Download manejo integral del GABA

Manejo Integral del
Dolor Neuropatico
Dr William Arias Sifontes
Neurologo
La neurología del siglo XXI confía en
que las nuevas técnicas de imagen y
mínimamente invasivas permitan la
experimentación en humanos vivos.
Esto y el potencial de la utilización de
células madre y de los fármacos a
medida permitirán tratar lo que
hasta ahora sólo podía
diagnosticarse.
Enfermedad compleja
Las entidades de dolor neuropático se
asocian a sintomatología diversa.
Los pacientes con la misma entidad
responden de distinta forma al mismo
tratamiento.
La terminología carece de uniformidad.
A menudo no se llevan a cabo
procedimientos diagnósticos adecuados.
Reglas de Oro para el Manejo
Clinico
Identificar el Tipo de Dolor
Definir la Causa Clinica y Anatomica
del Dolor
Identificar Condiciones Comorbidas
Evaluar Factores Psicologicos
Evaluar Nivel Funcional del Paciente.
Definir su Plan de Tratamiento.
Definir si es necesario referir a un Tipo
de Espacialista o Grupo de Dolor.
Dolor Neuropático:
Terapéutica
Estrategias Terapéuticas para el
Tratamiento
del Dolor Neuropático
Enfoque Multimodal y Multidisciplinario
Anestésico
•Neuroquirúrgico
Farmacológico
•Fisioterapéutico
Neuroestimulante •Sicológico
Normas en Tratamiento del
Dolor
Inicio precoz del Tratamiento
Investigacion del proceso a la par de la
Analgesia
Analgesia Eficaz, no esperar la remision
espontanea
Iniciar los farmacos de forma pautada y no a
demanda
Terapia según tipo de dolor
Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida.
Farmacos con Evidencia Clinica
Enfoque del Tratamiento
Clásico
Antidepresivos tricíclicos.
Anticonvulsivos
Antiarrítmicos
Anestesia local somática y bloqueos
simpáticos
Capsaicina (topica)
Tratamiento no-farmacológico
Tratamiento Farmacológico del
Dolor Neuropático
Anestésicos
Lidocaína
Cetamina
Opiáceos
Morfina
Codeína
Antidepresivos
Amitriptilina
Desipramina
Fluoxetina
Sertralina
AINES
Celecoxcib
Rocecoxcib
Diclofenac
Antidepresivos Mecanismos de
Acción
Intensificación de los efectos inibidores de la
noradrenalina y serotonina liberadas de vías
descendentes en la médula espinal
Mejoría de la ansiedad y depresión
asociadas al dolor crónico
Las propiedades analgésicas no dependen
de las propiedades antidepresivas
Eficacia de la Amitriptilina en el
Tratamiento de la Neuralgia
Postherpética
Estudio
n
Respuesta
Placeb
o
5%
Watson et al (1982)
24
Amitriptilin
a 67%
Max et al (1988)
34
47%
8%
Kishore-Kumar et al
(1990)
19
Desiprami
na 63%
Placeb
o
11%
Maproliteno
Watson et al (1992)
32
Amitriptilin
a 44%
15
Amitriptilin
a 60%
Zimeldeno
7%
Watson and Evans
(1985)
Max et al. Ann Neurol. 1994
18%
Anticonvulsivos Mecanismos de
Acción
Canal de Na++
 Fenitoína
Oxcarbamazepina
 Lamotrigina
 Valproato
Canal de CA++
 Etosuximida
 Gabapentina
Receptores GABA
 Barbitúricos
Benzodiazepínicos
Metabolismo GABA




Receptores de Glutamato
Metabolismo de Glutamato
Gabapentina
Tiagabina
Vigabatrina
Valproato
 Felbamato
 Topiramato
Oxcarbamazepina
 Gabapentina
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOSEfectivos en el tratamiento del Dolor
Neuropático que se acompañe de
descargas, paroxismos y crisis
lancinantes.
- Poca modificación del dolor continuo. Reducen parte de la hiperalgesia o
alodinia.
- Agentes únicos o combinados con otros
(antidepresivos, analgésicos, opioides).
Anticonvulsivos
Potencial para Interacciones
Medicamentosas
Carbamazepina
Niveles
de
CBZ
Niveles
del
Fármaco
Cimetidina
Eritromicina
Fluoxetina
Isoniazida
Ketoconazol
Propoxifeno
Valproato
Verapamil
Clomipramina
Fenitoína
Primidona
Lítio
Niveles
de
CBZ
Niveles
del
Fármaco
Cisplatino
Doxorubicina
Rifampicina
Teofilina
Fenitoína
Primidona
Alprazolam
Clonazepam
Clozapina
Haloperidol
Estrógenos
Dicumarol
Warfarina
ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA
GENERACIÓN
Gabapentina.
Oxcarbamaxepina.
Vigabatrina.
Topiramato.
Tiagabina.
Pregabalina.
FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
DE NUEVA GENERACIÓN.
Mecanismos de acción distintos. - Mejor
tolerabilidad.
Menores interacciones farmacológicas. –
Posibilidad de asociar distintos fármacos.
No deben controlarse niveles plasmáticos
Papel teórico del GABA y Glutamato en la
Mediación del Dolor
GABA
Glutamat
o
Resultará en:
 Aumento del umbral del dolor
 Reducción del dolor: analgesia
Normas en Tratamiento del
Dolor
Inicio precoz del Tratamiento
Investigacion del proceso a la par de la
Analgesia
Analgesia Eficaz, no esperar la remision
espontanea
Iniciar los farmacos de forma pautada y no a
demanda
Terapia según tipo de dolor
Iniciar con Farmacos de Absorcion rapida.
Farmacos con Evidencia Clinica
Gabapentina Mecanismos Posibles en
la Modulación del Dolor Neuropático

GABA:
intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico
Glutamato
desplaza la síntesis para el GABA
inhibe la transferasa de aminoácidos de cadena
ramificada
Modulación de la corriente de Ca++ por ligación a una
subunidad auxiliar de los canales de Ca++ dependientes
de voltaje
 Concentraciones plasmáticas de 5-HT
Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995
Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996
Gabapentina - Justificación para su
Uso en el Tratamiento del Dolor
Neuropático
Perfil
Farmacológico
No es metabolizada
Ausencia de unión a
proteínas plasmáticas
Excretada por vía
renal
Ninguna interacción
medicamentosa grave
clinicamente
significativa
Perfil Clínico
Seguridad
Tolerabilidad
Ausencia de
efectos adversos
Eficacia
Gabapentina - Dolor Neuropatía Periférica
 Casos Anecdóticos
 Rosenberg et al., Clin. J Pain,
1997
 Kathri A. Neurology, 1997
 Wetzel Ch. Connelly JF., Ann
Pharmacoth. 1997
 Newshaw G. Aids, 1998




Neuropatía Diabética
Desmielinizante inflamatorio
Paraneoplásica
Relacionada al SIDA
 Estudios Abiertos
 Attal N. et al., Am Pain Soc, 1997
(A)
 Vs. Amitriptilina
 Dallocchio C. et al. Neurology,
1998 (A)
 Estudios Abiertos
 Neuropatía Diabética
 Dosis de hasta 1.600 mg/día
 Reducción del dolor del 60%
 Neuropatía Diabética
 AMT 90 mg/dia
 GBP 2400 mg/dia
 GBP  AMT en la reducción del
dolor
 Gorson K. et al., Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética
 900 mg/dia
 GBP 17/40 pacientes
respondieron vs 9/40 con
placebo
Estudio Backkonja
Estudio Multicentrico, randomizado,Placebo
vs Gabapentina
Incluyo 1033 paciente en USA e Inglatera.
Objetivos:
- Identificar la dosis ideal de Gabapentina con
mayor Eficacia, Seguridad y tolerabilidad .
- Titiular una Dosis para el Esquema de
Tratamiento Ideal.
-
Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA
Estudio Backkonja
Conclusiones:
La Gabapentina en Dosis de hasta 3600
mg/Dia es efectiva en dolor Neuropatico
asociado a Neuropatia Diabetica,, Neuralgia
Pos-Hepetica y Dolor Neuropatico Mixto.
La dosis de 1800 MG/Dia alcanzada e 1 o 2
semana se acompaño de buena respuesta al
dolor con buena Tolerabilidad.
-
Misha-Miroslav Backonja.
Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA
CONCLUSIONES
 Mecanismos inhibidores aún poco
explicados.
 El dolor puede proyectarse a una región
carente de sensibilidad.
 Tiene una fisiopatología diferente a la de
los otros dolores conocidos y se
comporta de manera anómala ante los
tratamientos usuales.
 Se
asocia
con
consecuencias
psicológicas adversas graves y escasa
interacción con los factores sociales,
culturales y de la personalidad, en
algunos casos.
CONCLUSIONES
Iniciar siempre con el medicamento más
seguro y la mínima dosis requerida.
Minimizar el potencial de interacciones
farmacológicas, efectos adversos y toxicidad
con un sólido conocimiento de los fármacos
utilizados y de los principios básicos de su
farmacocinética.
CONCLUSIONES
El Dolor Neuropático es una Enfermedad y
no un Síntoma.
Es necesario muchas veces la
Polifarmacia Racional
El tratamiento ideal incluye:
- Balance entre Eficacia, Seguridad y
Tolerabilidad.
- Reducir el Dolor y sus Exacerbaciones.
Nuevos Medicamentos con mecanismo de
acción mas Fisiológicos son útiles.