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Programa de Insuficiencia Cardíaca
Hospital Puerta de Hierro
PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009
Marta Cobo Marcos
Beca Posresidencia de la Sociedad Española Cardiología
Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid
ÁMBITO DE ACTUACIÓN: HOSPITAL
PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA
MADRID
28 septiembre de 2008
Área 6 de la CAM
19 centros de salud
500.000 TS
700 camas
SERV. CARDIOLOGÍA CPH 2009
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CARDIOLOGÍA GENERAL
REGISTROS FUNCIONALES
HOSPITALIZACIÓN
CONSULTAS
EXTERNAS
IC AVANZADA Y TX
ARRITMIAS
HEMODINÁMICA
OBJETIVOS
PREVENIR LA HOSPITALIZACIÓN
Equipo multidisciplinar
Tratamiento óptimo y manejo de comorbilidades
Detección precoz de descompensaciones
Seguimiento individualizado
Accesibilidad inmediata
Educación y autocuidado paciente y familiares
“SUSTITUIR” LA HOSPITALIZACIÓN
- Hospital de Día: Tratamiento ambulatorio
diuréticos iv, manejo de la anemia, ultrafiltración, terapia inotrópica
ambulatoria, paracentesis-toracocentesis ambulatoria ..
PACIENTES: PROCEDENCIA
PROCEDENCIA
Hospitalización
Consultas
(Urgencias)
Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros
-.
HOSPITAL PUERTA DE HIERRO
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA
TRASPLANTE CARDIACO
UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA
MULTIDISCIPLINAR GLOBAL
HOSPITAL DE LA FUENFRÍA
HOSPITAL DE GUADARRAMA
CENTRO DE SALUD
LAS ROZAS
PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• IC (sistólica o diastólica)
• Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o
estadios C o D de IC
• Ingreso previo/visita a urgencias reciente por
descompensación de IC
• Necesidad de titulación de fármacos
• Tratamientos específicos (anemia)
• Autónomo
• Apoyo social básico
• Motivado
-.
PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Pacientes sin diagnóstico establecido de IC
• Pacientes con causa corregible no tratada
(valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.)
• Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de
muerte o reingreso por su comorbilidad fuese
superior al de la IC)
• Pacientes con alto nivel de dependencia o muy
bajo soporte
-.
UNIDAD DE CARDIOLOGÍA
GENERAL, IC AVANZADA Y
TRASPLANTE CARDIACO. 2009
STAFF
LUIS ALONSO PULPÓN
JM BARCELÓ
JAVIER SEGOVIA CUBERO
MARTA COBO
BECARIOS
MANUEL GÓMEZ BUENO
ANA BRICEÑO
AURORA
HERNÁNDEZ
ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA
RECURSOS HUMANOS
EJE PRINCIPAL
1 cardióloga a tiempo completo
BECA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA POSRESIDENCIA
1 enfermera de investigación a tiempo parcial
BECA DE LA FUNDACIÓN DEL HOSPITAL
BECA PATROCINADA POR LA INDUSTRIA
RECURSOS HUMANOS
EJE PRINCIPAL
SERVICIOS COLABORADORES
Servico de Medicina Interna
Servicio de Rehabilitación
Servicio de Nutrición
Servicio de Farmacia
Servicio de Psiquiatría/Psicología
Trabajo social
Cuidados paliativos
Médicos de Atención Primaria
Hospitales de Apoyo
REHABILITACIÓN CARDIACA
ESPACIO FÍSICO
1 CONSULTA
1 HOSPITAL DE DÍA
3 SILLONES
1 CAMA
MONITORES
CARRO PARADA
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA :
CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso
DISCHARGE PLAN
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
NECESIDAD DE DERIVACIÓN
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA :
CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
• Primera Valoración: ENFERMERÍA
- CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA
- CUESTIONARIOS DE CONOCIMIENTO DE
LA ENFERMEDAD
- EDUCACIÓN
- DERIVACIÓN
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA :
CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
• Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso
DISCHARGE PLAN
• Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta
• Plan individualizado de visitas:
• Médico y/o enfermera
• Otros especialistas
• Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros
meses
• Objetivo: Estabilización, titulación y educación
• Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta
• Acceso abierto a pacientes dados de alta si
descompensación
PROCEDENCIA DE PACIENTES
HOSPITALIZACIÓN
ATENCIÓN PRIMARIA
CONSULTAS EXTERNAS
CARDIOLOGÍA
PROYECTO IC-6
CARDIOLOGÍA
MEDICINA INTERNA
MEDICINA INTERNA
EVALUACIÓN
-CARDIÓLOGO
-ENFERMERÍA
ESPECIALIZADA
PROGRAMA INDIVIDUAL
DE VISITAS (asistenciales
o telefónicas):
COORDINACIÓN DE LOS
SERVICIOS COLABORADORES
Medicina Interna
Quincenales hasta:
Rehabilitación
A los 3 meses
Nutrición y Diabetes
A los 6 meses
Psicología
Al año
-Asistencia Social
Visitas periódicas
posteriores/Alta
-PROGRAMAS DE EDUCACIÓN
(ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL
EDUCATIVO)
-ESCALAS DE AUTOCUIDADO
-CONTACTO TELEFÓNICO
-HOSPITAL DE DÍA
-Cuidados paliativos
EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS
Reingresos
Escalas de autocuidado
Escalas de calidad de vida
Manejo adecuado a guías clínicas
ESTRUCTURA PROGRAMA
 Atención liderada por los cardiólogos de la unidad
 Enfermería especializada en IC
 Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo
 Programa de rehabilitación física
 Seguimiento intensivo durante los 3 primeros meses
 Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día
 Disponibilidad de teléfono directo en caso de descompensación
 Integración de los procesos asistenciales con los centros de AP
del área 6, el Hospital de la Fuenfría y el Hospital de Guadarrama
 Actividad de investigación y formación clínica específica
DIRECCIONES DE FUTURO
Recursos humanos: enfermera tiempo completo
enfermera tiempo parcial
FEA de cardiología tiempo completo
Facultativo tiempo parcial
Ampliar el equipo multidisciplinar
psicólogo
nutricionista
farmacéutico
Reuniones periódicas multidisciplinares
DIRECCIONES DE FUTURO (II)
Consolidar proyectos de trabajo con urgencias, CAP
y hospitales de apoyo
Programas de atención domiciliaria
Proyectos de telemedicina
Página Web
DAFO
DEBILIDADES
AMENAZAS
PRECARIEDAD LABORAL
FALTA DE APOYO INSTITUCIONAL CRISIS ECONÓMICA
SOBRECARGA LABORAL
SOBRECARGA ASISTENCIAL
FORTALEZAS
CAMBIO HOSPITAL
UIC CONSOLIDADA
MOTIVACION INTEGRANTES
OPORTUNIDADES
HOSPITAL NUEVO
TECNOLOGÍA AVANZADA
MAYOR ESPACIO FÍSICO E
INFRAESTRUCTURA