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Hemangiomas. Tratamiento con
propranolol; nuestra experiencia.
Valle LE, Barabini L y Grees SA
Hospital General de Niños Pedro de Elizalde
Unidad Dermatología Pediátrica
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.
• Los hemangiomas son los tumores
benignos más frecuentes en la infancia, se
observan desde los primeros días o meses
de vida.
• 80% involución espontánea.
• 20% restante por su tamaño, su ubicación
o su evolución pueden requerir terapéutica.
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• El tratamiento a utilizar puede ser local,
destinado a tratar las complicaciones
como ulceración, sangrado, dolor.
• Pueden requerir tratamiento sistémico
cuando suponen un riesgo vital o afectan
algunas de las funciones vitales.
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• Dentro de las terapéuticas sistémicas
utilizadas la prednisona a dosis 2 a 3
mg/kg/día constituye el tratamiento de
elección. El interferón alfa 2a como 2b;
vincristina; ciclofosfamida son otras
alternativas en caso de resultados
insuficientes a la utilización de corticoides.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.
•
•
1.- Léauté-Labrèze C, Dumas de la
Roque E, Hubiche T y col.: Propranolol
for severe hemangiomas of infancy. N
Engl J Med 2008; 358: 2649-2651.
Uso de propanolol en el tratamiento de
hemangiomas severos en la infancia,
comunican 11 pacientes con rápida,
adecuada y sostenida respuesta.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.
PRIMERA CONSULTA
A los 5 meses apertura
ocular completa. Se
suspende lentamente el
corticoide.
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A los 8 meses
2.- Valle LE, Barabini L y Grees SA.
Hemangioma periorbitario tratado
con propranolol.
Rev Asoc Med Arg 2009; 122 (4):
14-18.
Aumento brusco del tamaño
de la lesión, comienza a ocluir
el ojo izquierdo.
Metilprednisona 2 mg/kg/día,
cefalexina 100 mg/kg/día y
analgésicos. Propranolol 1
mg/kg/día y a las 48 horas
con 2 mg/kg/día, dividido en 2
tomas diarias.
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Prototipo de los bloqueadores beta, antagoniza las
catecolaminas tanto en los adrenoceptores beta 1
como en los beta 2. Su eficacia en el tratamiento
como en la mayoría de sus efectos tóxicos se deben
al bloqueo beta. Biodisponibilidad baja y depende de
la dosis.
Efectos insignificantes en los receptores alfa y
muscarínicos.
Eficaz como bloqueador de receptores centrales de
serotonina.
No acción de agonista parcial detectable en receptores
beta.
3.- Katzung, BG. Farmacología básica y clínica. Sexta Edición.
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México. 1995; 172- 198.
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Se observa gran variabilidad individual en las
concentraciones plasmáticas, que se logran después
de la administración oral.
Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica.
Es metabolizado en gran parte en el hígado y excretado
en la orina con poco cambio.
Disminuye la presión arterial, previene la taquicardia
refleja y no produce hipotensión postural notable.
3.- Katzung, BG. Farmacología básica y clínica. Sexta Edición.
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México. 1995; 172- 198.
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•Efectos colaterales más frecuentes atribuibles al
bloqueo beta: diarrea, constipación, náuseas,
vómitos. Menos frecuentes son: pesadillas,
laxitud, depresión mental, bradicardia,
hipotensión e insomnio.
•La dosis debe bajarse en forma lenta hasta la
suspensión total; Si se suspende abruptamente
luego de un tratamiento prolongado puede dar
nerviosismo, taquicardia, aumento de presión
arterial.
4.- Lawley LP, Siegfried E y Todd JL. Propranolol tretment for
hemangioma of infancy: riks and recomendations. Pediatric Dermatology
2009; 26 (5): 610-614.
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. En oportunidades pueden aumentar los triglicéridos
plasmáticos, reducir la combinación colesterol-HDL e
hipoglucemia.
5.- Breuer JM, de Graaf M, Breugem CC y Pasmans SG.
Hypoglycemia as a result of propranolol during treatment
of infantile hemangioma: a case report. Pediatr Dermatol
2010; PMID: 20738795 PubMed.
Con respecto a un solo caso, manifiestan que se debe
tener especial cuidado en pacientes tratados con
propranolol y prednisona pues aumenta el riesgo de
hipoglucemia.
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Menor expresión de los genes del Factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF) y del Factor de crecimiento
fibroblástico básico (bFGF), mediante la regulación de la
proteína quinasa activadora de mitogénesis (RAF), lo cual
lleva a comprender la mejoría progresiva y sostenida del
hemangioma y a largo plazo el gatillo de la apoptosis de
las células endoteliales de los capilares, lo que explica la
regresión del hemangioma.
6.- Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantile
haemangiomas: insights into molecular mechanisms of action.
Br J Dermatol 2010; 163: 269-274.
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En los hemangiomas produciría vasoconstricción
(coloración más clara y ablandamiento de la lesión).
No sólo es efectivo en estacionar el crecimiento del tumor
sino que produce una involución tumoral con mayor
regularidad que los corticoides.
VASOCONSTRICCIÓN +
DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO +
APOPTOSIS
7.- Frieden JI y Drolet BA. Propranolol for infantile hemangiomas:
promise, peril, pathogenesis. Pediatric Dermatology 2009; 26 (5): 642644.
SEX
O
A
Y
N
Hemangiomas.
Tratamiento
con propranolol;
CORTICOIDES
PROPANOLOL
nuestra experiencia.
DOSIS
mg/kg/día
TIEMPO DE
TRAT
EFECTO
PROP.
INICIO
INDICACIÓN
DOSIS
mg/kg/día
TIEMPO
EFECTO
SEGUIMIE
NTO
Periorbitario y
mejilla izq..
2
5m
< tamaño, (+)
dolor
8m
> tamaño,
dolor ocluye
ojo
1-2
6m
< tamaño y
color,
regresión
18 m
5-6-07
Párpado
superior izq..
2
4m
no respuesta,
CUSHING
10 m
no R,
semioclusión
ojo, Cushing
1-2
10 m
< tamaño y
color
6m
F
AP
13-1107
Periorbitario,
nasal, mejilla
izq..
2
6m
< tamaño y
color
13 m
estable
1-2
12 m
< tamaño y
color. Solo
residual
22 m
F
G
B
20-408
Labio, boca,
lengua
2
4m
= tamaño
12 m
no R, (+)
tamaño, dif
alimentacion
1-2
4m
< tamaño
en 7 dias
23 m
F
R
R
22-108
Párpado y
mejilla izq..
(en otro
centro)
5m
no buena
respuesta
9m
Tamaño
0,5-1
8m
< tamaño
24 m
F.N.
LOCALIZACIÓN
F
O
A
31-1207
F
BN
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CORTICOIDES
PROPANOLOL
SE
XO
A
Y
N
F.N.
LOCALIZ
ACIÓN
DOSIS
mg/kg/dí
a
TIEMPO DE
TRAT
EFECTO
PROP.
INICIO
INDICACIÓN
DOSIS
mg/kg/día
TIEMP
O
EFECTO
SEGUIMIEN
TO
F
Q
M
14-909
Cuello
1
10 d
sin
respuesta
4m
No responde
1
8m
<
tamaño y
color,
12 meses (6
de tto)
F
L
S
7-2-10
Hemicara
izq..
2
4m
Cushing <
tamaño y
color
4m
Cushing
1- 1,5
6m
<
tamaño y
color,
6m
M
I
A
27-1209
Párpado
inferior
derecho
1
5m
< tamaño
6m
Estacionario
1
4m
<
tamaño y
color,
alta
F
G
B
18-510
Punta
nasal,
labio
superior
2
4m
ulceración
4m
ulceración
0,25- 1
5m
Cierre de
úlcera
5m
F
P
U
2-2-10
Párpado
sup izq.
2
3m
< tamaño
5m
Mala
evolución
1
6m
<
tamaño
continúa
F
L
L
4-4-10
Centrofac
ial hacia
ang int
ojo izq.
2
5m
< tamaño
5m
Estable
0,5
recient
e inicio
No se
evalúa
continúa
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PROPANOLOL
SEXO
M
F
AY
N
LlZ
TM
PROP.
INI
CIO
F.N.
LOCALIZACIÓN
INDICACIÓN
23-2-09
Párpado sup
izq.
8m
Tamaño
30-9-09
Vulva,
introito,
glúteo
(*)
2m
4-6-09
Párpado
inferior
derech
o
4m
DOSIS
mg/kg
/día
TIEMPO
EFECTO
SEGUIMIENTO
0,5-1
6m
< tamaño y
color
en 7
dias
7m
Estacionario
0,5-1
10 m
< tamaño en
7 dias
12 meses (6 de
tto)
obstruye
mitad de
la vision
0,5-1
6m
< tamaño
12 meses (6 de
tto)
M
RE
(*)
Bridas en manos; fístula recto vaginal; colostomía (síndrome pelvis)
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HGNPE
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14 pacientes
•11 - 79 % femeninos
• 3 - 21 % masculinos
Edad: 2 a 11 meses
Dosis: 1 a 2 mg/kg/día en 2 dosis
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Localización:
periorbitaria: 9,
2 comprometían área facial;
área perineogenital 1;
cara 1;
mucosa oral 1.
Duración: 5 meses a 11 meses, 1 paciente
discontinuó tratamiento al mes.
Otros tratamientos metilprednisona 2 mg/kg/día
previo o concomitante: 11 pacientes.
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•Control de laboratorio
•Control cardiológico
•Control clínico
•Otros estudios
ecografía
ecodoppler
Rx
TAC
RMN
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Complicaciones ninguna
Respuesta a la terapéutica MB
Hemangiomas. Tratamiento
con propranolol;
nuestra experiencia.
8.- Li YC, McCahon E, Rowe NA, Martin PA, Wilcsek GA, Martin FJ.
Successful treatment of infantile haemangiomas of the orbit with
propranolol. Clin Experiment Ophthalmol 2010; 38 (6): 554-559.
Presentan una serie de 4 pacientes con hemangiomas en
región ocular, 1 de los pacientes comenzó la terapéutica a
los 2 1/2 años de edad. Excelente respuesta terapéutica,
no efectos colaterales. Concluyen que el propranolol no
sólo actua en las lesiones recientes sino también en
aquellas que permanecieron estables en niños mayores.
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• 9.- Santos S, Torrelo A, Tamariz-Martel A y
Domínguez MJ. Comunicación breve. Observaciones
clínicas sobre el uso de propranolol en
hemangiomas de vía aérea infantil. Acta
Otorrinolaringológica Española
doi:10.1016/j.otorri.2010.01.014 2010.
• Presentan la experiencia de 6 casos de niños con
hemangiomas sintomáticos de vía aérea
(hemangioma subglótico) tratados con propranolol.
Todos ellos permanecieron asintomáticos
respiratoriamente sin necesidad de tratamientos
adicionales; no mencionan efectos colaterales.
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• 10.- Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N y col. Propranolol in
the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal
hemangioma: a preliminary restrospective study of French
experience. 2010; PMID: 20800295 PubMed.
Realizan un estudio retrospectivo
multicéntrico; 14 niños portadores de
hemangiomas subglóticos, pre y post
tratamiento endoscópico... 4 pacientes
suspendieron terapéutica precoz, 2 (50%)
presentaron recidiva de la lesión subglótica y 1
de ellos resistente a la reinserción terapéutica
(cirugía).
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• 11.- Holmes WJ, Mishra A, Gorst C y Liew SH.
Propranolol as first-line treatment for rapidly
proliferating infantile haemangiomas. J Plast
Reconstr Aesthet Surg 2010; PMID: 20797926
PubMed.
En su trabajo donde tratan a 31 pacientes, observan
una rápida y eficaz respuesta en el 100% de ellos a una
dosis de 3 mg/kg/día; buena tolerancia y sólo
pequeños efectos adversos. Consideran al propranolol
como medicamento de primera línea en el tratamiento
de hemangiomas que requieran terapéutica.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
12.- Tan ST, Itinteang T, Leadbitter P. Low-dose
propranolol for infantile haemangioma. J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2010; PMID 20615772 PubMed.
Manifiestan seguridad terapéutica, trataron
15 pacientes (3 semanas-8,5 meses de
edad). Comenzaron con 0,25 mg/kg/día con
incremento gradual, en dos tomas diarias.
27/11/09
04/06/10
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
13.- Schwartz RA, Sidor MI, Musumeci ML, Lin RL,
Micali G. Infantile haemangiomas: a challenge in
paediatric dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol
2010; 24 (6): 631-638.
Manifiestan que propranolol debe ser
considerado como de primera línea en la
terapéutica de los hemangiomas que así lo
requieran.
14.- Gelmetti C, Frasin A, Restano L. Innovative therapeutics in
pediatric dermatology. Dermatol Clin 2010; 28 (3): 619-629.
Propranolol oral es la primera elección en el
tratamiento de los hemangiomas infantiles.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
22/04/09
03/06/09
22/04/09
Labio, boca, lengua, 4 meses con
corticoides, no respuesta. Propranolol 4
meses (comenzó al año de edad)muy
buena respuesta.
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06/08/10
14/06/10
•
15.- Vanlander A, Decaluwe W, Vandelanotte M y col. Propranolol as a
novel treatment for congenital visceral haemangioma. Neonatology
2010; 98 (3): 229-231.
• Reportan que así como se observa la rápida
respuesta de los hemangiomas visibles, la misma
efectividad se aprecia en los hemangiomas
viscerales.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
20/11/09
06/11/09
12/02/10
Paciente que inicia
terapéutica a los dos
meses de vida.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
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Conclusiones
Propanolol: beta bloqueante, constituye una útil y
confiable terapéutica utilizada en especial en los
hemangiomas que determinen riesgo para la vida del
paciente y/o comprometan órganos y/o funciones vitales.
Sin respuesta satisfactoria al tratamiento de elección
hasta la fecha, que son los corticoides.
Actual de primera línea?
2.- Valle LE, Barabini L y Grees SA. Hemangioma periorbitario tratado con propranolol.
Rev Asoc Med Arg 2009; 122 (4): 14-18.
Conclusiones
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
nuestra experiencia.
Conclusiones
16/06/10
30/06/10
06/08/10
Se destaca la necesidad de control cardiológico
y laboratorial previo y durante el tratamiento.
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
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GRACIAS!!!
Valle - Barabini - Grees
Hemangiomas. Tratamiento con propranolol;
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