Download Rotacion Hospital Universitario de Salamanca

ROTACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
OCTUBRE-DICIEMBRE 2007
NEUROIMAGEN EN PSIQUIATRÍA
Mª ISABEL OSUNA CARMONA
MIR IV
CONTENIDO DE LA ROTACIÓN
 - RADIOLOGÍA: RM
 - MEDICINA NUCLEAR: SPECT
 - FACULTAD DE MEDICINA: INSTITUTO DE
NEUROCIENCIAS DE CASTILLA Y LEÓN
 - ELECTROFISIOLOGÍA: INHIBICIÓN
PREPULSO
 - RADIOFÍSICA: SPM
 - PSIQUIATRÍA: UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
RADIOLOGÍA
 El servicio de Radiología realiza RM a
los primeros episodios de psicosis
MEDICINA NUCLEAR
 Realiza SPECT DE PERFUSIÓN a los primeros
episodios de psicosis.
 - Pacientes en reposo durante 10 minutos
 - Obtención del radiofármaco (HMPaO marcado con
Tc99)
 - Medimos la actividad neuronal
 - Una vez dentro de la neurona, el compuesto se
transforma en hidrofílico y no atraviesa la membrana:
3 minutos después de administrar el trazador no
influyen en las imágenes las condiciones en las que
está el paciente.
 - Inyección del radiofármaco
MEDICINA NUCLEAR



- Traslado a la ganmacámara
- Cámara de 2 cabezales, que recorren 360º, colocados a
15 cm del cráneo. Los cabezales giran cada 3º y se van
obteniendo las imágenes. Poseen un colimador de plomo
para variar la cantidad de fotones que quiero que pasen
para obtener cada imagen.
- Tratamiento de la imagen





- Comprobar que el paciente no ha movido la cabeza
- Filtrar las imágenes para limpiar la radiación
dispersa o "ruido"
- Corregir la atenuación de la radiación (debida al
paso de ésta por las distintas estructuras anatómicas).
- Las zonas que captan se ven en amarillo y las que
no, por ejemplo los ventrículos. en azul (zonas frías).
- Existen patrones de captación específicos según el
tipo de radiofármaco usado, por ejemplo el HMPAO se une en
condiciones basales a cerebelo y ganglios de la base.
FACULTAD DE MEDICINA:
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS DE
CASTILLA Y LEÓN
 Utilización de animales
experimentales para los proyectos de
investigación.
 Ratas Wistar.
 Lesión bilateral en hipocampo
anterior mediante la inyección de un
neurotóxico en los primeros días de
vida.
ELECTROFISIOLOGÍA: INHIBICIÓN PREPULSO






- Disminución de la inhibición prepulso del reflejo de sobresalto:
relación con la función dopaminérgica y función prefrontal. Los
animales y las personas sanas presentan una respuesta de
sobresalto reducida cuando se les expone a un tono estridente
precedido de un tono más débil. En pacientes diagnosticados de
esquizofrenia existe una menor inhibición en la respuesta y se
sobresaltan significativamente más con el segundo tono.
- Cambios corticales de la esquizofrenia: correlato fisiológicocognitivo
- Funciones de atención y proceso de la información elaborada:
corticales en buena medida.
- Déficit de materia gris cortical en la esquizofrenia.
- Relación entre el déficit de PPI y el inicio precoz de la
enfermedad (Kumari et al 2000). Relación entre el inicio precoz y
la mayor intensidad de trastornos estructurales cerebrales.
- La integridad de la función frontal es necesaria para una
adecuada inhibición de la PPI en la esquizofrenia (Hazlett et al
1998).
ELECTROFISIOLOGÍA: INHIBICIÓN PREPULSO
 - Se admite una implicación de la función
dopaminérgica en la inhibición del reflejo
de sobresalto por un prepulso.
 - Los pacientes tratados con atípicos
poseen una PPI normal, pero no en los
tratados con típicos.
 - El déficit de PPI en esquizofrenia puede
reflejar una menor capacidad inhibitoria
cortical que contribuyese a la incapacidad
de filtrar adecuadamente estímulos y
procesar peor la información.
RADIOFÍSICA
 SPM
UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
PSIQUIÁTRICA
 - Selección de pacientes con primer
episodio de psicosis
 - Selección de controles sanos
 - Realización de evaluación
neuropsicológica de pacientes con
primer episodio de psicosis: WCST,
trail making test A y B, fluencia
verbal, Stroop.
POR QUÉ ROTAR EN SALAMANCA…
POR QUÉ ROTAR EN SALAMANCA








ARTÍCULO EN PRENSA:
ASSOCIATION BETWEEN PREPULSE INHIBITION AND
CORTICAL PERFUSION DURING AN ATTENTION TEST IN
SCHIZOHRENIA
V. Molina(1) , C. Montes (2), P. Tamayo (3), R. Villa (1), M. Isabel
Osuna (4) J. Pérez (1), M. Arji (5), C. Sancho (5), D. López (5)
(1) Dept. of Psychiatry, Hospital Clínico Universitario, Salamanca ,
Spain
(2) Dept. of Medical Physics, Hospital Clínico Universitario,
Salamanca , Spain
(3) Dept. of Nuclear Medicine Hospital Clínico Universitario,
Salamanca , Spain
(4) Dept. of Psychiatry, Hospital Reina Sofía, Córdoba, Spain
(5) Dept. Of Physiology and Pharmacology, Universidad de
Salamanca
POR QUÉ ROTAR EN SALAMANCA
 PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE
INVESTIGACIÓN
 AMPLIAR CONOCIMIENTOS SOBRE
NEUROIMAGEN
 ¿CÓMO FUNCIONA UN EQUIPO DE
INVESTIGACIÓN?
 LECTURA DE ARTÍCULOS (INGLÉS…)
ROTACIÓN HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE
FEBRERO-MARZO 2008
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA – PATOLOGÍA DUAL
Mª ISABEL OSUNA CARMONA
MIR IV
INDICE
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
a) Indicaciones
b) Contraindicaciones
c) Poblaciones especiales
2-ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
7-ANESTESIA
9-PAUTA DE ACTUACIÓN
EN LA SESIÓN
3-DECISIÓN DE TEC
11-TECNOLOGÍA
4-EVALUACIÓN
12-COMPLICACIONES Y
EFECTOS ADVERSOS
5-FÁRMACOS CONCOMITANTES
6-PLANTEAMIENTO INICIAL DEL TTO
a) Número de sesiones
b) Frecuencia
c) Localización de los electrodos
d) Umbral / Carga
13-PROGRAMAS DE
MANTENIMIENTO
EVALUACIÓN PRE-TEC
INDICACION
CONTRAINDICACIONES
POBLACIONES ESPECIALES
Psicopat.
Médica
NÚM DE
SESIONES
Anestesia
FRECUENCIA
DECISIÓN DE
DE TEC
TEC
DECISIÓN
UMBRAL / CARGA
EVALUACIÓN
ASPECTOS ÉTICOS
y
LEGALES
LOCALIZACIÓN
ANESTESIA
PLANTEAMIENTO TTO
TÉCNICA
MEDIDAS ENFERMERÍA PRE
SESIÓN
SESIÓN
MEDIDAS ENFERMERÍA POST
COMPLICACIONES
EFECTOS ADVERSOS
PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
INDICACIONES
1. Trastornos Depresivos
-INDICACIONES PRIMARIAS :
Episodios Depresivos Mayores
-OTRAS INDICACIONES:
Perfil melancólico
Síntomas Psicóticos
Inhibición intensa
Alto riesgo de suicidio
Ansiedad/agitación severas
Situaciones especiales.
Resistencia / Contraindicación antidepresivos
Embarazo
Situaciones somáticas críticas … rápida respuesta
Depresión en el enfermo senil y pseudodemencia
1-EVALUACIÓN PRE-TEC: INDICACIONES
2. Esquizofrenia
Consenso Español SEP:
INDICACION PRIMARIA:
Grave agitación o estupor catatónicos
Gran desorganización conductual.
Antecedentes de buena respuesta.
OTRAS INDICACIONES:
Resistencia
Imposibilidad medicación del paciente
Efectos indeseables graves
Clínica afectiva predominante y resistente
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
-Esquizofrenia:
INDICACIONES
Criterios de la APA
-cuadros refractarios o intolerancia
-cuadros catatónicos
-síntomas afectivos
-antecedentes de buena respuesta
-trastornos esquizofreniformes, psicosis atípicas
-potenciación efectos de los antipsicóticos
-Esquizofrenia: Criterios británicos
-Tipo II no indicada
-Condiciones especificas: catatonía, esquizoafectivos
o predominio de síntomas afectivos, psicosis tóxicas
y a considerar psicosis atípicas y trastorno
esquizofreniforme.
-Necesidad respuesta rápida
-Ausencia de respuesta ó intolerancia
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
INDICACIONES
3. Manía Aguda
Respuesta al tto farmacológico insuficiente
Sujección mecánica prolongada
Dosis muy elevadas de fármacos
Necesidad de rápidez de respuesta
Delirium maníaco
Otras indicaciones:
Los casos en que la medicación esté contraindicada
Mujer gestante
Cicladores rápidos (?)
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
INDICACIONES
4. Otras indicaciones:
Otras psicosis delirantes agudas y sintomáticas
en determinadas condiciones de gravedad, contraindicación
del tratamiento farmacológico, resistencia, embarazo,
etc.
Enfermedad de Parkinson, TOC severo
Síndrome Neuroléptico Maligno
Epilepsia refractaria, Endocrinopatías
Discinesia Tardía, Trast orgánicos
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
CONTRAINDICACIONES
NO EXISTEN CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
PARA LA TEC
Contraindicaciones relativas:
-Patologías cerebrales que aumenten la P intracraneal
-Hemorragia cerebral reciente
-Malformaciones vasculares
-Aneurismas cerebrales inestables
-IAM reciente.
Situaciones especiales, aunque sin riesgo vital, serían el
glaucoma, el desprendimiento de retina y los procesos
degenerativos óseos graves.
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
POBLACIONES ESPECIALES
1.Población infanto-juvenil: No estudios controlados sobre eficacia, uso excepcional,
umbral convulsivo mucho menor
2.Paciente anciano:
especialmente útil, mejor tolerado que
psicofármacos,
complicaciones anestésicas, patología orgánica, múltiples fármacos, umbral más alto
3.Paciente embarazada: no supone una contraindicación, recomendable para evitar
psicofármacos. Evitar la hipoxia. Se recomienda ecografía, monitorización frecuencia
fetal, dinamometría uterina y gasometría (no sistemático, Abrams…)
4.Paciente con “patología orgánica” asociada, valoración del :
-Posible riesgo asociado al tto
-Beneficio buscado
-Riesgo en caso de no realizarse el tto
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
POBLACIONES ESPECIALES
A. Patología cerebral
-Hipertensión endocraneal
-Procesos expansivos
-Traumatismo craneoencefálico
-ACV: esperar mínimo 10 días
corticoides
-Craneotomia – Craneoplastias: 6 meses, electrodos alejados
-Malformaciones vasculares: control tensión
hidralazina o nitroprusiato más un ßbloq
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
POBLACIONES ESPECIALES
B. Patología cardiovascular
-Cardiopatía isquémica, IAM: 10 primeros días.
-HTA: procurar que el paciente llegue normotenso
-Arritmias: Taquiarritmias extravagales al final de la convulsión, lidocaína o
ßbloqueantes.
-Marcapasos: No contraindica, aislarse correctamente de tierra. Una
recomendación práctica es que convierta de modo a demanda a fijo
-Aneurismas aórticos: relajación completa
-Enfermedades tromboembólicas, Tromboflebitis: relajación musc
completa. Recomendable anticoagulación con heparina
-Terapia anticoagulante: segura , evitar aumentos severos de la tensión
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
POBLACIONES ESPECIALES
C. Patología neuromuscular
Epilepsia: reducir tto anticomicial.
Miopatías: Evitar relajantes despolarizantes, mejor curarizantes como el
atracurium.
D.Patología pulmonar
Bronquitis crónica, Bronquitis asmática: reducirse dosis de teofilina o
aminofilina por el riesgo de convulsiones prolongadas, recomendable
broncodilatadores antes.
E. Otros factores de riesgo
Glaucoma: incrementos de la tensión Intraocular, en cuenta ante un
glaucoma agudo de ángulo cerrado.
1-EVALUACIÓN PRE-TEC:
POBLACIONES ESPECIALES
-Desprendimiento de retina: unos días
-Feocromocitoma: ß-bloqueantes
-Diabetes Mellitus: ajustar dosis de insulina
-Hipertiroidismo: ß-bloqueantes
-Hiperkaliemia: evitar relajantes despolarizantes del tipo succinilcolina
2- ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
No existen razones para una ética especial para la TEC, se debe
considerar dentro del estandar ético propio de la Medicina y la
Psiquiatría.
El aspecto ético fundamental es el deber de los psiquiatras de atender
a sus pacientes proporcionandoles la mejor terapia posible de
acuerdo con el conocimiento científico aceptado
Como en cualquier tto que requiera anestesia general, consentimiento informado
escrito
Se debe informar adecuadamente de los siguientes aspectos:
Quién recomienda el tratamiento , posibles efectos beneficiosos,
posibles alternativas , descripción de la técnica, riesgos de la
anestesia. El consentimiento es voluntario y podrá ser retirado
sin penalización.
2- ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Situaciones conflictivas más frecuentes
Pacientes que rechazan el tto deben ser considerados como si fuesen competentes
para ello. Si hay indicación muy consistente de TEC y existen riesgos en caso de
no ser utilizado, valorar un internamiento involuntario con solicitud de
autorización judicial para el tto.(¿?...)
Pacientes ingresados de forma involuntaria, si el paciente no está incapacitado
civílmente y acepta el tto pero no es competente para dar un consentimiento
válido por su enf mental se podrá dar la TEC contando con el consentimiento de
familiares o allegados.
Pacientes ingresados involuntariamente se pueden tratar con cualquier tto necesario
para salvar su vida o prevenir deterioro de su enf
Se acepta que ningún familiar puede consentir para el tto de otra persona, sin
embargo, es norma de buena práctica clínica involucrar a los familiares en el
proceso de decisión
En pacientes incapacitados mediante sentencia judicial será necesario el
consentimiento del tutor legal
3- DECISIÓN DE TEC
1.
2.
3.
Evaluación médica basal
Evaluación psicopatológica basal
Evaluación preanestésica
A. OBJETIVOS:
-establecer situación basal del paciente para valorar respuesta y aparición de
efectos secundarios
-Tratar condiciones médicas y farmacológicas que aumenten el riesgo de la TEC
B. ACTUACIONES :
-Historia clínica completa.
-Exploraciones: ECG, Rx Tx, analítica, exploración física completa, valoración preanestésica; interconsulta a Anestesia
La exclusión, o inclusión de otras pruebas dada por la clínica; en algunos
casos interconsultas
5- FÁRMACOS CONCOMITANTES
A.
PSICOFÁRMACOS:
-Benzodiazepinas: Evitar si posible… aumentan el umbral
-Antidepresivos Tricíclicos: poca evidencia de efecto sobre el umbral
-ISRS: Referencias anecdóticas convulsiones
-Venlafaxina y Reboxetina: adecuada seguridad
-IMAO: consenso clásico por riesgo interacción con anestesia. En situaciones de
necesidad es posible saltarse las 2 sem de lavado con precaución
-Litio: reduce umbral convulsivo, incrementa alteraciones cognitivas. Empezar con un
estímulo bajo y disminuir niveles pl.
-Anticonvulsivantes: si posible retirar, aumentan umbral, disminuyen duración.
-Antipsicóticos: La tioridacina y clorpromacina problemas cardiovasculares. La
clozapina disminución del umbral convulsivo. Atípicos asociación segura.
5- FÁRMACOS CONCOMITANTES
B. OTROS:
-Metilfenidato:
riesgo potencial de incrementar
hemodinámicas no clínicamente significativos
la
convulsión,
cambios
-Cafeína: potenciador de convulsiones por efecto competidor de la adenosina de las
metilxantinas. Buscamos disminuir umbrales excesivos, o prolongar las crisis en los
casos en que resultan cortas, se critica su necesidad con la nueva generación de
estimuladores.
-Teofilina: prolonga convulsiones, cierto riesgo clínico
-Bbloq: procedimiento anestésico para disminuir riesgo cardiovasc, al contrarrestar
descarga simpática inicial. Esmolol, Labetalol no altera convulsión. Disminuyen tpo
de convulsión , posible incremento de confusión
-L-Triptófano: riesgo de aumentar alteraciones mnésicas, contraindicado
-T3: mejores parámetros de convulsión, mejoría cognitiva post TEC y mejoría clínica
subjetiva...
5- FÁRMACOS CONCOMITANTES
-TRH: posibilidad de disminución del daño cognitivo (Khan 1994), sin
modificación tpo de convulsión (Papakostas 1996)
-Naloxona: para prolongar el tpo de convulsión, aprovechando la hipótesis de
un efecto anticonvulsivante del TEC a través de la estimulación del sistema
opioide.
-Levodopa: situaciones confusionales, acordándose que en caso de uso
simultáneo ha de reducirse dosis de LDOPA, emplear localización unilateral y
reducir el estímulo al mínimo (Rasmussen 1991).
-Insulina: ajustar pauta en días previos.
-ADO: determinación pre y post-TEC, administrando insulina en los que la
requieran.
-Esteroides y lidocaína: disminuyen umbral y aumentan tpo de convulsión
-Anticolinérgicos: alteración memoria visual y verbal.
6- PLANTEAMIENTO INICIAL DEL TRATAMIENTO
Objetivo : mejoría psicopatológica ...
con el menor nivel de riesgo
con el menor nivel de efectos secundarios
Complicaciones:
-Variables del paciente :
edad, medicación concomitante, premedicación, condición
médica, hidratación, saturación O2,..
-Estimulación aplicada:
1. Número de sesiones,
2. Intervalo entre las mismas,
3. Localización de los electrodos,
4. Tipo de estímulo eléctrico y carga total del mismo.
PLANTEAMIENTO del estímulo
1.Número de sesiones: suficiente para obtener una mejoría estable
no acuerdo sobre cómo anticipar una cifra
entre 6 y 12 sesiones
más para los cuadros psicóticos y menos en los afectivos
2.Frecuencia: días alternos: mejor balance entre rapidez de acción y daño cognitivo.
3.Localización de los electrodos
-Unilateral: electrodos en hemisferio no dominante, en vértex y punto medio
de la línea canto-meatal
-Bifrontal: electrodos simétricos a 5 cm de la línea media frontal
-Bifrontotemporal: electrodos en punto medio de línea canto-meatal
PLANTEAMIENTO del estímulo
Unilateral
Bilateral
Mayor rapidez de acción
La rapidez de acción no es
importante
Mayor eficacia
Buena experiencia previa
tras 4-5 unilaterales no
respuesta
Efectos sobre la memoria mínimos
Bifrontal
PLANTEAMIENTO del estímulo
4. Umbral / Carga:
objetivo de la estimulación:
obtención de un estímulo adecuado con la menor carga.
estimulo adecuado es aquel que se manifiesta por una respuesta
eficaz:
una crisis tónico-clónica generalizada que dura más de 25
segundos en el registro EEG.
PLANTEAMIENTO del estímulo
-Umbral de Convulsión: mínimo valor de energía eléctrica que produce en
el sujeto al que se le administra una convulsión eficaz.
-Cálculo del Umbral
método empírico
Comenzando con un estímulo deliberadamente bajo… tablas … edad …
localización, se repetiría la estimulación hasta conseguir una convulsión
eficaz
método matemático
se calcula en función de parámetros conocidos como la edad, el sexo o la
localización de los electrodos
mixto
diferentes métodos para minimizar la carga suministrada, como el ajuste al
75% o 50% de la edad
Descienden el UEC/Alargan la
duración
Mujeres (U)
Jóvenes (U, D)
Múltiples convulsiones en minutos
(D)
TEC unilateral de D’Elia (U)
Bajo UEC inicial (D)
Estímulo moderadamente alto (D)
Hipocapnia (D)
Hiperoxigenación (D)
Relajación muscular (D)
Metilxantinas (¿U?, D)
Estimulantes (¿U?, D)
Pentilenetetrazol (U, D)
Reserpina (U)
Abstinencia de sedantes (U?, D)
Antagonistas opiáceos (U?)
Estimulación sensorial (U)
Ascienden el UEC/Acortan la
duración
Hombres (U)
Ancianos (U, D)
Múltiples convulsiones en semanas
(U, D)
Otros TEC unilaterales (U, D) y
bilateral (U)
Alto UEC inicial (D)
Estímulo muy alto (D)
Hipercapnia (D)
Hipoxemia (D)
Anestésicos generales excepto
ketamina (U, D)
Anticonvulsivantes (U, D)
Benzodiacepinas (U, D)
L-triptófano (D)
Lidocaína (U, D)
Beta-bloqueantes de acción central
(D)
Clonidina (D)
Opiáceos (U?)
U = efecto sobre el UEC; D = efecto sobre la duración
Factores que modifican el UEC o la duración de la convulsión. Modificado por Rojo y cols. sobre el original de Weiner .
En una primera sesión titulación de cada paciente, reestimular hasta en
tres ocasiones esperando 60 segundos
Criterios para reestimular (Royal College of Psychiatrists,1995)
1.Duración de la convulsión EEG inferior a 25 segundos, salvo que:
(a)el paciente tenga más de 60 años y lleve más de 6 sesiones, en que
usaremos como punto de corte 20 segundos;
(b)durante las últimas 2 sesiones haya sido necesario incrementar la dosis
en dos niveles, en que usaremos como punto de corte 15 segundos.
2.La morfología de la crisis EEG se vuelva más uniforme (menos
desincronizada).
Convulsiones prolongadas:
Alarma 90 segundos
Detener la convulsión a partir de los 120 segundos.
Diacepam o Anestésico
Fenitoína perfusión
7- ANESTESIA
Ni demasiado superficial
(Pérdida de la conciencia no
completa y/o activación del SNA)
Ni demasiado profunda
(Umbral convulsivo elevado y
eficacia de la TEC comprometida).
El psiquiatra es el responsable de la TEC
Anestesista debe:
-Mantener vía aérea, oxigenación e hiperventilación.
-Administrar anestésicos, relajantes musculares y agentes
farmacológicos para prevenir y tratar complicaciones debidas al
tratamiento.
-Dar el alta de la unidad de reanimación
-Dejar constancia en la historia del paciente del curso de la
anestesia en la TEC.
Fármacos:
1-Inductores:Tiopental (Pentotal):
eleva el umbral, no doloroso, acción rápida. Más
efectos cardiovasculares que otros. Dosis 1.5-2.5 mg/kg IV (población JOVEN)
Etomidato (Sibul): el que menos eleva umbral, administración prolongada puede asociar
riesgo aumentado fallo suprarrenal, pocos efectos cardiovasculares. Dosis 0.1-0.3 mg/kg
IV (población ANCIANA)
Propofol (Diprivan):
elevación moderada de umbral , administración dolorosa asociada
por efecto esclerosante, lidocaína, acción ultra-rápida. Dosis 0.75-1.5 mg/kg IV.
Midazolam (Dormicum ): benzodiazepina, aumenta umbral. Tarda más que el Tiopental en
inducir sedación, 0.3 mg/kg.
2-Relajante
muscular:
despolarizante
vida
media
ultracorta
SUCCINILCOLINA,
salvo contraindicación: hiperkaliemia, déficit de
colinesterasa plasmática y glaucoma de ángulo cerrado (curarizantes como el
atracurium.)
Fármacos:
3- Atropina :
-Minimiza la bradicardia/asístole secundaria al aumento parasimpático. uso sistemático
controvertido…
-Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, efecto secundario, taquicardia durante
fase clónica, a considerar en pacientes para los que un aumento del trabajo cardíaco
pueda suponer un peligro, valorando glucopirrolato (también en embarazadas)
4- Beta-bloqueantes:
-Uso sistemático es controvertido, la APA no da recomendaciones especificas, se podrían
emplear profilácticamente junto con atropina en pacientes con enfermedad coronaria
establecida y múltiples factores de riesgo cardiovascular.
-Dado que los cambios hemodinámicos de la TEC son transitorios se aconseja el uso de
fármacos de vida media corta como labetalol ó esmolol iv.
Pauta de actuación en la sesión
-Asegurar que se mantiene la indicación de TEC, correctamente argumentada en la
historia, igual que el consentimiento o circunstancias legales
correspondientes.
-Asegurar que se ha realizado la evaluación pre-TEC completa. Los resultados de
dicha evaluación así como medicación, datos analíticos y constantes recientes
deben estar disponibles en la sala de la TEC.
-Antes de iniciar el tto, revisar incidencias de sesiones anteriores. Comprobar que
el paciente no haya ingerido sólidos las 8 horas anteriores y líquidos en las 34 horas anteriores
-Si el paciente tiene entre sus indicaciones una premedicación comprobar que la ha
tomado
-Asegurar prótesis u objetos metálicos.
-Traslado a Quirófano / Sala de TEC
-Decúbito supino, colocar vía i.v con s.salino (en general). Acordar con anestesista
circunstancias de la sesión: anestésico , saturación, posible reestimulación…
Pauta de actuación en la sesión
-Realizar primer control de ctes (pulso y TA)
-Colocar electrodos estimulación y de monitorización EEG y EKG habiendo
limpiado previamente la superficie con alcohol o acetona, conectarlos y
comprobar el buen funcionamiento de los registros y de la impedancia.
-Si impedancia excesiva :
comprobar conexiones,
añadir más gel y comprobar mientras se presiona,
limpiar , rasurar y aplicar nuevos electrodos.
Pauta de actuación en la sesión
-Poner pulsioxímetro
-Comprobar aspirador y fuente de O2; ambú y la sonda de
aspiración limpia; disponible un tubo orofaríngeo y el carro de
reanimación cardiopulmonar
-Colocar manguito en brazo contrario a la vía i.v. para control
visual de la convulsión, al evitar el paso del miorrelajante
-Aparato TEC: asegurar que funciona, que hay papel. Selección
de la carga
-Anestésico, relajante, atropina (en su caso)
-Hinchar manguito y retirar sujeción mecánica si la hubiera
-Protector dental asegurando que quedan libres la lengua y los
labios
Pauta de actuación en la sesión
-Esperar que desaparezcan mioclonias antes de suministrar el estímulo
-Conseguir saturación de oxígeno cercana al 100% en los momentos previos de la
anestesia... Asistencia ventilatoria manual con presión positiva mediante
mascarilla a FiO2=100%. (aumenta la eficacia de la convulsión de un 25 a un
100%)
-Repetir comprobación de registro e impedancia
SE SUMINISTRA EL ESTÍMULO ELÉCTRICO AL PACIENTE.
-Se sustituye protector dental por cánula de Guedel
-Anestesista facilita hiperventilación hasta la recuperación de ventilación
espontánea suficiente.
-Inicia el control de constantes.
-Mientras tanto valorar la duración de la convulsión por el trazado EEG y/o la
crisis motora, si no crisis eficaz, repetir al cabo de 50-60 seg. ventilando
con un 10% de carga superior hasta un total máximo de 3 estimulaciones ( en
función del paciente…)
Pauta de actuación en la sesión
-Permanecer con el paciente hasta que este responda a estímulos y
administrar ventilación asistida de ser necesario.
-Hoja de recogida de datos
-Antes de que el paciente sea trasladado a la habitación o a la zona de
recuperación, dar indicaciones pertinentes para cada paciente: mascarilla
de oxígeno, mantenimiento de la vía i.v., vigilancia de aspectos
particulares, etc.
El viejo Konvulsator…sinusoidal…
MECTA / THYMATRON…
Los aparatos actuales suministran estímulos con corriente de pulsos
breves de onda cuadrada; ésta genera menos efectos secundarios
porque provoca la convulsión con una carga menor
Opción manual posibilidad de modificar distintos parámetros…
frecuencia, amplitud de pulso, tiempo total…opción automática…Máx
siempre 504 mc en Thy,(..opción doble 1008). Gradación fina de
ascenso de cargas…
-Autotest de impedancia antes de la liberación del estímulo, minimizar el riesgo
de lesiones en la piel del paciente.
-Grabación en papel del registro del tratamiento y de las características
técnicas
-Monitorización del ECG y EEG.
-Autoanálisis del trazado electroencefalográfico para determinar el final de la
convulsión (…)
-Monitorizar la convulsión motora
COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
La mortalidad de la TEC es baja, se acepta que entre 2 y 4
muertes por 100000 electrochoques ó de 1 por 10000
pacientes, muy similar a la mortalidad por la inducción
anestésica
Las complicaciones más graves y frecuentes son las de origen
cardiovascular.
Los efectos secundarios dependen especialmente de las
condiciones previas del paciente, su edad y su susceptibilidad
personal, de la técnica utilizada (bi o unilateral) y del número
de ttos y la frecuencia
1.Efectos Secundarios Inmediatos
1. Convulsiones prolongadas:
-Tratarse cuando supere 150-180 segundos
-Ajustar alarma del aparato a 70 seg para alerta, en 100 ordenar carga de 10
mg de diacepam en 10 ml sf. Administrar en bolo completo anticipando
probable necesidad de intubar; ventilación cte.
-Si persiste, perfusión de Fenitoina y paso a UCI avisando a Neurología.
2. Apnea prolongada: muy infrecuente, se relaciona con el empleo de
relajantes musculares. Manejo anestesista.
3. Cuadros confusionales: 5 a 10% mas con bilateral y sinusoidal y ancianos.
También deterioro cognitivo previo, ACVA y uso de psicofármacos como
litio ó BZP. Aparece entre 10-20 minutos tras TEC y se resuelve en unas
horas.
4. Cefalea, Fracturas, luxaciones, lesiones boca, Dolor musc post-TEC.
1.Efectos Secundarios Inmediatos
5.Complicaciones cardiovasculares:
nervioso autónomo :
marcada
activación
del
sistema
-Primera fase activacion parasimpática (PS) es la fase tónica de la
crisis,
bradicardia
con/sin
hipotensión,
arritmias
supraventriculares o incluso breves periodos de asistolia (mayor
riesgo con periodos prolongados de estimulación subconvulsiva)
-Segunda fase de activación simpática (S) fase clónica, hipertensión y
taquicardia, riesgo de isquemia miocárdica en pctes que
previamente presentan enfermedad coronaria
-Tras esto, breve periodo de descarga PS bradicardia y varias
disarritmias incluyendo latidos ectópicos.
2.Efectos Secundarios Tardíos/Persistentes
1.Delirium postictal :
10% de los pacientes cuando despiertan de la anestesia
BZP de acción ultracorta :midazolam. Haloperidol
situaciones que predisponen: ACVA durante el año previo
Parkinson
Edad avanzada
2.Convulsiones tardías: más frecuentes en el primer TEC, facilitadas por fármacos como litio ó ttos que
disminuyen umbral como teofilina ó neurolépticos
3.Euforia: diagnóstico diferencial entre la confusional y el auténtico viraje hipomaníaco
4.Déficit cognitivo: en general parcial y de poca intensidad.
-amnesia anterograda, peor inmediatamente después de la TEC, días o semanas
-amnesia retrograda se recobra mas despacio, algún caso persistente.
Ambos son más frecuentes:
con bilateral
alta intensidad,
estimulo con ondas sinusoidales
3/semana vs 1-2/semana
Programas de mantenimiento (TECM). Indicaciones:
T. afectivos en los que se producen recaídas aún con ttos
farmacológicos correctos en los 6 meses siguientes a la TEC.
tras un tto satisfactorio en un episodio dado. (10-15%)
Reevaluación sistemática en cada paciente:
-Historia de enfermedad episódica recurrente que ha respondido a la TEC.
-Insuficiente respuesta al tto farmacológico.
-Intolerancia al tto farmacológico.
-Preferencia por parte del paciente
(TECM) Metodología:
Objetivo : mantener al paciente en remisión, frecuencia suficiente para
prevenir la recaída sin incurrir en un deterioro acumulativo cognoscitivo.
Procedimiento: modelo de la cirugía ambulatoria… es ingresado... Unas
horas después es dado de alta, bajo tutela de un familiar.
Programación orientativa : periodos de 6-9 meses:
-Inicialmente TEC semanal. (Durante primer mes)
-Posteriormente TEC quincenal. (Durante dos meses
más)
-Finalmente TEC mensual. (Hasta finalizar la pauta)
(TECM) Recomendaciones :
-Utilizar el mismo emplazamiento que tanda basal. Efectos adversos
cognoscitivos: TEC unilateral
-Evaluar funciones neurocognoscitivas de forma regular durante toda la
pauta
-Duración mínima adecuada de 4-6 meses. Recomendable la opinión de otro
psiquiatra si la TECM debe prolongarse más allá de un año.
-Mínima frecuencia compatible con una remisión sostenida: 1 a 3 meses.
-La necesidad de TECM será reevaluada, al menos cada 3 meses. Esta
evaluación considerará los efectos adversos y los beneficios.
(TECM) Evaluación previa :
Antes de cada tto:
-Evaluación psiquiátrica del intervalo (mensualmente si los ttos son mas frecuentes
que 1 vez al mes).
-Historia médica del intervalo y examen físico. (por el Anestesiólogo en el momento
del tratamiento).
Al menos cada 3 meses:
- Determinación sí se mantiene indicación
- Examen físico y evaluación apropiada del laboratorio
Al menos cada 3 ttos: Evaluación cognoscitiva
Al menos cada 6 meses: Consentimiento
Al menos cada año: Electrocardiograma
Formación
Curso sobre la Histeria
Formación en terapias de grupo
Psicoterapia
Revisión de casos clínicos
Curso de doctorado sobre adicciones y
patología dual
PATOLOGÍA DUAL
Tratamiento en Unidad de Agudos de
Patología Dual
Terapia de grupo
Seguimiento ambulatorio de pacientes
Unidad de Conductas Adictivas
Grupos de psicoeducación
POR QUÉ ROTAR EN MADRID
POR QUÉ ROTAR EN MADRID
 Unidad de patología dual y conductas
adictivas
 El SAS no funciona tan mal...