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Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2014: Capítulos

Definición y generalidades

Diagnóstico y Evaluación

Opciones Terapéuticas

Manejo EPOC Estable

Manejo Exacerbaciones

Manejo Comorbilidades
REVISED 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: resumen
 El cese del fumado tiene la mayor capacidad de
influenciar la historia natural del EPOC. Todo el
personal de salud debe estimular a los pacientes
que fuman a dejarlo.
 Medicamentos y sustitutos de la nicotina aumentan
el porcentaje de abstinencia a largo plazo.
 Todos los pacientes con EPOC se benefician de
actividad física regular y deben incentivarse en
forma repetitiva para mantenerse activos.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: resumen
 Tratamiento farmacológico apropiado puede reducir
los síntomas de EPOC, reducir la frecuencia y
severidad de las exacerbaciones y mejorar el estado
de salud y tolerancia al ejercicio.
 Ninguno de los medicamentos existentes ha
demostrado definitivamente modificar el deterioro a
largo plazo de la función pulmonar .
 Las vacunas de influenza y pneumococo deben
ofrecerse de acuerdo a lineamientos locales.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Cesación fumado
 Consejo dado por médicos y otros profesionales de
salud aumenta significativamente las tasas de
cesación. Aún una intervención breve (3 minutos) para
incentivar al fumador a dejarlo puede resultar en tasas
de cesación de 5-10%.
 Terapia con reemplazo de nicotina (chicle, inhalador,
spray nasal, parches, tabletas sublinguales) asi como
farmacoterapia con vareniclina o bupropion aumenta
las tasas de abstinencia a largo plazo y son mas
efectivas que placebo.
Estrategias Breves para Ayudar al
Paciente Anuente a Dejar Fumado
• ASK
Identificar sistemáticamente
todos los fumadores en cada visita
• ADVISE
Recomendar fuertemente a
los fumadores que deben dejarlo
• ASSESS
Determina anuencia a hacer
un intento a dejarlo
• ASSIST
Ayudarle al paciente a dejarlo
• ARRANGE
Programar cita seguimiento
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Reducción Riesgo
 Promover políticas de control de tabaco completas con mensajes claros,
consistentes y repetidos.
 Enfatizar la prevención primaria, mejor lograda por eliminación o reducción
de exposiciones en el lugar de trabajo. Prevención secundaria , lograda a
través de vigilancia y detección temprana, también es importante .
 Reducir o evitar la contaminación interna por combustibles de biomasa,
usado para cocina o calefacción en sitios pobremente ventilados.
 Recomendar a los pacientes vigilar anuncios públicos de calidad del aire y ,
dependiendo de la severidad de la enfermedad , evitar ejercicio vigoroso en
exteriores o permancer en el interior durante episodios de contaminación.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Medicamentos
Beta2-agonistas
Acción corta rápida beta2-agonistas (acción corta) ACBA
Acción prolongada beta2-agonistas (acción prolongada) APBA
Anticolinérgicos
Acción corta anticolinérgicos (ACAM) muscarínicos
Acción prolongada anticolinérgicos (APAM) muscarínicos
Combinación beta2-agonistas acción corta+ anticolinérgico en un inhalador
Metilxantinas
Corticosteroides inhalados
Combinación beta2-agonists acción prolongada+ corticosteroids en un inha
Corticosteroides sistémicos
Inhibidores fosfodiesterasa 4
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Broncodilatadores

Medicamentos broncodilatadores son esenciales en el
manejo sintomático del EPOC.
 Los broncodiltadores se prescriben PRN o en forma
regular para prevenir o reducir los síntomas.
Los principales tratamientos broncodilatadores son
agonistas beta2 , anticolinérgicos, teofilina o terapias
combinadas .
La elección del tratamiento depende de la disponibilidad
de medicamentos y de la respuesta individual de cada
paciente en términos de alivio de síntomas y efectos
colaterales..
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Broncodilatadores
 Broncodilatadores inhalados de acción prlongada son
convenientes y más efectivos para el alivio de los síntomas
que los broncodilatadores de acción corta.

Los broncodilatadores inhalados de acción
prolongada reducen exacerbaciones y hospitalizaciones
relacionadas y mejoran los síntomas estado de salud.

Combinar broncodilatadores de diferentes clases
farmacológicas puede mejorar la eficacia y disminuir el
riesgo de efectos colaterales comparado con aumentar
la dosis de un solo broncodilatador.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Corticosteroides
Inhalados

Tratamiento regular con corticosteroides inhalados
(ICS) mejoran los síntomas, función pulmonar y
calidad de vida y reduce frecuencia de las
exacerbaciones en pacientes con EPOC con un FEV1
< 60% predicho.

Terapia con corticosteroides inhalados se asocia a un
riesgo aumentado de neumonía .

Suspensión del tratamiento con corticosteroides
inhalados puede llevar a exacerbaciones en algunos
pacientes .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Terapias
Combinadas
 Un corticosteroide inhalado combinado con un beta2-
agonista de acción larga es mas efectivo que los
componentes individuales en mejorar la función
pulmonar y el estado de la salud y reducir las
exacerbaciones de EPOC de moderado a muy severo.
 Terapia de combinación se asocia con un riesgo
aumentado de neumonía.
 Agregar una combinacón de un beta2-agonista larga
acción / glucorticosteroide inhalado a un anticolinérgico
(tiotropium) parece proveer beneficios adicionales.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Costicosteroides
Sistémicos
 Tratamiento crónico con corticosteroides
sistémicos debe evitarse debido a una
desfavorable relación beneficio riesgo.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Inhibidores
Fosfodiesterasa-4
 En pacientes con EPOC severo y muy severo
(GOLD 3 y 4) y una historia de
exacerbaciones y bronquitis crónica, el
inhibidor de phospodiesterase-4 (PDE-4),
roflumilast, reduce las exacerbaciones
tratadas con glucocorticosteroides orales.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Teofilina

Teofilina es menos efectiva y menos bien tolerada que los
broncodilatadores inhalados de larga acción y no se
recomienda si estos estan disponibles y al alcance.

Hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto y
algún beneficio sintomático comparado con placebo en
EPOC estable. Agregar teofilina a salmeterol produce una
mayor mejoría en FEV1 y disnea que el salmeterol solo.

Bajas dosis de teofilina reduce las exacerbaciones pero no
mejora la función pulmonar post broncodilatador .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Otros
Tratamientos Farmacológicos
Vacuna Influenza puede reducir enfermedad severa.
Vacuna polisacárida neumocóccica está recomendada
para pacientes con EPOC mayores de 65 y mas años y
pacientes con EPOC menores de 65 con un FEV1 < 40%
predicho.
El uso de antibióticos, aparte que para tratar
exacerbaciones infecciosas de EPOC y otras infecciones
bacterianas, no está indicado .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones terapéuticas: Otros
Tratamientos Farmacológicos
Terapia de aumento de alpha-1 antitripsina : no está
recomendado para pacientes con EPOC que no esté
relacionado a la deficiencia genética.
Mucolíticos:
Pacientes con esputo viscoso pueden
beneficiarse de mucolíticos; en general el beneficio es
muy pequeño .
Antitusivos: No recomendados
Vasodilatores: Oxido nítrico está contraindicado en
EPOC estable. Agentes moduladores de endotelio
para tratar HTP asociado a EPOC no está
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Rehabilitación
 Todos los pacientes con EPOC se benefician de
programas de entrenamiento de ejercicio con
mejorías en la tolerancia al ejercicio y síntomas de
disnea y fatiga.
 Aunque un programa de rehabilitación pulmonar
efectivo es de 6 semanas, entre mas largo el
programa continúe, mas efectivos los resultados.
 Si el entrenamiendo con ejercicio se mantiene en
la casa el estado de salud del paciente permanece
por encima de los niveles pre –rehabilitación
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas:Otros tratamientos
Terapia con Oxígeno: La administración a largo plazo
de oxígeno (> 15 horas por día ) a pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica ha mostrado
aumentar la sobrevida en pacientes con hipoxemia
severa en reposo .
Soporte ventilatorio: Combinación de ventilación no
invasiva (NIV) con terapia de oxígeno a largo plazo
puede ser de algun uso en un subgrupo seleccionado
de pacientes, particularmente aquellos con
hipercapnia diurna prolongada.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Tratamientos
Quirúrgicos
Cirugía de Reducción Volumen Pulmonar (LVRS) es
mas eficaz que el tratamiento médico entre
pacientes con enfisema predominate en lóbulos
superiores y baja capacidad de ejercicio.
LVRS es costosa con relación a programas de salud
que no incluyen cirugía.
En pacientes apropiadamente seleccionados con
EPOC muy severo, trasplante de pulmón ha
mostrado mejorar la calidad de vida y capacidad
funcional .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Opciones Terapéuticas: Otros
tratamientos
Cuidado paliativo, Cuidado al final de la vida,
Cuidado en Hospicios
La comunicación con pacientes con EPOC avanzado
acerca de cuidados al final de la vida y
planeamiento de cuidado avanzado da a los
pacientes y sus familias la oportunidad de hacer
decisiones informadas.
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2014: Major Chapters

Definition and Overview

Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manejo EPOC estable

Manage Exacerbations

Manage Comorbidities
REVISED 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: Puntos clave




Identificación y reducción de exposición a factores de
riesgo son pasos importantes en la prevención y el
tratamiento .
Evaluación individualizada de los síntomas, limitación al
flujo aéreo , y riesgo futuro de exacerbaciones debe ser
incorporado dentro de la estrategia de manejo .
Todos los pacientes con EPOC se benefician de
rehabilitación y mantenimiento de actividad física.
La terapia farmacológica se usa para reducir los síntomas,
reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones y
mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: Puntos Clave
 Las formulaciones de larga acción de beta2agonistas y anticolinérgicos son preferidos
sobre las formulaciones de corta acción.
Basados en la eficacia y efectos colaterales ,
los broncodilatadores inhalados son
preferidos sobre broncodilatadores orales .
 Tratamiento a largo plazo con esteroides
inhalados asociado a broncodilatadores de
acción prolongada se recomienda para
pacientes con alto riesgo de exacerbaciones
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: Puntos Clave
 Monoterapia a largo plazo con
corticosteroides orales o inhalados no se
recomienda en EPOC.
 El inhibidor de fospodiesterasa-4 roflumilast
puede ser útil para reducir exacerbaciones
en pacientes con FEV1 < 50% del predicho,
bronquitis crónica y exacerbaciones
frecuentes.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: Objetivos de Tx
 Alivio síntomas
 Mejorar tolerancia al ejercicio
 Mejorar estado de salud
Reducir
síntomas
 Prevenir progreso enfermedad
 Prevenir y tratar exacerbaciones
 Reducir mortalidad
Reduce
riesgo
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: Todos Pacientes EPOC

Evitar factores de riesgo
- cesación de fumado
- reducción contaminación interior
- reducción de exposición ocupacional

Influenza vacunación
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC Estable: No-farmacológico
Pacte.
Esencial
Recomendado
Depende de guías
locales
A
Cesación fumado (puede
incluir tratamiento
farmacológico)
Actividad física
Vacuna influenza
Vacuna Pneumococo
B, C, D
Cesación de fumado
(puede incluir tratamiento
farmacológico)
Rehabilitación Pulmonar
Actividad física
Vacuna Influenza
Vacuna Pneumococo
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo EPOC estable: Terapia Farmacológica
(Medicamentos en cada cuadro son mencionados en orden alfabético y por lo tanto
no necesariamente en orden de preferencia .)
Pacient
e
Segunda elección
Alternativas
A
SAMA prn
or
SABA prn
LAMA
or
LABA
or
SABA and SAMA
Teofilina
B
LAMA
or
LABA
LAMA and LABA
SABA and/or SAMA
Teofilina
LAMA and LABA
SABA and/or SAMA
Teofilina
ICS + LABA and LAMA or
ICS+LABA and PDE4-inh. or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
Carbocisteina
SABA and/or SAMA
Teofilina
C
D
Primera
elección
ICS + LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
C
GOLD 4
ICS + LABA
o
LAMA
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
ICS + LABA
y/o
LAMA
A
>2
B
SAMA prn
or
SABA prn
mMRC 0-1
CAT < 10
LABA
or
LAMA
mMRC > 2
CAT > 10
1
0
Exacerbaciones por año
Manejo EPOC Estable: Terapia Farmacológica
PRIMERA ELECCION
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
C
GOLD 4
D
LAMA and LABA
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
ICS + LABA and LAMA or
ICS + LABA and PDE4-inh or
LAMA and LABA or
LAMA and PDE4-inh.
A
>2
B
LAMA or
LABA or
SABA and SAMA
LAMA and LABA
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Exacerbations per year
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy
SEGUNDA OPCION
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy
OPCIONES ALTERNATIVAS
GOLD 4
PDE4-inh.
SABA and/or SAMA
Theophylline
Carbocysteine
SABA and/or SAMA
Theophylline
>2
GOLD 3
GOLD 2
A
Theophylline
SABA and/or SAMA
Theophylline
GOLD 1
B
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Exacerbations per year
D
C
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2014: Chapters

Definition and Overview

Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manage Stable COPD

Manejo Exacerbaciones

Manage Comorbidities
REVISED 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones
Una exacerbación de EPOC es :
“un evento agudo caracterizado por un
empeoramiento de los síntomas
respiratorios del paciente que está
mas alla de la variación diaria y lleva a
un cambio de medicación.”
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Puntos Clave
 Las causas mas comunes de exacerbaciones de
EPOC son infecciones del tracto respiratorio
superior virales e infecciones del árbol
traqueobronquial .
 Diagnóstico recae exclusivamente en la
presentación clínica del paciente quejándose de un
cambio agudo de síntomas que esta más alla de la
variacion del día a día .
 El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto
de la exacerbación actual y prevenir el desarrollo
de exacerbaciones subsecuentes.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Puntos Clave
 Agonistas beta2-inhalados de corta acción con o sin
anticolinérgicos de acción corta son usualmente los
broncodilatadores preferidos para el tratamiento de
una exacerbación .
 Los corticosteroides sistémicos y los antibióticos
pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorar
la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia arterial
(PaO2), y reduce el riesgo de recaída temprana,
falla al tratamiento y estancia hospitalaria .
 Las exacerbaciones por EPOC a menudo pueden
ser prevenidas.
Consequencias de Exacerbaciones EPOC
Impacto
negativo en la
calidad de vida
Impacto en
Síntomas y
Función
Pulmonar
EXACERBACIONES
Pérdida
Función Pulm.
Acelerado
Costo
Económico
Aumentado
Aumento
Mortalidad
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Evaluaciones
Gases Arteriales (en hospital): PaO2 < 8.0 kPa con o sin
PaCO2 > 6.7 kPa repirando aire ambiente indica insuficiencia
respiratoria.
Rx Tórax : útil para excluir diagnósticos alternativos.
ECG: puede ayudar en el diagnóstico de problemas cardíacos
coexistentes .
Hemograma: identificar policitemia , anemia or sangrado.
Esputo purulento durante una exacerbación: indicación para
empezar tratamiento antibiótico empírico.
Bioquímica: trast. electrolitos , diabetes, y desnutrición.
Espirometría: no recomendado durante una exacerbación.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones:Opciones
Tratamiento
Oxígeno: ajustarlo para mejorar la hipoxemia del paciente
con un objetivo de saturación de 88-92%.
Bronchodilatadores: beta2-agonistas de corta acción
inhalados con o sin anticolinérgicos de corta acción son los
preferidos.
Corticosteroides sistémicos: Acortan el período de
recuperación, mejoran la función pulmonar (FEV1) y la
hipoxemia arterial (PaO2), y reducen el riesgo de recaída
temprana, falla al tratamiento y estancia hospitalaria. Una
dosis de 40 mg prednisolona por día por 5 días es
recomendada. Magnesio nebulizado no tiene efecto
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Opciones Tx.
Antibióticos deben ser dados a pacientes con :
Tres síntomas cardinales: aumento de la
disnea , aumento del volumen de esputo y
aumento de la purulencia de esputo .
Quienes requieren ventilación mecánica.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Opciones
Tratamiento
Ventilación No Invasiva (NIV):
Mejora acidosis respiratoria, reduce
frecuencia respiratoria, severidad de disnea,
complicaciones y estadía hospitalaria .
Disminuye la mortalidad y la necesidad de
intubación.
GOLD Revision 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Exacerbaciones: Indicaciones para
Internamiento Hospitalario








Marcado aumento en intensidad de síntomas
COPD severo subyacente
Inicio de nuevos signos físicos
Falla de una excacerbación de responder al
manejo médico inicial
Presencia de comorbilidades serias
Exacerbaciones frecuentes
Edad avanzada
Insuficiente apoyo familiar
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2014: Major Chapters

Definition and Overview

Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manage Stable COPD

Manage Exacerbations

Manejo Comorbilidades
REVISED 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Comorbilidades
EPOC a menudo coexiste con otras
enfermedades (comorbilidades) que pueden
tener un impacto significativo en el pronóstico.
En general , la presencia de comorbilidades no
debe alterar los tratamientos para EPOC y las
comorbilidades deben ser tratadas como si el
paciente no tuviese EPOC .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Comorbilidades
Enfermedad Cardiovascular (incluye
enfermedad coronaria, ICC, AF, HTA) es una
comorbilidad mayor en EPOC y probablemente
la enfermedad mas frecuente y la mas
importante que coexiste con EPOC. Betabloqueadores cardioselectivos no estan
contraindicados en EPOC.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manejo Comorbilidades
Osteoporosis y ansiedad/depresion: a menudo sub
diagnosticada y asociada con un pobre estado de salud y
pronóstico.
Cancer Pulmón: frecuente en pacientes con EPOC; la
causa mas frecuente de muerte en pacientes con EPOC
leve.
Infecciones Serias: infecciones respiratorias son
especialmente frecuentes .
Síndrome Metabólico y diabetes: mas frecuente en EPOC
y DM es probable tenga impacto en el pronóstico.
Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2014: Chapters

Definition and Overview

Diagnosis and Assessment

Therapeutic Options

Manage Stable COPD

Manage Exacerbations

Manage Comorbidities
REVISED 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD, 2014: Resumen
 La prevención del EPOC es en gran medidad posible
y debe ser una proridad prevenirla
 La espirometría es requerida para hacer el
diagnóstico de EPOC ; la presencia de FEV1/FVC <
0.70 post broncodilatador confirma la presencia de
limitación persistente al flujo aéreo y por lo tanto de
EPOC
 El efecto beneficioso de la rehabilitación pulmonar y
la actividad física es primordial
Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD, 2014: Resumen
 Evaluación de EPOC requiere
evaluación de síntomas, grado de
limitación al flujo aéreo, riesgo de
exacerbaciones y comorbilidades
 Evaluación combinada de síntomas y
riesgo de exacerbaciones es la base
del manejo farmacológico y no
farmacológico de EPOC