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Prof. Dr. Rolando Soloaga
Htal Naval
Universidad del Salvador
Universidad Católica
Biomerieux
Dificil comparación de distintas series por diferencias en
Población estudiada
Gold estandard
Metodología empleada
Uso previo de antibióticos
Limitaciones de gold estandar
Histopatología
Cultivo cuantitativo
Pulmón entero vs muestras superficiales pequeñas
Limitaciones del diagnóstico clínico-radiológico
Coexistencia con procesos no infecciosos
Técnicas
broncoscópicas vs no
Bronscoscópicas?
BAL vs cepillo
protegido?
BAL + PSB?
Secuencia?
Preguntas
Secreciones
traqueales
quantitativas vs
muestras no
bronscoscópicas?
Puntos de corte? Rtos
borderline?
Cuál es el gold
estandar?
Existe?
Cómo afectan los ATB
a los cultivos
cuantitativos?
Preguntas
Cultivos con
recuentos superiores
al punto de corte son
diagnóstico “per se”
de neumonía?
Valor de los
hemocultivos?
Utilidad del exámen
directo?
Bacterias intracelulares?
Cél. Escamosas? PMN?
Hay que separar la 1º
fracción del BAL del
resto?
Sirve el BAL para
anaerobios?
Preguntas
Sirve el PSB para
micobacterias,
hongos, PC?
Gram del PSB?
Cultivo cuantitativo de
biopsia de pulmón o solo
cualitativo?
Criterios de rechazo?
Sec.traqueales
BAL
Preguntas
Jerarquización de
cultivos
polimicrobianos?
Jerarquización de
levaduras?
Puntos de corte?
Pacientes ≥
48 hs de
internación
DEFINICION
NEUMONIA EN
PACIENTES
VENTILADOS
≥48- 72 hs de ARM
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
HEALTCARE PATIENS
NEUMONIA EN HCAP
 Hospitalización por más de
2 d en los 90 días previos
Residencia en geriátrico o
similar
Infusión endovenosa
Quimioterapia
Diálisis crónica dentro de
los 30 d
Herida
Familiar con germen
multiresistente
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
Temprana
Primeros 4 días de
hospitalización
DEFINICION
Tardía
Luego del 5 día de
hospitaliz
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
RELACIONADA
CON VENTILACION MECANICA
INEXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLINICOS
COMBINADOS
Sensibilidad 20-25%
Especificidad 80-95%
30-35% De falsos positivos
20-25% De falsos negativos
POR SEPARADO
Sensibilidad 98-100%
Especificidad 3,4-20%
INESPECIFICIDAD DEL CULTIVO CUALITATIVO DE
SECRECIONES TRAQUEALES
PROBLEMAS EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
RELACIONADA
CON VENTILACION MECANICA
PACIENTES SIN NEUMONIA RECIBEN
TRATAMIENTOS ANTIBIOTICOS INNECESARIOS
PROBLEMAS
Selección de cepas resistentes (P.aeruginosa, A.baumannii,
SAMR)
Mayor tiempo de internación
Mayor tiempo de ARM
Costos elevados
Mortalidad elevada
PACIENTES CON NEUMONIA
No reciben antibióticos
Reciben antibióticos con cobertura inadecuada
DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE NEUMONIA
RELACIONADA
CON VENTILACION MECANICA
CRITERIOS DE SOSPECHA CLINICA MAS
CRITERIOS RADIOLOGICOS
Aparición de imagen cavitada en RX o TC donde antes
había infiltrado o condesación.
CRITERIOS MICROBIOLOGICOS
Aislamiento en ST de un gérmen aislado en hemocultivo o
el líquido pleural.
Aislamiento en BX de pulmón, BAL, PSB O ST con
recuento superior al punto de corte
Aislamiento de Legionella spp o antígeno urinario + o
aumento de 4 veces en el título de AC.
CRITERIOS HISTOLOGICOS
PMN en alveolos o en bronquiolos terminales de muestras
de BX pulmonar o presencia de necrosis
CRITERIO TERAPEUTICO
Respuesta favorable al ATB dado por 7 días al menos,
habiéndose descartado otros focos.
Diagnóstico de neumonía
asociada a respirador
Estudios microbiológicos que demuestren evidencia de
Infección del parenquima pulmonar
Signos de Infección
Sistémica:
Fiebre
Taquicardia
Leucocitosis
Chastre,J.; Fagon,J. Am J Respir Crit Care med, 165, 2002.
Radiografía
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000
Item
T (Cº)
≥36,5 y ≤38,4
≥38,5 y ≤39
≤36 o ≥39
PUNTAJE
0
1
2
Leucocitosis
≥4000 y ≤11.000
<4000 o >11.000
Lobulados >500
0
1
1
Secreciones traqueales
Ausencia
Secrec. No purulentas
Secrec. purulentas
0
1
2
Oxigenación PaO2 /FIO2
(mmHg)
>240 o ARDS
≤ 240
0
2
FiO2: fracción de O2
inspirado
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS).
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Item
Radiología pulmón
Sin infiltrado
Infiltrado difuso
Infiltrado localizado
Progresión del infiltrado
Sin progresión
Progresión (descartando
ARDS y falla cardíaca
congestiva)
Cultivo y Gram de
Secreciones traqueales
0/+
+/++/+++ patógenos
potenciales
PUNTAJE
0
1
2
0
CPIS >6 correlaciona
con neumonía y con
Cultivo en BAL!!!!!!!!
2
0
1
Pugin,J. Am Rev Respir Dis, 1991; Singh,N. Am J Respir Crit Care Med, 2000
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD CRUDA. Chastre-Fagon.
Am J Respir Crot Care Med, 165. 2002
Autor
Año
N
Incidencia
Criterio
Mortalidad
Pctes en UCI
Salata
Craven
Langer
Fagon
Kerver
Driks
Torres
Baker
Kollef
Fagon
Timsit
Cook
Tejada
1987
1986
1989
1989
1987
1987
1990
1996
1993
1996
1996
1998
2001
51
233
724
567
39
130
322
514
277
1.118
387
1.014
103
41
21
23
9
67
18
24
5
16
28
15
18
22
Clin-Autop
Clinico
Clinico
PSB
Clinico
Clinico
Clin-PSB
PSB/BAL
Clinico
PSB/BAL
PSB/BAL
Clin/PSB/Bal
PSB
76
55
44
71
30
56
33
53
37
53
57
24
44
105
30
56
94
134
15
60
55
43
37
PSB/BAL
PTC/BAL
PSB/BAL
PSB/BAL
PSB/BAL
38
63
78
52
57
Pctes con ARDS
Sutherland
Delclaux
Chastre
Meduri
Marcowicz
1995
1997
1998
1998
2000
ETIOLOGIA
Tipo de pacientes en UCI
Duración de hospitalización y tiempo en UCI.
Antibióticos previos
Método diagnóstico
Enfermedad de base
ETIOLOGIA
ENFERMEDAD DE BASE
EPOC
M.catarrhalis
H.influenzae
S.pneumoniae
FIBROQUISTICOS
P.aeruginosa
S.aureus
PCTES NEUROLOGICOS O TRAUMATIZADOS
S.aureus
ETIOLOGIA
Tiempo de desarrollo de neumonía asociada a VM
Temprana
M.catarrhalis
H.influenzae
S.pneumoniae
MSSA
Enterobacterias sensibles
Tardía (≥ 5 días de hospitalización)
P.aeruginosa
Acinetobacter
Enterobacterias multiresistentes
MRSA
Pero cuidado!!!
Presencia de:
Tratamiento ATB
(ultimos 3 m)
Tiempo de internación
Intenación previa
EPOC
IC
ETIOLOGIA
Tratamiento antibiótico previo
(principalmente cefalosporinas de 3º,
fluorquinolonas, carbapenemes)
Microorganismos
P.aeruginosa
Acinetobacter spp
Enterobacterias multiresistentes
MRSA
S.maltophilia
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ETIOLOGIA
Otros germenes potenciales
P.jiroveci
Inmunocomprometidos
Legionella spp
Inmunocomprometidos (transplantados, HIV),
diabéticos, enfermedad renal terminal, enfermedad de
base.
Anaerobios
Importante macroaspiración
ETIOLOGIA
Hongos
Raro en inmunocompetentes
Principalmente en inmunocomprometidos (neutropénicos,
transplantados, etc)
Candida spp
Baja especificidad de muestras broncoscópicas y de muestras
endotraqueales
Biopsia de pulmón es la única muestra de certeza
No se aplican puntos de corte a los cultivos
Aspergillus spp
Baja sensibilidad de muestras respiratorias
Biopsia de pulmón
Construcciones cercanas a la UCI o ductos de aire contaminados
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ETIOLOGIA
Flora orofaríngea
S.viridans
Estafilococos coagulasa negativos
Difteroides
Neisseria spp
Rol controvertido
Ocasionalmente, pueden producir neumonía en
pacientes inmunocomprometidos y a veces en
inmunocompetentes
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ETIOLOGIA
Microorganismos multi-resistentes
Terapia ATB en los 90 días previos
Hospitalización actual por ≥ 5 días
Alta frecuencia de gérmenes resistentes
en el hospital o la comunidad
Enfermedad inmunospresora y/o ATB
Presencia de factores de riesgo para
HCAP
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ETIOLOGIA
Viral
Influenza A es el más frecuente
Influenza, parainfluenza, adenovirus y
virus sincicial respiratorio representan el
70% de las neumonías virales
nosocomiales.
Las epidemias de bronquiolitis por virus
sincicial respiratorio son más frecuentes
en unidades pediátricas.
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas. Análisis de 24
estudios y 1.689 episodios. Chastre-Fagon.
Am J Respir Crit Care Med, 165. 2002.
Microorganismo
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
S.maltophilia
Enterobacterias*
Haemophilus spp
S.aureus
S.pneumoniae
Streptococcus spp
SCN
Neisseria spp
Anaerobios
Hongos
Otros (<1% c/u)
Frecuencia (%)
24,4
7,9
1,7
14,1
9,8
20,4
4,1
8
1,4
2,6
0,9
0,9
3,8
*E.coli 24%; Proteus spp 22%; Klebsiella spp 15,6%; Enterobacter spp 19%;
Citrobacter spp 5%; Serratia spp 12%; H.alvei 2,1%
ETIOLOGIA
Subcomisión de Antimicrobianos de SADEBAC1,
División de la AAM y Grupo SIR2
1
Coordinadora: A. Famiglietti.
Famiglietti. Miembros: Bantar C., Casellas J. M.,
Couto E., Famiglietti A., Gutkind G., Goldberg M., Galas M., Kovensky J.,
Nicola F., Pasterán F., Marín M., Radice M., Quinteros M., Soloaga R.
2 Grupo SIR
Localidad, Centros Participantes (Titulares)
Pcia. Buenos Aires, Bahía Blanca, Hosp. Privado del Sur (Paris de Baeza, Ana M.)
Pcia. Buenos Aires, Bhaía Blanca, IACA Laboratorios (Perez, Susana)
Pcia- Buenos Aires, Avellaneda, Sanatorio Stoiz (Rodrigo, Monica)
Pcia. Buenos Aires, Junín, H. Interz. Agudos - "Dr. A. Piñeyro" (Rustici, Stella)
Pcia. Buenos Aires, La Plata, Hosp. Niños Sor Ma. Ludovica (Altschuler, Marta)
Pcia. Buenos Aires, La Plata, Hosp. Italiano (Pantozzi, Flavia)
Pcia. Buenos Aires, Morón, Clínica Modelo (Bardi, Leticia)
Pcia. Buenos Aires, Pergamino, Lab. Dr. Fuentes (Schuster Marcelo)
Pcia. Buenos Aires, San Fernando, Sanatorio San Lucas (Casellas, Jose M.)
Pcia. Buenos Aires, San Martín, Hosp. Eva Perón (Almuzara, Marisa)
Capital Federal, Hosp. de Clínicas J. de San Martín (Famiglietti, Angela)
Capital Federal, Lab. Domeq y Lafage (Fernandez Canigia, L.)
Capital Federal, Fundación Favaloro (Fernandez, Analia)
Capital Federal, Sanatorio Greyton (Latorraga, Claudia)
Capital Federal, Hosp. Muñiz (Quinteros, M/Couto, E)
Capital Federal, Centro de estudios infectológicos (Scilingo, Viviana)
Capital Federal, Cemic S.A. (Smayevsky, Jorgelina)
Córdoba, Hosp. Niños de Córdoba (Carvajal, Lydia)
Córdoba, Hosp. de Clínicas (Monterisi, Aida)
Entre Ríos, Paraná, Hosp. Materno Infantil San Roque (Fernandez, Hector)
Entre Ríos, Sanatorio Adventista del Plata (Posse, Graciela)
Entre Ríos, Gualeguaychú, Hosp. Centenario (Tanaro, Jose)
La Pampa, Santa Rosa, Hosp. Gdor. Centeno (Moreno, Noemi)
Mendoza, San Rafael, Hosp. del Sur Mendocino, (Suoni Schichi, N)
Misiones, Posadas, Sanatorio Nosiglia (Vergara, Marta)
Neuquén, Hosp. Heller (Pianciola, Luis)
Neuquén, Policlínico Neuquén (Soriano, Silvia V.)
Río Negro, Gral Roca, Hosp. Francisco Lopez Lima (Durany, Daniela)
Río Negro, Bariloche, Hosp. Ramón Carrillo (Rubinstein, Gabriela)
Salta, Hosp. San Bernardo (Arias, Cecilia)
San Juan, Hosp. Marcial Quiroga (Castro Hugo)
San Juan, Hosp. Guillermo Rawson (Navarro, Roberto)
Santa Fe, Hosp. Iturraspe (Defendi, Marta)
Santa Fe, Venado Tuerto, Hosp. Samco "Dr. A. Gutierrez" (Piñeiro de Garcia)
Santa Fe, Rosario, Centro Médico y PAM ( (Sutich, Ema)
Santa Fe, Rosario, Hosp. Esc. Eva Peron (Castagnaviz, N)
ETIOLOGIA
Incidencia documentada por técnicas broncoscópicas.
Análisis de 31 centros.
SIR 1996- 2001.
Congreso de SADET 2002.
Frecuencia relativa de los microorganismos
aislados de LBA de origen intrahospitalarios
P. aeruginosa
(19.3%)
K. pneumoniae
(8.5%)
Otras Enterobacterias
(10.5%)
S. pneumoniae
(4%)
Acinetobacter spp
(23.9%)
Haemophilus spp
(3.3%)
S. aureus
(26.4%)
Otros
(4.1%)
Otras Enterobacterias (42): E. coli (6), P. mirabilis (9), E. cloacae (7),
S. marcescens (6), E. aerogenes (5), K. oxytoca (3), M. morganii (2),
Providencia spp. (3) y C. freundii (1).
PATOGENESIS
COLONIZACION
GASTRICA
OROFARINGEA
ASPIRACION
TRAQUEAL
ALTO INOCULO
VIRULENCIA
RESISTENCIA A LOS ATB
ALTERACION EN MECANISMOS DE DEFENSA
MECANICOS
CELULARES
HUMORALES
NEUMONIA
Diagnóstico microbiológico
Independientemente del recuento no hace
diagnóstico de NAV
Objetivos
Determinar el agente etiológico y dirigir
específicamente el tratamiento antimicrobiano.
Eventualmente sacar ATBs al excluir el
diagnóstico de NAV
Llevar un relevamiento de los gérmenes más
frecuentes y de la resistencia ATB de los mismos
para optimizar la terapia empírica
Tratamiento empírico correcto
Es crítico
Pero, CUAL?????
Estadísticas confiables:
Categorización del paciente
Infección o colonización
Neumonía de la comunidad o IH
Neumonía temprana o tardía
Correcto procesamiento de muestras idóneas
Correcta jerarquización de los aislamientos
Rol y RESPONSABILIDAD ineludibles del microbiólogo
Kollef,M
Neumonía asociada a asistencia
respiratoria mecánica. Influencia de la
terapia antibiótica en la mortalidad
p<0.001
91
100
p = NS
90
80
71
60
70
% Mortalidad
60
p = NS
57
60
50
40
38
40
NO- ATB
Adecuado
Inadecuado
30
20
10
0
Pre-BAL
Luna,C .Chest. 111. 1997.
Post-BAL
PostResultado
Diagnóstico Microbiológico
NFB
FB
Cuál es la más sensible? Cuál es la más específica?
Cuál tiene MAYOR impacto clínico????
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
Muestras broncoscópicas
Cepillo protegido
Lavado broncoalveolar
Lavado broncoalveolar protegido
Biopsia transbronquial
Secreciones traqueales cuantitativas
Muestras no broncoscópicas
Combicath
BAL-Cath
Swan-Ganz
Hemocultivos y líquido pleural
Biopsia de pulmón
TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Idealmente dentro de los 30’
No más de 2 horas
Sobrecrecimiento de colonizantes
Disminución del recuento de S.pneumoniae, H.influenzae,
anaerobios
Cepillo protegido
1 ml de solución de Ringer
Dentro de la doble cánula en una bolsa plástica estéril.
BAL
Frascos plásticos de boca ancha y tapa a rosca
Fracciones separadas e identificadas
CEPILLO PROTEGIDO A TRAVES DE
FIBROBRONCOSCOPIO
Combinación de 4 técnicas
Uso de broncoscopio para tomar muestra directa del
sitio de inflamación del pulmón
Cepillo protegido por el uso de un sistema de doble
catéter con oclusión distal
Uso de cepillo para calibrar el volumen de
secreciones tomadas
Cultivo cuantitativo del mismo (punto de corte 103
ufc/ml)
CULTIVO DE CEPILLO
PROTEGIDO
Sembrar 100 µl en AS, ACH y
McConkey
Agitar en vórtex 1 min.
Realizar dilución 1/10
Cepillo sumergido en CTS
Punto de corte  103 UFC/ml
Sembrar 10 µl en AS, ACH,
y MCConkey
AGREGAR MEDIOS SOLIDOS
PARA ANAEROBIOS SOLO EN EL
CASO DE NEUMONIA
FRANCAMENTE ASPIRATIVA.
AGAR SANGRE LACADA,
VITAMINA K Y HEMINA
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA EN PACIENTES VENTILADOS
CEPILLO PROTEGIDO
Autor
Nº
10/15
Higuchi. 1982
6/26
Chastre. 1984
Baughman. 1987 8/21
5/21
Chastre. 1988
34/147
Fagon. 1988
25/34
Torres. 1988
18/22
Lamber. 1989
17/55
Pham. 1991
DeCastro. 1991 49/103
25/45
Violan. 1993
15/42
Timsit. 1993
Marquette. 1993 22/52
Punto de corte
(ufc/ml)
103
103
103
103
103
103
103
103
103
103
103
103
S
E
70
100
88
100
100
72
89
65
84
64
67
91
100
60
100
100
95
86
100
94
97
100
94
91
PSB
Especificidad
Rango 50-100%
Media 94% (CI 95%, 92-97%)
Sensibilidad
Rango 33-100%
Media 89% (CI 95%, 87-93%)
18 ESTUDIOS Y 794 PACIENTES CRITICOS. CHASTRE-FAGON, AM J
RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002
PSB. EXAMEN DIRECTO
Especificidad
Rango 95-100%
Sensibilidad
Rango 20-100%
Utilizar dos cepillos o utilizar
1 cepillo, realizar centrifugado
del eluido con vortex
CHASTRE-FAGON, AM J
RESPIR CRIT CARE MED, 165. 2002
PSB. Causas de falsos negativos
Estadío temprano de la infección
Muestra obtenida de un segmento no
afectado (principalmente en procesos
difusos)
Muestra obtenida después de iniciar o
cambiar ATB
Procesamiento incorrecto
Chastre-Fagon. Am J Respir Crit Care
Med, 165. 2002
LAVADO BRONCOALVEOLAR
Cuidadosa selección y colocación de la
punta del broncoscopio en el lumen de la vía
aérea.
Aislamiento de esa vía de la vía aérea
central.
Infusión de al menos 120 ml de SF en 3-6
porciones, aspiración.
1 Millón de alveólos (1% superficie
pulmonar)
El volumen de retorno varía ampliamente
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
UTILIDAD DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR
Autor
Nº/NT
Chastre. 1988
Torres. 1989
Guerra y
Baughman. 1990
Meduri. 1991
Meduri. 1992
Violan. 1993
Kahn y Jones.
1987
5/21
25/34
18/30
Punto de corte
(ufc/ml)
104
103
104
12/13
9/9
19/25
16/18
104
104
105
105
S
E
80
72
89
69
71
100
92 97
100 97
76 100
89 100
BAL
Especificidad
Rango 45-100%
Media 82% ± 19%
Sensibilidad
Rango 42-93%
Media 73 ± 18%
META-ANALISIS DE 23 ESTUDIOS. TORRES-EL-BIARY. CHEST, 117.2000
PROCESAMIENTO RUTINARIO
DE BAL
Siembra cuantitativa para
gérmens comunes
Segunda porción del lavado
Citocentrifugado, 10’,
3000 rpm
Exámen directo
PROCESAMIENTO RUTINARIO
DE BAL
Sembrar 100 µl en AS, ACH y
McConkey
Agitar en vórtex 1 min.
Realizar dilución 1/10
Segunda porción del lavado
Punto de corte  104 UFC/ml
< 1% de células escamosas
Sembrar 10 µl en AS, ACH,
y McConkey
SIEMBRA EN CASOS
ESPECIALES
Micobacterias
Agitar en vórtex 1 min.
Nocardia
Hongos
Primer o Segunda porción del
lavado
Medios de Cultivo empleados. BAL.
“Gérmenes comunes”
n: 44
86
90
80
23% No usaba medios
para bacilos gram neg
70
60
50
52
50
45
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
27
ASHumana
ASCarnero
ACH
CLDE
McC-EMB
Siembra cuantitativa de BAL. “Gérmenes
comunes”
n: 44
80
70
60
50
40
82% utilizo diluciones.
El resto ansa calibrada
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
Validadas?
Cuantitativa
BAL. EXAMEN DIRECTO
CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
EXAMEN EN FRESCO
Filamentos tabicados o no
Esférulas con esporos
Levaduras multibrotadas o no
COLORACION DE GRAM
COLORACION DE GIEMSA
Mejor visualización de bacilos Gram negativos
Hongos
PJ Especifico pero poco sensible
COLORACION DE ZIEHL NEELSEN
COLORACION DE KINYOUN
COLORACIONES PARA P.JIROVECI
Metenemina-plata
Gram-Weigert
Azul de orto toluidina
Fluorescente con anticuerpos monoclonales
BAL. EXAMEN DIRECTO
CITOCENTRIFUGADO DE LA 2º PORCION.
No hay neumonía
Marcadores de contaminación
Cél. epiteliales escamosas (>1%)
Células bronquiales
sin neutrófilos (excepto
Neutropénicos)
La inversa no es cierto.
Marcadores de infección
PMN (idealmente>50%, no <10%)
 Sensible pero poco especifico
Bacterias intracelulares (2-25%)
 Especifico pero poco sensible
Marcadores de presencia de muestra
respiratoria
Macrófagos alveolares
Cultivo de muestras acorde a PMN y
células epitelials planas. BAL.
“Gérmenes comunes”
n: 44
89
90
80
70 64
77
1% CE
60
50
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
Escasos PMN y
Macrof
Advertencia al
medico de baja
calidad
Bacterias intracelulares
Punto de corte actual: >5% de células
fagocíticas con bacterias intracelulares
Neutrófilos
Punto de corte sugerido: No <10%
Reproducibilidad de FOB
PSB
14-17% de los pacientes y en 59-67 % de
las muestras el recuento de un PSB
duplicado cae a uno u otro lado de 103
ufc/ml
BAL
Con dos muestras separadas por 30´la
reproducibilidad cuantitativa fue de solo
53%
Marquette,C. Am Rev Respir Dis, 147.1993
Timsit,J. Chest, 104. 1993
Dreyfuss,D. Am Rev Respir Dis, 147. 1993
Gerbeaux,P. Am J Respir Crit Care Med, 157. 1998
INTERPRETACION DE CULTIVOS
CUANTITATIVOS. FOB
Cultivo negativo (<100 ufc/ml)
Pacientes sin tratamiento antibiótico previo: cultivo negativo
Pacientes con tratamiento >3 días anteriores a FOB: cultivo negativo
Pacientes con <3 días anteriores a FOB
Cultivo negativo
Neumonía (falso negativo)
Cultivos borderline (103 ufc/ml BAL o 102 ufc/ml PSB)
Evaluar germen
Evaluar causas que afecten recuentos de microorganismos
Sugerir repetición de muestra a 48 hs (ver estado hemodinámico del pcte)
<3 días de ATB previo a FOB: continuar tratamiento y chequear resistencia
Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc o ≥103 ufc/ml PSB)
Evaluar CPIS
Evaluar germen
Identificación y antibiograma
Terapia dirigida
INTERPRETACION DE CULTIVOS
CUANTITATIVOS. FOB
Cultivos borderline (103 ufc/ml y <1% cel epit esc en
BAL o 102 ufc/ml PSB).
Cultivo positivo (≥104 ufc/ml BAL y <1% cel epit esc
o ≥103 ufc/ml PSB)
Evaluar germen
Dudoso valor
SCN
S.viridans
Difteroides
Bacillus spp
Neisserias spp
Criterio más conservador
P.aeruginosa
A.baumannii
S.aureus
Enterobacterias
Otros bacilos no fermentadores
INTERPRETACION DE CULTIVOS
POLIMICROBIANOS. FOB
INCIDENCIA DE 25-50%
JERARQUIZACION
Todo tipo de colonia que supere el punto de corte
2-3 Tipos de germenes con recuentos borderline. Aplicar
Indice bacteriano
Suma de los log10 de cada recuento individual
Representativo BI>6
EVALUAR TIPO DE GERMEN
Jerarquizar: P.aeruginosa, A.baumannii y otros BNF,
enterobacterias, S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis
Dudoso valor: SCN, difteroides, micrococos, S.viridans,
Bacillus spp.
INTERPRETACION DE CULTIVOS
POLIMICROBIANOS. BAL
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10%
neutrófilos)
104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml SCN (o
difteroide o micrococo o Bacillus spp)
P.aeruginosa
104 ufc/ml de P.aeruginosa y 102 ufc/ml
K.pneumoniae.
P.aeruginosa
INTERPRETACION DE CULTIVOS
POLIMICROBIANOS. BAL
JERARQUIZACION (muestras con <1% de cél.esc y >10% neutrófilos)
104 ufc/ml de P.aeruginosa y 103 ufc/ml K.pneumoniae,
102 ufc/ml SCN.
P.aeruginosa y K.pneumoniae
103 ufc/ml P.aeruginosa y 103 ufc/ml A.baumannii
P. aeruginosa y A.baumannii
102 ufc/ml SCN; 102 ufc/ml S.viridans y 102 ufc/ml
Neisseria spp
Nada
Interpretación
Muestra
BAL
PSB
UFC/ml
≤102 ufc/ml
>105 ufc/ml
103-104 ufc/ml
<102 ufc/ml
102 -103 ufc/ml
>105 ufc/ml
* Evaluar CPIS
Interpretación
No NMN
Muy probable NMN
Incertidumbre*
No NMN
Incertidumbre*
Muy probable NMN
Informe de distintas situaciones.
n: 44
98
100
90
80
70
60
50
40 29,5
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
89
84
SCN Borderline
70
Neumopatog
borderline
2neumopatog
Bajo rto Pae y
alto SCn: Pae
Pae alto rto y
SCN BL: Pae
COMPARACION DE MUESTRAS
BRONCOSCOPICAS
BAL.
MAYOR VOLUMEN DE MUESTRA
Mayor dilución de ATB
Mayor área testeada (1% de la superficie pulmonar)
Sirve para micobacterias, hongos, P.jiroveci, Nocardia,
gérmenes comunes.
Permite realizar diversos exámenes directos y guiar
inicialmente la terapéutica.
Más fecuente compromiso de intercambio gaseoso
CEPILLO PROTEGIDO
En pacientes con pobre retorno (enfisema, vías aéreas
colapsables)
Sirve para anerobios, gérmenes comunes
Más frecuente hemorragia y neumotórax
COMPARACION DE MUESTRAS
BRONCOSCOPICAS
Estudios que demuestran correlación entre
BAL PSB
Torres y col, Am Rev Respir Dis, 1989
Violan y col.Chest, 1993.
Valles y col. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1994
Johanson y col. Am Rev Respir Dis, 1988.
Jourdain y col. Chest, 1997.
Chastre y col. J Bronchology, 1997.
Evaluation of bronchoscopic techniques
for the diagnosis of
nosocomial pneumonia
Chastre,J; Fagon, J et.al.
Am J Respir Crit Care Med, 1995
N=20
Gold Standard: necropsia inmediata luego de muerte
Sin modificación de ATB entre BAL o PSB y Bx
OPTIMIZACION DE MUESTRAS
BRONCOSCOPICAS.
Seleccionar los pacientes en base a un score clínico-radiológico.
Experiencia del endoscopista.
Evitar la succión de secreciones traqueales a medida que avanza el
FOB. Realizar previa succión con un catéter distinto.
No introducir lidocaína a través del canal de succión.
Si se realizan ambas muestras, tomar primero el PSB.
1ºBAL y luego cepillo: 50% de falsos positivos del PSB; a la inversa solo 17%.
(Meduri y cols, Am Rev Respir Dis, 143, 1991)
No mezclar la primer fracción del BAL con el resto.
1º fracción equivalente a sec.traq. (Marquettte y cols, Am Rev Respir Dis, 147,
1993.; Davis y col. Am Rev Respir Dis, 1982)
Respetar los tiempos de transporte o conservar a 4ºC.
Realizar cultivos cuantitativos.
Cultivo de diferentes fracciones de BAL.
“Gérmenes comunes”
n: 46
60
56
43
50
Fracciones
separadas
1º
40
28
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
2º
9
3º
VARIABLES QUE AFECTAN LOS RECUENTOS
DE LAS TECNICAS BRONCOSCOPICAS.
Tratamiento antibiótico o cambio del mismo en las 24-48 hs
previas a la FOB.
Estadíos precoces de la infección.
Pobre retorno en el BAL (pctes con vías aéreas colapsables)
Errores al realizar las diluciones o al interpretar los recuentos.
Incorrecta conservación o toma de muestra.
Pacientes altamente colonizados y/o con anormalidades
anatómicas.
ARGUMENTOS A FAVOR DE LA
FIBROBRONCOSCOPIA
Confirmar la sospecha clínico –radiológica de neumonía.
Dirigir especificamente la terapéutica antibiótica documentando
microorganismos diferentes a los hallados en ST.
Sacar antibióticos
Disminuir costos
Disminuir toxicidad
Disminuir mortalidad asociada a emergencia de
cepas resistentes
Descartar otros focos de infección.
¿Disminuir morbi-mortalidad?
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
UTILIDAD DEL CULTIVO SEMICUANTITATIVO DE
SECRECIONES TRAQUEALES
Autor
Gold
Standar
Biopsia de
Hill
pulmon
Otros
Berger
Cepillo
Baughman protegido
Cepillo
Lambert
Protegido
Cepillo
Torres
protegido
Cepillo
Torres
protegido
BAL
Pugin
Otros
Villers
S
E
82
27
68
89
ND
67
100
33
94
14
100
29
73
82
48
27
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
OPTIMIZACION DE SECRECIONES TRAQUEALES
Cultivo cuantitativo
Determinación de fibras de elastina
Sensibilidad 50%
Especificidad 98-100%
Determinación de anticuerpos ligados a bacterias
Sensibilidad 50-70%
Especificidad 98-100%
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CRITERIO DE RECHAZO DE SECRECIONES TRAQUEALES
Objetivos
 Disminuir costos
 Sobrecarga de trabajo innecesario
>10 Células epiteliales escamosas o <25 PMN (poco frecuente)
 Los cultivos son polimicrobianos
Falta de visualización de bacterias en el Gram
 Cultivo negativo o solo en el primer cuadrante de FPM.
Zaidi,A; Reller,L. J Clin Microbiol. 34, 1996
Morris,A; Tanner,D; Rller,L. J Clin Microbiol, 31, 1993.
Secreciones traqueales. Siembra
acorde a citología
100 92
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
n: 52
67
40
35
27
21
>25
>25
>25
<25
<25
<25
L y <10 C
L y 10-25 C
L y >25 C
l y 10-15C
L y <10 C
L y >25 C
Secreciones traqueales. Siembra
acorde a visualización de bacterias
en la coloración de Gram.
80 77
70
n: 40
60
50
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
23
Si
No
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
UTILIDAD DEL CULTIVO CUANTITATIVO DE
SECRECIONES TRAQUEALES
Autor
Nº
S
E
52
Punto de
corte
(ufc/ml)
106
Marquette
.
Novara
83
83
193
106
68
84
Salata
51
106
86
59
El-Biary
39
105
91
73
Secreciones traqueales. Siembra
cuantitativa vs semicuantitativa
n: 47
80
76,5
70
60
50
89% advertía al médico
sobre la baja Especificidad
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
23,5
Qc
Sq
Secreciones traqueales. Siembra
cuantitativa. Agentes fluidificantes
n: 47
54
54
52
50
48
46
46
44
42
Red Whonet, 2006.
100% al 1%
72% 1’; 14% 30’ y
14% 10-15’
Nada
N acetil
cysteina
Secreciones traqueales. Siembra
cuantitativa. Puntos de corte (ufc/ml)
n: 25
80
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
12
8
1000
10.000
100.000
1.000.000
Secreciones traqueales. Medios de
cultivo empleado.
n:52
80
73
70
60
50
37% No usaba medios
para bacilos gram neg
54
42
40
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
23
ASHuman
ASCarnero
ACH
CLDE
McC-EMB
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
COMPARACION DE MUESTRAS
Muestra
Cantidad
recolectada
Factor de
dilucion
1
Secreciones General//
varios ml
traqueales
0,01-0,001 1/100-1/1000
Cepillo
protegido
1 ml en 10- 1/10-1/100
Lavado
100 ml de
broncoalveolar
lavado
Punto de
corte
(ufc/ml)
106
103
104
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS
VENTAJAS
Menor invasibidad
Menor costo inicial que FOB
Menor compromiso del intercambio gaseoso
Disponibilidad para pctes con tubos endotraqueales de pequeño
diámetro
DESVENTAJAS
Error en el muestreo debido a técnica a ciegas
Imposibilidad de tomar muestra de pulmón izquierdo o de
lóbulos superiores
No se puede separar la fracción inicial del resto.
MINI-BAL
Sensibilidad: 78%
Especificidad: 86%
COMBI-CATH
Sensibilidad: 78%
Especificidad: 100%
DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ROL DE LAS TECNICAS NO BRONCOSCOPICAS
TIPO
DIRIGIDO
VOLUMEN
COMBICATH
NO
20
CATETER PARA
DUODENOGRAFIAS
BAL-CATH
SWAN-GANZ
CATETERES DE
SUCCION
NO
100-150
SI
NO
NO
25-100
150
20
CULTIVO
COMPARACION
CUANTITATI
VO
SI(>103
HEMOCULT.
ufc/ml)
BIOPS PULMON
3
SI (>10 )
CLINICA
SI (104 )
NO
SI
BAL, CEPILLO
HEMOCULTIVO
CLINICA
Técnicas no bronscoscópicas.
Puntos de corte (ufc/ml) utilizados
100
100
90
74
80
70
60
50
40
30
13
20
9
4
10
0
miniBAL
n: 23
100
1000
10.000
100.000
1.000.000
Combicath
n:2
Red Whonet, 2006.
BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Micobacterias
Candida spp
Aspergillus spp
Nocardia spp
Hongos de micosis sistémica
P.jiroveci
Pobre especificidad para gérmenes comunes.
Siembra de lavado bronquial y biopsia
transbronquial. “Gérmenes comunes”
n: 44
70 61
60
48
50
40
30
20
10
0
Red Whonet, 2006.
Lav.bronquial
Biop.transbron
q
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y
PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CONSIDERADAS GOLD STANDARD
Se realizan cuando
No se ha podido llegar al diagnóstico por otra maniobra
menos invasiva
No hay respuesta al tratamiento empírico
El paciente se sigue deteriorando
Candida spp
Aspergillus spp
Nocardia spp
Hongos de micosis sistémica
P. jiroveci
Micobacterias
Gérmenes comunes y anaerobios
Cultivo cuantitativo/g tejido: 104 ufc/g
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y
PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS DEL CULTIVO
Pese a que la NMN en ARM es un proceso difuso
No todos los lóbulos o segmentos pulmonares tienen
neumonía
Diferentes segmentos tienen diferentes concentraciones y
hasta especies bacterianas
Muestras pequeñas y/o únicas
Muestras de áreas periféricas solamente
Falsos positivos ante la invasión tisular post-mortem
(demora en la necropsia)
Incompleto procesamiento microbiológico
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y
PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
CAUSAS DE RESULTADOS ERRONEOS
DE LA HISTOLOGIA
Tratamiento corticoide (falsos negativos)
Estadío precoz de la infección
Enfermedad terminal sin capacidad de
montar respuesta inflamatoria
Presencia de neutrófilos
Neumonía actual
Episodio previo
Papazian y col. Am J Respir Crit Care Med, 1995
Torres y col. Am J Respir Crit Care Med, 1994.
Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995
BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO Y
PUNCION PULMONAR TRANSTORACICA
La comparación de BAL o PSB con bx
de pulmón es válida solamente si las
muestras se tomaron
En un intervalo de tiempo reducido
No hubo modificación de esquemas
antibióticos en ese lapso
Marquette y col. J Respir Crit Care med, 1995
Hemocultivos. Valor en la
neumonía nosocomial
Solo 10% (10-30% en literatura) de los episodios
cursaron con hemocultivos positivos.
En otros trabajos, hemocultivos positivos en
pacientes en UCI con ARM y diagnóstico presuntivo
de NMN, se asociaron con focos distintos a este en
60-70%.
Importancia
Valor pronóstico
Ayuda a interpretar recuentos borderline de BAL, PSB o
aislamientos en ST.
Documentación de foco bacteriémico distinto a la
neumonía.
Guías de ATS-IDSA. Am J Respir Crit Care Med, 171. 2005
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO
PERIODO: AGOSTO 1992- DICIEMBRE 1995
TOTAL DE INTERNACIONES: 18.283
TOTAL DE PACIENTES QUIRURGICOS: 5.446
TOTAL DE PACIENTES NO QUIRURG.: 12.837
Nº DE FIBROBRONCOSCOPIAS: 684 (4%)
NEUMONIA DOCUMENTADA: 35,2% (241/684)
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO, 1992-1995
PREVALENCIA DE
NEUMONIA
1,3%
EN PACIENTES
QUIRURGICOS
3,40%
EN PACIENTES
CLINICOS
0,44%
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995
ASISTENCIA
RESPIRATORIA
MECANICA
SIN ASISTENCIA
RESPIRATORIA
MECANICA
Nº
%
Nº
%
173
71
68
29
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995
ETIOLOGIA
G
E
R
ME
N
P.aeruginosa
K.pneumoniae
S.aureus
S.pneumoniae
H.influenzae
Enterobacterspp
S.marcescens
P.mirabilis
M.catarrhalis
E.coli
S.epidermidis
Providenciaspp
S.maltophilia
S.sanguis
C.freundii
Nº
60
28
22
15
15
13
11
7
6
6
5
2
2
2
1
%
27,1
12,6
9,9
6,7
6,7
5,8
4,9
3,1
2,7
2,7
2,2
0,9
0,9
0,9
0,4
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995
CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL Y CEPILLO PROTEGIDO
(CEP) EN UFC/ML
90
85,2
>100.000
10000
80
1000
100
70
60
50
40
46,4
39,7
30
20
14,8
13,8
10
0
BAL
CEP
BAL. COMPARACION DE DISTINTOS PUNTOS DE
CORTE EN PACIENTES CON NEUMONIA
RTO
Sensib. Especif. VP (+) VP (-) YI*
(ufc/ml)
>103
>104
>105
103 –104
103 –105
104 –105
100
86
40
P
<0,001
<0,001
<0,001
63
82
92
P
<0,001
<0,001
<0,001
* YI: INDICE DE YOUDEN
17
58
73
100
91
74
0,63
0,68
0,32
ESTUDIO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ICYCC. FUNDACION FAVALORO. 1992-1995
CULTIVOS CUANTITATIVOS DE BAL EN UFC/ML
60
50
40
30
20
10
0
NEUMONIA
100.000
CONTROL
10.000
1000
100
<100
Neumonía asociada a respirador. Disociación
entre la clínica y el antibiograma
Patrones de falla terapéutica en
neumonía nosocomial
Patrón
Causa frecuente
Causa poco
frecuente
Rápido deterioro dentro
de 72 hs
Error diagnóstico
No es neumonía
Germen erróneo
Resistencia no detectada
SIRS
Anafilaxis
Neumonía que no
resuelve
Error diagnóstico
Persistencia
 Resistencia inicial no
detectada
 Inadecuado nivel de ATB
 Empiema
Sobreinfección pulmonar
Infección extrapulmonar
concomitante
Sobreinfección
extrapulmonar
Wunderink,R. Clinics en Chest medicine. 16. 1995
Patrones de falla terapéutica en
neumonía nosocomial
Patrón
Causa frecuente
Causa poco
frecuente
Mejoría seguida de
deterioro
Sobreinfección pulmonar
Sobreinfección
extrapulmonar
Selección de
subpoblaciones resistentes
de la cepa original
Neumonía recurrente
Fase fibroproliferativa
de SDRA.
Empiema
Fiebre por
medicamentos
Mejoría lenta, progresiva
Déficit en las defensas del
huésped
Inadecuados niveles de
ATB.
Germen parcialmente
sensible
Wunderink,R. Clinics en Chest medicine. 16. 1995