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Módulo Nefrología CURSO DE PREPARACIÓN PARA EXAMENES DE POSTGRADO John Fernando Bedoya Ospina. Comience Aca Anatomía Enfoque práctico de cara al exámen ©GRM Colombia Fisiología Puntos clave Glomerulopatías Actualización Clínica Contacto grmcolombia@gmail.com 1 OBJETIVOS A DISCUTIR Metodología • Revisar la anatomía renal estableciendo puntos críticos con aplicación clínica. • Comprender los puntos claves de la fisiología renal que permitan comprender la patología nefrológica Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 2 EMBRIOLOGÍA RENAL Concepto Clave • Se origina del Mesodermo Intermedio. • Cresta urogenital • 3 tipos de riñones: • Pronefros (4a Semana) • Mesonefros • Metanefros (5a semana) • Dan origen a riñones permanntes Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 3 EMBRIOLOGÍA RENAL Concepto Clave Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio • Divertículo Metanéfrico origina: • Ureter • Pelvis Renal • Cálices • Túbulos colectores • Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal • Glomérulos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 4 EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio • Divertículo Metanéfrico origina: • Ureter • Pelvis Renal • Cálices • Túbulos colectores • Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal • Glomérulos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 5 EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio • Divertículo Metanéfrico origina: • Ureter • Pelvis Renal • Cálices • Túbulos colectores • Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal • Glomérulos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 5 EMBRIOLOGÍA RENAL Divertículo metanéfrico y Masa metanéfrica de mesodermo intermedio • Divertículo Metanéfrico origina: • Ureter • Pelvis Renal • Cálices • Túbulos colectores • Masa metanéfrica de mesodermo intermedio origina: • Corteza renal • Glomérulos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 5 6 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Agenesia Renal • No desarrollo del conducto metanéfrico. • 1 de cada 500-1000 nacidos vivos • Mayor en hombres • Mayor al lado izquierdo • Sospechar una agenesia renal en un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 7 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Agenesia Renal • No desarrollo del conducto metanéfrico. • 1 de cada 500-1000 nacidos vivos • Mayor en hombres • Mayor al lado izquierdo • Sospechar una agenesia renal en un lactante con ARTERIA RENAL ÚNICA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico • Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. • Mayoría son pélvicos • Se pueden fusionar = Riñón en herradura. • Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico • Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. • Mayoría son pélvicos • Se pueden fusionar = Riñón en herradura. • Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico • Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. • Mayoría son pélvicos • Se pueden fusionar = Riñón en herradura. • Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico • Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. • Mayoría son pélvicos • Se pueden fusionar = Riñón en herradura. • Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 8 ANOMALÍA RENALES CONGÉNITAS Riñón Ectópico • Generalmente se ubican debajo de lo normal y sin girar. • Mayoría son pélvicos • Se pueden fusionar = Riñón en herradura. • Irrigación por arterias cercanas (Arteria iliaca interna o externa) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 9 ANATOMÍA RENAL Puntos Clave • Estan ubicados en el retroperitoneo • Entre T12 y L3 (acostado) y L1 a L4 de pie. • Polo renal superior está en íntimo contacto con la pleura • Riñon derecho es aproximadamente 2 cms más inferior que el izquierdo. • Vena gonadal izquierda drena a la vena renal izquierda (Mayor incidencia de varicocele al lado izquierdo) • Espacio entre el riñon derecho y el hígado = Espacio de Morrison • Sitio de acumulación del líquido libre (Puede indicar trauma visceral) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 10 ANATOMÍA RENAL Relación renal con la Pleura Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 11 ANATOMÍA RENAL Posición renal (Vista Posterior) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 12 ANATOMÍA RENAL Venas Gonadales Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 13 ANATOMÍA RENAL Espacio Hepatorrenal de Morrison Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 13 ANATOMÍA RENAL Espacio Hepatorrenal de Morrison Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 14 ANATOMÍA RENAL Anatomía Parenquimatosa • Corteza (Glomérulos) • Pirámides Renales (Sistema colector) • Papilas Renales • Necrosis Tubular Aguda • Nefrocalcinosis • Calices Menores • Calices Mayores • Pelvis Renal • Ureter Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 14 ANATOMÍA RENAL Anatomía Parenquimatosa • Corteza (Glomérulos) • Pirámides Renales (Sistema colector) • Papilas Renales • Necrosis Tubular Aguda • Nefrocalcinosis • Calices Menores • Calices Mayores • Pelvis Renal • Ureter Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 15 ANATOMÍA RENAL Anatomía Vascular Renal Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 15 ANATOMÍA RENAL Anatomía Vascular Renal Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 15 ANATOMÍA RENAL Anatomía Vascular Renal Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ANATOMÍA APLICADA Displasia Fibromuscular • Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial • Mayor en mujeres 3:1 • Dx típico entre 30 y 50 años • Causa “curable” de hipertensión • Sitios afectados en orden de frecuencia: • • Arterias renales • Carótidas extracraneales • Arterias vertebrales • Arterias iliacas • Arteria mesentérica Arteria arrosariada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 16 ANATOMÍA APLICADA Displasia Fibromuscular • Engrosamiento fibroso de la media de la pared arterial • Mayor en mujeres 3:1 • Dx típico entre 30 y 50 años • Causa “curable” de hipertensión • Sitios afectados en orden de frecuencia: • • Arterias renales • Carótidas extracraneales • Arterias vertebrales • Arterias iliacas • Arteria mesentérica Arteria arrosariada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 16 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA APLICADA Punto Clave: Causas de estenosis de arteria renal • Ateroesclerosis: 75% • Displasia Fibromuscular: 20% • Vasculitis • Neurofibromatosis tipo I • Disección aórtica • Diagnóstico: • Ecografía Doppler de Arterias Renales • Angiotomografía o Angioresonancia • Arteriografía Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 17 ANATOMÍA RENAL 18 Resumen de la Anatomía Vascular Renal Arteria Renal Arteriola Aferente Arteriola Eferente Arteria Segmentaria Corona Radiada Arteria Recta Arteria Interlobar Arteria Arcuata Plexo Peritubular Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ANATOMÍA MICROSCÓPICA Histología Renal con Enfoque Fisiológico Nomenclatura: • Nefrona: • Unidad Funcional del Riñón • Cerca de 1’000,000 en cada riñón. • Compuesta por 5 partes: • Glomérulo • Túbulo proximal • Mácula densa • Tubulo contorneado distal • Túbulo Colector Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 19 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 20 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo Superespecialización del endotelio Compuesto por: • Arteriola Aferente – Eferente • Está dentro de la Cápsula de Bowman. Tiene 2 capas de epitelio: • Visceral = Podocitos • Parietal Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 21 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo • En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas • Pueden fusionarse = Esclerosis • Focal vs Difusa • • Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: • Si compromete parte del glomérulo Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo • En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas • Pueden fusionarse = Esclerosis • Focal vs Difusa • • Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: • Si compromete parte del glomérulo Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Glomérulo • En condiciones normales ambas capas de la cápsula de Bowman estan separadas • Pueden fusionarse = Esclerosis • Focal vs Difusa • • Si compromete uno o varios glomérulos (<80%) Segmentaria: • Si compromete parte del glomérulo • Celulas de la capsula de Bowman pueden Proliferar = Semilunas Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 22 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Dato clave que puede causar confusión • La esclereosis focal y segmentaria es un lesión frecuente producida por múltiples causas. • Solo cuando hay hallazgos clínicos de glomerulopatía y se descartan otros patrones de lesión puede llamarse: • GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 23 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave El filtrado glomerular debe pasar por 3 capas: • Endotelio Fenestrado • Membrana Basal Glomerular • Capa de podocitos Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 24 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave La membrana basal separa 2 espacios virtuales en glomérulo: • Espacio Endocapilar • Contiene el Espacio Mesangial • Celulas mesangiales = Macrófagos. • Espacio Subepitelial. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 24 25 Espacio Endocapilar: • Entre el endotelio y la membrana basal • Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre • Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria) Espacio Extracapilar o Subendotelial: • Entre la membrana basal y el podocito (epitelio visceral de la cápsula de Bowman) • No interactuan tanto con los mediadores inflamatorios de la sangre • Predomina el sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Espacio Endocapilar Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave Espacio Subendotelial ANATOMÍA MICROSCÓPICA ANATOMÍA MICROSCÓPICA Barrera de Filtración Glomerular. Concepto Clave Espacio Endocapilar: • Entre el endotelio y la membrana basal • Glomerulonefritis endocapilares producen inflamación glomerular franca dada su cercanía con los mediadores de la sangre • Cursan con Nefritis Grave (Microhematuria) Espacio Extracapilar o Subendotelial: • Entre la membrana basal y el podocito (epitelio visceral de la cápsula de Bowman) • No interactuan tanto con los mediadores inflamatorios de la sangre • Predomina el sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 26 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Células Mesangiales: 3er Espacio Espacio Mesangial: • Hace parte del espacio endocapilar • Las glomerulopatías que solo comprometen el mesangio suelen producir nefritis leve o hematuria o proteinuria asintomática. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 27 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Membrana Basal Glomerular • Compuesta por: • Proteoglicanos tipo Heparán Sulfato (Da la carga negativa) • Colágeno tipo IV • Implicaciones clínicas: • Enfermedad de Goodpasture: • Anticuerpos anti-MBG • Compromiso Renal y Pulmonar • Enfermedad de Alport: • Alteración estructural del colágeno tipo IV de la MBG • Nefropatía familiar + Sordera Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 28 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Aparato Yuxtaglomerular • Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal • Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-ATAldosterona. • Compuesto por: • Mácula Densa (Túbulo contorneado distal) • • • Censan concentración de Na+ Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola Aferente) • Células muscluares lisas modificadas • Contienen RENINA Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 29 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Aparato Yuxtaglomerular • Especialización de la Arteriola Aferente y el túbulo contorneado distal • Implicada en la regulación de la presión sanguínea vía sistema Renina-ATAldosterona. • Compuesto por: • Mácula Densa (Túbulo contorneado distal) • • • Censan concentración de Na+ Celulas Yuxtaglomerulares (Arteriola Aferente) • Células muscluares lisas modificadas • Contienen RENINA Celulas mesangiales extraglomerulares, lacis o de Goormaghtigh Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 29 30 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Angiotensinógeno Renina Angiotensina ECA Angiotensina II Aldosterona Reabsorción de Sodio Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Contorneado Proximal • Zona donde se reabsorben la mayor parte de los solutos • 60% del Sodio, Cloro, Potasio, Calcio y Agua • 90% del bicarbonato • 100% Glucosa y AA Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 31 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Contorneado Distal • Trasportador Na-Cl-Ca • A este nivel actúan los diuréticos Tiazídicos (HCT) • Inhiben reabsorción de sodio y cloro • Alcalosis Metabólica Hipokalémica • Disminuyen las pérdidas renales de calcio • Útiles en HTA asociada a osteoporosis y ciertas litiasis • Los que mas hiponatremia inducen • Sindrome de Gittelman • Disfunción del trasportador Na-Cl-Ca. • Similar a un tratamiento crónico con HCT Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 132 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Colector • A este nivel actúan la aldosterona • Estimula la reabsorción de sodio (y agua) • Intercambia por K e Hidrogeniones • Dieta sin sodio favorece la Hiperkalemia (No se intercambia) • Tambien actúan los diuréticos ahorradores de Potasio • Espironolactona: Bloquea los receptores de Aldosterona. • Amiloride y Triamterene: Inhiben directamente la reabsorción de sodio y la excrecion de K e H+. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 33 ANATOMÍA MICROSCÓPICA Túbulo Colector • Hormona Antidurética (ADH) • • En ausencia de ADH el tubo colector es impermeable al agua y se excreta toda • Actúa induciendo actividad y aumento del número de las Acuaporinas Nuevos diuréticos (Acuaréticos) • Antagonistas de la ADH • Útil en manejo de • • Hiponatremia por Sind. Secreción Inadecuada de ADH • Cirrosis • Insuficiencia Cardiaca Tolvaptan (Oral) y Conivaptan (IV) Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 34 35 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Activación de la Vitamina D • Vitamina D requiere 2 hidroxilaciones: • Hígado: 25-OH-Vit D3 • Riñón: 1,25-OH-Vit D3 • Hormona Activa Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 36 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Producción de Eritropoyetina • Se produce en el médula renal • Anemia por insuficiencia renal: • Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Normocítica Normocrómica 37 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Síntesis de Prostaglandinas • También producidas en el médula renal • Efecto vasodilatador renal • Los AINEs disminuyen la perfusión renal y pueden llevar a IRA. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 38 FUNCIONES HORMONALES DEL RIÑÓN Catabolismo de la Insulina • Por esto pacientes con diabetes e Insuficiencia Renal disminuyen las necesidades de insulina • Los no diabéticos con IR pueden presentar hiperinsulinemia Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 39 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de una Sustancia • Volumen de plasma por unidad de tiempo que se limpia completamente de una sustancia al ser filtrada por los riñones. Volumen de plasma depurado Sustancia excretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 40 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de una Sustancia Cantidad filtrada: • Inulina: Indicador muy preciso de filtración glomerular porque: • Se filtra toda • No se secreta ni se reabsorbe Cantidad excretada Cantidad filtrada = cantidad excretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 41 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES . Creatinina Plasmática y Depuración de Creatinina Masa filtrada ( 90 %) Masa total excretada = Masa filtrada + Masa secretada Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Masa Secretada ( 10 %) La Creatinina Plasmática es un mal marcador de deterioro inicial de la función renal Creatinina solo aumenta cuando la Depuración de Cr < 60 mL/Min 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES 42 PROCESAMIENTO DEL PAH Ácido Paraaminohipúrico FILTRACIÓN PAH es un excelente marcador de FLUJO PLASMÁTICO RENAL • Todo se filtra • Todo se secreta SECRECIÓN . EXCRECIÓN Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 43 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Depuración de Creatinina ClCr (mL/ min) = Concentración Urinaria de Cr x Cantidad de Orina (mL/min) Concentración Plasmática de Cr • Depuración normal de Creatinina: 120 mL/min • Cuando aparece hiperfostemia e hiperkalemia indica que el filtrado glomerular ha disminuido al 25% • Cuando hay sindrome urémico = Filtración glomerular entre 25-35% • Hiponatremia = Filtración glomerular < 10% Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 44 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Fracción Excretada de Sodio (FENa) • Porcentaje del total de sodio filtrado que finalmente es eliminado en la orina. • Falla Renal Aguda Prerrenal: FENa < 1% • Falla Renal Aguda Renal o Parenquimatosa = FENa > 1% Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 45 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Proteinuria • Proteinuria Fisiológica: • 150 mg/dL • Casi toda es compuesta por Proteína de Tamm-Horsfall (Proteína Tubular) y una pequeña cantidad de Albúmina. • Proteinuria Patológica (2 tipos): • Glomerular: • Proteinas de alto peso molecular (> 40,000 daltons) • Predomina la albúmina (Ej: Glomerulopatías) • Tubular: • Predominan proteínas de bajo peso molecular • β-2 microglobulina, lisozima y cadenas ligeras de inmunoglobulinas Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 46 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Proteinuria • Proteinuria de acuerdo a la cantidad: • Rango nefrótico: > 3g / 24 h • Generalmente indica patología glomerular • Rango nefrítico: < 2g / 24h • Generalmente indica patología tubular • Excepción: • Mieloma múltiple • Proteinurias > 10 g / 24 h pero sin albuminuria. • No produce edema ni otros rasgos propios del sindrome nefrótico Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 47 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Hematuria • Presencia de eritrocitos en el sedimento urinario • La causa más frecuente es la Litiasis • Puede ser: • Macroscópica: visible a simple vista • Microscópica: Presencia de ≥4 eritrocitos x campo de muestra del sedimento • En niños debe objetivarse en 2 muestras distintas (> prevalencia de microhematuria sin significado patológico (4%) • Hematuria con eritrocitos dismórficos o cilindros hemáticos indican patología tubular o glomerular. Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 48 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Hematuria: Cilindros hemáticos = Daño tubular o glomerular Módulo Nefrología ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS CLAVES Sedimento Urinario: Puntos clave • Falla renal aguda prerrenal Sedimento limpio. Cilindros hialinos • Los cilindros hialinos son fisiológicos • Necrosis tubular aguda Cilindros granulosos con celulas epiteliales por descamación tubular • Pueden aparecer en las GMN Cilindros hemáticos Cilindros Leucocitarios con Piuria Cilindros Eosinofílicos Cilindros Céreos Cilindros Grasos • GMN y Vasculitis • Son patognomónicos de hematuria de causa glomerular • Nefropatía Tubulo-Intersticial • Pielonefritis (No se presentan en ITU baja) • Nefritis tubulo intersticial aguda por hipersensibilidad • Ateroembolia por colesterol • Insuficiencia Renal Aguda • Sindrome Nefrótico 49 John Bedoya grmcolombia@gmail.com • Las gomerulopatías son la enfermedades que afectan fundalmentalmente el glomérulo y posteriormente el resto de la nefrona. • Puede ser por causas: • Metabólicas: Diabetes • Genéticas: Sind. Alport • Inmunlógico (el mas frecuente): • Glomerulonefritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis rápidamente progresiva Ruptura de la Membrana Basal. Semilunas. Estadio final Glomerulonefritis Membranosa GMN Aguda Postinfecciosa Periodo de latencia largo entre infección y GMN Glomerulonefritis Segmentaria y Focal Causa más frecuente de sindrome GMN que con más nefrótico en adultos. Malignidad frecuencia aparece en riñón trasplantado Enfermedad de cambios mínimos Causa mas frecuente de sindrome nefrótico en niños Glomerulonefritis Mesangial IgA (Enf Berger) Hematuria asintomática a repetición que aparece con esfuerzo • Las gomerulonefritis son más frecuentes en los hombres • Excepto GMN membranoproliferativa que no tiene predilección por sexo • GMN más frecuentes en la infancia: • Cambios mínimos • Postinfecciosa • Causa más frecuente de síndrome nefrótico en los adultos: • GMN Membranosa Clasificación de la GMN según el mecanismo patogénico GMN sin depósitos inmunes 1. Enf. de cambios mínimos 2. GMN rápidamente progresiva 3. GMN focal y segmentaria GMN con Depósitos de complejos formados en el glomérulo GMN con depósitos de complejos circulantes (más frecuente) 1. Enfermedad de Goodpasture 1. GMN rápidamente progresiva tipo II 2. GMN Membranosa 2. GMN postinfecciosa 3. GMN membrano proliferativa 4. Nefropatía IgA Activación del Complemento y ANCAS • La activación del complemento se produce en la mayoría de GMN • Si la activación del complemento es por la vía clásica • Se disminuye C3 y C4 • Si la activación del complmento es por la vía alterna: • Se disminuye solo el C3 Activación del Complemento, la coagulación y ANCAS • La activación de la coagulación interviene en la formación de fibrina de las semilunas. • La presencia de autoanticuerpos anti-citoplasma del neutrófilo (ANCA) es un marcador de actividad. Glomerulopatías que se asocian a ANCAs C-ANCA (Citoplasmático Proteinasa-3) • Granulomatosis de Wegener (muy sensible y específica (90%) P-ANCA (Perinuclear Mieloperoxidasa) • GMN rápidamente progresiva tipo III • Poliangeitis Microscópica • Sindrome de Churg-Strauss (Puede ser C-ANCA o PANCA) • Sind. Churg-Strauss • Vasculitis por fármacos. Características • No es una enfermedad específica • Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo. • Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas) • Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos. Características • No es una enfermedad específica • Es una manifestación histológica de un daño glomerular severo. • Se caracteriza por proliferación extracapilar extensa (semilunas) • Debe existir un compromiso ≥ 50% de los glomérulos. Clasificación según carcaterísticas inmunopatológicas • Tipo I: Anticuerpos Anti-MBG (20%) • Tipo II: Por complejos inmunes (40%) • Tipo III: Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento (Pauciinmune) (40%) • Asociada a ANCA: • Granulomatosis de Wegener • Poliangeitis Microscópica • Sindrome de Churg-Strauss • No asociada a ANCA (idiopática) Enfermedad Anti-Membrana Basal Glomerular • Sindrome Pulmón-Riñón (Sindrome de Goodpasture): • Hemoptisis • Alteraciones pulmonares severas • Glomerulonefritis rápidamente progresiva • No todos los pacientes con anticuerpos Anti-MBG tienen compromiso pulmonar. • Diferenciar Enfermedad de Sindrome de Goodpasture • Ejemplo: Causas de Sindrome de Goodpasture • Wegener • Lupus • Pùrpura de Henoch-Schôlein • Infección por Legionella • TEP + Trombosis de la vena renal • Más frecuente en hombres entre 20-40 años. Clínica y Pronóstico • Sindrome nefrítico con falla renal aguda en días o semanas. • En la tipo I (Goodpasture) puede aparecer hemoptisis • Datos que indican mal pronóstico: • Semilunas en alto porcentaje o asociadas a fibrosis • La tipo I (Goodpasture) es la de peor pronóstico. • Datos que indican buen pronóstico: • Presencia de ANCA • Dato sin valor pronóstico: • Anticuerpos Anti-MBG Tratamiento • Corticoides + Ciclofosfamida • Tipo I (Goodpasture): • Plasmaféresis en casos graves o cuando falla la inmunosupresión • 50% de los pacientes serán sometidos a diálisis en 6 meses • Siempre que se sospeche esta entidad se deberá realizar biopsia renal • Puede recidivar después del traspante Características • Otros nombres: Endocapilar difusa o proliferativa exudativa • Imnunocomplejos desencadenados por una infección: • Generalmente por Streptococcus β-hemolítico • Foco infeccioso más frecuente: • Faríngeo: con periodo de latencia de 6-14 días • Cutáneo: con periodo de latencia de 2-3 semanas • Desconocido: 10% • En segundas infecciones se puede acortar el periodo de latencia a 3-6 días. Punto clave para diferenciar con Nefropatía por IgA: • La hematuria nunca coincide con la infección Proliferacion celular con Polimorfo Nucleares (Tricrómico) Característica Histológica Representativa: Humps (Jorobas) • Depósitos subepiteliales Clínica • Es más frecuente en la infancia y predomina en varones • Pico de incidencia a los 7 años • Causa un Sindrome Nefrítico aislado. • Criterios diagnósticos (2 de 3): • Cultivo de Strepococcus β-hemolítico grupo A en exudado faríngeo o piel • Respuesta inmune frente a las exoenzimas del streptococcus: • Anticuerpos Anti-Estretolisina (ASLO) • Anti-DNAasa B • Anti-Hialuronidasa • Hipocomplementemia C3 (vía alterna) transitoria • Que se normaliza en 8 semanas Criterios para realizar biopsia renal • Generalmente no se requiere biopsia. • Pico de incidencia a los 7 años • Debe realizarse biopsia si: • Hipocomplementemia que persista por más de 8 semanas • Oliguria por más de 3 semanas • Oliguria: Disminución del gasto urinario • Lactantes: < 1 mL/kg/h • Niños mayores: < 0,5 mL/kg/h • Adultos: < 400 mL/d • Microhematuria de más de 6 meses de duración Pronóstico y Tratamiento • Generalmente buen pronóstico • Mal pronóstico en adultos y los que cumplan criterios de biopsia. • Tratamiento: • Solo aquel tratamiento que se instaure en las primeras 36 hrs podrá prevenir la GMN • La mayoría de pacientes solo requerirán manejo sintomático: • Diuréticos • Antihipertensivos • Si fracasa el tratamiento = Diálisis Características • Otros nombres: Nefrosis lipoide o Enfermedad de los Podocitos • Fusión de los pedicelos de los podocitos. • Permite el paso de proteinas • Causa más frecuente: idiopática !!! • Puede asociarse a Enfermedad de Hodgkin, atopia y tratamiento con AINEs. • La infección intercurrente con Sarampión puede curar la GMN de cambios mínimos. Diagnóstico: Nefrosis lipoide (Gotas lipìdicas en las células tubulares) Clínica • Es la causa más frecuente de sindrome nefrótico en los niños • Prevalencia máxima entre 6-8 años • Suele causar Sindrome Nefrótico Puro (sin hematuria, HTA ni Falla Renal) con proteinuria selectiva: • Albuminuria exclusivamente • En adultos puede no ser tan selectiva. • No suele requerirse biopsia excepto si: • Paciente corticorresistente (Asocia a esclerosis focal y segmentaria) • Adulto, excepto si se piensa en otra causa del sindrome nefrótico como Diabetes o IRC avanzada • El diagnóstico por biopsia suele requerir confirmación con Microscopía electrónica: • Medio de fijación para enviar la muestra: Glutaraldehido al 3% Pronóstico y Tratamiento • Remisión espontánea en 30-40% de los niños • Es rara la remisión en los adultos • Tratamiento: • Corticoides orales: • Diarios por 4 semanas y luego días alternos por 4 semanas mas. • Con esto se logra la remisión: • 90% de los casos en niños • 50% de los casos en adultos • La frecuencia de recidiva disminuye con la edad • 50% de los casos recidivan almenos una vez: • Puede darse otro curso de corticoides similar al inicial o dar dosis bajas de sostenimiento por 3-6 meses. • Si las recidivas son múltiples = Ciclofosfamida, Clorambucilo, Levamisol, Ciclosporina. Características • Formación in situ de complejos inmunes en la porción subepitelial de la membrana basal • Causa más frecuente de Sindrome Nefrótico en los adultos • Causas secundarias de GMN Membranosa: • Tumores: Melanoma, Pulmón, Colon. • Ante una GMN membranosa en un adulto siempre se debe descartar malignidad. • Infecciones crónicas: Hepatitis B y Malaria. • Enfermedades Autoinmunes: Artritis Reumatoides y LES • Fármacos: Captopril, Penicilamina. Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes • Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas. Microscopía: Engrosamiento de la Membrana Basal y Spikes • Spikes: Depósitos subepiteliales en forma de proyecciones o puas. Clínica • Sindrome nefrótico • Es la GMN que con más frecuencia produce trombosis de la vena renal: • Recordar causas de trombosis de la vena renal: • Niños: Deshidratación • Adultos: • Sindrome nefrótico (Estado de hipercoagulabilidad por pérdida de Antitrombina 3) • Carcinoma de celular renales • Diabetes • Trauma Trombosis de la vena renal Trombosis de la vena renal Trombosis de la vena renal Tratamiento • Los corticoides en monoterapia no suelen ser eficientes. • Asociación Corticoides + Ciclofosfamida o Clorambucilo suele responder • Manejo sintomático de la proteinuria: • IECA o ARA II Etiología • Es un estadío de lesión común entre varias patologías • Formas secundarias: • Nefropatía por reflujo vesico-ureteral • Uropatía obstructiva (Cálculos) • Nefropatía por analgésicos • Trasplante renal: • GMN que con más frecuencia aparece en riñón trasplantado • Riñón solitario (x hiperfiltración)( • Consumo de heroína • Infección por VIH (La que mas se asocia) • Lupus • Nefritis por radiación Microscopía: Esclerosis y Hialinosis • Esclerosis = Cicatrización • Hialinosis = Depósito de material hialino. Microscopía: Esclerosis y Hialinosis • Esclerosis = Cicatrización • Hialinosis = Depósito de material hialino. Clínica, Pronóstico y Tratamiento • Clínica: • Sindrome nefrótico no puro (asociado a microhematuria, HTA e Insuficiencia Renal • Pronóstico: las remisiones espontaneas son raras • Tratamiento: • Corticoides no producen remisión pero si disminuyen la proteinuria, lo cual produce un deteriorio renal más lento. • Puede combinarse con Inmunosupresores e IECAs Etiología • Glomerulonefritis primaria más frecuente en todo el mundo. • Principal causa de biopsia renal • Puede ser secundaria a: • Enfermedades hepatobiliares (principalmente) • 65% de los pacientes están en la 2-3ª década de la vida (Edad media: 28 años) • Más común en hombres Microscopía • Proliferación mesangial focal o difusa. • Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia Microscopía • Proliferación mesangial focal o difusa. • Depósitos de IgA en la inmunofluorescencia Clínica • Manifiesta por episodios repetidos de hematuria macroscópica. • Coincidente o a los 2-3 días de un episodio de infección de la vía aérea superior o esfuerzo. • Entre los episodios suelen existir alteraciones asintomáticas del sedimento: • Microhematuria y proteinuria no nefrótica • Puede haber HTA (Empeora el pronóstico) • Solo 50% tiene IgA circulante. Tratamiento • Ningún tratamiento modifica la historia natural. • El tratamiento es sintomático: • Control de HTA • Cico de corticoides: • Disminuyen las recurrencias y la proteinuria • Manifiesta por episodios repetidos de hematuria macroscópica. • 50% desarrollaran insuficiencia renal crónica. • Paciente con faringitis y el mismo día presenta hematuria • GMN por IgA (Enfermedad de Berger). • Paciente con faringitis y 15 días despues con afectación renal: • GMN postestreptocócica. • Paciente con Adulto con Sindrome Nefrótico sin comorbilidades: • GMN Membranosa, descartar neoplasia y pensar que pueden hacer trombosis de la vena renal. • Niño con sindrome nefrótico: • Enfermedad de cambios mínimos • No requiere biopsia, se da prueba terapéutica con esteriodes. • Sino responde biopsia renal y estudio con microscopia electrónica. Varón adulto con hemoptisis y deterioro renal: • GMN rápidamente progresiva tipo I (Goodpasture) • Pobre pronóstico
