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INVESTIGACIÓN Y MÉTODOS DE LA
PSICOLOGÍA SANITARIA
BASADA EN LA EVIDENCIA
(MÓDULO 20)
Dra. Elena Miró Morales
Master en Psicología
General Sanitaria
Granada, 2015-2016
ÍNDICE
TEMA 1. Eficacia, efectividad y eficiencia de Terapia Psicológica
1.1. Introducción
1.2. ¿Funciona la Terapia Psicológica?
1.3. ¿Existen enfoques superiores de Terapia Psicológica?
1.4. ¿Tiene efectos negativos la Terapia Psicológica?
1.5. La eficacia de los tratamientos
1.6. La efectividad de los tratamientos
1.7. La eficiencia de los tratamientos
TEMA 2. Las guías de tratamiento en la actualidad
2.1. Guías de tratamiento y guías para la práctica clínica
2.2. Recursos online útiles para el desempeño profesional
ÍNDICE
2.3. Principales aspectos polémicos de las guías de tratamiento
2.3.1. Críticas recibidas por las guías de tratamiento
2.3.2. Los tratamientos manualizados
2.3.3. Las medidas de evaluación de resultados
2.3.4. La necesidad de investigar los mecanismos del cambio
TEMA 3. Análisis de eficacia de las intervenciones psicológicas
3.1. Características y dificultades de la investigación en
terapia psicológica
3.2. Diseño, realización y resultados de los ensayos
controlados aleatorizados
3.3. Evaluación del cambio con significación clínica
ÍNDICE
TEMA 4. Análisis de los factores que explican el cambio en
terapia psicológica
4.1. Conceptos clave: causa, mediador, mecanismo,
moderador
4.2. Efectos de mediación en la relación entre variables
4.3. Efectos de moderación en la relación entre variables
TEMA 5. De los tratamientos empíricamente validados a la
Práctica Basada en la Evidencia
5.1. La mejor evidencia disponible
5.2. La pericia clínica
5.3. Características del paciente, cultura y preferencias
5.4. De la evidencia a la práctica y de la práctica a la
evidencia
ÍNDICE
TEMA 6. Desarrollos recientes del enfoque de Práctica Basada
en la Evidencia
6.1. Los principios de cambio terapéutico que funcionan
6.2. Relaciones terapéuticas basadas en la evidencia
6.3. Impacto de la investigación sobre tratamientos en la
práctica clínica actual
6.4. Reflexión e integración crítica para un ejercicio profesional
responsable
EVALUACIÓN
Clases
(3 créditos)
Abril: 1, 8, 15
Informe (20%)
Abril: 22, 29
Mayo: 6, 13, 20 y
27.
Examen práctico (30%)
Examen teoría (30%)
Junio: 3
Participación activa clases (20%)
elenamiropsicologa.com
1. Introducción
 En los últimos 50 años se ha producido un avance sin
precedentes en el tratamiento trastornos psicológicos.
 Necesidad evaluar efectos Terapia Psicológica:
Factores internos
Pugnas clásicas
entre escuelas de
Psicoterapia
Factores externos
 Desarrollo psicofármacos
 Preocupación gastos de sanidad
 Derechos del paciente
1. Introducción
 Estar
al día del “estado del arte” es un deber
inexcusable no sólo por razones éticas y deontológicas
sino porque los profesionales tenemos un compromiso
con el sostenimiento del sistema sanitario.
La “edad de la inocencia” ha pasado y el tratamiento que
desee sobrevivir tendrá que demostrar que cumple con los
requisitos adecuados.
2. ¿Funciona la
psicoterapia?
1952 H.J. Eysenck “The effects of Psychotherapy: An
evaluation”. 24 estudios (7000) 74% pacientes progresaba
lo mismo que el control en dos años. Similar Rachman y
Wilson (1980)
¿Funciona la
Psicoterapia?
Meta-análisis Smith y Glass (1977) (375 estudios) y
Smith,Glass y Miller (1980) 475 estudios resultados:
mejor que el 75% muestra no tratada.
 Meta-análisis Shapiro y Shapiro (1982);
Lipsey y Wilson (1993): percentil 75 en promedio.
¿Cuánta terapia es necesaria para mejorar?
The dose-effect relationship in Psychotherapy
(Howard et al. 1986). 48-58% 8-10 sesiones,
75% unas 25 sesiones (Barkham et al., 2006).
80% de los que mejoran cambian 1as sesiones.
Peor mantenimiento:
100
- Abuso de83sustancias.
80
70- Trastornos alimentación.
60
- Depresión recurrente.
51
% mejoría
40
- Trastornos personalidad.
20
0
0
0
8
24
Número de sesiones
52
Las ganancias
se mantienen
un tiempo
razonable
Los efectos placebo eran bastante más relevantes de lo que
cabría esperar y poco menores que los de la terapia (Lambert
y Archer, 2006; Lambert y Bergin, 1994).
100
80%
66%
80
60
40
20
0
Sin terapia Tratamiento
Placebo
The placebo concept in Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology (61,
7, 2005) y (63, 4, 2007)
Resultados como ese
han impulsado el estudio
FACTORES
COMUNES A LAS
PSICOTERAPIAS
Rosenweig (1936)
“Pájaro Dodo”
 La capacidad del terapeuta de inspirar confianza
 Ofrecer una visión alternativa del “self”
Los factores específicos se sumarían a los “inespecíficos”
Los que han recibido más atención: la relación clínica
Factores
comunes más
conocidos
 Expectativas autoeficacia (Bandura, 1977; 1986)
 Hipótesis desmoralización de Frank (1982): la
disposición de ayuda, que ofrece un modo de resolver los
problemas, que infunde confianza y ayuda a superar la
desmoralización.
 Berstein y Nietzel (1980): sugestión, activación
emocional, reaprendizaje, etc.
Si el placebo es casi tan eficaz como la psicoterapia es porque
incluye los componentes necesarios para producir beneficios
Factores
comunes (Frank y
Frank, 1991)
 Relación de confianza de cierta carga emotiva
 Explicación racional de los problemas
 Proporcionar nueva información del origen del
problema
 Esperanza de encontrar la ayuda
 Oportunidad de tener experiencias de éxito
 Facilitar la activación emocional
Lambert (1992): 40% paciente, 30% relación clínica, 15% expectativas y
15% técnicas
¿Bastan los factores comunes?
Los factores comunes dan cuenta de una cantidad
sustancial de la mejora asociada a la Psicoterapia. No
obstante, la evidencia actual tampoco permite afirmar
que los factores comunes sean suficientes. Puede
defenderse que actúan en coalición con las técnicas
para producir el cambio terapéutico.
3. ¿Existen enfoques
superiores de psicoterapia?
Entre los años
60 y 80 interesó
¿Qué Psicoterapia
es más eficaz?
No se ha conseguido
demostrar la superioridad
de un enfoque sobre otro
 Luborsky et al. (1975): Veredicto pájaro Dodo.
 Idénticas conclusiones meta-análisis Luborsky
et al. (2002); Wampold et al. (2002; 2006).
 Refuerza enfoque factores comunes.
A partir de los
años 80
“Paradigma
Matricial”
Se demuestra la eficacia
de tratamientos específicos
en trastornos concretos
¿Qué tratamiento,
aplicado por quien, es
más efectivo para este
sujeto, con este problema
específico y bajo estas
circunstancias?
Colaborative Depression
Study del National Institute
of Mental Health (NIHM)
paradigmático (Elkin et al.,
1989; 2006).
Colaborative Depression Study (National Institute of
Mental Health, NIMH) (Elkin et al., 1989)
Imipramina + apoyo clínico
Terapia cognitivo-conductual
Psicoterapia Interpersonal
Primer gran
ensayo controlado
aleatorizado
Placebo más apoyo clínico
•
•
•
•
•
•
•
Muestra amplia estudios multicéntricos.
Selección por diagnóstico (560 pacientes).
Rigurosos criterios inclusión/exclusión.
Asignación aleatoria al grupo.
Terapias de tiempo limitado y manualizadas.
28 terapéutas entrenados (10 psicólogos)
Doble ciego para condiciones
farmacológicas
Colaborative Depression Study (National Institute of
Mental Health, NIMH) (Elkin et al., 1989)
•
•
•
•
•
•
•
•
Los tratamientos duraron 16-20 semanas (promedio 13
sesiones).
De los 250 seleccionados, 11 abandonaron, del resto (239) un
32% (77) menos de 12 sesiones. Estaban significativamente
más deprimidos.
Todas las condiciones mejoraban en el post-tratamiento.
Más efectivo imipramina+apoyo y el menos placebo+apoyo.
TCC y terapia interpersonal (TI) a mitad de camino entre los
anteriores.
Lo anterior era especialmente cierto en los casos más
severos.
En los menos severos ningún tratamiento era superior al
placebo.
En los pacientes más severos la terapia debe ser más larga
(con 14 sesiones siguen deprimidos).
Colaborative Depression Study (National Institute of
Mental Health, NIMH) (Elkin et al., 1989)
•
•
•
•
•
No había muchas diferencias entre TCC y TI.
Los abandonos del grupo placebo+apoyo son del 40%.
En TCC las recuperaciones se mantienen más tiempo.
TI es la opción con menos abandonos y también se
mantiene tiempo.
En imipramina+apoyo la recuperación a largo plazo no es
superior al placebo y se empeora al interrumpir tratamiento.
4. ¿Tiene efectos negativos
la terapia psicológica?
Foa y Emmelkapm
(1983) Failures in
No se ha
analizado tanto
5-10% empeora
(Lambert y Bergin,
1994)
Behavior Therapy
FEEDBACK
TERAPEUTA
Severidad y duración problema
Comorbilidad.
Déficit cognitivos, hostilidad,
disfunción interpersonal,
expectativas negativas.
15-25% no cambian
25% abandonan
(Lambert y Ogles, 2004;
Reed y Eisman, 2006)
Abandonos 43,8%
fases iniciales
(Bados et al., 2007)
4. ¿Tiene efectos negativos
la terapia psicológica?
En Bados et al (2007) las razones del abandono:
 Baja motivación y/o insatisfacción con terapeuta o tratamiento
(46,7%)
 Presencia de dificultades externas (40%)
 Percepción de que ya se había mejorado (13,3%)
Conductas específicas del terapeuta que son negativas:
 Reacciones negativas ante el paciente (desaprobación,
irritación, etc).
 Estilo agresivo o de confrontación en terapia de grupo
 Infraestimar problema del paciente o sobrestimar su progreso.
5. Eficacia, efectividad y
eficiencia de la terapia
Distinción eficacia y efectividad trabajo Seligman (1995)
Validez
interna
CONCEPTOS
FUNDAMENTALES
DEFINICIÓN
Eficacia
Resultados favorables en un
contexto de investigación
Efectividad
Resultados favorables en la
práctica clínica habitual
Eficiencia
Buenos resultados al menor
coste posible
Validez
externa
VARIABLES
Pacientes
Terapeutas
Tratamiento
Seguimiento
INVESTIGACIÓN
PRÁCTICA CLÍNICA
Homogéneos
Sin comorbilidad
Muy interesados por el
tratamiento
Asignación aleatoria
Heterogéneos
Con diversos
trastornos
Menos interesados por
la terapia
Muy motivados, pero
con menos experiencia
Diseño ciego
Menor motivación, pero
mayor experiencia
profesional
Contenido rígido
Número prefijado de
sesiones
Menor número de
sesiones
Manualizado
Contenidos flexible
Sin limitaciones
prefijadas en el número
de sesiones
Largos (6-12 meses)
Cortos o inexistentes
Kazdin (2003); Sledge y Lazar (2002); Weisz y Addis (2006); Falkum (2009)
Algunos inconvenientes de los estudios
de eficacia terapéutica
• La mayoría de los estudios se refieren a la fase aguda
del trastorno (poca atención prevención).
• Suelen quedar fuera trastornos difíciles de tratar
(esquizofrenia)
• No se contemplan tratamientos de larga duración.
• Se pueden estar desestimando efectos generales y a
largo plazo.
Han permitido averiguar que tratamientos son
mejores para trastornos concretos, pero de
forma complementaria es necesario investigar
si dichos tratamientos son útiles en la práctica
clínica.
6. Las guías de tratamiento
1989 la Agency for Health Care Policy and Research.
La Division 12 (Clinical Psychology) APA, presidida D. Barlow,
1993 el Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures (revisar más de 400 psicoterapias)
Tres
informes
Training in and dissemination of
empirically validated
psychological treatments: report
and recommendations (1993)
The Clinical Psychologist
(Chambless et al., 1996; 1998)
Chambless y Ollendick (2001)
Primera revisión
(Chambless et al., 1996)
 Lista inacabada y no sustituir
Segunda revisión
al juicio clínico.
 “Tratamiento empíricamente
validado" por “tratamiento con
apoyo empírico“.
(Chambless et al., 1998)
 Distinción eficacia y efectividad.
 Modificación tratamientos bien
establecidos, probablemente
eficaces y en fase experimental.
Criterios Task Force (Division 12 APA) para determinar la eficacia de
los tratamientos psicológicos (Chambless et al., 1998)
Tratamientos bien establecidos
I. Al menos dos buenos diseños experimentales con diseño entre grupos que
demuestren la eficacia en una o más de las siguientes condiciones:
A. Superior (estadísticamente significativo) que un fármaco o placebo psicológico u otro
tratamiento.
B. Equivalente a un tratamiento bien establecido en investigaciones con tamaños
muestrales adecuados (en torno a 30 por grupo).
II. Una serie amplia de estudios de caso único (n>9) que demuestren su eficacia.
Estos estudios deberán:
A. Haber empleado buenos diseños experimentales.
B. Comparar la intervención con otro tratamiento como en I. A
Criterios adicionales para I y II:
III. Los experimentos se habrán realizado con manuales de tratamiento.
IV. Las características de la muestra estarán claramente especificadas.
V. Los efectos han tenido que ser demostrados por, al menos, dos investigadores
distintos o dos equipos de investigación diferentes.
Criterios Task Force (Division 12 APA) para determinar la eficacia de
los tratamientos psicológicos (Chambless et al., 1998)
Tratamientos probablemente eficaces
1. Dos experimentos muestran que el tratamiento es superior (estadísticamente
significativo) a un grupo control de lista de espera.
2. Uno o más experimentos cumplen los criterios de tratamientos bien
establecidos I. A ó I.B, III y IV, pero no V.
3. Una pequeña serie de estudios de caso único (n>3) cumplen los criterios para
tratamientos bien establecidos II, III y IV.
Tratamientos en fase experimental
Tratamientos aun no comprobados con investigaciones que cumplan los
criterios metodológicos de la APA (Task Force)
Favorecer
la difusión
1999 Task Force, Committee on Science
and Practice (Div 12) documentos ayudar
los profesionales a acercarse a las guías.
Criteria for evaluating treatment guidelines
(APA, 2002).
Guías clínicas
o de tratamiento/
Guías para
la práctica clínica
Más de 900 guías de
tratamiento, 100 salud
psicológica
Tratamientos empíricamente validados
(Chambless et al., 1998)
Trastorno
Tipo I
Tipo II
Trastornos de ansiedad/estrés
Ansiedad generalizada
Terapia cognitivo-conductual
X
Relajación
X
Fobias específicas
Exposición guiada por especialista
x
DS para fobia animal
x
Agorafobia
Terapia de exposición
x
Fobia social
Terapia cognitivo-conductual
x
Tratamiento de exposición
x
DS para ansiedad hablar en público
x
DS para ansiedad social
x
Trastorno de pánico
Terapia cognitivo-conductual
x
Tratamientos empíricamente validados
(Chambless et al., 1998)
Trastorno
Tipo I
Tipo II
Trastorno de estrés postraumático
Reprocesamiento y DS movimientos oculares
x
Terapia de exposición
x
Entrenamiento en inoculación del estrés
x
Trastorno obsesivo compulsivo
Exposición y prevención de respuesta
x
Terapia cognitiva
x
Programa de prevención de recaídas
x
Trastornos del estado de ánimo
Depresión
Terapia de conducta
x
Terapia cognitiva
x
Terapia interpersonal
x
Terapia dinámica breve
x
Terapia cognitiva para pacientes geriátricos
x
Terapia de solución de problemas
x
Técnicas
Cognitivoconductuales
 La terapia sistémica, interpersonal y las terapias
psicodinámicas breves eficaces algunos trastornos.
 Terapias constructivistas, conductistas radicales,
psicodinámica, familiar y humanista, aun no.
Dobson y Craig, 1998; Chambless y Ollendick, 2001; Freeman y Power, 2007;
Nathan y Gorman, 2007; Pérez Álvarez et al., 2003; Roth y Fonagy, 2004.