Download Infecciones respiratorias recurrentes 15 feb 17 CPY

Infecciones Respiratorias Recurrentes
en el Lactante y Pre-escolar
Dr. Francisco J. Espinosa Rosales
Unidad Inmunología clínica y Alergia
Instituto Nacional de Pediatría
Historia Clínica
• Femenino 3 años 2 meses de edad.
• PA: 2 días con un cuadro de fiebre hasta 38.8°C, 2 picos/día
de 1-2hrs de duración que ceden con antipirético y rinorrea
hialina.
• Posteriormente se agrega odinofagía, tos productiva en
accesos de predominio nocturno y disminución de apetito
• Ronca al dormir
• Gesta 2, parto eutócico (39SDG) Peso 2.730 kg talla 48.5 cm
• Fórmula láctea desde nacimiento. Ablactación 4m con frutas y
verduras.
Historia Clínica
• DPM adecuado, ingresó a guardería 5 meses. Inició Pre Escolar.
Esquema de vacunación de acuerdo a cartilla.
• Padre fuma 15-20 cigarros/día, madre y hermano mayor sanos.
• No hay atopia familiar. Niegan antecedentes de dermatitis atópica o
APLV.
• IVAS recurrentes desde los 10 meses, 1-2/mes, fiebre (80%),
rinorrea hialina y posteriormente verdosa, odinofagia y tos (seca y
luego productiva).
• Mejora con tratamiento (antibióticos, AINE, anti H1, descongestivo
y mucolítico), OMA hace 4 meses. Niega neumonías o sinusitis.
Exploración Física
• Peso de 12.8 kg (Pc 18) Talla 92.5 cm (Pc 25), FC 88 FR 20 TA
90/55
• Ojerosa, respiración oral, rinorrea hialina, faringe
hiperémica(++), hipertrofia amigdalina grado 3, descarga
blanquecina posterior.
• Membranas timpánicas abombadas.
• Adenopatías cervicales móviles.
• Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
sin agregados, precordio normal.
• Abdomen blando con peristalsis normal, no se palpan
viceromegalias.
Exploración Física
¿Laboratorio o Gabinete?
a.
b.
c.
d.
e.
Inmunoglobulinas G,M,A y E – BH completa
Radiografía de senos paranasales
Biometría hemática completa
Radiografía lateral de cuello
No es necesario, el Dx es clínico
Rx Lateral de Cuello
En este caso el diagnóstico más probable sería:
a)
b)
c)
d)
e)
Rinofaringitis viral
Faringoamigdalitis bacteriana
Sinusitis
Adenoiditis
Neumonía
Población Infantil en México
Mortalidad en Niños en México
Discusión
• Escolares padecen de 6 a 10 cuadros de IRA al año, siendo
más del 80% de etiología viral y autolimitadas. (rinovirus,
VSR, parainfluenza y adenovirus)
• Infección recurrente (IR) = >1 infección/mes (lactantes)
• La asistencia a guarderías puede duplicar el número de
infecciones. Son potenciales fuentes de diversas
enfermedades respiratorias
• Más susceptibles: sexo masculino y procedentes de áreas
urbanas y suburbanas.
• El invierno y el hacinamiento son factores predisponentes,
mientras que el tabaquismo en los padres es un factor
etiológico.
¿Cuál es el diagnóstico de base de nuestro
paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Alergia respiratoria
Inmunodeficiencia primaria
Inmadurez inmunológica
Reflujo gastroesofagico
Sinusitis crónica
El niño con infección respiratoria
aguda recurrente
• Problema común en
la práctica clínica
• Todos los niños
experimentan
infecciones agudas
• ¿Cuándo iniciar un
abordaje amplio?
Panorama General
Alérgicos
Inmunodeficientes
15-20%
10%
Patologías
comunes y no
graves
70%
El Padecimiento
•
•
•
•
•
¿Qué tan frecuentes es?
¿Cuando inició?
¿Han sido graves?
¿Responde al tratamiento?
¿Se recupera completamente
entre los eventos?
• ¿Siempre es el mismo sitio?
• ¿Se han aislado gérmenes?
Heredofamiliares
•
•
•
•
•
•
•
¿Tiene hermanos?
¿Hay otros enfermos en la familia?
(Árbol genealógico)
¿Han tenido muertes tempranas?
¿Existe consanguinidad?
¿Hay Atopia?
¿Hay historia de IDP?
Perinatales
• ¿Fue prematuro?
• ¿Hubo complicaciones?
• ¿Recibió lactancia materna?
¿Exclusiva? ¿Por cuánto
tiempo?
• ¿Cuándo se cayó el cordón
umbilical?
• ¿Recibió vacunas al nacer?
¿Cuáles?
Antecedentes Personales
• ¿Acude a guardería? ¿Desde
cuándo?
• ¿Es hijo único?
• ¿A que edad se ablactó?
• ¿Se expone a humo de cigarro?
• ¿Tiene alguna enfermedad
crónica?
Exploración
• ¿El peso y talla se han
afectado?
• ¿Tiene características
fenotípicas especiales?
• ¿Tiene tejido linfoide
adecuado?
• ¿La piel y mucosas están
comprometidas?
• ¿Tiene afección
multisistémica?
El niño inmaduro
• Infección recurrente no grave
– Peso y talla adecuados
– Desarrollo psicomotriz adecuado
– Procesos benignos que curan por
completo
– Sin alteraciones a la exploración
– Acude a guardería
El niño alérgico
– 20% de la población
– Peso y talla adecuados
– Historia familiar o personal de
atopia
– Síntomas persistentes
– Generalmente afebril
– Mejora con antihistaminicos /
esteroides
¿Cómo diferenciar Inmadurez de
Alergia?
• AHF – Atopia
• APP – Alergia proteínas de la leche, dermatitis
atópica, sibilancias
• IgE elevada
• IgE específica
– Pruebas cutáneas por prick
– In vitro “ImmunoCAP”, ELISA
Marcha atópica
eccema
Alergia a
alimentos
Asma
Rinitis
alérgica
0
1
2
4
8
16 32 64
Edad (años)
Retraso de Maduración Inmunológica
• Manejo aséptico estricto
• Descolonización microbiana por antibióticos
• Falta de lactancia materna exclusiva
Cambios a Ambientes Contaminados
• Entrada a guardería
• Personal que cuida al niño
• Vivir en grandes ciudades
Que tratamiento le darías a este paciente para prevenir las
infecciones respiratorias recurrentes?
a)
b)
c)
d)
e)
Retrasar el inicio de escuela /guardería
Antibióticos profilácticos
Multivitamínico
Inmunoestimulantes
Inmunoglobulina IV
Inmunoestimulantes
• Grupo heterogéneo de sustancias biológicas o química
capaces de producir un estado de inmunidad inespecífica
para mejorar la resistencia a infecciones
• No está aún del todo elucidado el mecanismo real de los IE.
• Los inmunoestimulantes de origen biológico activan
respuesta inmune innata a través de TLR y producción de
citocinas pro-inflamatorias e interferón
• Esto genera una mejor respuesta contra infecciones virales
Reducción en % de IRA con el uso de IE
Del-Rio-Navarro y cols. Cochrane Plus, 2010
•
•
•
•
Meta análisis 35 estudios controlados
con placebo
4060 pacientes incluidos
<39% IVAS (IC -31.3 a -46.3)
Efectos secundarios raros = a placebo
• G-I (náusea, vómito, diarrea,
dolor)
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
Disminución en IVAS (%) con IE
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
En la actualidad, en el mercado mexicano se comercializan
como inmunoestimulantes por vía oral:
• Extractos bacterianos, como Pulmonarom®, Luivac®,
Broncho-Vaxom®, Pulmotabs®, Ismigen®, Ribovac®
• Extracto de linfocitos [Factor de tranferencia (Transferon®)],
• Extractos de plantas [extracto de Pelargonium sidoides
(Umckaloabo)],
• Productos de síntesis AM3 (glicofosfopeptical), y pidotimod
(Adimod)
Como tratar al niño “inmaduro”
• Tratar inflamación con esteroides tópicos nasal /
inhalado por tiempo prolongado – Aerocámara o
espaciador
• Evitar el uso de antibióticos
• Inmunoestimulantes ?
• No retrasar vacunas!
• Explicar a padres que “madurará” y que no existe
patología grave
Th17
Th9, etc.
IL-1,6,
TNF
IL-12
Th1
CPA
LT CD4+
Treg
IL-2
IL-2
IFN-
IL-2
Th3
IL-4
TGF
Tolerancia
IL-10
IgA mucosas
IL-10
LB
NK
CD8+
Muerte por
apoptosis
Célula
infectada por
virus
IL-4
Th2
LBa
Th1/Th2
IgG
IL-5
IgE
Célula cebada
Eosinofilia
34
August 9, 2017
Las bacterias de
la “microbiota”
intestinal inducen
mecanismos
reguladores de la
respuesta
inmune en los
primeros meses
de vida
8/9/2017
35
A diferencia de las vacunas los inmunoestimulantes
de origen bacteriano estimulan la RI innata
¿Cómo activan los Lisados Bacterianos a las
células dendríticas?
Genes to Cells (2001) 6, 733-742
37
¿Qué son los TLR?
Son “policías” del sistema inmune innato (por ej. Células dendríticas) que
reconocen estructuras presentes en los gérmenes y que no tienen nuestras propias
células. Al activarse, inducen una respuesta inflamatoria para erradicar
“amenazas”
Pfefferle PI; et al. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1453-
Activación de vía NFκB y MAPK por Lisados
Bacterianos
Parola C. Et al. PLoS ONE 8(12): e82867. doi:10.1371 journal.pone.0082867
Activación de Células Dendríticas por
Lisados Bacterianos
Pasquali C. Front Med. 2014 Oct 30;1:41. doi:
10.3389/fmed.2014.00041.
Lisados Bacterianos Protegen contra
Infecciones Secundarias después de Influenza
Pasquali C. Front Med. 2014 Oct 30;1:41. doi: 10.3389/fmed.2014.00041.
Conclusiones
• Infección respiratoria = causa más frecuente de atención
pediátrica no programada
• Abordaje diagnóstico sistemático permite diferenciar al
niño inmaduro del que tiene patología más grave
• Uso de inmunoestimulantes puede ser una opción más útil
que el uso indiscrimnado de antibióticos
• Lisados bacterianos han demostrado su eficacia clínica
Mecamismo de acción = Activación de respuesta inmune
innata al activar los receptores tipo Toll
¡Muchas gracias!
francisco.espinosa@iap.mx
(55) 56063512