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MICROBIOTA. SU RELACION CON LA
SALUD Y LA ENFERMEDAD EN
ADULTOS
Dra. Hilda M. Pérez Useche
M.D. Gastroenterólogo – Endoscopia Terapéutica
• MICROBIOTA
Comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecológico
determinado. > 100.000 mil millones de bacterias.
Bacteroidetes, Firmicutes y Actinobacteria.
• DISBIOSIS
Alteración de la microbiota.
MICROBIOTA INTESTINAL
• 10 14 bacterias en intestino
• 1000 especies clasificadas por secuencia de homologia
y taxonomía (género, especie y cepa):
-Firmicutes (Lactobacillos)
-Bacteroidetes (Prevotella, Bacteroides)
-Actinobacter (Bifidobacterium spp.)
Microbioma es específico para cada individuo,
pero puede clasificarse en base a la población de
acuerdo al enterotipo
• Los patrones dietarios de largo plazo influencian el
enterotipo de la microbiota intestinal
Qin, Nature 2012; Aruguman, Nature 2011; Wu Science 2011
CAPACIDAD METABOLICA DE LA MICROBIOTA
• Participa en la síntesis de vitaminas y
favorecer la absorción de diversos
minerales como calcio, fósforo,
magnesio y hierro (Miyazawa y cols 1996/ Hill
1997).
• Degradación de compuestos tóxicos,
eliminando sustancias carcinogénicas
y/o mutagénicas (Parodi, 1999).
• Formación de metabolitos más
tóxicos que los compuestos originales
(Mcfarland, 1997).
Componentes genotóxicos
Bacterias que CONSUMEN productos genotóxicos
Bacterias que PRODUCEN agentes genotóxicos
DDW Aruguman, et al.Nature 2011
MICROBIOTA Y SALUD
Microbiota
MOLÉCULAS
MICROBIOMA
Probióticos
RECEPTORES
Huésped
GENES
Receptores
Células
Tejidos
Órganos
Salud/Enferemdad
Chiemnlewska World J Gastroenterol 2010 Jan 7 ;16(1): 69-75
FUNCIONES DE LA MICROBIOTA INTESTINAL
METABOLISMO Y
FERMENTACION DE
SALES BILIARES,
CARCINOGENESIS…
RESISITENCIA A LA
COLONIZACION
INMUNOMODULACION
MICROBIOTA
TROFISMO
TRANSITO INTESTINAL
Chiemnlewska World J Gastroenterol 2010 Jan 7 ;16(1): 69-75
DISBIOSIS MICROBIANA = FACTOR DE RIESGO
• DISBIOSIS:
✓Presencia de patógenos
✓Inestabilidad-resistencia-resilencia
✓Reducción de biodiversidad
✓Cantidad y Calidad de los microorganismos.
Chiemnlewska World J Gastroenterol 2010 Jan 7 ;16(1): 69-75.
EFECTOS FISIOLÓGICOS POR DISBIOSIS
• Cambios en la consistencia y volumen de las heces.
• Desconjugación de sales biliares.
• Alteraciones en producción de GAS, volumen/composición y AGCC
• Fermentación.
• Metabolismo anaeróbico bacteriano de CHOs y proteínas.
Chiemnlewska World J Gastroenterol 2010 Jan 7 ;16(1): 69-75.
CONSECUENCIAS DE ALTERAR LA MICROBIOTA
• Las bacterias en el lumen intestinal metabolizan esteroles y esteroides:
a. Alteración de la conversión de las sales biliares: acido cólico y deoxicolico
b. Metabolismo de Esteroides
Desarrollo de Cáncer
c. Metabolismo del colesterol
• Digestión de Carbohidratos-Proteínas:
a. Alteración en la digestión de Carbohidratos y proteínas
Enfermedades Alérgicas
Whelan, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2011,14;581-587
✓Los efectos proinflamatorios y metabólicos secundarios a disbiosis se han observado en
modelos de obesidad
✓El uso y manipulación de antibióticos a bajas dosis incrementan adiposidad (alimentos)
con impacto en niveles de AGCC o en la regulación del metabolismo hepático de lípidos y
colesterol
✓La dieta participa en la modulación de la microbiota y microbioma intestinal
(composición/funcionamiento) en obesidad y se relaciona con desórdenes metabólicos
✓Cambios en conducta y expresión de genes cerebrales tras cambiar la Microbióta intestinal
✓Expresión de factor de crecimiento neuronal cerebral derivado de factor neurotrófico en la
corteza e hipocampo (fenómeno en pacientes con depresión y ansiedad) y cambios en
liberación del cortisol (función cerebral y regulación endócrina) eje hipotálamo-pituitariaadrenal
Sudo J Physiol 2004; 558:26375
Cho Nature 2012;486:222-7
• Los LPS de la Microbióta inducen
procesos inflamatorios subclínicos
crónicos: obesidad, resistencia a la
insulina por activación de TLR4
• La reducción circulante de AGCC
reducen la sensibilidad a la Insulina y
favorecen desarrollo de obesidad
• Los ácidos biliares y los AA cadena
ramificada circulantes son factores
asociados al proceso inflamatorio
PATOLOGIAS GASTROINTESTINALES RELACIONADOS
A LA MICROBIOTA INTESTINAL
• Infecciones Intestinales:
- Gastroenteritis Aguda
- Ulceras y Helicobacter pylori.
- Enfermedad de Whipple
• Alteraciones GI asociadas al uso de Antibioticos:
- Diarrea
• Linfoma MALT, Carcinoma Gástrico y H. pylori.
• Campylobacter jejuni.
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
• Síndrome de Intestino Irritable.
• Cáncer de Colon.
DISBIOSIS EN EII
• Las lesiones en EII son mas
predominantes en zonas con alta
exposición bacteriana.
• Falla en la inducción de colitis en
animales libres de gérmenes.
• La microbiota produce influencia
epitelial e inmune.
• Receptores para señales bacterianas.
• Polimorfismo de algunos de ellos
asociados a alto riesgo de EII
• Defensinas y EII
• Disbiosis y respuesta a modulación de la
microbiota.
COMO MODULAR LA MICROBIOTA INTESTINAL?
• Dieta y soporte nutricional:
-Cantidad de calorías, minerales, vitaminas..
-Composición de la dieta (Fibra, Alimentos con alto índice glucémico, ácidos grasos saturados..)
• Remover condiciones predisponentes:
- Tratar diabetes, trastornos endocrinos, desordenes de motilidad.
- Cirugía Bariátrica y procienticos cuando están indicados
- Suspender IBP o antiácidos, AINES, ATB, inmunosupresores, antidepresivos.
• Intervención:
- Antibióticos
- Bioterapia(prebióticos, probióticos, simbióticos)
- Trasplante materia fecal
PROBIÓTICOS
• Organismos vivos que al ser administrados en cantidades adecuadas,
confieren beneficio en la salud del huésped.
FAO/WHO-ON
• PREBIÓTICOS
Sustancias no digeribles que brindan un efecto fisiológico beneficioso
al huésped, estimulando selectivamente el crecimiento favorable o la
actividad de un número limitado de bacterias autóctonas.
• SIMBIÓTICOS
Productos que contienen tanto prebióticos como probióticos.
PROBIÓTICOS EN EL SIGLO XXI: QUE HA SUCEDIDO?
• Limitaciones de los postulados de Koch:
- Algunas bacterias no crecen en cultivos
- No Modelos animales
- No todas las personas infectadas desarrollan enfermedad.
• Progresos:
- Microbiología ( nuevas técnicas cultivo dependientes)
- Fisiología (Bacterial, Mucosal, Inmunología).
- Efectividad de Antibióticos y Probióticos.
• Nuevos Conceptos:
- Rol protector de la Microbiota
- Inflamación estimulada por microorganismos.
- Linfoproliferación estimulada por microorganismos.
- Microbiota y Metabolismo
GENEROS, ESPECIES Y CEPAS
GENERO
ESPECIE
CEPA
DESIGNACION
Lactobacillus
casei
DN 114
001
Lactobacillus
acidophilus
LB
Lactobacillus
reuteri
RC14
Lactobacillus
helveticus
R0042
GENERO
ESPECIE
CADENA
DESIGNACION
Bifidobacterium
animalis
DN 173
010
Bifidobacterium
longum
BB536
Bacillus
clausii
O/C, NR,T
Saccharomyces
boulardi
1yo
GÉNEROS, ESPECIES Y CEPAS DE PROBIÓTICOS
• Los efectos de un probiótico son característicos de una cepa especifica.
• Los resultados de estudios no pueden ser extrapolados de una cepa a otra.
• La dosis recomendada debe ser la mínima que logre impacto benéfico.
• Deben haber demostrado ser eficaz en estudios controlados en humanos.
OMGE. Guarner F et al Probióticos y Prebióticos Rew 2008
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS PROBIÓTICOS
OMGE. Guarner F et al Probióticos y Prebióticos Rew 2008
EVIDENCIA DE EFICACIA DE LOS PROBIOTICOS EN ENFERMEDADES O
FUNCIONES GI
•
•
•
•
•
•
•
Gastroenteritis en niños y adultos.
Diarrea Asociada a Antibióticos.
Diarrea del viajero.
Diarrea por Clostridium difficile.
Transito Intestinal
Síndrome de Intestino Irritable.
Enfermedad Inflamatoria
PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS EN LAS PATOLOGIAS GI
Sociedad Española de Probioticos y Prebioticos. Nutr Hosp. 2015;(Supl.1)31:1-145 • ISSN (Versión papel): 0212-1611 • ISSN (Versión electrónica): 1699-5198 • CODEN
NUHOEQ • S.V.R. 318
Sociedad Española de Probioticos y Prebioticos. Nutr Hosp. 2015;(Supl.1)31:1-145 • ISSN (Versión papel): 0212-1611 • ISSN (Versión electrónica): 1699-5198 • CODEN
NUHOEQ • S.V.R. 318
Los compuestos secretados por la cepa O / C Bacillus
clausii (proteasa de serina) contrarrestan los efectos
citotóxicos inducidos por toxinas de Clostridium difficile
y Bacillus cereus.
Se estudio la viabilidad de la celula eucariota y la
expresión de genes seleccionados
Se realizaron coincubacion de los patógenos con el B.
clausii.
Se evito el efecto hemolítico de B. cereus
Se modifico la expresión del gen RhoB que codifica Rho
GTPasa.
La proteasa podría ser responsable de los efectos
protectores observados en la diarrea asociada a
antibioticos
Antimicrob Agents Chemother. 2016 May 23;60(6):3445-54. doi: 10.1128/AAC.02815-15. Print 2016 Jun.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE DIARREA AGUDA
• Mayor nivel de evidencia en gastroenteritis víricas en comparación con bacterianas y
parasitarias.
• Los efectos beneficiosos son mas notables si se inicia precozmente el probiótico en las primeras
24 horas.
• Meta-análisis que analizo 63 estudios con mas de 8000 pacientes , la mayoría en edad
pediátrica, demostró que el uso de probióticos acorta la diarrea casi 25 horas (IC 95% 15,936,3) y disminuye el numero de deposiciones al segundo día del tratamiento.
• Las principales guías de practica clínica y protocolo contemplan el uso de probióticos junto con
las SRO en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
Aplicaciones en Gastroenterología Juan J. Díaz Martín1 y David González Jiménez2 1 Sección de Gastroenterología y Nutrición pediátrica. AGC de Pediatría, HUCA,
Oviedo, Asturias. 2 Servicio de Pediatría. Hospital Carmen y Severo Ochoa. Cangas del Narcea, Asturias. España. Nutr Hosp. 2015;31(Supl. 1):21-25 ISSN 02121611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
TERAPIA DE ERRADICACIÓN DE H. Pylori
Los Probióticos pueden mejorar la tolerancia al
tratamiento y aumentar el cumplimiento?
• Diarrea 25 – 30 %
• Alteración del gusto (sabor amargo) 20 – 25 %
• Distensión y Flatulencia 20 – 25 %
• Nauseas 25 – 30 %
• Vómitos, constipación, perdida del apetito 5 - 10 %.
• % de erradicación fallida: 25%
Bell – APT 1992
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN ERRADICACION DE
Helicobacter pylori
El tratamiento de H. pylori es una condición típica que
conduce a la diarrea asociada a antibióticos .
Estudio doble ciego doble, un uso concomitante de Bacillus
clausii ( 6x109 / d - 1 vial 3 veces al día durante 14 días ) ,
en comparación con el placebo existe una reducción
significativa de la frecuencia y la intensidad de Diarrea,
náuseas, dolor epigástrico en pacientes que se sometieron a
la erradicación de H. pylori TT ( rabeprazol , amoxicilina y
metronidazol durante 7 días )
Nista E and Gasbarrini A, Aliment Pharmacol Ther 2004
Ciertos probióticos muestran resultados prometedores como
terapia adyuvante para reducir efectos secundarios.
Nivel de Evidencia 5 Grado de Recomendación: D
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
•
•
•
•
•
No complicada.
Disminuye los síntomas abdominales y prolonga los periodos de remisión.
No hay estudios aleatorizados.
Fundamento principal SPB.
Respuesta asociada a la calidad y dosis
Opinion in Gastroenterology 2010:26: 3-7
PANCREATITIS AGUDA
• Disminuye la translocación bacteriana
• Disminuye el riesgo de infección y abscesos en
pacientes tratados vs paciente tratados con
cepas inactivas.
Abt M. Artis D, Current Opinion in Gastroenterology, 2009:486-502
RIFAXIMINA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Un ATB con efectos no tradicionales
Alteración de la virulencia
Inhibición de la adherencia bacteriana a la mucosa intestinal
Prevención de la translocación bacteriana
Efecto anti-inflamatorio.
No altera significativamente la microbiota intestinal
Es capaz de modular la composición y producción de metabolitos.
Incrementa la población de bacterias beneficiosas como Lactobacillus.
Es un antibiótico con efecto eubiotico
Maccaferri S et al. Antimicrob Chemother 2010
Xu D et al. Gastroenterology 2014
SEGURIDAD DE LOS PROBIÓTICOS
• Efectos adversos: infecciones sistémicas
• Transferencia de genes de resistencia microbiana a la microbiota y bacterias patógenas.
Factores de Riesgo relacionados a sepsis:
✓Inmunosupresión.
✓Válvulas cardiacas protésicas.
✓Catéteres de vía central
✓Uso de antibióticos de amplio espectro, a los cuales sean resistentes los probióticos.
✓Diabetes Mellitus no controlada.
Cong Dai PhD, The safety of probiotics in IBS y CIC is whorty of further discussion. The American Journal of Gastroenterology. Vol 109, Nov 2014, 1838-1839.
TIPS PARA LLEVAR
• Elegir la Microbiota para prevenir o curar la Disbiosis.
• Revolución del conocimiento sobre la Microbiota: composición,
evolución, funciones.
• Cambios en la Microbióta impactan en el control de la barrera intestinal e
inflamación (endotoxemia), en la función endócrina relacionada con el
apetito y la energía del metabolismo (incremento de hormonas
intestinales GLP1 y GLP2)
• Elegir Probióticos en el Tratamiento de la diarrea aguda, DAA, diarrea del
viajero.
• Mejoran la tasa de erradicación del HP obtenida con tratamiento
antibiótico.
• Son necesarios mas datos sobre seguridad, estabilidad y ensayos
clínicos randomizados.
• Cuando ordene un tratamiento con Antibiótico ordene un Probiótico durante el tiempo del
tratamiento
• Recomendación fuerte a favor, basada en revisión sistemática de la literatura y meta-análisis de
RCTs
Blake Rodgers, et al Prescribing an antibiotic? Pair it with probiotics The Journal of Family Practice, MARCH 2013, Vol 62, No 3
Hempel S, Newberry S, Maher A, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea.JAMA. 2012;307:1959-1969
GRACIAS