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Financiamiento de la salud en América Latina y el camino hacia la cobertura universal Oscar Cetrángolo Instituto Interdisciplinario de Economía Política Universidad de Buenos Aires / UNTREF CONGRESO LATINOAMERICANO DE SALUD PUBLICA 2012 VIII Jornadas Internacionales de Salud Pública Universidad Nacional de Córdoba – 28 – 30 de noviembre América Latina es la región con más inequitativa distribución del ingreso El financiamiento de la protección social en general y de la salud en particular no parece contribuir a mejorar la situación de manera sustantiva La meta de alcanzar cobertura universal de salud implica desafíos para la política sectorial pero, principalmente, para la política macrofiscal Los países presentan tres problemas para alcanzar la cobertura universal en salud: Insuficiente disponibilidad de recursos Pagos directos excesivos Uso ineficiente e inequitativo de los recursos (OMS, “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”, Informe sobre la Salud del Mundo, 2010) ¿Cuáles son los ejes de la nueva protección social y su financiamiento? ¿Cuál es el nivel y distribución de cobertura deseados en salud? ¿Cómo debe ser el financiamiento? ¿Qué restricciones involucra cada escenario macroeconómico? En previsión social, el financiamiento contributivo es el más aconsejable, con un complemento de rentas generales cuando la cobertura es insuficiente; En transferencias de ingresos a hogares más necesitados, el financiamiento debe ser siempre proveniente de rentas generales; En salud, el financiamiento contributivo es fuente de inequidades, aunque a veces necesario, al menos en la transición Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final Baja cobertura en sociedades de elevada desigualdad Fragmentación en el financiamiento Fragmentación de derechos (seguridad social contributiva como fuente de fragmentación) Baja participación del gasto público con débil impacto redistributivo País Cuba Brasil Uruguay Argentina Costa Rica Bolivia Venezuela Colombia Chile Nicaragua Honduras El Salvador Paraguay México Panamá Trinidad y Tobago Jamaica Perú R.Dominicana Guatemala Ecuador Gasto Público Social Gasto Público y Seguridad Social en Salud Como % del PIB Como % del PIB Per cápita (en U$S de 2000) 34,48 24,37 21,21 20,40 17,18 16,24 13,44 12,35 12,22 11,41 11,38 11,31 11,25 11,21 9,25 8,48 4,65 3,77 4,59 4,97 3,19 1,79 1,87 2,88 3,56 3,44 3,64 2,15 2,77 2,15 343 194 274 415 247 35 96 54 172 31 47 93 31 193 107 8,65 8,60 8,23 8,03 7,51 6,39 2,31 2,42 1,23 1,45 1,21 1,26 241 87 32 50 20 21 Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa PBI pc 100 80 60 40 20 TMI 0 GPSalud Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS América Latina Salud y desarrollo económico en América Latina y Europa PBI pc 100 80 60 40 20 TMI 0 GPSalud Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS América Latina Europa A. B. C. D. Mayor nivel de presión tributara: Argentina y Brasil, con organización de sistemas muy diferente. Mayores niveles de gasto público en salud: Participación del gasto público en salud más cercana a Europa, aunque con diferentes organizaciones: Uruguay, Costa Rica, Cuba y, en menor medida, Chile. Cercanos al promedio regional: Colombia, Ecuador, El Salvador, Paraguay, México y Venezuela. Peores indicadores de salud: Bolivia, Perú y Guatemala presentan tasas de mortalidad infantil superiores al promedio regional. PBI pc 100 80 60 40 Argentina 20 TMI 0 GPSalud Brazil América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS PBI pc 100 80 60 Uruguay 40 Costa Rica 20 TMI 0 GPSalud Cuba Chile América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS PBI pc 100 80 Ecuador 60 El Salvador 40 Paraguay 20 TMI 0 GPSalud Mexico Venezuela Colombia América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS PBI pc 100 80 60 40 Bolivia 20 TMI 0 GPSalud Peru Guatemala América Latina Presión tributaria Fuente: Elaboración propia en base a datos CEPALSTAT, y OMS Países con financiamiento en base a rentas generales (Caribe, Cuba, Brasil, Venezuela). Diferentes vinculaciones público-privado Países con integración en el financiamiento de rentas generales y contribuciones a la seguridad social. Costa Rica, Chile, Colombia, Uruguay presentan diferentes tipos de soluciones con distintos impactos sobre la equidad Países sin integración de financiamiento de rentas generales y contribuciones SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados Caída de ingresos reales y desempleo de sectores medios y altos Caída del empleo formal Caída de salario real y aumento de costos relativos del sector Restricción fiscal, aumento de demanda, aumento de costos del sector SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados 0.55 40 0.45 30 0.35 20 0.25 10 0.15 0 0.05 UE (15) OECD (30) Estados Unidos Sudeste Asiático (6) GINI (eje derecho) África (12) América Latina (19) - coeficiente de GINI - - en porcentaje del PIB - 50 50 40 0.55 39.2 0.45 11.3 9.2 30 0.35 26.1 6.5 11.7 20.1 10.9 20 1.7 4.6 15.0 18.3 0.25 3.0 0.8 12.1 7.2 10 16.2 15.0 9.7 0.15 15.0 7.0 6.3 5.6 Sudeste Asiático (6) África (12) América Latina (19) 0 0.05 UE (15) OECD (30) Carga tribuitaria directa Estados Unidos Carga tribuitaria indirecta Carga seguridad social GINI (eje derecho) - coeficiente de GINI - - en porcentaje del PIB - 35.2 Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 FUENTE: CEPAL, Panorama social de América Latina, 2011 Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados Excesivo gasto privado Convivencia de sistemas públicos no contributivos, seguro social contributivo y desarrollo del sector privado Prociclicidad del sistema fragmentado Desempleo y empleo informal Escasez de recursos fiscales Baja prioridad del gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Falta de articulación entre subsistemas Ausencia de mecanismos de compensación interregional en sistemas descentralizados Grado de descentralización y extensión territorial En % del Gasto público de los gobiernos subnacionales Fuente: Elaboración propia en base a datos de CEPAL y Cetrángolo (2007a) Colombia Argentina Perú Brasil Guatemala México Chile Uruguay Nicaragua Honduras Alemania Reino Unido Grecia Italia Francia España Bélgica Finlandia Suecia Austria Eslovaquia Rep. Checa 0,0 8,8 7,9 7,7 6,9 6,4 5,4 5,0 3,0 2,5 2,3 2,2 2,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,8 1,7 1,6 1,6 1,3 1,1 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 10 9 - Ratio de productos entre regiones extremas - 8 7 6 5 4 3 Reino Unido Francia Grecia 2 Hungria Polonia Portugal Rep. de Irlanda Eslovaquia 1 Italia Austria Alemania España Bélgica Finlandia Países bajos Suecia República Checa 0 0 10 20 30 40 - Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total - 50 60 10 9 Colombia 8 Argentina - Ratio de productos entre regiones extremas - Perú 7 Brasil Guatemala 6 México Chile 5 4 3 Uruguay Nicaragua Honduras Grecia 2 Reino Unido Francia Hungria Polonia Portugal Rep. de Irlanda Eslovaquia 1 Italia Austria Alemania España Bélgica Finlandia Países bajos Suecia República Checa 0 0 10 20 30 40 - Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total - 50 60 10 9 Colombia 8 Argentina - Ratio de productos entre regiones extremas - Perú 7 Brasil Guatemala 6 México Chile 5 4 3 Uruguay Nicaragua Honduras Grecia 2 Reino Unido Francia Hungria Polonia Portugal Rep. de Irlanda Eslovaquia 1 Italia Austria Alemania España Bélgica Finlandia Países bajos Suecia República Checa 0 0 10 20 30 40 - Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total - 50 60 10 9 Colombia 8 Argentina - Ratio de productos entre regiones extremas - Perú 7 Brasil Guatemala 6 México Chile 5 4 3 Uruguay Nicaragua Honduras Grecia 2 Reino Unido Francia Hungria Polonia Portugal Rep. de Irlanda Eslovaquia 1 Italia Austria Alemania España Bélgica Finlandia Países bajos Suecia República Checa 0 0 10 20 30 40 - Gasto de los gobiernos subnacionales en % del gasto total - 50 60 Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final % del PIB Estructura % Gasto en Salud Público (1) 2,57 Nacional 0,47 Provincial 1,75 Municipal 0,35 Gasto en Seguridad social en Salud (2) 3,64 Obras Sociales Nacionales 1,87 INSSJyP 0,90 Obras Sociales Provinciales 0,87 Subtotal Público y Seguridad social ( (1) + (2) ) 6,21 66,06 Gasto en Salud Privado (3) 3,19 33,94 Total Gasto en Salud ( (1) + (2) + (3) ) 9,40 Fuente: Gasto público y Seguridad social: Secretaría de Política Económica y Planificación del Desarrollo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. Gasto privado: Estadísticas sanitarias mundiales 2012 de la OMS. 27,31 38,74 El sistema argentino de salud presenta tres tipos de fragmentación que afecta la equidad y se relacionan con su modalidad de fragmentaciones son: Regulatoria De derechos Territorial financiamiento. Las tres Porcentaje de población cubierta por tipo de institución y gasto promedio mensual, 2008 Indicadores por grupos de provincias Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011. GRUPO I: Provincias de mayor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011. GRUPO II: Provincias cercanas a la media de IDH (1) Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011. GRUPO III: Provincias de menor IDH Fuente: Elaboración propia sobre la base de CEPAL, Ministerio de Economía, DEIS, Estadísticas Vitales (2009) y Censo 2011. SALUD Población sin seguridad social de ingresos altos PUBLICA Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos Nivel de cobertura e ingresos (en $) 259 PAMI OSP: 151 OSP: 96 43 PMO 61 SALUD PÚBLICA Población sin seguridad social de ingresos altos Población con cobertura de la seguridad social Población sin seguridad social de ingresos bajos Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos El caso argentino Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final Tres caminos posibles: Sistema público puro (Brasil) Seguro convergente con salud pública (Costa Rica, Colombia, Uruguay) Seguro no convergente (Chile) Consolidar sostenibilidad fiscal Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos En el pasado, el factor determinante ha sido, para muchos países, el pago de servicios de la deuda Prioridad en otros sectores con mayor poder de presión: Agotamiento de sistemas de pensiones Aumento de cobertura en educación y presión salarial docente Asignación de recursos a gastos de infraestructura Necesidad de destinar más recursos a programas de transferencia de ingresos Conflictos entre niveles de gobierno Papel de los organismos internacionales de crédito Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria Considerar el impacto de informalidad sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos Brasil Chile Costa Rica 100 50 80 40 60 30 40 20 20 10 0 0 - en porcentaje del PIB - Cobertura de salud Panamá Argentina Colombia Uruguay México Venezuela R. Dominicana Bolivia Nicaragua Guatemala Ecuador El Salvador Perú Paraguay Honduras - en porcentaje de la población - Total tributarios (eje derecho) Sector informal (% de PEA) Consolidar sostenibilidad fiscal Prioridad al gasto en salud dentro de los presupuestos públicos Aumentar carga tributaria Considerar el impacto de informalidad sobre la cobertura de seguros y la capacidad para recaudar impuestos Mejorar mecanismos intergubernamental de coordinación Papel de los esquemas de transferencias financieras: Condicionadas o no condicionadas Esquemas consensuados (Colombia y México) de asignación sectorial Incentivos en esquemas condicionados con contraparte (Plan Nacer en Argentina) Coordinación de seguridad social y gasto público en los territorios Regulación del sector privado Caracterización de los sistemas de salud en América Latina Causas de la fragmentación de derechos Desafíos de los sistemas que buscan cobertura universal en tiempos de crisis Reflexión final La cobertura universal debe ser una orientación del sendero de reformas más que como punto final Los caminos para alcanzar esa meta son diversos y dependerán de las condiciones y elecciones particulares de cada país. No hay solución única y mágica Sea cual sea el sendero elegido, resulta inevitable lograr mayor financiamiento para la salud pública No sólo se trata de discutir el punto final sino el funcionamiento de los sistemas durante un período de transición que, necesariamente, será prolongado y obligará a redefiniciones importantes durante los procesos. La crisis presente condiciona los avances pero no debiera modificar los objetivos de mediano plazo Tal vez el mayor impacto de la presente crisis sea en relación con la difusión de modelos de cobertura universal, igualitaria y tendiente a lograr una mayor cohesión social ocetrangolo@gmail.com
