Download suprarrenalectomía abierta

SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg
(2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana:
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg
im seguidos de otra dosis a las 8
horas. En caso de IRC se cambia la
Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
VÍA DE ACCESO Y TÉCNICA
QUIRÚRGICA
•El acceso puede ser lateral, posterior
y anterior. El acceso lateral está indicado para tumores unilaterales de
tamaño moderado y en aquellos que
no deba explorarse el resto del abdomen. El acceso posterior es el abordaje ideal para la hiperplasia bilateral,
dado que la exposición es más restringida pero menos traumática. También
en casos de obesidad o laparotomías
abdominales previas múltiples. El acceso anterior es el ideal para los feocromocitomas, dada su bilateralidad y
su frecuente localización extraadrenal
(10%), así como grandes tumores o paragangliomas.
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•Acceso lateral izquierdo a la glándula suprarrenal (lumbotomía):
-Posición del paciente en decúbito lateral del opuesto al
afecto. Incisión cutánea entre la
undécima y duodécima costilla
con bisturí frío prolongándola
unos 7 cm en dirección anterior.
Sección con bisturí eléctrico del
tejido subcutáneo, fibras musculares del dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior,
oblicuo externo, interno hasta el
periostio de la costilla. Se debe
reducir la intensidad de la corriente, previa a la sección del
músculo intercostal externo, que
debe iniciarse en la punta de la
costilla. Se introduce el dedo índice hasta el músculo intercostal
interno que debe seccionarse
pegado a la costilla. Se introduce un dedo para separar la fascia
extrapleural sobre la superficie
costal posterior. Se secciona la
capa externa de la misma y con
una maniobra digital se separa
la pleura hacia abajo para separarla de la cara posterior de
la costilla (Fig. 1). Se rechaza la
costilla hacia abajo para retirarla del campo e incluirla con el
separador automático. Se debe
ampliar la incisión en sentido
anterior, mediante sección de
los músculos oblicuos externo
e interno y separación de las
fibras del transverso. Se separa
al músculo diafragma de la cara
posterior costal y posterior corporal.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA
Figura 1
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-Se despega el peritoneo en
sentido medial de la cara anterior de la pared abdominal
mediante disección roma. Se
abre la fascia de Gerota sobre la
superficie anterior renal.
-Se diseca la grasa adyacente a
la glándula suprarrenal, ligando
con clips metálicos los pequeños
vasos que se vayan identificando. La disección debe extenderse
lateralmente y por detrás para
dejarla suspendida de su zona
medial.
-Para la adrenalectomía total, se
tracciona de la glándula en sentido lateral para separarla de la
aorta. Se debe exponer el hilio
glandular, para su sección previa ligadura con ác. poliglicólico
(DEXON®) del 1 ó 2 (Fig. 2). El
resto de fijaciones mediales se
disecan de forma roma con torunda de pequeño tamaño y ligando los pequeños vasos que
se identifiquen.
-La vena suprarrenal sale directamente de la cava, por un plano
superior y posterior. Para su ligadura se deben inicialmente ligar
las pequeñas arterias mediales
mediante clips metálicos para
permitir el desplazamiento de la
glándula y riñón hacia abajo, lo
que permitirá tras tracción de la
vena cava lateralmente la identificación de la vena suprarrenal.
Una vez identificada se diseca y
liga con dos o tres ligaduras de
ác. poliglicólico (DEXON®) del 1 ó
2 (Fig. 5). En caso de desgarro,
se cierra a nivel de la vena cava.
Para ello se coloca una pinza
pequeña de Satinsky en la base
incluyendo vena cava y posteriormente se coloca unas pinzas
mayores que abarquen mayor
superficie de vena cava. Se retiran las primeras y se sutura el
muñón venoso con una sutura
continua de polipropileno monofilamento (PROLENE®) de 5/0.
-Para la adrenalectomía parcial,
en caso de tumores pequeños
y muy localizados, se puede
colocar un clamp de Satinsky en
un punto proximal respecto al
tumor. Tras la sección del tejido
sobre el clamp colocado, se aplica una sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 (Fig. 3).
•A cceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado izquierdo):
• Acceso lateral derecho a la glándula
suprarrenal (lumbotomía):
-Acceso similar al lado izquierdo.
Se abre el peritoneo para separar el colon de forma medial y el
hígado y vesícula hacia arriba.
Se abre la fascia de Gerota como
en el lado izquierdo.
-Se diseca la glándula de forma
similar al lado derecho (Fig. 4).
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-Posición en decúbito supino con
la mesa parcialmente flexionada
por debajo de la última costilla.
-Incisión de Chevron o hemichevron
(del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales)
-Se separa el colon en sentido
medial, mediante sección del
ligamento esplenocólico y frenocólico. Se secciona también
el ligamento de Treitz y se liga
la vena mesénterica inferior. Se
abre el retroperitoneo justo por
debajo del borde inferior del
páncreas y se abre la fascia de
Gerota sobre la cara anterior del
riñón (Fig. 6).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
Figura 2
Figura 4
SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA
Figura 3
Figura 5
Figura 6
29
-Se identifica la vena renal izquierda en su cara superior para
identificar la vena suprarrenal
inferior. Se secciona y liga con ác.
poliglicólico (DEXON®) del 0 ó 2/0.
Se identifica y diseca la arteria
suprarrenal izquierda que sale
de la cara superior de la arteria
renal izquierda con el mismo
material del número 0 (Fig. 7).
-Se expone y diseca la cara inferior de la glándula que se apoya
sobre el borde supero-anterior
del riñón.
-Se expone la cara medial de la
glándula de forma cuidadosa,
ligando todas aquellas ramas arteriales pequeñas que salen de
la aorta así como las pequeñas
venas procedentes de la glándula con ác. poliglicólico (DEXON®)
de 2/0.
-Se diseca finalmente la cara superior de la glándula, ligando las
ramas arteriales y venosas procedentes de la arteria diafragmática inferior y su homónima
venosa (Fig. 8).
-Se debe realizar una cuidadosa
hemostasia del lecho quirúrgico.
-Colocación de un drenaje en el
lecho quirúrgico hasta el cese
del débito.
•Acceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado derecho):
-Posición en decúbito supino con
la mesa parcialmente flexionada
por debajo de la última costilla
-Incisión de Chevron o hemiChevron
(del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales)
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-Se separa el colon en sentido
medial, mediante incisión de la
línea de Toldt. Se secciona el ligamento hepatocólico.
-Se diseca el epiplon mayor en el
plano avascular del colon transverso en unos 6-8 cm. Se ligan y
seccionan los ligamentos duodeno y gastrocólicos (Fig. 9).
-Se identifica y diseca la vena
cava, controlándola por debajo de la vena renal derecha. En
tumores grandes es conveniente
disecar y referenciar la vena renal izquierda. La vena cava debe
disecarse en sentido ascendente hasta superar la impronta que
produce el tumor. Es importante
disecar y referenciar la cava por
encima del tumor.
-Se libera inicialmente la cara
adherida al polo superior del
riñón, ligando todas las ramas
vasculares procedentes del pedículo renal. Disección de la cara
lateral y media de la glándula,
hasta identificar las venas suprarrenales que van a la cara externa de la cava (Fig. 10). Se ligan
y seccionan de forma similar al
lado izquierdo o utilizando clips
metálicos.
-Revisión de la hemostasia de
forma cuidadosa, con reposición
de las estructuras abdominales
movilizadas.
-Colocación de un drenaje en el
lecho quirúrgico hasta el cese
del débito.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
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•Acceso posterior:
-Posición en decúbito prono con
flexión de la mesa unos 35º.
-Incisión en palo de jockey sobre
el ángulo costovertebral de las
vértebras XI ó XII y a unos 2-3
traveses de dedo por fuera de la
columna vertebral (Fig. 11).
-Se pueden resecar las costillas
en la mayor longitud posible.
-Se rechaza la pleura y diafragma.
Se coloca el separador de Finochietto para acceder al retroperitoneo.
-Se procede de forma similar a la
técnica descrita en el acceso lateral.
•Toracofrenolaparotomía:
-Posición en decúbito lateral con
una inclinación de 45º.
-Incisión a través de los espacios
intercostales VIII-IX ó X. Se dirige de atrás hacia delante hasta
la pared abdominal anterior y
en dirección a la zona umbilical
(Fig. 12).
-Se abre la cavidad pleural, se
identifica el diafragma, el cual es
seccionado paralelo a sus fibras
hasta acceder a la cavidad peritoneal. Debe evitarse la lesión
del nervio frénico.
-Se procede a la exéresis de forma similar a lo descrito en el acceso lateral.
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-El cierre de esta incisión se
realiza de la siguiente forma:
El peritoneo se cierra con sutura continua 3/0. El diafragma se
cierra con puntos sueltos de ác.
poliglicólico (DEXON®) de 2/0. Se
deja un tubo aspirativo pleural y
se cierra la pleura con ác. poliglicólico (DEXON®) de 3/0. El drenaje
torácico se retira a las 48 horas,
tras la correcta reexpansión pulmonar.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
•Se retira el drenaje cuando ha cesado
el débito o es inferior a 50 mL.
•Complicaciones:
-Trombosis venosa y embolismo
pulmonar: Sobretodo en la posición decúbito prono.
-Hemorragia: Infrecuente si se
realiza una correcta hemostasia.
BIBLIOGRAFÍA
1.Zualuaga A et al. Anatomía quirúrgica de la
glándula suprarrenal. En Innovaciones en
cirugía urológica. Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000:
1.105-1.113
2.Vaughan ED. Posterior approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic
Surgery. (II Ed). WB Saunders Company
1998: 1075-1080.
3.Libertino JA. Lateral approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic
Surgery. (IIEd). WB Saunders Company
1998: 1061-1064.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA
Figura 11
Figura 12
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