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Medicina prepaga y derecho de
los pacientes
Carlos A. Parellada
Prof.Ord. Derecho
Civil II Obligaciones
y Derecho
Informático
Director Curso de
Posgrado de Daños
U.N.Cuyo y
U.N.Litoral
Director de La Ley
Gran Cuyo
1
• Celebro que dedicáramos dos días a pensar en los
derechos de los pacientes
• La importancia de la difusión de los derechos
para que sean eficaces.
• Nada puedo agregar a la seria labor hecha por los
expositores.
– ¿Quién piensa en nuestro sistema de salud?
– ¿Cuál es la organización jurídica de nuestro sistema de
salud?
– ¿Cuál es la realidad de nuestro sistema de salud?
– ¿Cuál es el punto de equilibrio? Entre los derechos de
los pacientes y la sustentabilidad del sistema
2
PRIMERA OBSERVACIÓN: LA REALIDAD
3
4
Nuestro sistema de salud
Sistema de Salud
Sistema de
Seguridad
Social
Sistema de
Obras Sociales
INSSJyP
(PAMI)
Sector Público
Hospitales
Públicos
Sector Privado
Medicina
Prepaga
Sanatorios y
Clínicas
5
Cobertura o participación en el
mercado
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
2o
6o
3o
4o
5o
1o
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
6
Gasto anual de cada sector
Sector Público
21%
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
7
Cobertura y gasto anual
de cada sector
Las empresas de medicina prepaga para cubrir poco más del 8%
invierten el 11% del gasto anual
35
Sector Público
21%
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
8
Cobertura y gasto anual
de cada sector
Las obras sociales sindicales para cubrir poco más del 28% invierten
el 21% del gasto anual
Sector Público
21%
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
9
Cobertura y gasto anual
de cada sector
Las obras sociales del personal de dirección para cubrir poco más del
3% se invierte el 2,5% del gasto anual
Sector Público
21%
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
10
Cobertura y gasto anual
de cada sector
El PAMI para cubrir poco más del 11% invierte el 10% del gasto
anual
Sector Público
21%
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
11
Cobertura y gasto anual
de cada sector
Las obras sociales provinciales para cubrir poco más del 16%
invierten el 8% del gasto anual
Sector Público
21%
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
12
Cobertura y gasto anual
de cada sector
El Sector Público para cubrir al 34% de la población (sin cobertura)
invierte el 21% del gasto anual
Sector Público
21%
35
30
25
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sin cobertura
20
15
10
5
0
Porcentual
de
Cobertura
Prepagas;
Porcentual de
Cobertura; 8,3
Sector Privado Adicional
26%
Prepagas
11%
PAMI
10%
O.S. Provinciales
8%
O.S. Personal Dirección
3%
Obra Social Sindical
21%
Obra Social Sindical
O.S. Personal Dirección
O.S. Provinciales
PAMI
Prepagas
Sector Público
Sector Privado Adicional
13
Tabla comparativa de
cobertura y gasto anual
Sector
Cobertura
Gasto anual
O.S.Sindical
28
21
O.S.Pers.Dirección
3
2,5
O.S.Provinciales
16
8
P.A.M.I.
11
10
Medicina prepagas
8
11
Sector público
34
21
Medicina privada
26
14
15
16
• La medicina de los ricos y la de los pobres
17
• La medicina humanizada y la deshumanizada
18
Fotografía del hospital Borda
19
Primera observación
Hay que igualar
inversiones para
satisfacer los
derechos de los
pacientes de
acuerdo a la
cantidad de
contingencias
cubiertas
20
¿Cómo pudimos llegar a fines de 2009
sin una ley que contuviera los derechos
de los pacientes?
• Ética del trato al enfermo (por el sistema)
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho
a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le
otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones
personales y morales, principalmente las relacionadas
con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor
y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que
presente, y se haga extensivo a los familiares o
acompañantes; (art. 2 inc. b Ley 26.529)
21
SEGUNDA OBSERVACIÓN: ¿HACEN
FALTA ESTAS LEYES?
22
Ley 26.529 (Ley de derecho de los pacientes)
• Una ley que iguala (no en materia económica)
Art. 1 - Constituyen derechos esenciales
en la relación entre el paciente y el o los
profesionales de la salud, el o los agentes
del seguro de salud, y cualquier efector de
que se trate, los siguientes:
23
¡¡Bienvenido que iguale!!
•
•
•
•
•
La asistencia
El trato digno y respetuoso
Intimidad
Confidencialidad
Acceso a la información sanitaria (Historia
clínica)
• El derecho a la interconsulta médica
• Reglamenta el consentimiento informado
• Reglamenta la historia clínica
24
Ley 25.929
Derechos de la madre, de la persona recién nacida y de los
padres en relación al embarazo, trabajo de parto, parto y
post-parto
25
Derechos de la madre
ARTICULO 2º — Toda mujer, en relación con el embarazo, el
trabajo de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes
derechos:
a) A ser informada sobre las distintas intervenciones médicas
que pudieren tener lugar durante esos procesos de manera
que pueda optar libremente cuando existieren diferentes
alternativas.
b) A ser tratada con respeto, y de modo individual y
personalizado que le garantice la intimidad durante todo el
proceso asistencial y tenga en consideración sus pautas
culturales.
26
Derechos de la madre
ARTICULO 2º — Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo
de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes derechos:
…
c) A ser considerada, en su situación respecto del proceso de
nacimiento, como persona sana, de modo que se facilite su
participación como protagonista de su propio parto.
d) Al parto natural, respetuoso de los tiempos biológico y psicológico,
evitando prácticas invasivas y suministro de medicación que no
estén justificados por el estado de salud de la parturienta o de la
persona por nacer.
e) A ser informada sobre la evolución de su parto, el estado de su hijo
o hija y, en general, a que se le haga partícipe de las diferentes
actuaciones de los profesionales.
27
Derechos de la madre
ARTICULO 2º — Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo
de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes derechos:
…
f) A no ser sometida a ningún examen o intervención cuyo propósito
sea de investigación, salvo consentimiento manifestado por escrito
bajo protocolo aprobado por el Comité de Bioética.
g) A estar acompañada, por una persona de su confianza y elección
durante el trabajo de parto, parto y postparto.
h) A tener a su lado a su hijo o hija durante la permanencia en el
establecimiento sanitario, siempre que el recién nacido no
requiera de cuidados especiales.
28
Derechos de la madre
ARTICULO 2º — Toda mujer, en relación con el embarazo, el trabajo
de parto, el parto y el postparto, tiene los siguientes derechos:
…
i) A ser informada, desde el embarazo, sobre los beneficios de la
lactancia materna y recibir apoyo para amamantar.
j) A recibir asesoramiento e información sobre los cuidados de sí
misma y del niño o niña.
k) A ser informada específicamente sobre los efectos adversos del
tabaco, el alcohol y las drogas sobre el niño o niña y ella misma.
29
Derechos del recién nacido
ARTICULO 3º — Toda persona recién nacida
tiene derecho:
a) A ser tratada en forma respetuosa y
digna.
b) A su inequívoca identificación.
c) A no ser sometida a ningún examen o
intervención cuyo propósito sea de
investigación o docencia, salvo
consentimiento, manifestado por escrito
de sus representantes legales, bajo
protocolo aprobado por el Comité de
Bioética.
…
30
Derechos del recién nacido
ARTICULO 3º — Toda persona recién nacida
tiene derecho:
…
d) A la internación conjunta con su madre en
sala, y a que la misma sea lo más breve
posible, teniendo en consideración su
estado de salud y el de aquélla.
e) A que sus padres reciban adecuado
asesoramiento e información sobre los
cuidados para su crecimiento y desarrollo,
así como de su plan de vacunación.
31
Derechos de los padres
ARTICULO 4º — El padre y la madre de la persona
recién nacida en situación de riesgo tienen los
siguientes derechos:
a) A recibir información comprensible, suficiente y
continuada, en un ambiente adecuado, sobre el
proceso o evolución de la salud de su hijo o hija,
incluyendo diagnóstico, pronóstico y
tratamiento.
b) A tener acceso continuado a su hijo o hija
mientras la situación clínica lo permita, así como
a participar en su atención y en la toma de
decisiones relacionadas con su asistencia.
…
32
Derechos de los padres
ARTICULO 4º — El padre y la madre de la persona
recién nacida en situación de riesgo tienen los
siguientes derechos:
…
c) A prestar su consentimiento manifestado por
escrito para cuantos exámenes o intervenciones
se quiera someter al niño o niña con fines de
investigación, bajo protocolo aprobado por el
Comité de Bioética.
d) A que se facilite la lactancia materna de la
persona recién nacida siempre que no incida
desfavorablemente en su salud.
e) A recibir asesoramiento e información sobre los
cuidados especiales del niño o niña.
33
Segunda observación
Hay leyes que nos avergüenzan!!
34
TERCERA OBSERVACIÓN: IMPACTO DE
LA LEY DE DERECHOS DE LOS PACIENTES
EN LA MEDICINA PREPAGA
35
Los problemas de la medicina prepaga
• El ingreso al sistema
– El llamado período de carencia
– La declaración de enfermedades pre-existentes
• El tratamiento dentro del sistema
– Las modalidades de remuneración de los
profesionales
• La exclusión del sistema
– La rescisión unilateral
36
C.S.J.N., abril 8-2008 «Unión de Usuarios y Consumidores
c/Compañía Euromédica de Salud S.A.» Fallos 331:563; L.L.
To. 2008-C pág. 338, con nota aprobatoria de Oscar
Ernesto Garay; J.A. To. 2008-III pág. 336, con notas
aprobatorias de Laura Clérico y Catalina Moggia
La prohibición a las entidades de medicina
prepaga de imponer períodos de carencias para
las prestaciones del PMO, surge de la ley 24.754,
en cuanto establece que deben cubrir –como
mínimo- las prestaciones obligatorias dispuestas
para las obras sociales.
37
El ingreso al sistema
• Se excluye de cobertura:
– a las enfermedades preexistentes, sean conocidas
o no por el afiliado
– a las patologías seculares
Son aquellas que son consecuencia de un
tratamiento médico recibido con anterioridad
al ingreso al sistema
38
El ingreso al sistema
• Se impone como condición de
admisibilidad:
– Una declaración jurada del estado de
salud del futuro asociado y de su
familia
– Los datos deben ser “completos,
veraces y exactos”
– Establecen que la ignorancia no será
eximente de la responsabilidad del
postulante.
39
Enfermedad preexistente
En doctrina, se distingue:
• la existencia de la enfermedad
• la manifestación de la enfermedad
La manifestación de la enfermedad es la
exteriorización de la enfermedad que se ha hecho
perceptible:
• Por haber sido tratada o diagnosticada
• Por evidenciar síntomas de la dolencia
40
La preexistencia de las enfermedades (carga de
la prueba)
Cabe hacer lugar a la acción de amparo incoada contra la
decisión de una empresa de medicina prepaga consistente
en excluir del sistema a un afiliado en razón de la supuesta
ocultación de una enfermedad preexistente en la
declaración jurada de ingreso, si la demandada no ha
logrado acreditar que el actor conocía la existencia de su
enfermedad ni que la misma había sido diagnosticada
con anterioridad a su ingreso al sistema, toda vez que
incumbe a la empresa de medicina prepaga probar la
ocultación maliciosa de información por parte del actor.
C.Civ. y Com. Tucumán, sala III • junlio 04/2003 • Lazarte, Camila G. c.
Empresa Alta Médica • LLNOA To. 2004 pág. 1193
41
Modalidades del contrato de medicina
prepaga
El paciente puede concurrir a hacerse tratar
por el prestador que libremente elige dentro
de un determinado ámbito geográfico
El paciente sólo puede hacerse tratar en una o
más clínicas determinadas por la empresa
Ciertas prestaciones son de libre elección y
otras sólo a cargo de prestadores
determinados
• De libre elección
• Sistema Cerrado
• Sistema Mixto
42
Modalidades del contrato de medicina
prepaga
Al médico se le paga por
cada práctica médica
A veces, existe una
auditoría de la necesidad
de la práctica
Otras veces, se prevé
auditoría para ciertas
prácticas
En otras oportunidades,
existe un tope para las
prácticas diagnósticas
• Por práctica médica
• Por cápita
43
Modalidades del contrato de
medicina
Cuantas
menos
prestaciones realice
prepaga o las haga de menor
En este sistema, al
prestador se le paga por la
atención de un número de
pacientes, con
independencia de cuántos
atienda y los actos médicos
que deba realizar.
El sistema se basa en un
cálculo estadístico del
promedio de costo de
atención
calidad
¡Más ganancias
podré obtener!
• Por cápita
44
C.S.J.N., mayo 19-2010 «B., V. E. c. Obra Social Unión Personal
y otro» L.L. Supl. 19-7-2010 y L.L.Online AR/JUR/32751/2010
Confirmó la sentencia que rechazó el reclamo de
una persona que padece esclerosis múltiple
tendiente a que su obra social cubra el
tratamiento de esa enfermedad con vacuna "T
linfocitaria", pues, no obstante el carácter
fundamental del derecho a la salud, está
demostrado que ese tratamiento se encuentra,
en la actualidad y respecto de su enfermedad, en
etapa de experimentación, y no se advierte la
presencia de norma alguna de jerarquía
constitucional o infraconstitucional que, en su
letra o en su espíritu, imponga a una obra social
o al Estado la provisión o la cobertura de
tratamientos del carácter indicado.
45
Medicina prepaga: contrato de duración
• No puede congelarse al momento de la
contratación.
• Contratar no significa renunciar
beneficios del progreso científico
a
los
• El principio de la «co-respectividad de larga
duración»
46
C.S.N., agosto 8-2007 “Cambiaso Péres de Neatón, Celia M.A. y ot.
c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas” RCyS To.
2008 (mayo) pág. 47 con nota crítica de Mariana Catalano “Sobre
el reparto de las cargas en materia de salud pública”
• Se trata de la acción de amparo
deducida por los padres de un
menor discapacitado (encefalopatía
crónica no evolutiva) por la que
reclaman la cobertura del 100% de
los medicamentos, silla postural
adaptable y pañales descartables
• La acción fue acogida en primera y
segunda instancia
47
La medicina prepaga ¿está obligada
La duda se presenta pues la ley 24.754 no remite a la ley
por el P.M.O.?
que
atender a
24901, lógicamante,
porque esta¿Tienen
última es ley
sobreviniente.
Pero, además, pues la ley
24.901
sólo menciona a las obras
los
discapacitados?
sociales y no incluye a las de medicina prepaga
¿Las empresas de medicina prepaga
están sujetas a las prestaciones de la
Ley No. 24.901 (Discapacitados)
Ley 24.901 ARTICULO 2º-Las obras sociales, comprendiendo
por
concepto
las entidades
en
artículo
1º
Art.
1 tal
L. 24.754
…las
empresas
oenunciadas
entidades
queelpresten
Establece
el -sistema
de prestaciones
básicas
de atención
de
la leyde23.660,
tendrán
sudeberán
cargo
con
carácter
obligatorio,
servicios
prepaga
cubrir,
mínimo ,
integral
amedicina
favor
de alas
personas
concomo
discapacidad,
cobertura
total
de las de
prestaciones
básicas
enunciadas
en
enla
sus
planes de
cobertura
médico
asistencial
las
mismas
contemplando
acciones
prevención,
asistencia,
promoción
la
ley,
que necesiten
las
conuna
discapacidad
"prestaciones
obligatorias
" dispuestas
por obras
sociales,
y presente
protección,
con
el objeto
depersonas
brindarles
cobertura
afiliadas
asus
las
mismas. porylas
conforme
establecido
leyes 23.660,23.661 y 24.455,
integral alo
necesidades
requerimientos
y sus respectivas reglamentaciones
48
C.S.N., agosto 8-2007 “Cambiaso Péres de Neatón, Celia M.A. y ot.
c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas” RCyS To.
2008 (mayo) pág. 47 con nota crítica de Mariana Catalano “Sobre
el reparto de las cargas en materia de salud pública”
• Voto de la mayoría (Fayt, Maqueda,
Petracchi y Zaffaroni)
Por imperio del art. 1 de la Ley 24.754
las empresas de medicina prepaga
deben cubrir, como mínimo, las
prestaciones que cubren las obras
sociales.
49
C.S.N., agosto 8-2007 “Cambiaso Péres de Neatón, Celia M.A. y ot.
c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas” RCyS To.
2008 (mayo) pág. 47 con nota crítica de Mariana Catalano “Sobre
el reparto de las cargas en materia de salud pública”
• Voto de la minoría (Elena Highton de
Nolasco y Carmen Argibay)
La ausencia de toda referencia a las
empresas de medicina prepaga en el
texto de la Ley 24.901 o en la
deliberación que precedió a la sanción
es el fruto de una decisión legislativa
que lisa y llanamente no estuvo
dirigido hacia ellas
50
C.S.N., agosto 8-2007 “Cambiaso Péres de Neatón, Celia M.A. y ot.
c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas” RCyS To.
2008 (mayo) pág. 47 con nota crítica de Mariana Catalano “Sobre
el reparto de las cargas en materia de salud pública”
• Voto de la minoría (Ricardo Lorenzetti)
Mientras el Estado se hace cargo –a través
del fondo creado por el art. 7 de la Ley
24.901- la empresa debe suministrar la
asistencia médica, y sus costos constituyen
un crédito contra el Estado, para no
frustrar el derecho a la salud e integridad
física del discapacitado
51
La conclusión del contrato
Tratándose de un contrato de consumo, la
cláusula usual de rescisión unilateral
incausada por el proveedor del servicio es una
cláusula abusiva (art. 37 L.24.240)
Parte de la doctrina, admite la validez cuando es
recíproca (Ley Brasilera 8078 art. 51)
Altera el principio de ‘reciprocidad de larga
duración’
52
Tercera observación
La consagración de los derechos
del paciente y la eficacia de los
derechos de los pacientes
•
•
•
•
La salud como derecho fundamental.
La eficacia de los derechos.
La sustentabilidad de la eficacia de los derechos.
La perdurabilidad de la eficacia de los derechos.
53
CONCLUSIONES
54
C.S.N., junio 2-2009 «Rogelio Enrique Rojo Rouviere c. Caja de
Previsión y Seguridad Social de Abogados y Procuradores de la
Provincia» Fallos 332;1346
Que corresponde recordar que la vida es el primer
derecho de la persona humana reconocido y protegido
por la Ley Fundamental (Fallos: 310:112; 312:1953 y
320:1294) y que, en tanto eje y centro de todo sistema
jurídico, es inviolable y constituye un valor fundamental
(Fallos: 316:479 y 324:3569). Así este Tribunal ha
puntualizado que la preservación de la salud integra el
derecho a la vida, por lo que existe una obligación
impostergable de las autoridades públicas de garantizarla
con acciones positivas (Fallos: 321:1684; 323:1339, 3229;
324:3569 y 326:4931)
55
Me pregunto…
• El derecho a la vida ¿está sujeto a la regla de que
prescribe «no hay derechos absolutos»?
• ¿No tendrá razón el Dr. Carlos Parma? ¿No
estaremos relativizando todo? ¿No estaremos
sufriendo de una atracción tanática?
• No tendremos que tener la voluntad política que
el derecho a la vida y a la salud de la persona
humana están subordinados todos los demás
derechos.
56
Me pregunto…
• El derecho a la vida ¿está sujeto a la regla de que
prescribe «no hay derechos absolutos»
• ¿No tendrá razn el Dr. Carlos Parma? ¿No
estaremos relativizando todo? ¿No estaremos
sufriendo de una atracción tanática?
• No tendremos que pensar que el derecho a la
vida y a la salud de la persona humana están
subordinados todos los demás derechos.
57
Conclusiones
• ¡¡Lamento la ley!! y ¡¡le doy la bienvenida!!
• Al sistema de medicina prepaga le aporta
poco, porque no encara sus problemas
particulares.
• Pero consagra derechos que se inspiran en las
soluciones jurisprudenciales que venían
brindándose por los tribunales.
• No obstante, los operadores jurídicos –que
saben leer la Ley- la harán rendir más de lo
que ella trae
58
• Necesitamos un cambio profundo de la
estructura del sistema:
– porque con la misma inversión puede brindarse
un mucho mejor servicio de salud
• Necesitamos un cambio profundo de nuestro
pensamiento (Kemelmajer de Carlucci):
– tenemos que aprender a leer hacia dónde va el
cambio y cuál es la orientación de ese cambio que
más respete la dignidad de la persona.
59
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60