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Caso Clínico
Diplomado Musculo Esquelético con
Aplicación Clínica
KINEX
Karen Salfate Hidalgo
Pablo Pérez Donoso
La Serena 2015
Caso Clínico
Paciente masculino de 44 años, Ejecutivo Bancario y jugador
amateur de tenis los fines de semanas. Sin antecedentes familiares de
interés. Acude a consulta médica por presentar dolor en región escapular
izquierda de inicio insidioso, irradiado a hombro ipsilateral, sin
antecedente traumático alguno, y que se incrementa con actividades que
requieran elevar el brazo sobre la cabeza, como peinarse o sacar carpetas
de clientes en altura. El traumatólogo objetiva limitación de la movilidad,
especialmente en la abducción activa, con radiografías anteroposterior y
oblicua de hombro normales, radiografía de tórax normal. Se le
diagnóstica
dorsobraquialgia
y
se
le
indica
tratamiento
con
antiinflamatorios no esteroidales por vía oral. Se le cita a control médico
si las molestias persisten. El paciente no contento con su diagnóstico y
tratamiento acude a consulta kinésica por motivación propia.
Marco Teórico
Articulación del Hombro ( Escapulohumeral )
El hombro corresponde a una articulación hipomóvil que une el húmero a
la escápula. Teniendo como superficies articulares y medios de unión :
- Cabeza del Húmero: Representa la tercera parte de una esfera de
30mm de radio , ligeramente más extensa en sentido vertical que
anteroposterior. Está revestida por una capa uniforme de cartílago de
2mm de espesor aproximadamente. La cabeza humeral está orientada
hacia arriba , hacia dentro y hacia atrás , su eje forma con el del cuerpo un
ángulo de 130º aproximadamente.
- Cavidad Glenoidea de la Escápula: Su superficie es menor a la dela
cabeza humeral. Está orientada hacia fuera , hacia delante y ligeramente
hacia arriba. Es cóncava en ambos sentidos ( vertical y transversal ) , pero
su concavidad es irregular y menos acentuada que la convexidad de la
cabeza. La cavidad está recubierta por cartílago siendo este más grueso
en su parte inferior y más delgado en la parte central.
- Rodete Glenoideo: Se trata de un anillo fibrocartilaginosos que se
aplica sobre el contorno de la cavidad glenoidea y que aumenta su
profundidad , mejorando así la congruencia de las superficies articulares.
- Capsula Articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy
laxo , que permite una separación de las superficies articulares de hasta 2
o 3 cm. La inserción escapular de la cápsula se realiza sobre la cara
periférica del rodete glenoideo y se extiende hasta la parte próxima del
reborde óseo de la cavidad glenoidea. En la parte superior contornea el
tendón de la porción larga del bíceps braquial y alcanza la base de la
apófisis coracoides. En la parte inferior se fusiona con el tendón de la
porción larga del tríceps. La inserción humeral se efectúa en casi todo el
contorno de la cabeza del húmero. En la mitad superior la inserción tiene
lugar en el cuello anatómico , y en la mitad inferior en el cuello quirúrgico.
- Membrana Sinovial : La membrana sinovial recubre la cara
profunda de la cápsula articular hasta sus inserciones óseas , desde donde
se refleja hasta el límite del revestimiento cartilaginoso de las superficies
articulares. El tendón de la porción larga del bíceps braquial se encuentra
normalmente libre dentro de la cavidad articular , el tendón se halla
completamente envuelto por la membrana sinovial.
Como mecanismo la articulación del hombro , puesto que existe un
contacto perfecto entre las superficies articulares , la cabeza del húmero
puede moverse en torno a una gran variedad de ejes , produciéndose por
lo tanto los más variados movimientos , que se dividen en cuatro tipos
principales ( Flexión y Extensión , de abducción y aducción , de rotación
interna y externa , y de circunducción ). Por ende como complejo articular
también está asociado directamente a otras articulaciones ,
contribuyendo así a la función total.
 Acromioclavicular
 Esternoclavicular
 Escapulotorácica
Ritmo Escapulohumeral
El movimiento total de hombro será un complemento realizado tanto por
escápula como por húmero.
En una Abducción de
90º la escápula rota
30º y el húmero 60º
En una Abducción de
180º , la escápula
rota 60º y el húmero
120º.
Se puede identificar 3 fases del ritmo escapulohumeral :
-
Fase 1: entre 0-30 hay elevación del húmero sin rotación
escapular. Existe traslación superior de la cabeza humeral.
-
Fase 2: se inicia la rotación hacia arriba de la escápula. Hay
traslación inferior de la cabeza humeral. La relación entre la
elevación del húmero y rotación escapular es 2:1
-
Fase 3: no hay movimiento en la glenohumeral, solo rotación
y ABD escapular para completar la elevación
Incluso la Clavícula juega un importante labor , ya que sin rotación
clavicular el brazo sólo puede elevarse 30º. Cuando se da la rotación
clavicular la escapula se leva 60º.
Musculatura del Hombro
-
Toracoescapulares
: Trapecio, Serrato, Pectoral Menor,
Romboides.
Toracohumerales : Pectoral Mayor, Dorsal ancho.
-
Escapulohumerales : Deltoides, Manguito Rotador
.
Tendinitis del Manguito Rotador
La tendinitis del manguito de los rotadores corresponde a la inflamación
de una serie de tendones que rodean la cápsula articular de la articulación
glenohumeral y que finalmente se insertan en el tubérculo mayor y menor
del húmero. Los músculos que conforman este grupo son los rotadores
laterales: Infraespinoso, teres menor; rotador medial: subescapular; y un
abductor del hombro: el supraespinsoso. A partir de estos músculos se
originan los tendones responsables de gran parte de los movimientos del
hombro.
La articulación glenohumeral presenta gran inestabilidad desde el punto
de vista articular, pero a su vez una alta capacidad de movimiento. El
conjunto de tendones que rodean la articulación y que forman el
manguito de los rotadores le confiere la estabilidad que los elementos
ligamentosos no le pueden dar.
La articulación de hombro tiene dos características que la hacen
especialmente susceptible de lesionarse, por una parte, es una zona
donde el flujo de sangre hacia los tendones es bajo, por lo que ante un
daño no se regenera con facilidad; además, es una zona muy estrecha
rodeada por hueso, facilitando el rozamiento de los tendones con los
elementos óseos de la zona y favoreciendo la inflamación; esto a la larga
puede deteriorar los tendones del manguito y producir la fatiga del
tendón y posteriormente la ruptura.
La inflamación de los tendones de los músculos del hombro,
especialmente del manguito de los rotadores, puede presentarse debido
al uso repetitivo de los movimientos de rotación medial, lateral y sobre
todo abducción. Esta inflamación ocurre porque la zona por donde
trascurren los tendones, es una zona muy estrecha rodeada por huesos, lo
que promueve el rozamiento de los tendones con el acromio. Este
rozamiento y en algunos casos la compresión, produce la inflamación del
tendón.
La inflamación crónica puede causar lesiones que provoquen que las
estructuras tendinosas se desgarren y posteriormente se produzca la
ruptura del tendón (ruptura del manguito de los rotadores). Una de las
causas más frecuentes es la sobrecarga de los tendones generalmente por
movimientos frecuentes de hombro en el ámbito laboral. También lo
pueden producir los traumatismos en la zona, artrosis de las
articulaciones del hombro y enfermedades reumáticas. Esta es una
enfermedad en la cual la anatomía del paciente (espacio subacromial
estrecho) puede favorecer su aparición.
El principal indicador es un dolor asociado fundamentalmente con el
movimiento del brazo. La sensación de dolor del hombro suele aumentar
con los movimientos de elevación del brazo con o sin resistencia, con los
movimientos de rotación del hombro y en la carga o transporte de cargas.
A medida que la enfermedad avanza, el dolor en el hombro puede
extenderse hacia el brazo generando disminución de la movilidad del
hombro.
Un examen físico puede revelar sensibilidad en el hombro. Habitualmente
hay impotencia funcional del hombro debido al dolor y debilidad
muscular.
Las radiografías pueden mostrar condensación ósea en el lugar de
inserción de los tendones, la resonancia magnética puede mostrar el
engrosamiento provocado por la inflamación en el manguito de los
rotadores, o un desgarro parcial o total en algunos tendones.
Pinzamiento Subacromial
El síndrome de pinzamiento es una de las causas más frecuentes de dolor
en el hombro y ocurre cuando los tendones del manguito rotador y la
bursa subacromial se pinzan en el estrecho espacio debajo del acromion.
Esto causa que los tendones y la bursa se inflamen y edematicen. Este
pinzamiento empeora durante la noche y con la abducción producto de la
debilidad de los músculos del manguito rotador, que normalmente
funcionan como depresores de la cabeza humeral en laabducción hay una
reducción dinámica de este espacio al abducir el brazo
Su prevalencia es alta, hasta el 18% en ciertos trabajadores que realizan
un trabajo manual pesado con importante componente de esfuerzos de
hombro/s asociados o no a movimientos repetitivos y posturas forzadas.
En los deportistas, a menudo se producen situaciones de sobrecarga
funcional, especialmente del manguito rotador del hombro
En cuanto en la epidemiologia está relacionado con el dolor de hombro
siendo la tercera causa más común de los trastornos musculoesqueléticos,
después del dolor lumbar y el dolor cervical, en global son procesos muy
frecuentes que aparecen con predominio en el sexo masculino,
habitualmente en pacientes por encima de los 40 años.
Dentro de las causales podemos encontrar :
Factores extrínsecos:
-
Estrechamiento del espacio subacromial por variaciones
anatómicas del arco coracoacromial. Forma y tamaño del acromion
Engrosamiento del ligamento coracoacromial
Alteraciones de la superficie articular acromioclavicular
inferior
Inestabilidad de la articulación glenohumeral
Factores intrínsecos: Zona crítica de escaso aporte vascular en el área
próxima a la inserción humeral del tendón.
Diskinesia Escapular
Es una alteración observable en la posición y patrones de movimiento de
la escápula. No es necesariamente de etiología o lesión específica de
hombro , pero el 68-100% de alteraciones escapulares en pacientes con
lesión de hombro. Ésta disfunción se puede clasificar en :
 Tipo I: Atrofia de musculatura inferior de la escápula ( serrato
anterior y trapecio inferior ) combinado con acortamiento de la
musculatura superior (romboides, angular, trapecio superior y
pectoral). Borde inferomedial saliente
 Tipo II: Atrofia y acortamiento de musculatura del tercio medio (
trapecio medio serrato, romboides). Borde medial saliente
 Tipo III: Atrofia muscular del tercio superior y acortamiento
muscular tercio inferior. Borde superomedial escapular saliente
Ficha del Paciente
Antecedentes personales
Nombre:
Edad:
Sexo :
R.U.T:
Ocupación:
Actividades deportivas:
Diagnóstico médico:
Fecha diagnóstico:
Ayuda de aparatos:
Teléfono:
Previsión:
Dirección:
Fecha evaluación:
Sergio Ronaldo Peña Lorca
44
Masculino
8.111.111-0
Ejecutivo Bancario
No realiza
Realiza
Tipo de deporte:
X
Tenis
Dorsobraquialgia
12 de Enero de 2015
Si No Observaciones:
X
55-555555
Isapre
Los Dolores #177 Amanecer II
17 de Enero 2015
Anamnesis próxima
Motivo de consulta:
Dolor en región escapular y hombro izquierdo
Mecanismo de acción:
No recuerda
Fecha de lesión:
Aproximadamente el 01 de enero de 2015
Semiología dolorosa:
a) Ubicación: Región escapular y hombro izquierdo
b) Tipo:
Dolor punzante e irradiado
c) Intensidad (EVA): 6
d) Comienzo:
Espontáneo
Progresivo (X)
e) Factores
(+) Actividades que requieran
(-) En Reposo
modificantes:
movimientos sobre la cabeza
f) Actitud del paciente: Agobiado por el dolor
g) Síntomas agregados:
Anamnesis remota
Cirugías previas:
Historia familiar:
HTA:
Diabetes:
Antecedentes Cardíacos:
OH:
Tabaco:
Farmacología:
No
No
No
No
No
No
Fumador Social
AINES
Inspección
Vista AP:
Postura antiálgica, brazo izquierdo en addución. Sin asimetrías, deformaciones ni
atrofias evidentes,
Vista Lat:
Postura antiálgica, brazo izquierdo en extensión.
Cifosis dorsal
Vista PA:
Postura antiálgica, brazo izquierdo en addución. Sin asimetrías, deformaciones ni
atrofias evidentes.
Inspección local
Aumento de volumen
Coloración
Presencia Cicatrices
Hematomas
Desbalance muscular
Valoración
NO
Piel Rosacea
NO
NO
NO
Palpación ósea
Art. Acromioclavicular
Art. Esternoclavicular
Acromion
Coracoides
Espina Escapular
Borde medial Escapular
Borde lateral Escapular
Derecho (E.V.A.)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X
X
X
X
X
X
X
Izquierdo (E.V.A.)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
X
X
X
X
X
X
X
Borde angular de la Escapula
X
X
Clavícula
X
X
Cabeza Humeral
X
X
10
Rango articular
Derecha
180º
50º
180º
50º
Izquierda
150º
40º
100º
40º
Rotación Interna
90º
80º
Rotación Externa
90º
70º
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Escápula
Palpación muscular
Destoides
Pectoral Mayor
Bíceps
Supraespinoso
Infraespinoso
Redondo Menor
Subescapular
Trapecio
Elevador de la Escapula
Romboides
Serrato Anterior
Dolor [EVA]
6
Punto Gatillo
SI
8
SI
6
6
7
7
SI
Si
Si
SI
Color local
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
T° local
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Sin Alteracion
Pruebas especiales
Fuerza muscular
Flexión
Extensión
Abducción
Aducción
Rotación interna
Rotación externa
Valoración Daniels
M3
M4
M4
M4
M4
M3
Cajón Anterior
Prueba de Jobe
Prueba de Gerber
Prueba de Patte
Prueba de Yergason
Prueba de Speed
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
Prueba de Kliber
Signo de Bursitis
Prueba del Redondo mayor
Prueba del Arco Doloroso
Prueba de Crank
Test de Neer
Test de Hawkins-Kennedy
Test de Yocum
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
Evaluación Miofascial
Al paciente se logra detectar la hiperactividad de musculatura del hombro
izquierdo , las cuales son el Pectoral Mayor , Pectoral Menor , Elevador de
la Escápula y Trapecio Superior.
Evaluación Artrokinematica
Con respecto a la Articulación afectada se aprecia el acortamiento de la
cápsula posteroinferior en comparación de la Glenohumeral contralateral
y un ascenso de la cabeza humeral afectando así al cuadro.
Postura
Ante la evaluación estática y dinámica de la región afectada , se logra ver
un aumento de la cifosis dorsal y la interiorización de los hombros. Con
respecto al ritmo escapulohumeral se detecta la Diskinesia tipo 1 en el
hombro izquierdo , al movimiento se aprecia el borde inferomedial
saliente determinada por inhibición del Serrato anterior y Trapecio
inferior y por acortamiento e hiperactividad del Pectoral menor, Elevador
de la Escápula y Trapecio superior.
Se obtienen como patrones musculares inhibidos según las evaluaciones
el Serrato Anterior , Trapecio Inferior y Trapecio Medio
Diagnóstico Kinésico
El paciente presenta una disfunción de hombro por inestabilidad. Dada
por compromiso miosfacial con hiperactividad de los músculos trapecio
superior, romboides, elevador de la escapula, pectoral mayor y menor, lo
que por patrones inhibitorios provoca inhibición de serrato anterior y
trapecio inferior con lo cual se produce una disquinesia escapular tipo I,
evidenciado por borde inferomedial saliente de la escápula al retorno de
la flexión. Además presenta deslizamiento superior del húmero por
debilidad del manguito de los rotadores y por restricción capsular
posterior, lo que provoca disminución del espacio subacromial por piso
alto. Todo ello altera el control motor lo que afecta la realización de las
actividades de la vida diaria.
Tratamiento Kinésico
Objetivo General
Restablecer la funcionalidad optima para la realización sin inconveniente
de sus actividad cotidianas , laborales y deportivas.
Objetivos Específicos










Disminución del dolor.
Estabilización escapular
Activación de musculatura inhibida.
Liberación de musculatura hiperactiva
Limpieza artrokinemática
Fortalecer Manguito rotador
Reeducación postural
Reeducación sensoriomotriz
Recuperación del Rom
Reeducación del gesto deportivo.
Plan de tratamiento:
Liberación miofascial
 Liberación escapular: Movilizar escápula, elongar y eliminar puntos
gatillos de romboides, elevador de la escápula, pectoral menor y
trapecio superior.
Limpieza artroquinemática
 Distracción y Glide posterior
Activación muscular
 Activación desde la zona neutra
 Activación durante el movimiento fisiológico normal controlando la
cocontracción excesiva.
 Activación durante la perturbación del centro de masa del
segmento
 Activación en perturbación del centro de masa corporal
 Activación frente a posturas agotadoras o fatiga
 Activación frente al gesto motor que lo lesionó