Download Descargar

FLAP NASOSEPTAL
Seminario Rinosinusal
Jacob Isla Barra
Residente ORL
HCUCH
introducción
›  Antes
de el se usaban tejido no vascularizado
fascia, grasa, cartílago, hueso, materiales
aloplasticos, catéteres de balon,taponajes
con incidencia de fistulas de 20-30%
›  Uso de flap vascularizados reduce al mínimo
el riesgo de fistulas de LCR, neumoencefalo,
meningitis
›  Importante papel en el desarrollo de la
cirugía endoscópica endonasal de base de
cráneo
›  Alternativas
a este incluyen colgajos
locales como por ej de cornetes medios
o inferiores(base de craneo anterior,
clivus) o regionales de pericraneo, fascia
temporal
›  Ha logrado descender el riesgo de fistulas
de LCR a < 5%
Anatomía vascular
a
b
›  Rama
de la a. Esfenopalatina
›  Da 3 ramas
›  40% 2 ramas antes de salir
del foramen esfenopalatino
›  70% 2 ramas a nivel esfenoidal
›  Distancia de ostium 9.3mm
Fig. 1. a Endoscopic picture from an anatomical dissect
The arteries have been injected with red silicone. It is pos
rior septal artery crossing the anterior wall of the spheno
corresponds to the area between the sphenoid ostium a
endoscopic picture with a 0° endoscope on the right sid
without injuring the blood supply to the nasoseptal flap a
sphenoidotomy was completed with preservation of the
Selección de pacientes
›  La
mayoría de los pacientes son candidatos
›  Se puede cualquiera de los lados pero solo 1
›  Elección depende de: desviación septal,
visualización, instrumentación, preferencia
del cirujano, lado del tumor y lado del
defecto dural
›  Limitación de uso en pacientes con
perforación septal
›  En menores de 14 años puede ser necesario
complementar con fascia o grasa
Técnica quirúrgica
›  Vasoconstricción
con oximetazolina o
epinefrina 1/200000
›  Endoscopio de 0º
›  Lateralizar los cornetes y exponer el
receso esfenoetmoidal, identificar el
pedículo vascular(puente de mucosa
entre coana y esfenoides
›  Electrocauterio monopolar punta de
aguja extendida 15W
›  Incisión
inferior en margen superior de la
coana posterior hacia margen post del
vomer y suelo nasal
›  Incisión superior a nivel del ostium se continua
1cm inferior a la bóveda nasal a nivel de
cornete medio se eleva hacia el dorso
›  Se unen las incisiones a nivel mucocutaneo
›  Se eleva el colgago subpericondrico y
periostico
›  Antrostomia e identificar foramen
esfenopalatino
›  El
limite de elevación lateral es el nervio y
arteria del canal pterigoideo
›  Colocar colgajo en nasofaringe o seno
maxilar
›  Retirar hueso para exponer contenido del
espacio pterigopalatino
ssection (sagittal view)
d to harvest the nasoe superior incision is
ward the nasal dorsum
olfactory sulcus is preection of a right nasal
ope. Notice the contour
der of the vomer and
d anteriorly between
al floor. Note the preser-
Técnica quirúrgica
b
a
ab
c
Fig. 3. a Anatomical dissection (sagittal view)
shows the incisions used to harvest the nasoseptal flap. Note that the superior incision is
prolonged superiorly toward the nasal dorsum
and the mucosa in the olfactory sulcus is preserved. b Cadaveric dissection of a right nasal
cavity with a 0° endoscope. Notice the contour
along the posterior border of the vomer and
the incision is prolonged anteriorly between
a septum and the nasal floor. Note the preserb
the
vation of part of the superior septal mucosa,
which contains the olfactory neuroepithelium. c
Cadaveric dissection with a 0° endoscope looking at nasal dorsum in the right side. Dashed
line shows that the superior incision is prolonged toward the nasal dorsum at the level of
the middle turbinate attachment. The continuous line demonstrates the cut in the septum if
the surgeon does not turn the superior incision
toward the nasal dorsum. Note the amount of
additional mucosa that can be harvested (area
between the dashed line and the continuous
c
line).
d
bc
d
c
After the nasoseptal flap is harvested, the flap can be placed into the nasopharynx
a
a
a
a
b
b
b
b
Técnica quirúrgica
c
c
c
c
d
d
d
d
e
e
e
e
f
f
f
f
Fig. 4. Intraoperative
endoscopic pictures
withpictures
a 0o endoscope
a right nasoseptal
being flap being
Fig. 4. Intraoperative
endoscopic
with a 0oofendoscope
of a rightflap
nasoseptal
o
o
harvested.
aharvested.
Posterior
incision
at the
posterior
border
ofwith
theborder
Inferior
between
a Posterior
incision
at the
of
the
vomer.
Inferior
incisionflap
between
Fig.
4. Intraoperative
endoscopic
pictures
avomer.
0 ofendoscope
ofincision
a bright
nasoseptal
being
Fig.
4. Intraoperative
endoscopic
pictures
with
a posterior
0 endoscope
a bright
nasoseptal
flap
being
the septumathe
andseptum
the nasal
floor.
cincision
Superior
starting
fromstarting
the
inferior
border
of incision
the
the
nasal
floor.
cborder
Superior
incision
from
the
inferior
borderbetween
of the
harvested.
a and
Posterior
at incision
the
posterior
border
ofb
the
vomer.
b
Inferior
harvested.
Posterior
incision
at the
posterior
of the
vomer.
Inferior
incision
between
sphenoid
ostium
and nasal
progressing
anteriorly,
preserving
superiorly
the
olfactory
mucosa.
Atborder
sphenoid
ostium
and
progressing
preserving
superiorly
olfactory
mucosa.ofd the
At
the
andfloor.
the cnasal
floor. incision
canteriorly,
Superior
incision
fromthe
the
inferior
the
septum
and septum
the
Superior
starting
fromstarting
the
inferior
border
ofd the
the level
of
the
attachment
of
the
middle
turbinate,
the
superior
incision
turns
superiorly
towards
the level
of
the
attachment
of
the
middle
turbinate,
the
superior
incision
turns
superiorly
towards
sphenoid
ostium
and
progressing
anteriorly,
preserving
superiorly
the
olfactory
mucosa.
d
At
sphenoid ostium and progressing anteriorly, preserving superiorly the olfactory mucosa. d At
the
nasal
dorsum.
e
Following
an
incision
at
the
anterior
border
of
the
nasal
septum,
a
Cottle
disthe
nasal
dorsum.
e
Following
an
incision
at
the
anterior
border
of
the
nasal
septum,
a
Cottle
disthe level
of
the
attachment
of
the
middle
turbinate,
the
superior
incision
turns
superiorly
towards
the level of the attachment of the middle turbinate, the superior incision turns superiorly towards
sector
exposes
underlying
septum
afteranterior
the
is harvested
inaharvested
aCottle
subperisector
thean
underlying
cartilage.
fat
Nasal
septum
after
the
is
subperithethe
nasal
dorsum.
ecartilage.
Following
an
incision
the
of flap
the nasal
septum,
disthe
nasal
dorsum.
eexposes
Following
incisionfatNasal
the
anterior
border
of flap
theborder
nasal
septum,
dis-ina aCottle
chondrial/subperiosteal
plane and transposed
the nasopharynx.
Inf. turbinateInf.
= turbinate
Inferior = Inferior
chondrial/subperiosteal
plane and into
transposed
into the nasopharynx.
Reconstrucción base de
cráneo
›  Reparación
de 2 capas ;colágeno intradural
y colgajo nasoseptal
›  Sustituto sintético dural, fascia, tejido
subdermico, fascia cadavérica
›  El injerto se interpone entre el cerebro y la
duramadre y mas allá de los bordes del
defecto
›  Regularizar y anclar el colgajo para cubrir
todo el defecto
›  Se puede usar grasa para cubrir el seno
esfenoidal
›  Evitar
pliegues
›  Se puede complementar con mucosa de
cornete, colgajo septal, fascia
›  Colocar por fuera trozos de surgicel,
gelfoam, cola de fibrina
›  Para defectos selares y supraselares dejar
sonda foley con solución salina o merocel
si ha sido expuesto el quiasma óptico
›  Injerto
de mucosa libre de cornete se
sutura al septo anterior
›  alternativas al colgajo nasoseptal:
›  Injerto de mucosa libre cornete
›  Realizar el colgajo según
necesidad(riesgo de trauma)
›  Puede ser reutilizado en la mayoría de los
casos para patología benigna(se puede
usar doppler)
Tabique donante
›  Fuente
de formación de costras
›  Mucolizacion se acelera con el injerto
libre de mucosa
›  Ferulas de silastic por 3 semanas
›  Opcionalmente se puede invertir la
mucosa septal posterior contralateral