéticos
Agujas y jeringas/
catéter central e
intravenoso
Ver terapia intravenosa y suministro
de apósitos/catéter central
Agujas y jeringas/Otros
Salina normal
Sendero Health Plans
X
Elegible para cobertura si se está
administrado en el hogar un medicamento
intramuscular o subcutáneo cubierto
Ver salina, normal
Página 58
artículos
Novopen
cubierto
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
X
Artículos para ostomía
Artículos de nutrición
parenteral
excluido
X
Los artículos que son elegibles para cobertura
incluyen: correa, bolsa, lamina, placa frontal,
artículo de inserción, barrera, filtro, junta,
enchufe, equipo/manga de irrigación, cinta,
preparación cutánea, adhesivos, removedor de
adhesivos, drenajes, y desodorante en bolsa
Los artículos que no son elegibles para
cobertura incluyen: tijeras, desodorantes de
ambientes, limpiadores, guantes de goma,
gasa, fundas para las bolsas, jabones y cremas.
X
Los artículos necesarios (p.ej., sondas,
filtros, conectores, etc.) son elegibles para
la cobertura cuando el plan de salud ha
autorizado la alimentación parenteral
X
Elegible para cobertura:
a ) cuando se usan para diluir medicamentos
para tratamientos de nebulizaciones;
b) como parte de la cobertura para la atención
en el hogar para el cuidado de heridas
c ) para irrigación de catéter urinario interno.
Salina, normal
Manga para extremidad
amputada
X
Medias para extremidad
amputada
X
Catéteres de succión
X
Jeringas
Ver agujas/jeringas
Cinta
Ver suministro de apósitos, suministros de
ostomía, suministro para terapia intravenosa
Artículos de
traqueostomía
X
Cánulas, sondas abrazaderas, sujetadores, set
de limpieza, etc. Elegibles para cobertura.
Almohadillas para
incontinencia
Ver pañales/calzones para incontinencia/Chux
Bota Unna
Elegible para cobertura como parte de la
atención de heridas en un programa de
atención en el hogar. Costo adicional cuando
se utiliza durante una visita al consultorio
X
Manual para Miembros CHIP
Página 59
artículos
cubierto
Catéter urinario externo
y artículos relacionados
Catéter urinario interno
y artículos relacionados
Urinario intermitente
Paquete para el
análisis de orina
Artículos de urostomía
comentarios/disposiciones
contractuales para miembros
excluido
X
Excepción: está cubierto cuando lo usa un
hombre incontinente y cuando una lesión a
la uretra impide el uso de un catéter interno
indicado por el PCP y aprobado por plan
X
Cubre catéter, bolsa de drenaje con
sonda, bandeja de inserción, equipo de
irrigación y salina normal si es necesario
X
Cubre los artículos necesarios para la
cateterización intermitente o directa
X
Cuando se determine necesario
Ver artículos de ostomía
¿Qué tipo de educación para la salud ofrece Sendero Health Plans?
Sendero brinda educación para sus miembros sobre diferentes temas de salud.
La educación que brinda Sendero no tiene cargo. Puede incluir información sobre:
•
•
•
•
•
•
Vacunación
Embarazo
Cuidados para diabéticos
Cuidados para pacientes con asma
Seguridad para ciclistas
Programas de bienestar y ferias de salud
Si necesita material educativo sobre salud en otro idioma o en otro formato, llame
a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388.
¿Qué beneficios adicionales recibo siendo miembro de Sendero?
Todos los miembros elegibles de Sendero (CHIP, recién nacidos de CHIP
Perinatal y CHIP Perinatal) pueden recibir los siguientes beneficios adicionales:
•
•
•
•
•
Línea de consulta con enfermeros las 24 horas
Ayuda para conseguir un medio de transporte
para asistir a las citas médicas
Hasta $50 para productos para dejar de fumar para miembros
$250 para servicios dentales básicos para mujeres embarazadas
$100 adicionales para anteojos para miembros de 2
años de edad y mayores una vez cada dos años
Sendero Health Plans
Página 60
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
n examen físico gratuitos para deportes/escuela por
U
año para miembros de 18 años y menores
Teléfonos móviles pre programados gratuitos para las
mujeres que tienen un embarazo de alto riesgo
Una consulta a domicilio gratuita para mamás de recién nacidos
Una membresía gratuita de un año al club de niños y niñas “Boys &
Girls Club” en los condados de Bastrop, Hays, Travis o Williamson
Una sesión gratuita de deportes para jóvenes en el YMCA
de Austin por año para miembros de 5 a 14 años de
edad en los condados de Travis y Wiilliamson
Botiquín y termómetro infantil gratuitos después de
completar a tiempo su consulta posparto
Tarjeta de regalo de $10 dólares gratuita para usar en Academy Sports
+ Outdoors a quienes llenen un formulario de Evaluación de Salud para
nuevos miembros dentro de los 45 días desde la fecha de inscripción
Un kit gratuito para la seguridad de niños pequeños en
el hogar para algunos miembros después de completar
la consulta de control de niños sanos requerida
Un monitor de bebé para la casa gratuito después de completar
la cita obstétrica inicial para mujeres embarazadas dentro de
los 42 días desde la fecha de inscripción del miembro
Un kit gratuito para el cuidado del recién nacido después
de completar la cita de control de recién nacidos sanos
dentro de los 14 días desde el nacimiento
Tarjeta de regalo gratuita de $50 para GameStop después de completar
oportunamente una consulta de control para niños o adolescentes
sanos dentro de los 90 días desde la inscripción del miembro
Un par de entradas para el cine gratuitas después de completar
una consulta de control para niños o adolescentes sanos dentro
de los 60 días desde la fecha del cumpleaños del miembro
Transporte gratuito a clases de maternidad para
los miembros que están embarazadas
Sesiones de natación gratuitas en el YMCA de Austin para
miembros de 6 meses hasta los 18 años de edad.
¿Cómo puedo obtener estos beneficios?
Para anteojos, llame nuestro servicio para la vista al 1-877-615-7730.
Para chequeos físicos anuales para deportes para su hijo, llame al PCP
de su hijo para pedir una cita. Para obtener cualquier otro servicio, llame a
Servicios para Miembros al 1-855-526-7388.
Manual para Miembros CHIP
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ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS
PARA MIEMBROS DE CHIP Y MIEMBROS
RECIÉN NACIDOS DE CHIP PERINATAL
TENGA EN CUENTA: Cuando se habla de “usted”, “mi” o “yo” estas
referencias se aplican si usted es miembro de CHIP. Cuando se refiere a “mi
hijo” aplica si es miembro de CHIP o CHIP Perinatal.
Los servicios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de
CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición
de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño
por nacer.
¿Qué significa médicamente necesario?
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención médica que:
a)son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o
padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer
intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan
dolor o sufrimiento, deformaciones del cuerpo o limitación de
alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que
provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro;
b)se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado
para el tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c)cumplen con las pautas y normas de calidad de atención
médica aprobadas por organizaciones profesionales de
atención médica o por departamentos del gobierno;
d) son consecuentes con el diagnóstico del miembro;
e)son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un
equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor; y
2. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a)son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar
los problemas de salud mental o de abuso de sustancias,
o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro del
funcionamiento como resultado de dicho problema;
b)cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas
en el campo de la salud mental;
Sendero Health Plans
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c)se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo
donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo;
d)se prestan al nivel más adecuado de servicios
que puedan prestarse sin riesgos;
e)no se pueden negar sin verse afectada negativamente la salud
mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada;
f) no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
¿Qué es la atención médica de rutina y cuánto debo esperar para que
atiendan a mi hijo?
La atención médica de rutina es aquella que no es de emergencia o que no
necesita tratamiento urgente (vea la explicación debajo). El PCP que elija ayudará
a su hijo con todo lo referente a su atención médica. El PCP de su hijo lo conocerá
a usted, acordará controles regulares y le brindará tratamiento cuando esté
enfermo. El PCP le hará las recetas de los medicamentos y enviará a su hijo
con un especialista si necesita uno. Es importante que haga lo que el PCP de su
hijo le diga y participe en las decisiones que se tomen sobre la salud de su hijo.
Si usted no puede decidir sobre la atención de salud de su hijo, puede elegir a
alguien que lo haga por usted. Cuando necesite que su hijo vea al PCP, llámelo al
número que figura en la tarjeta de identificación Sendero de su hijo. Alguien en el
consultorio del PCP le dará una cita. Es importante que asista a la cita. Llame con
anticipación si tiene que hacer una cita y vuelva a llamar si tiene que cancelarla.
Si hay más de un niño en su familia que necesita ver al médico, necesitará una
cita para cada uno. Para atención de rutina debería poder obtener una cita dentro
de las dos (2) semanas.
¿Qué es la atención médica de urgencia y cuánto tengo que esperar para
que atiendan a mi hijo?
Hablamos de atención médica de urgencia cuando un niño está enfermo o herido
y necesita tratamiento inmediatamente para evitar que empeore. Las siguientes
son situaciones en las que usted debe llamar primero a su PCP:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor de oído
Dolor de muelas o dientes, o cuando su bebé está en período de dentición
Erupción cutánea
Resfrío, tos, dolor de garganta, gripe o sinusitis
Quemaduras por exposición al sol de menor grado
Quemaduras de menor grado producto de estar cocinado
Dolor de cabeza leve
Yeso roto
Puntos para sacar
Volver a surtir los medicamentos
Manual para Miembros CHIP
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El PCP de su hijo está disponible directamente o a través de otros médicos que
ayudan a cubrir los horarios de consultorio las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Si necesita atención médica de urgencia, atenderán a su hijo dentro de
las 24 horas.
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un
padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto. Se presta atención de
emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de
sustancias que sean de emergencia.
“Padecimiento médico de emergencia” significa un padecimiento que se
manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que
una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la
medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión del niño
es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como
resultado lo siguiente:
•
•
•
•
•
poner en grave peligro la salud del miembro;
ocasionar problemas graves en las funciones corporales;
ocasionar disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo;
sufrir desfiguración grave; o
en el caso de un miembro de CHIP que está embarazada, poner en
grave peligro la salud del miembro de CHIP o de su niño por nacer.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa
cualquier padecimiento (sin importar la naturaleza o causa del padecimiento),
que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina:
•
•
r equiera intervención o atención médica inmediata,
sin la cual el miembro podría representar un peligro
inmediato para sí mismo o para otras personas; o
hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o
entender las consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” significan los servicios
médicos que se prestan dentro o fuera de la red por los doctores, los proveedores
o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución
independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos
médicos o de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia.
Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras
Sendero Health Plans
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evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para
determinar si existe un padecimiento médico, de salud mental o de abuso de
sustancias de emergencia.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé
por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la
farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted.
No hay ningún copago para los miembros de CHIP Perinatal.
¿Cuánto tengo que esperar para que me atiendan a mí o a mi hijo?
Si piensa que tiene una emergencia médica, llame inmediatamente al 911 o vaya
a la sala de emergencia más cercana. Lo atenderán inmediatamente. Cuando
salga del hospital, llame a su doctor para que le dé seguimiento.
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
Sendero Health Plans pagará algunos servicios dentales de emergencia
proporcionados en un hospital, centro de atención de urgencia o un ámbito de un
centro quirúrgico ambulatorio, para servicios como:
•
•
•
•
•
•
Tratamiento para una luxación mandibular
Tratamiento de traumatismo de los dientes y estructuras de soporte
Extracción de quistes
Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías
Tratamiento y aparatos correctivos de anomalías craneofaciales
Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores
Sendero Health Plans también cubre los servicios dentales que su hijo reciba en
el hospital, centro de atención de urgencia o el ámbito de un centro quirúrjico
ambulatorio. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su
hijo necesite, como la anestesia.
¿Qué hago si mi hijo o yo necesitamos servicios dentales de emergencia?
Durante el horario normal de oficina, llame al dentista principal de su hijo para
informarse cómo puede recibir los servicios de emergencia. Si su hijo necesita
servicios dentales de emergencia cuando el consultorio del dentista principal está
cerrado, llámenos gratis al 1-855-526-7388.
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP
que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica
de emergencia.
Manual para Miembros CHIP
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¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el consultorio de
mi provedor de cuidado primario?
Si usted se enferma de noche o durante el fin de semana y no puede esperar para
recibir atención médica, llame a su PCP para que le aconseje qué hacer o llame a
nuestra línea de enfermeros al 1-855-880-7019. El PCP de su hijo está disponible
por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la
ciudad o de viaje?
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis
al 1-855-526-7388 y le ayudaremos a encontrar a un doctor.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a
un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-855-526-7388.
¿Qué pasa si mi hijo o yo estamos fuera del estado?
Si su hijo o usted se enferman cuando no se encuentran en el estado, llame a su
PCP al número que aparece en el frente de la tarjeta de identificación de Sendero
de su hijo. También puede llamar a Servicio para Miembros al 1-855-526-7388.
Si su hijo tiene alguna emergencia cuando no esté en la ciudad o el estado, vaya a
la sala de emergencia más cercana.
Cuando su hijo no esté temporalmente en la casa, usted debe comunicarse
con el PCP de su hijo con antelación para programar las citas u obtener los
medicamentos recetados para que le duren por la estadía completa de su
hijo. Si su hijo se enferma mientras no está en la ciudad, pero no es una
emergencia, permanecerá bajo el cuidado de su PCP. A excepción de la atención
de emergencia, si su hijo va a una consulta con un doctor en otra ciudad puede
ser que usted deba pagar. Si su hijo se va del área de servicio de Sendero por un
período de tiempo extendido, puede ser que descalifiquen a su hijo de CHIP y que
se tenga que inscribir en una cobertura de un plan de salud en otra área dentro
del estado de Texas.
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
¿Qué pasa si mi hijo o yo necesitamos ver a un especialista?
Su PCP le informará si usted o su hijo necesitan ver a un especialista. Su PCP
se asegurará que su hijo reciba la atención que necesitan. En general, no puede
llevar a su hijo a otro doctor o recibir servicio de un especialista si el PCP de su
hijo no está de acuerdo en realizar un envío a servicios.
Sendero Health Plans
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¿Qué es un envío a servicios?
Un envío a servicios es cuando su PCP lo manda a otro médico o servicio para
que lo atiendan.
¿Cuánto tengo que esperar para que me vea un especialista a mí o
a mi hijo?
Es posible que el especialista le dé una cita dentro de las 2 semanas para casos
que no son de urgencia o 24 horas para casos urgentes.
¿Qué servicios no necesitan un envío a servicios?
Su hijo puede obtener algunos servicios sin ir primero al PCP. Estos incluyen:
•
•
•
•
Atención de emergencia
Examen de la vista de rutina
Atención de un ginecoobstetra
Servicios de salud mental
Es recomendable que informe a su PCP cuando reciba otro tipo de atención,
pero no es obligación que lo haga. Esto le permite a su PCP conocer todas sus
necesidades y las de su hijo.
¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?
Sendero pagará para que usted tenga una segunda opinión. Llame a Servicios
para Miembros al 1-855-526-7388 para obtener una segunda opinión. El
Departamento de Manejo de Caso lo asistirá en esto. Deberá llamarnos para su
autorización antes de obtener una segunda opinión.
¿Cómo consigo ayuda si yo o mi hijo tenemos un problema de salud mental,
de alcohol o de drogas?
Puede obtener ayuda para problemas de salud mental, de alcohol o de drogas.
Puede llevar a su hijo a un proveedor de servicios de salud mental sin un envío a
servicios de su PCP. El proveedor que usted escoja debe pertenecer a la red de
Sendero. Para obtener ayuda llame a la línea directa de Salud Mental que aparece
en su tarjeta de identificación. El número de teléfono es 1-888-287-6403. Puede
llamar a cualquier hora las 24 horas del día, siete (7) días por semana.
¿Necesito un envío a servicios?
Los servicios de salud mental son muy privados por lo tanto no necesita permiso
de su PCP ni el de su hijo.
Si usted o su hijo tienen una emergencia relacionada con problemas de salud
mental o el consumo de alcohol o de drogas, vaya a la sala de emergencia del
hospital más cercano o llame al 911 para una ambulancia.
Manual para Miembros CHIP
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¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El
doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento
recetado por usted.
Las exclusiones son: medicamentos anticonceptivos recetados solo para
propósitos de la prevención de embarazo y medicamentos para aumentar o bajar
de peso.
Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según
sus ingresos.
¿Cómo encuentro una farmacia que pertenezca a la red?
Llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero si necesita ayuda para
encontrar una farmacia o para que le surtan un medicamento recetado
al 1-855-526-7388.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no pertenece a la red?
Es probable que no pueda comprar los medicamentos o que deba pagarlos con su
propio dinero. Es mejor si va a una farmacia que pertenezca a la red.
¿Qué debo llevar a la farmacia?
Puede llevar la receta de su hijo a cualquier farmacia que pertenezca a la red de
farmacia de Sendero. Trate de ir siempre a la misma farmacia para un servicio
más personal. Cuando vaya a la farmacia lleve la tarjeta de identificación de
Sendero de su hijo. Es posible que la farmacia le pida esta tarjeta.
¿Si necesito servicio de entrega para los medicamentos míos
o de mi hijo?
Llame gratis a los Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388
si necesita ayuda para encontrar una farmacia con servicios de entrega de
medicamentos.
¿A quién debo llamar si tengo problemas para obtener mis medicamentos o
los de mi hijo?
Llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388 si
necesita ayuda para obtener su medicamento.
Sendero Health Plans
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¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?
Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es
posible que le den un suministro de emergencia para 3 días de su medicamento o
el de su hijo.
Llame a Sendero al 1-855-526-7388 para que le ayuden a obtener sus
medicamentos o volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si mi hijo o yo perdemos los medicamentos?
Puede llamar gratis a su doctor o a Servicios para Miembros de Sendero
al 1-855-526-7388.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus
beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesita un medicamento
sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?
La farmacia no puede darle a usted o su hija píldoras anticonceptivas para
prevenir el embarazo. Solo puede obtener píldoras anticonceptivas si son para
tratar un padecimiento médico.
¿Cómo obtengo servicios para el cuidado de la vista para mí/cómo obtengo
servicios para el cuidado de la vista para mi hijo?
Para obtener información sobre el cuidado de la vista y para encontrar un oculista
para su hijo llame al 1-877-615-7730.
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios
que previenen las caries y servicios para arreglar los problemas dentales.
Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales
que ofrecen.
Sendero cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el
hospital. Esto incluye servicios que el doctor brinda y otros servicios que su hijo
necesite, como la anestesia.
¿Podré tener un intérprete cuando hable con mi doctor o el de mi hijo?
Sí. Llame a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388. Nosotros
haremos los arreglos para que un intérprete le ayude durante su consulta.
Manual para Miembros CHIP
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¿Con cuánta anticipación debo llamar?
Usted deberá llamar por lo menos con 48 horas de anticipación a su cita.
¿Cómo puedo conseguir un intérprete en persona en la oficina del
proveedor de cuidados?
El intérprete que le conseguiremos acudirá a la oficina. Este intérprete estará en
el consultorio del doctor con usted. Infórmenos si esto es lo que usted desea.
Se habla español – Sendero tiene personal que habla español e inglés para
ayudarle. También tenemos folletos en español para los miembros.
AVISO IMPORTANTE PARA LA MUJER
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de ginecoobstetricia?
Usted tiene el derecho de escoger a cualquier ginecoobstetra para usted o su hija
sin un envío a servicios de su proveedor de cuidado primario o el de su hija. Un
ginecoobstetra le puede brindar:
•
•
•
•
Un examen preventivo para la mujer cada año
Atención relacionada con el embarazo
Tratamiento de los problemas médicos de la mujer
Envíos para ver a un especialista de la red
Sendero le permite a usted o a su hija escoger a cualquier ginecoobstetra, esté o
no en la misma red que su proveedor de cuidado primario o el de su hija.
¿Tengo derecho a elegir un ginecoobstetra?
Usted puede acudir solamente a ginecoobstetras que formen parte de la red de
Sendero. Usted no necesita una orden de envío a servicios de su proveedor de
cuidado primario.
¿Cómo elijo a un ginecoobstetra?
Para elegir un ginecoobstetra, llame a Servicios para Miembros al teléfono
1-855-526-7388. Usted puede también decidir que su PCP sea su
ginecoobstetra. Si usted desea que su ginecoobstetra sea su proveedor de
cuidado primario, llame a Servicios para Miembros.
Si yo no elijo a un ginecoobstetra, ¿tengo acceso directo?
Usted no tiene obligación de elegir a un ginecoobstetra (doctor para la salud de la
mujer). Pero si está embarazada, debe escoger un ginecoobstetra para
que la atienda.
Sendero Health Plans
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¿Necesitaré un envío a servicios?
Usted no necesita una orden de envío a servicios para un ginecoobstetra.
¿Qué tan rápido será atendida mi hija o yo después de llamar a mi
ginecoobstetra para una cita?
La atenderán dentro de un plazo de 2 semanas después de haberse comunicado
con su ginecoobstetra para una cita.
¿Podemos mi hija o yo permanecer con un ginecoobstetra si no
está con Sendero?
Si usted o su hija ya tienen un doctor que les gusta para su atención prenatal,
quizás puedan seguir viendo a este proveedor si está incluido en la red de Sendero.
Llame gratis a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 para que
le ayuden a elegir un proveedor.
¿Y si mi hija o yo estamos embarazadas?
Es muy importante que usted llame a Sendero para informarnos que usted/su hija
está embarazada y cuales doctores la están atendiendo. Llamar a Servicio para
Miembros al teléfono 1-855-526-7388. Es muy importante iniciar de inmediato
sus cuidados prenatales. Usted deberá poder conseguir una cita en un plazo de
dos semanas después de solicitarla.
¿Qué otros servicios/actividades/educación ofrece Sendero a las
mujeres embarazadas?
Las mujeres embarazadas recibirán servicios de manejo de caso y educación para
la salud. Una enfermera que maneja su caso:
•
•
•
•
•
Se comunicará con usted por teléfono
Se comunicará con usted por correo
Le proporcionará educación acerca de su embarazo
Le ayudará a encontrar un ginecoobstetra
Le entregará un teléfono celular pre-programado
temporal para usarlo mientras esté embarazada y se
determine que su embarazo es de alto riesgo.
Manual para Miembros CHIP
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¿A quién llamo si tengo necesidades de atención médica especial y
necesito que alguien me ayude?
Usted o su hijo pueden necesitar más servicios de salud y de otra índole debido
a padecimientos complejos o crónicos. Puede ser que en algunas ocasiones
Sendero le permita que un doctor especial (especialista) sea el proveedor de
cuidado primario para su hijo.
Llame a Servicios para Miembros al teléfono 1-855-526-7388 para mayor
información acerca de servicios especiales que Sendero tiene para usted o para su
hijo. Un gerente de caso le llamará para hablar acerca de dichas necesidades
especiales.
¿Qué sucede si recibo una cuenta de mi doctor?
Usted no debería recibir nunca una cuenta de su PCP o doctor de Sendero.
Si usted recibe una cuenta de su proveedor de cuidado primario u otro doctor,
llame a Servicios para Miembros de Sendero al teléfono 1-855-526-7388, y
nosotros llamaremos a la oficina del proveedor. Nosotros le ayudaremos a explicar
sus beneficios. Cuando usted nos llame, tenga por favor a la mano su tarjeta
de identificación o la de su hijo y la cuenta del proveedor. El departamento de
Servicios para Miembros de Sendero necesitará esta información para ayudarle.
¿Qué tengo que hacer si mi hijo o yo nos mudamos?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la
HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Sendero al
1-855-526-7388. Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio,
usted tiene que llamar a Sendero, a menos que necesite servicios de emergencia.
Continuará recibiendo atención por medio de Sendero, hasta que la HHSC cambie
su dirección.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DEL MIEMBRO
DERECHOS DEL MIEMBRO:
1.Usted tiene el derecho de obtener información correcta y fácil de
entender para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de
salud y los doctores, hospitales y otros proveedores de su hijo.
2.Su plan de salud debe decirle si utiliza una “red limitada de
proveedores”. Esta red consiste en un grupo de doctores y otros
proveedores que solo envían a los pacientes a otros doctores del
Sendero Health Plans
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mismo grupo. “Red limitada de proveedores” quiere decir que
usted no puede ver a todos los doctores que forman parte del plan
de salud. Si el plan de salud utiliza “redes limitadas”, asegúrese
de que el proveedor de cuidado primario de su hijo y cualquier
especialista que quiera ver estén en la misma “red limitada”.
3.Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los doctores.
Algunos reciben un pago fijo sin importar la frecuencia de sus citas.
Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Usted
tiene el derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
4.Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan de salud si un
servicio está cubierto y/o es médicamente necesario. Usted tiene el
derecho de saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
5.Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de
los hospitales y otros proveedores del plan de salud.
6.Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores
de atención médica que sea lo suficientemente larga para que su
hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita.
7.Si un doctor dice que su hijo tiene necesidades médicas
especiales o una discapacidad, es posible que pueda tener
a un especialista como el proveedor de cuidado primario
del niño. Pregunte al plan de salud acerca de esto.
8.Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o
una discapacidad tienen el derecho de recibir atención especializada.
9.Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el doctor que lo
atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez pueda seguir viendo a
ese doctor durante tres meses, y el plan de salud tiene que continuar
pagando esos servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto.
10.Su hija tiene el derecho de ver a cualquier ginecoobstetra (OB/
GYN) participante sin un envío a servicios de su proveedor
de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud.
Pregunte al plan cómo funciona esto. Algunos planes exigen que
escoja a un OB/GYN antes de verlo sin un envío a servicios.
11.Su hijo tiene el derecho de recibir servicios de emergencia si usted
tiene motivos razonables para creer que la vida del niño corre peligro,
o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención
cuanto antes. La cobertura de emergencias está disponible sin
antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un copago
según sus ingresos. No se aplican copagos a CHIP Perinatal.
Manual para Miembros CHIP
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12.Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en
las decisiones sobre la atención médica de su hijo.
13.Usted tiene el derecho de hablar en nombre de su
hijo en todas las decisiones de tratamiento.
14.Usted tiene el derecho de pedir una segunda opinión de otro doctor
del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
15.Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de
salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
16.Usted tiene el derecho de hablar en privado con los doctores
y otros proveedores de su hijo, y de que los expedientes
médicos de su hijo se mantengan confidenciales. Usted tiene
el derecho de ver y copiar los expedientes médicos de su hijo
y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
17.Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver
los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales
y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el
plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio cubierto
que el doctor de su hijo piensa que es médicamente necesario,
usted tiene el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan
de salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenían la razón.
18.Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y
otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle sobre el
estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El
plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información,
aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
19.Tiene el derecho de saber que es responsable de pagar sólo
los copagos aprobados por servicios cubiertos. Los doctores,
hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos
ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted
puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1.Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su
hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable.
2.Usted tiene que participar en las decisiones del
doctor sobre los tratamientos de su hijo.
Sendero Health Plans
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3.Usted tiene que trabajar con los doctores y otros proveedores del plan de
salud para escoger tratamientos para su hijo que todos han aceptado.
4.Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de
resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
5.Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre.
Lea el Manual para Miembros para entender cómo funcionan las reglas.
6.Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar
al consultorio del doctor a tiempo. Si no puede ir a
la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
7.Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al doctor y
a otros proveedores los copagos que les debe. Si su hijo recibe
servicios de CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño.
8.Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de
CHIP o CHIP Perinatal por los proveedores de atención
médica, otros miembros o los planes de salud.
9.Usted tiene que hablar con el proveedor sobre
los medicamentos que le recete.
Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame
gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al
1‑800‑368‑1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos
Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS
PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL
TENGA EN CUENTA: Cuando se habla de “usted”, “mi” o “yo” estas
referencias se aplican si usted es miembro de CHIP. Cuando se refiere a “mi
hijo” aplica si es miembro de CHIP o CHIP Perinatal.
Los servicios cubiertos para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de
CHIP Perinatal y miembros de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición
de “médicamente necesario” de CHIP. Un miembro de CHIP Perinatal es un niño
por nacer.
¿Qué significa médicamente necesario?
Médicamente necesario significa:
1. Servicios de atención médica que:
a)son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o
padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades, hacer
intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan
Manual para Miembros CHIP
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dolor o sufrimiento, deformaciones del cuerpo o limitación de
alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que
provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro;
b)se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado
para el tratamiento del padecimiento médico del miembro;
c)cumplen con las pautas y normas de calidad de atención
médica aprobadas por organizaciones profesionales de
atención médica o por departamentos del gobierno;
d)son consecuentes con el diagnóstico del miembro;
e)son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un
equilibrio adecuado de seguridad, efectividad y eficacia;
f)no son experimentales ni de estudio; y
g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
2. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
a)son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar
los problemas de salud mental o de abuso de sustancias,
o para mejorar, mantener o prevenir el deterioro del
funcionamiento como resultado de dicho problema;
b)cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas
en el campo de la salud mental;
c) se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo
donde se puedan brindar los servicios sin ningún riesgo;
d)se prestan al nivel más adecuado de servicios
que puedan prestarse sin riesgos;
e)no se pueden omitir sin verse afectada negativamente la salud
mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada;
f)no son experimentales ni de estudio; y
g)no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico de emergencia?
Un miembro de CHIP Perinatal se define como un niño por nacer. La atención de
emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionado con el parto
del bebé por nacer hasta el nacimiento. La atención de emergencia se provee
para los siguientes padecimientos médicos de emergencia:
•
E xamen médico de detección para determinar la
emergencia cuando está relacionada directamente con
el parto de un bebé por nacer que esté cubierto:
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•
•
•
•
•
S ervicios de estabilización relacionados con el trabajo de parto
con el parto de un niño por nacer que está cubierto;
Transporte de emergencia por vía terrestre, aérea o acuática
para una emergencia asociada con (a) aborto espontáneo o
(b) un embarazo no viable (embarazo molar, ectópico o un
feto que muere en el útero) es un beneficio cubierto.
Límites de los beneficios: Los servicio después del parto o
complicaciones que resulten en la necesidad de servicios de emergencia
para la madre del CHIP Perinatal, no son beneficios cubiertos.
Puntos para sacar
Volver a surtir los medicamentos
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” y “atención de emergencia” son los servicios de
pacientes internos y pacientes externos proporcionados por un proveedor
capacitado para brindar dichos servicios y que son necesarios para evaluar o
estabilizar un padecimiento médico de emergencia, incluyendo los servicios
de atención de posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el
alumbramiento de un niño por nacer.
¿Cómo recibo atención médica después de que cierra el consultorio de mi
proveedor de cuidado primario?
Si usted se enferma de noche o durante el fin de semana y no puede esperar para
recibir atención médica, llame a su PCP para que le aconseje qué hacer o llame
a nuestra línea de enfermeros al 1-855-880-7019 . Su PCP está disponible por
teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la
ciudad o de viaje?
Si usted o su hijo necesitan atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis
al 1-855-526-7388 y le ayudaremos a encontrar a un doctor.
Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia cuando está de viaje, vaya a
un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-855-526-7388.
¿Qué hago si mi hijo o yo estamos fuera del país?
CHIP no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.
Manual para Miembros CHIP
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¿Qué pasa si estoy fuera del estado?
Si usted se enferma cuando no se encuentran en el estado, llame a su PCP
al número que aparece en el frente de la tarjeta de identificación de Sendero.
También puede llamar a Servicio para Miembros al 1-855-526-7388. Si tiene
alguna emergencia cuando no esté en la ciudad o el estado, vaya a la sala de
emergencia más cercana.
¿Qué es un envío a servicios?
Su PCP le indicará si necesita ver a un especialista. Su PCP asegurará que reciba
la atención especializada que necesita. En general, no puede ir a otro doctor o
recibir servicio de un especialista si su PCP no está de acuerdo en realizar un
envío a servicios. Un envío a servicios es cuando su PCP lo remite a otro doctor o
servicio para que lo atiendan. Es posible que el especialista le dé una cita dentro
de las 2 semanas para casos que no son de urgencia o 24 horas para casos
urgentes.
¿Qué servicios no necesitan un envío a servicios?
Usted puede obtener algunos servicios sin ir primero al PCP. Estos son:
•
•
•
Atención de emergencia
Examen de la vista de rutina
Atención de un ginecoobstetra
Es recomendable que informe a su PCP cuando reciba otro tipo de atención,
pero no es obligación que lo haga. Esto le permite a su PCP conocer todas
sus necesidades.
¿Qué pasa si necesito servicios que no están cubiertos por CHIP Perinatal?
Llame a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 para informarse sobre
proveedores que pueden proporcionarle servicios que no están cubiertos. Sin
embargo, puede que usted tenga que pagar por estos servicios que no
están cubiertos.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor del bebé
por nacer dice que usted necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la
farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted.
No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal.
Sendero Health Plans
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¿Cómo encuentro una farmacia que pertenezca a la red?
Llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero si necesita ayuda para
encontrar una farmacia o para que le surtan un medicamento recetado al
1-855-526-7388.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no pertenece a la red?
Es probable que no pueda comprar los medicamentos o que deba pagarlos con su
propio dinero. Es mejor si va a una farmacia que pertenezca a la red.
¿Qué debo llevar a la farmacia?
Puede llevar la receta de su hijo a cualquier farmacia que pertenezca a la red de
farmacia de Sendero. Trate de ir siempre a la misma farmacia para un servicio
más personal. Cuando vaya a la farmacia lleve la tarjeta de identificación de
Sendero de su hijo. Es posible que la farmacia le pida esta tarjeta.
¿Si necesito servicio de entrega para los medicamentos?
Llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388
si necesita ayuda para encontrar una farmacia con servicios de entrega
de medicamentos.
¿A quién llamo si tengo problemas para conseguir mis medicamentos?
Llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388 si tiene
problemas para conseguir sus medicamentos.
¿Qué pasa si mi hijo o yo perdemos los medicamentos?
Puede llamar gratis a su doctor o a Servicios para Miembros de Sendero
al 1-855-526-7388.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus
beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o su hijo necesitan un medicamento
sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Podré tener un intérprete cuando hable con mi proveedor perinatal?
Sí. Llame a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388 y haremos
los arreglos para que un intérprete le ayude durante su consulta.
¿Con cuánta anticipación necesito llamar?
Usted necesitará llamar por lo menos con 48 horas de anticipación a su cita.
Manual para Miembros CHIP
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¿Cómo puedo conseguir un intérprete en persona en la oficina del
proveedor de cuidados?
El intérprete que le conseguiremos acudirá a la oficina. Este intérprete estará en
el consultorio del doctor con usted. Infórmenos si esto es lo que usted desea.
Se habla español – Sendero tiene personal que habla español e inglés para
ayudarle. También tenemos folletos en español para los miembros.
¿Cómo elijo a un proveedor perinatal y necesito un envío a servicios?
Usted puede acudir solamente a ginecoobstetras y otros proveedores calificados
que brindan atención prenatal que formen parte de Sendero. Usted no necesita
una orden de envío a servicios de su PCP. Para elegir un ginecoobstetra, llame
a Servicios para Miembros al teléfono 1-855-526-7388. Si desea que su
ginecoobstetra sea su PCP, llame a Servicios para Miembros. Puede encontrar
proveedores perinatales en el Directorio de Proveedores de Sendero. Llame a
Servicios para Miembros para obtener una copia.
¿Qué pasa si no elijo un ginecoobstetra como mi proveedor perinatal?
No tiene obligación de elegir un ginecoobstetra (doctor para la salud de la mujer).
Pero si está embarazada, debe elegir un ginecoobstetra para que la atienda.
¿Qué tan rápido seré atendida después de llamar a un proveedor perinatal
para una cita?
Es muy importante que comience inmediatamente con su cuidado prenatal.
Debería poder conseguir una cita dentro de un plazo de dos semanas después de
que pidió la cita. Las mujeres embarazadas recibirán servicios de manejo de caso
y educación para la salud. Una enfermera que maneja su caso:
•
•
•
•
•
Se comunicará con usted por teléfono;
Se comunicará con usted por correo;
Le proporcionará educación acerca de su embarazo;
Le ayudará a encontrar un ginecoobstetra; y
Le entregará un teléfono celular pre-programado
temporal para usarlo mientras esté embarazada y se
determine que su embarazo es de alto riesgo.
¿Puedo permanecer con mi proveedor perinatal si no pertenece a Sendero?
Si usted ya tiene un doctor que les gusta para su atención prenatal, quizás
puedan seguir viendo a este proveedor si está incluido en la red de Sendero.
Llame gratis a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 para que le ayuden a
elegir un proveedor.
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¿Qué sucede si recibo una cuenta de mi proveedor perinatal y a quién
debo llamar?
Usted no debería recibir nunca una cuenta de ningún proveedor perinatal.
Si usted recibe una cuenta de su proveedor perinatal, llame a Servicios para
Miembros de Sendero al teléfono 1-855-526-7388, y nosotros llamaremos
a la oficina del proveedor. Nosotros le ayudaremos a explicar sus beneficios.
Cuando usted nos llame, tenga por favor a la mano la tarjeta de identificación y la
cuenta del proveedor. El departamento de Servicios para Miembros de Sendero
necesitará esta información para ayudarle.
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la
HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Sendero al
1-855-526-7388. Antes de recibir servicios en la nueva área, usted tiene
que llamar a Sendero, a menos que necesite servicios de emergencia.
Continuará recibiendo atención por medio de Sendero, hasta que la HHSC
cambie su dirección.
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
DEL MIEMBRO
DERECHOS DEL MIEMBRO:
1.Usted tiene el derecho de obtener información correcta, fácil de entender
para ayudarle a tomar mejores decisiones sobre el plan de salud de su
hijo que está por nacer y sus doctores, hospitales y otros proveedores.
2.Usted tiene el derecho de saber cómo se les paga a los
proveedores perinatales. Algunos reciben un pago fijo sin importar
las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados
en los servicios que prestan a su bebé por nacer. Usted tiene el
derecho de saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
3.Usted tiene el derecho de saber cómo decide el plan
de salud si un servicio perinatal está cubierto y/o es
médicamente necesario. Usted tiene el derecho de saber
qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
4.Usted tiene el derecho de saber el nombre y dirección de los
hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud.
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5.Usted tiene el derecho de escoger de una lista de proveedores de
atención médica que sea lo suficientemente larga para que su hijo que
está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite.
6.Usted tiene el derecho de recibir servicios perinatales de emergencia
si tiene motivos razonables para creer que la vida del bebé por
nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no
recibe atención cuanto antes. La cobertura de emergencias
está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
7.Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las
decisiones sobre la atención médica de su hijo que está por nacer.
8.Usted tiene el derecho de hablar en nombre del bebé
por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
9.Usted tiene el derecho de recibir un trato justo del plan de
salud y de los doctores, hospitales y otros proveedores.
10.Usted tiene el derecho de hablar en privado con el proveedor
perinatal, y de que sus expedientes médicos se mantengan
confidenciales. Usted tiene el derecho de ver y copiar sus expedientes
médicos y de pedir que se hagan cambios a esos expedientes.
11.Usted tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver
los problemas con el plan de salud y con los doctores, hospitales
y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales
para el bebé por nacer. Si el plan de salud dice que no pagará
un servicio o beneficio perinatal cubierto que el doctor del bebé
por nacer piensa que es médicamente necesario, usted tiene
el derecho de conseguir que otro grupo, aparte del plan de
salud, le diga si el doctor o el plan de salud tenía la razón.
12.Usted tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otros
proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre su estado de
salud, atención médica y tratamiento, los de su bebé por nacer. El
plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información,
aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
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RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede
ayudar asumiendo estas responsabilidades.
1.Usted tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite
el tabaco y siga una dieta saludable.
2.Usted tiene que participar en las decisiones
sobre la atención de su bebé por nacer.
3.Si tiene algún desacuerdo con el plan de salud, usted tiene que tratar de
resolverlo primero por medio del trámite de quejas del plan de salud.
4.Usted tiene que aprender qué es lo que el plan de salud
cubre y no cubre. Lea el Manual de CHIP Perinatal
para entender cómo funcionan las reglas.
5.Usted tiene que tratar de llegar al consultorio del doctor a tiempo.
Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y cancelarla.
6.Usted tiene que denunciar el mal uso de los servicios de CHIP Perinatal
por proveedores de atención médica, otros miembros o planes de salud.
7.Usted tiene que hablar con el proveedor sobre
los medicamentos que le recete.
Si usted cree que la han tratado injustamente o la han discriminado, llame gratis
al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) al 1-800-368-1019.
También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en
Internet en www.hhs.gov/ocr.
¿Cuándo termina la cobertura de CHIP Perinatal?
La cobertura dura 12 meses, por ejemplo si inscribe a su bebé cuando usted
tiene 3 meses de embarazo y el bebé nace 6 meses después su bebé tendrá seis
meses da atención prenatal y seis meses de cobertura completa de CHIP al nacer.
El estado le enviará información sobre lo que debe hacer cuando termine su
cobertura de CHIP Perinatal.
¿Cómo se renueva?
Una vez que termine su cobertura, no puede volver a solicitarla hasta su próximo
embarazo y en ese momento deberá cumplir con todos los requisitos del
programa.
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¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?
Su bebé recibirá la mayoría de los beneficios disponibles bajo el programa CHIP.
Llame gratis a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 para más detalles y
consulte su evidencia de cobertura.
¿Puedo elegir un PCP para mi bebé antes que nazca y a quién
puedo llamar?
Sí. Llame a Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 para darnos la
información sobre el PCP que ha seleccionado para su bebé.
PROCESO PARA PRESENTAR UNA QUEJA
¿Qué hago si tengo una queja?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al
1-855-526-7388 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para
Miembros de Sendero puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al
1-855-526-7388. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar,
en unos días.
¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una queja?
Usted puede presentar una queja en cualquier momento. Si necesita ayuda para
presentar una queja, Sendero le puede ayudar. Llame al 1-855-526-7388 para
recibir ayuda.
Le enviaremos una carta y una forma para completar. La carta será enviada 5
días hábiles después de su llamada telefónica. Debe completar la forma para la
queja y enviárnosla.
¿Cuánto demorará para tramitar la queja?
Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días de haber recibido su
apelación, para informarle que la hemos recibido. Le enviaremos una forma para
que complete y nos la mande por correo. No le daremos seguimiento a la queja a
menos que usted la presente por escrito. No será penalizado por presentar
una queja.
Su doctor puede presentar una queja de parte suya. No penalizaremos ni a usted
ni a su doctor por presentar una queja.
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a:
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o como mucho dentro
de unos pocos días. Cuanto más, le daremos una respuesta a su queja dentro de
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los treinta (30) días de haberla recibido. Si no está conforme con nuestra manera
de ayudarlo, nos puede llamar y apelar.
Sendero quiere ayudarlo para que tenga la mejor atención médica para su familia.
Si tiene alguna pregunta sobre la presentación de una queja, una apelación o
necesita ayuda adicional, llámenos gratis a 1-855-526-7388.
Será un placer ayudarlo.
Llámenos a: Sendero Health Plans
Member Services
1-855-526-7388
Escríbanos a: Sendero Health Plans
ATTN: Member Advocate
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, Texas 78741
Revisamos todas las quejas para asegurarnos que se le dé seguimiento. También
se revisan para asegurar que se responda de manera oportuna.
Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo
comunicarme?
Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede quejarse ante el
Departamento de Seguros de Texas llamando gratis al 1-800-252-3439. Si quiere
presentar la queja por escrito, por favor, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091
¿Alguien de Sendero me puede ayudar a presentar una queja?
Sí. Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-855-526-7388.
Si no estoy conforme con el resultado, ¿a quién más puedo llamar?
Usted puede presentar una apelación si no está conforme con la respuesta a su
queja. Su doctor también puede presentar una apelación de parte suya. Para
apelar llame gratis a Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388.
Ellos le explicarán cómo apelar a la queja. Puede llamar también al Departamento
de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en inglés) al 1-800-252-3439. TDI le
explicará cómo apelar a nuestra decisión. No lo penalizaremos ni a usted ni a su
doctor por presentar una apelación.
Manual para Miembros CHIP
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¿Tengo derecho a reunirme con un panel de apelación de queja?
Usted tiene derecho de reunirse con el Panel de Apelación de Queja. Este
panel está compuesto de doctores y otras personas que escucharán su queja y
tomarán una decisión.
¿Qué puedo hacer si mi doctor pide para mí un servicio que está cubierto
pero Sendero lo deniega o lo limita?
Cuando esto ocurre, recibirá una carta que le explica nuestra denegación. Usted
tiene derecho a apelar esta decisión. Para apelar a estas decisiones médicas,
llame a los Servicios para Miembros de Sendero al 1-855-526-7388. Si necesita
ayuda para presentar esta apelación, pídale a los Servicios para Miembros de
Sendero o a un Defensor de Miembros que le ayude.
¿Cuánto demorará tramitar mi apelación?
Usted tiene treinta (30) días desde la fecha en la carta de denegación para
enviarnos su apelación. Usted o su proveedor pueden apelar verbalmente o
por escrito.
Si recibimos la solicitud de apelación verbalmente, usted o su proveedor deben
hacer la apelación por escrito.
Le enviaremos una carta dentro de los cinco (5) días de haber recibido su
apelación, para informarle que la hemos recibido. Completaremos la revisión
de la apelación dentro de los treinta (30) días. Si necesitamos más tiempo para
revisar la apelación, le enviaremos una carta para avisarle que necesitamos más
tiempo.
Si usted desea apelar una denegación de un servicio que no está cubierto,
deberá presentar una queja.
¿Alguien de Sendero me puede ayudar a presentar una apelación?
Sí. Comuníquese con Servicios para Miembros al 1-855-526-7388.
APELACIÓN ACELERADA
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar
rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de
apelación podría poner en peligro su vida o salud.
Sendero Health Plans
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¿Cómo puedo solicitar una apelación acelerada?
Para solicitar una apelación acelerada llame a Servicios para Miembros de
Sendero al 1-855-526-7388. Puede pedir una apelación acelerada verbalmente
o por escrito. Si necesita ayuda para presentar la apelación, comuníquese con
Servicios para Miembros al 1-855-526-7388 y ellos se comunicarán con un
Defensor de Miembros para que lo ayuden a presentar una apelación acelerada.
Revisaremos su caso y nos comunicaremos con usted a más tardar 3 días hábiles
después de haber recibido su solicitud.
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Si la apelación acelerada está relacionada con la denegación de una solicitud
emergente urgente o la continuación de la estadía de un paciente interno en el
hospital, la decisión se tomará en un día hábil.
¿Qué pasa si Sendero deniega su solicitud para una apelación acelerada?
Si tiene alguna pregunta puede hablar de su solicitud para una apelación
acelerada con el Director Médico. Las solicitudes para una apelación acelerada
son muy serias. Queremos asegurarnos que usted y su hijo reciban la atención
que es médicamente necesaria.
ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN
INDEPENDIENTE
¿Qué es una Organización de Revisión Independiente (IRO, por sus siglas
en inglés)?
Una Organización de Revisión Independiente es una organización que el
Departamento de Seguros de Texas (TDI) selecciona para revisar las apelaciones
para los planes de salud. Cuando un miembro o un doctor no están conformes
con la respuesta al plan de salud, TDI ayudará a tomar una decisión a través de
esta organización.
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¿Cómo solicito que una Organización de Revisión Independiente (IRO)
realice una revisión?
Si no está conforme con los resultados de la apelación de Sendero, complete
la forma de IRO que le enviaron junto con la carta de denegación. Debe
enviarle la forma a Sendero. Los Servicios para Miembros o el Defensor de
miembros pueden ayudarle a completar esta forma. Enviaremos su solicitud al
TDI de inmediato. Para solicitar una revisión por una Organización de Revisión
Independiente, llame a Sendero al 1-855-526-7388. Complete la forma de IRO
que le dio Sendero y mándenosla por correo a:
Sendero Health Plans
ATTN: Health Service Department
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, Texas 78741
¿Cuáles son los plazos para este proceso?
TDI hará los arreglos para que la Organización de Revisión Independiente (IRO)
revise su apelación en (1) día hábil después de haber recibido la solicitud. TDI
le informará a usted y Sendero quién es la IRO. Sendero enviará todos los
expedientes de su caso a la IRO a más tardar el tercer día hábil después de su
solicitud de una IRO. La IRO tomará una decisión sobre el servicio dentro de los
quince (15) días. Sendero seguirá la decisión de la IRO.
FRAUDE Y ABUSO EN EL
PROGRAMA DE CHIP
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?
Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de
atención médica o una persona que recibe beneficios de CHIP está cometiendo
una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo
cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
•
•
•
•
•
E stá recibiendo pago por servicios de CHIP que
no se prestaron o no eran necesarios
No está diciendo la verdad sobre su padecimiento
médico para recibir tratamiento médico
Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP
Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona
Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o
recursos que tiene para recibir beneficios
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Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
•
•
•
Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184;
Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ debajo de la caja
marcada “I WANT TO,” y haga clic en “Report Fraud,
Waste, or Abuse” para llenar una forma en línea; o
Denúncielo directamente a Sendero:
Sendero Health Plans
ATTN: Compliance Officer
2028 E. Ben White Blvd., Suite 400
Austin, Texas 78741
Número de teléfono: 1-855-526-7388
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la
información posible.
Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
–– El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para
convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.)
–– El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
–– El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
–– El nombre y teléfono de otros testigos que
puedan ayudar en la investigación
–– Las fechas de los sucesos
–– Un resumen de lo ocurrido
• Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:
–– El nombre de la persona
–– La fecha de nacimiento de la persona, su número de
Seguro Social o su número de caso, si los sabe
–– La ciudad donde vive la persona
–– Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude.
•
––
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