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capítulos de Anticoagulación Oral
para Enfermería
Capítulo 2
¿Qué son los anticoagulantes? Indicaciones terapéuticas.
Su uso por vía oral o parenteral.
L.ES.MKT.10.2016.1841
Dra. Isabel Egocheaga
(Médico de Familia. Centro de Salud Isla de Oza. Madrid)
Con la colaboración de
¿Qué son los anticoagulantes?
Los anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando la formación de coágulos, o
impidiendo su crecimiento, y favoreciendo su disolución en caso de que ya se hayan formado.
Un poco de historia
A finales del siglo XIX se describió en Alberta (Canadá) la existencia de una nueva enfermedad del ganado vacuno
llamada «enfermedad del trébol dulce». El calor hacía crecer moho sobre el pasto, que luego se daba a comer a los
animales, y estos desarrollaban una enfermedad que cursaba con hemorragia.
Los dicumarínicos se descubrieron en 1921, cuando Roderick describió el mismo cuadro en el ganado de Dakota del
Norte, señalando la existencia de una alteración de la coagulación en los animales afectados, y demostró que la fracción
de protrombina del plasma de los animales sanos corregía el defecto de la coagulación del plasma de los animales
enfermos.
En 1953 se utilizó la warfarina en voluntarios y en 1954 se comercializó. Parece ser que el presidente de EE.UU.
Eisenhower fue uno de los primeros pacientes en recibirla.
En los años 80, la estandarización en la medición del tiempo de protrombina (cociente normalizado internacional o
INR) y su determinación mediante punción capilar facilitó el control del tratamiento anticoagulante y se incrementó de
forma notable el número de pacientes anticoagulados. En los años 90, comienzan a publicarse estudios con warfarina
en los que se demuestra su superioridad frente a placebo y frente al ácido acetilsalicílico en la prevención de ictus
isquémicos en pacientes con fibrilación auricular.
Los avances en farmacogenómica han asociado los polimorfismos CYP2C9 y VKORC1 con los requerimientos de terapia
anticoagulante oral (TAO), de modo que pueden usarse para predecir la dosis necesaria. En el siglo XXI, después de más
de 50 años de la introducción de la TAO, se han
incorporado a su control nuevas tecnologías
como Internet, los teléfonos móviles y la
biología molecular.
Así, los antagonistas de la vitamina K (AVK)
[acenocumarol y warfarina] han sido durante
décadas la única opción disponible para la
TAO en la prevención de las complicaciones
tromboembólicas consecuencia de la fibrilación
auricular (FA). La búsqueda del anticoagulante
ideal, con efecto predecible y menos
interacciones, llevó a la síntesis de los nuevos
anticoagulantes orales directos (conocidos
como NACO o ACOD), comercializados en
España en los últimos años (figura 1).
Aumento del número de
pacientes anticoagulados
Uso de warfarina
INR
1950’s
1983
1991
Métodos INR capilar
Software gestión TAO
Cambio en la gestión TAO
Avances en el conocimiento genético
e interacciones farmacológicas
1999
Nuevos
anticoagulantes
Eficacia de los AVK
en la prevención de
eventos trombóticos en la FA
Figura 1. Historia de los anticoagulantes.
¿Existen diferentes tipos de anticoagulantes?
Por su forma de actuar, los anticoagulanetes pueden dividirse en dos grupos:
-Anticoagulantes de acción directa: por sí solos son capaces de inhibir la cascada de la coagulación. De este tipo son:
•Inhibidores directos de la trombina: dabigatrán.
•Inhibidores del factor X activado (Xa): rivaroxabán, apixabán y edoxabán (administración oral) y fondaparinux
(administración subcutánea).
-Anticoagulantes de acción indirecta: mediante su interacción con otras proteínas o actuando en otras vías metabólicas
alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación. De este tipo son:
•Dicumarínicos o fármacos antivitamina K: acenocumarol y warfarina.
•Heparinas: heparinas no fraccionadas (sódica y cálcica) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
H e p a r i n a s d e a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a ( n o f r a c c i o n a d a ) o s u b c u tá n e a
(de bajo peso molecular)
Las heparinas son medicamentos que actúan inhibiendo indirectamente la trombina (formación de coágulos) uniéndose
a la antitrombina y acelerando su mecanismo de acción.
Las heparinas no fraccionadas (HNF) son de administración intravenosa (en ocasiones subcutánea) y requieren
un control estricto para evitar la sobredosificación o subdosificación.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) surgen como resultado de la depolimerización (fraccionamiento) química
o enzimática de las HNF, dando lugar a moléculas más pequeñas.
La acción antitrombótica de las heparinas se debe, fundamentalmente, a su capacidad de potenciar la actividad
de la antitrombina. La actividad inhibitoria de la antitrombina se incrementa unas 1000 veces en presencia de heparina.
Es decir, las heparinas no poseen una acción antitrombínica propia, sino que dependen de la antitrombina para expresar
su efecto.
La antitrombina es un inhibidor natural de la trombina y del factor Xa. En presencia de heparina, la antritrombina sufre
un cambio estructural que la hace más accesible a su centro activo y así neutraliza con mayor eficacia la trombina
y el factor Xa.
Las HNF actúan por igual inhibiendo el
factor Xa que la trombina; sin embargo,
con el desarrollo de las HBPM se observó
que las heparinas con mayor acción sobre
el factor Xa son agentes antitrombóticos
más efectivos.
Intrínseco
VIII, IX, XI, XII
HBPM
Efecto anti-Xa
Heparina
Protrombina
(II)
Fibrinógeno
Trombina
(IIa)
Coágulo
Figura 2. Mecanismo de acción de las heparinas.
Las heparinas más utilizadas son las HBPM,
por lo cual es importante conocer sus características:
- Administración por vía subcutánea.
- Aclaramiento renal.
- Menor interacción con proteínas plasmáticas.
- Mayor vida media (vida media de eliminación 4-5 h).
- Administración cada 24 o 12 horas.
HNF
Efecto anti-Xa
Xa
Además de su principal mecanismo de
acción, con efecto anti-Xa y antitrombina,
las heparinas inducen a su vez la secreción
del inhibidor del factor tisular por parte
de las células del endotelio vascular, lo
que reduce la actividad procoagulante
del complejo factor tisular/factor VIIa, es
decir, bloquean en parte el inicio de la
coagulación (figura 2).
¿Qué debería saber sobre las HBPM?
Extrínseco
FT, VII, VIIa
Efecto anti-IIa
Efecto anti-IIa
- Menor riesgo hemorrágico.
- Escasa repercusión en pruebas habituales de coagulación (TTPa).
-Se debe valorar el riesgo individual de trombopenia inducida por la heparina.
-Pacientes con pesos extremos o creatinina sérica > 1,5 mg/dl pueden necesitar ajustes de dosis.
En las tablas 1A y 1B, se describen los tipos de HBPM y su dosificación habitual, tanto en dosis profiláctica
del tromboembolismo como en dosis terapéuticas.
A n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s d i c u m a r í n i c o s ( a n t i v i ta m i n a K )
Estos fármacos actúan sobre el metabolismo de la vitamina K, necesaria para que funcione todo el mecanismo de la
coagulación. Por tanto, inhiben la activación de los factores vitamina K-dependientes (factor II, VII, IX, X, proteína C y
proteína S) (figura 3).
Se utilizan para la prevención a largo plazo de diversas complicaciones tromboembólicas. En cardiología su uso más
frecuente se da en la fibrilación auricular y en las valvulopatías, para la prevención del ictus cardioembólico (prótesis
valvulares).
Riesgo trombótico
moderado
Riesgo trombótico
alto
Enoxaparina
20 mg
40 mg
Bemiparina
2.500 UI
3.500 UI
Nadroparina
2.850 UI
2.850 UI - 5.700 UI
Dalteparina
2.500 UI
5.000 UI
Tinzaparina
3.500 UI
4.500 UI
HBPM
Tabla 1.A. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Dosis
profilácticas cada 24 horas.
HBPM
Dosis terapéutica
Enoxaparina
1 mg/kg cada 12 horas o
1,5 mg/kg cada 24 horas
Bemiparina
<50 kg: 5.000 UI/24 h
50-70 kg: 7.500 UI/24 h
70-100 kg: 10.000 UI/24 h
100-120 kg: 12.500 UI/24h
>120 kg: 115 UI/kg/día
Nadroparina
86 UI/kg cada 12 h o
171 UI/kg cada 24 h
Dalteparina
200 UI/kg/día
(máximo 18.000 UI/día)
Tinzaparina
175 UI/kg día
Tabla 1.B. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Dosis
terapéuticas.
¿Qué debería saber sobre los fármacos antivitamina K?
Debido a sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas
impredecibles, a su variabilidad de respuesta inter e intraindividual
y a su estrecha ventana terapeútica, además de presentar múltiples
interacciones medicamentosas y alimenticias, la terapia anticoagulante
(TAO) con dicumarínicos presenta dificultad en su manejo clínico.
Esta gran variabilidad en la respuesta de los pacientes al tratamiento
y las múltiples circunstancias que influyen en el efecto de estos
fármacos, hace necesaria la realización de controles analíticos
periódicos, para medir la intensidad del efecto anticoagulante, ya que
su uso inadecuado puede ocasionar complicaciones trombóticas y
hemorrágicas.
El efecto de estos fármacos se controla con el cociente internacional
normalizado (INR), que es el cociente entre el tiempo de protrombina
o de Quick del paciente y el del control, elevado al índice de
sensibilidad internacional de la tromboplastina cálcica empleada.
XII
XIa
IXa
(
)
ISI
TP Paciente
TP Control Normal
XI
IX
TF
VIIa
Xa
X
VII
IXa
VIIIa
Trombina
Trombina
INR =
XIIa
Protrombina
Fibrinógeno
AVK
Figura 3. Anticoagulantes orales dicumarínicos
(antivitamina K).
Características destacadas:
- Administración por vía oral.
- Absorción en el tracto gastrointestinal.
- Ejercen su acción en el hígado, transportados por la albúmina.
- Metabolismo hepático.
- Eliminación por orina.
- Semivida plasmática de 8-11 horas.
- Cruzan la placenta.
- Lento inicio de acción.
¿Qué fármacos son?
Moléculas comercializadas en España:
- Acenocumarol: comprimidos de 4 mg y 1 mg (duración efecto anticoagulante 3-4 días, inicio de efecto a las 24-48 h),
prolonga el TP/INR entre 36 y 42 horas.
- Warfarina: comprimidos de 10, 5, 3 y 1 mg (duración efecto anticoagulante 5-6-días, inicio de efecto 36-72 h).
En el continente americano y en el Reino Unido, la más utilizada es la warfarina y la mayor parte de los trabajos
científicos sobre TAO se han realizado con este fármaco. En España se utiliza principalmente el acenocumarol.
Los nuevos inhibidores directos de la trombina
y del factor X activado
FT/VIIa
Los nuevos anticoagulantes orales directos (ACOD, NACO)
se aproximan al anticoagulante ideal, ya que su efecto se ejerce
sobre un solo factor: la trombina o el factor Xa. La trombina
convierte el fibrinógeno en fibrina, activa los factores de la
coagulación V, VIII, XI y XIII, y las plaquetas. Por su parte, el factor
Xa formará trombina a través de la activación de la protrombina.
Por tanto, la inhibición selectiva de la trombina y del factor
Xa parece una diana razonable para el diseño de los nuevos
fármacos antitrombóticos (figura 4).
Estos fármacos tienen un inicio de acción rápido y su efecto es
predecible, por lo que no precisan de monitorización rutinaria.
Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes y no
interaccionan con los alimentos.
X
IX
IXa
VIIIa
Va
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán
Xa
II
Fibrinógeno
Dabigatrán
IIa
Fibrina
Los nuevos anticoagulantes han demostrado ser fármacos más
Figura 4. Diana de actuación de los anticoagulantes
orales de acción directa (ACOD).
seguros que los AVK, principalmente en la reducción del riesgo
de hemorragias intracraneales. No obstante, son fármacos que
por su mecanismo de acción no están exentos de producir
complicaciones hemorrágicas. Una de las principales limitaciones para el empleo de estos fármacos ha sido la no
disponibilidad de un antídoto específico que revierta de forma rápida su efecto anticoagulante en caso de hemorragia
grave, mientras que los fármacos AVK cuentan con un antídoto específico, la vitamina K.
A este respecto, conviene destacar:
•
•
•
Ningún agente antitrombótico cuenta con
un antídoto 100% eficaz y con efecto inmediato.
Los fármacos AVK tienen una vida media que varía
entre 20 y 60 horas (media de 40), por lo que
la duración de su efecto se sitúa entre 2 y 5 días.
La ventaja de la disponibilidad de un antídoto
específico se ve contrarrestada por el efecto no
inmediato de la vitamina K: la reversión de
la hemorragia es lenta debido a su mecanismo
de acción. Tras su administración intravenosa,
la normalización del INR comienza a partir de las 6
horas, alcanzando su efecto completo a las 24 horas
o más, dependiendo de los niveles de partida del INR.
Además, en una situación de urgencia, el empleo
único de la vitamina K es insuficiente para revertir
rápidamente la hemorragia, debiendo administrarse
también otros componentes como el plasma fresco
congelado o el complejo protrombínico.
Ante una complicación hemorrágica en un paciente
tratado con rivaroxabán, el médico deberá actuar
del mismo modo que lo haría ante una hemorragia
de un paciente antiagregado / anticoagulado,
siguiendo el procedimiento habitual en función
de la gravedad de la hemorragia y la localización.
Ventajas
Efecto rápido de acción. No precisan uso de tratamientos puente.
Ausencia de interacción con los alimentos.
Baja interacción con fármacos, pero considerar situaciones especiales.
No precisan monitorización rutinaria.
Dosis fijas. Farmacocinética predecible.
Vida media corta. Ventaja de seguridad en el control de hemorragias
no graves.
Desventajas
Valoración necesaria y controles periódicos de la función renal.
Valoración de enfermedad hepática.
Falta de disponibilidad de técnicas de laboratorio en situaciones de
riesgo.
Falta de antídoto específico disponible.
Coste para el sistema sanitario.
Vida media corta, por lo que el cumplimiento y la adherencia son
cruciales para la eficacia del tratamiento y la protección frente a
eventos trombóticos.
Adaptado de P. Marco et al / Med Clin (Barc). 2014;142(4):171
Tabla 2. Ventajas y desventajas del empleo de los nuevos
anticoagulantes orales de acción directa.
¿De qué fármacos se trata?
Fármacos ACOD comercializados en España:
- Rivaroxabán: dosis habitual en fibrilación auricular: 20 mg/día en toma única diaria (ajuste de dosis: 15 mg/día).
- Dabigatrán: dosis habitual en fibrilación auricular: 150 mg cada 12 h (ajuste de dosis: 110 mg/12 h).
- Apixabán: dosis habitual en fibrilación auricular: 5 mg cada 12 h (ajuste de dosis: 2,5 mg/12 h).
¿Qué indicaciones TERAPÉUTICAS nos podemos encontrar?
La enfermedad tromboembólica es la primera causa de muerte en los países occidentales, por delante de las producidas
por cáncer. Presenta también una alta morbilidad que se acompaña con frecuencia de secuelas e invalidez, requiriendo
todo ello un gran consumo de recursos sanitarios. En los últimos años, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica
está experimentando un incremento de un 20% anual en su indicación, estimándose que más del 1% de la población
la requiere y, en la mayoría de los casos, de una forma prolongada. Este incremento se debe a varias causas:
a la inclusión de nuevas indicaciones, especialmente la fibrilación auricular (FA), a que la edad avanzada ha dejado
de considerarse una contraindicación para el tratamiento, y a la baja incidencia de complicaciones debido a la mejora
en los métodos de control analítico y clínico.
En la tabla 3 se recogen las indicaciones de utilización de anticoagulación con fármacos dicumarínicos y en la tabla 4
las contraindicaciones de uso.
• Pacientes con infarto de miocardio y riesgo elevado de embolismo sistémico o
tromboembolismo venoso (historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar, trombosis
parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).
• Ictus progresivo sin patología embolígena conocida o ictus repetidos sin patología
cardiovascular.
• Pacientes con fibrilación auricular (FA) mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al
menos, un factor de riesgo (disfunción del VI, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica
moderada o grave, valvulopatía aórtica, diabetes).
• Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se
considera más adecuada la anticoagulación que la antiagregación.
• Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4
semanas después de la cardioversión.
Contraindicaciones absolutas
• Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo pulmonar.
• Hemorragia subaracnoidea cerebral.
• Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolismo sistémico
previo.
• Hemorragia activa grave (posoperatoria, espontánea,
traumatismos, etc.)
• Prolapso de la válvula mitral en caso de ataque isquémico transitorio a pesar de tratamiento con
ácido acetil salicílico (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística.
• Cirugía ocular o del SNC reciente.
• Valvulopatía aórtica en caso de embolismo sistémico previo o FA crónica.
• Trombocitopenia inducida por heparina.
• HTA no controlada (crisis hipertensiva).
• Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.
• Bioprótesis valvulares cardiacas en caso de FA crónica o paroxística, embolismo previo, trombos
en aurícula izquierda o posición mitral o tricúspide.
Adaptado de Indicadores de calidad y seguridad para la atención a pacientes con tratamiento
anticoagulante oral. 2012 Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial
Contraindicaciones relativas
• Hemorragia gastrointestinal crónica.
• Diátesis hemorrágica.
• Cirugía mayor reciente (<4-5 días).
Tabla 3. Indicaciones de anticoagulación con dicumarínicos.
• Hipertensión crónica mal controlada.
• Endocarditis bacteriana.
• Insuficiencia renal grave.
• Insuficiencia hepática grave.
• Edad muy avanzada.
• Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre
y el último mes).
Tabla 4. Contraindicaciones de tratamiento anticoagulante
con fármacos antivitamina K.
Los ACOD han demostrado ser al menos tan eficaces o más que los AVK, con un perfil de seguridad más favorable
(especialmente por la reducción de las hemorragias intracraneales). En la tabla 5 se resumen las indicaciones aprobadas
para cada uno de los fármacos en el contexto de la fibrilación auricular no valvular.
Los nuevos anticoagulantes (ACOD), ¿tienen otras indicaciones además de la fibrilación auricular?
En la actualidad, los ACOD tienen más indicaciones además de la profilaxis tromboembólica en FA.
Los tres fármacos mencionados están indicados para prevenir el tromboembolismo venoso de adultos sometidos
a una intervención quirúrgica de prótesis de cadera o rodilla.
Rivaroxabán también está autorizado para la prevención de episodios aterotrombóticos tras un síndrome coronario
agudo.
Dabigatrán y rivaroxabán tienen indicación en el tratamiento de trombosis venosas o embolismos pulmonares
y para prevenir la trombosis y el embolismo pulmonar recurrentes en adultos.
Dabigatrán
Indicación
Posología
habitual
Ajuste de
dosis
Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibriliación auricular no valvular, con
uno o más factores de riesgo tales
como:
• Ictus o ataque isquémico transitorio
previos.
• Insuficiencia cardíaca ≥ clase 2
escala New York Heart Association
(NYHA).
• Edad ≥75 años.
• Diabetes mellitus, hipertensión.
150 mg BID
110 mg BID en:
• Edad ≥80 años.
• Insuficiencia renal moderada (ACr:
30-49 ml/min) y/o edad 75-79 años
cuando el riesgo hemorrágico es
alto (ej., peso <50 kg, AAS, AINE,
clopidogrel, etc.)
• Tratamiento con verapamilo.
Rivaroxabán
Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular no valvular, con
uno o más factores de riesgo, como,
por ejemplo, insuficiencia cardíaca
congestiva, hipertensión, edad ≥75
años, diabetes mellitus, ictus o ataque
isquémico transitorio previos.
20 mg OD
15 mg OD en:
• Insuficiencia renal moderada (ACr:
30-49 ml/min).
• Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29
ml/min).
Apixabán
Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular no valvular, con
uno o más factores de riesgo, como
por ejemplo, ictus o ataque isquémico
transitorio previos, edad ≥75 años,
hipertensión, diabetes mellitus,
insuficiencia cardíaca congestiva.
5 mg BID
2,5 mg BID en:
Pacientes con al menos 2 de los 3
criterios:
• Edad ≥80 años.
• Peso corporal ≤60 kg.
• Creatinina sérica ≥1,5 mg/dl (133
micromol/l).
Pacientes con insuficiencia renal grave
(ACr: 15-29 ml/min).
BID: dos veces al día; OD: una vez al día; ACr: aclaramiento de creatinina; AAS: ácido acetil salicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos
Tabla 5. Indicaciones en fibrilación auricular no valvular y dosis de los anticoagulantes orales de acción directa.
INDICACIONES APROBADAS SEGÚN FICHA TÉCNICA
Dabigatrán
• Prevención primaria de episodios
tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de
reemplazo total de cadera o cirugía de
reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos.
• Tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) y de la embolia
pulmonar (EP), y prevención de las
recurrencias de la TVP y de la EP en
pacientes adultos.
• Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular no valvular
(FANV), con uno o más factores de
riesgo tales como ictus o ataque
isquémico transitorio (AIT) Previos;
edad ≥75años; insuficiencia cardíaca
(≥ Clase II escala NYHA); diabetes
mellitus; hipertensión.
Rivaroxabán
• Prevención del tromboembolismo
venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de remplazo de
cadera o rodilla.
• Tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) y de la embolia
pulmonar (EP), y prevención de las
recurrencias de la TVP y de la EP en
pacientes adultos.
• Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular no valvular, con
uno o más factores de riesgo, como,
por ejemplo, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipertensión, edad ≥75
años, diabetes mellitus, ictus o ataque
isquémico transitorio previos.
• Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos tras un
síndrome coronario agudo, administrado en combinación con ácido
acetilsalicílico (AAS) solo, o con AAS
más clopidogrel o ticlopidina, en la
prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes adultos tras un
síndrome coronario agudo (SCA) con
biomarcadores cardiacos elevados.
Apixabán
• Prevención del tromboembolismo
venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de remplazo
de cadera o rodilla.
• Tratamiento de la trombosis venosa
profunda (TVP) y de la embolia
pulmonar (EP), y prevención de las
recurrencias de la TVP y de la EP
en pacientes adultos.
• Prevención del ictus y de la embolia
sistémica en pacientes adultos con
fibrilación auricular no-valvular
(FANV) con uno o más factores de
riesgo tales como ictus o ataque
isquémico transitorio (AIT) previos;
edad ≥75 años; hipertensión; diabetes mellitus; insuficiencia cardiaca
sintomática (≥ Clase 2 escala NYHA).
Tabla 6. Indicaciones actualmente aprobadas según ficha técnica de los tres ACOD.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
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- Sintrom® Ficha Técnica. Disponible en: www.aemps.gob.es (CIMA).
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe de Posicionamiento Terapéutico UT/
V4/23122013. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23
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- La calidad de la Atención Sanitaria. Recomendaciones para el manejo seguro del paciente con nuevos
anticoagulantes orales (NACO). Edita: Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2013. Disponible en: http://
calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/02/414-pacientes-nuevos-anticoagulantes-orales.pdf.
- Guía sobre los nuevos anticoagulantes orales (Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia y Sociedad
Española de Trombosis y Hemostasia) 2012. Disponible en: http://www.seth.es/images/files/guianuevosanticoagulantes-orales.pdf.
- Boletín Terapéutico Andaluz. Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria: enfermedad tromboembólica
venosa. Bol Ter Andal 2014; 29(4): 22-30. Disponible en: www.cadime.es