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Editorial:
El maestro, el método y la memoria.
The maestro, the method and the memory.
González de la Rosa M
Investigación en cirugía refractiva y calidad de visión.
Research in refractive surgery and quality of vision.
Merayo-Lloves J
Carta al Director:
Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos.
Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists.
Garrido Martín J
Artículos originales:
Estudio comparativo de dos Tonómetros portátiles: Tono-Pen XL y Perkins.
Comparative study of two portable tonometers: Tono-Pen XL and Perkins.
Andrada Márquez MT, Fesser Oroz I, Antón López A
Estimación de la eficacia de la esclerectomía profunda no perforante en el
tratamiento quirúrgico del glaucoma al año de la cirugía.
Estimation of the efficacy of deep esclerectomy in glaucoma surgery. One-year
follow-up.
Ramos López FJ, Francés Muñoz E, López-Sánchez EV, Illueca Gil A, Vila
Mascarell E
Perimetría de duplicación de frecuencias en defectos campimétricos terminales.
Frequency doubling perimetry in terminal visual field defects.
Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, González Martín-Moro J, Cerio-Ramsden CD
Comunicaciones Cortas:
Hallazgos en biomicroscopia ultrasónica tras resolución espontánea de ciclodiálisis
postraumática.
Ultrasonic biomicroscopic findings after spontaneous resolution of a traumatic
cyclodialysis.
González Martín-Moro J, Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, Lara Medina J,
García-Feijoó J
Retinopatía proliferativa por radiación.
Proliferative radiation retinopathy.
Suárez Baraza J, García González J, Calzado Hinojosa J, Miralles de Imperial J
Cilio intraocular con pucker macular: correlación clínico-patológica.
Intraocular cilia with macular pucker: clinicopathologic correlation.
Pelayes DE, Gioino JM, Zarate JO, Lesiuk LE, Emiliozzi H, Piantoni GR
Flebitis retiniana severa en bartonelosis ocular.
Severe retinal phlebitis in ocular bartonellosis.
Díaz-Valle D, Toledano Fernández N, Arteaga Sánchez A, Miguélez Sánchez R,
Pascual Allen D
Oclusión carotídea en mujer joven. Consecuencias oculares clínicas y
hemodinámicas.
Bilateral carotid occlusion in young woman. Clinical and hemodynamic ocular
results.
Boto de los Bueis A, Fernández-Prieto A, Ruiz-Martín MM, Gorospe L, Amorena
Santesteban G, Fonseca Sandomingo A
Sección histórica:
El abatimiento de la catarata visto por Rembrandt.
Barbón García JJ, Álvarez Suárez ML
Sección iconográfica:
Oncocercosis.
Noguera Palau J
Crítica de libros y medios audiovisuales
Atlas Urgencias en Oftalmología. Volumen I.
Pérez-Salvador García E
Notas varias
Sociedades y Reuniones Científicas
EL MAESTRO, EL MÉTODO Y LA MEMORIA
THE MAESTRO, THE METHOD AND THE MEMORY
GONZÁLEZ DE LA ROSA M
1
1
Santa Cruz de Tenerife. España.
Si bien en otros tiempos la lentitud en la evolución de los conocimientos hacía
perdurar el recuerdo de los maestros, en nuestros días la velocidad con la que
evoluciona la Ciencia los relega rápidamente al olvido.
Hace unos años, un colega de otra disciplina se lamentaba de lo frecuente que
resulta que algunos individuos, que corren por el pasillo de un autobús, se crean
atribuidos del mérito de ir más deprisa que el propio vehículo. Yo le recordaba que
no es raro que la vanidad produzca este tipo de espejismos, pero que resulta más
triste aún que los espectadores también se lo crean.
En el campo científico al que me dedico, resulta sorprendente releer los artículos
clásicos de Goldmann o de mi maestro más próximo, el profesor Fankhauser. En
muchos de ellos se encuentran la mayoría de los conceptos y conocimientos
actuales en el campo de la perimetría y de su automatización (1). Sin embargo,
pocos autores repasan actualmente a sus antecesores más lejanos. Tal parece que
antes de MedLine no existía Ciencia ni Pensamiento. A modo de ejemplo me remito
a un intento reciente de una empresa del ramo, de patentar el intervalo adaptativo
de la secuencia de presentación de los estímulos perimétricos en función de la
velocidad de respuesta y reflejos del paciente. Todos estos conceptos están
desarrollados en el trabajo previamente citado e implementados desde entonces en
instrumentos de uso clínico universal, pero su origen e incluso su existencia han
sido olvidados. No están en MedLine y, en consecuencia, no constituyen Ciencia
basada en la Evidencia.
Otro de los maestros del arte al que me refiero fue sin duda el Prof. Krakau de la
universidad de Lund. Había desarrollado un adaptómetro automático allá por 1966
(2) y posteriormente fabricó el perímetro automático Competer, coincidiendo con los
diseños de los años 70 de Koch, Chaplin, Anderson, Fankhauser, Pashley y
Grignolo. Una vez más, como ocurrió en la descripción de la tabla periódica de los
elementos, los conocimientos científicos y el desarrollo tecnológico permitieron que
varios investigadores coincidieran en la búsqueda de soluciones a un mismo
problema. Como en cualquier carrera, estos procesos producen vencedores y
derrotados, aunque no siempre de la manera más justa, y el Prof. Krakau no fue
precisamente uno de los ganadores.
El motivo principal de su falta de éxito fue, posiblemente, que no consiguió uno de
los desarrollos más eficientes, pero también influyeron cuestiones comerciales y el
hecho de que su imagen quedó injustamente eclipsada por la de otros colegas.
Aunque figura en los trabajos iniciales sobre este instrumento como segundo autor,
el hecho de que fue el principal motor en el desarrollo del Competer está certificado
no sólo por su historial científico previo, sino por el testimonio que se desprende de
algunos testigos próximos como el Jefe del Departamento de Neuro-Oftalmología
de su propio hospital, en uno de cuyos trabajos (3) puede leerse «An automatic
computerized perimeter was designed by Krakau et al».
La historia no ha sido precisamente justa con el Prof. Krakau, cuyas magníficas
ideas nunca han sido suficientemente reconocidas. Yo he tratado de no caer en la
misma ingratitud y he citado reiteradamente en mis trabajos que una de mis fuentes
de inspiración fue un artículo suyo (4) en el que sugería la idea de que resultaba
mucho más eficiente, de cara a medir la evolución del glaucoma, el análisis
reiterado y frecuente de un reducido número de puntos que la búsqueda de
precisión por medio de largas y tediosas exploraciones. De nuevo quiero
aprovechar la ocasión que me brinda esta revista para refrescar nuestra memoria
científica y agradecer a quien corresponde que nos haya puesto en el camino en el
que nos encontramos.
Otra de las publicaciones que orientó mis trabajos desde un principio también
pertenece al mismo autor. En aquel artículo (5) el Prof. Krakau nos ponía en guardia
respecto a algunas falacias y sofismas científicos que pueden construirse alrededor
de un experimento mal planteado o por culpa de un análisis matemáticamente
sesgado. Los años que pasé colaborando con el Instituto de Astrofísica de Canarias
me enseñaron también que hay que perseguir continuamente el error metodológico.
Ellos tienen el Universo como objeto de investigación y raramente están
presionados por esa premura que impregna nuestros trabajos. No es previsible que
las cosas cambien muy rápidamente en las galaxias que nos rodean y, si lo hacen,
de poco nos va a servir la Ciencia. Estoy seguro de no haber aprendido en este
sentido todo lo necesario, porque el error se mete en nuestros huesos como el
reuma, pero es una obligación intentarlo en la medida de nuestras posibilidades.
Recientemente he tenido la oportunidad de analizar los resultados obtenidos por un
grupo de perimetristas trabajando sobre sujetos normales. Los datos obtenidos por
algunos de ellos tenían una total coherencia y los de otros no la poseían en
absoluto. Un cuarto de siglo después de haberse inventado la perimetría
automática, continuamos cayendo en el error de pensar que el aparato es tan listo
que el perimetrista no tiene que realizar ningún esfuerzo. De la misma manera
creemos que sus resultados son una especie de certificado oficial y no el producto
de la actividad subjetiva de un individuo, sujeto a variabilidad fisiológica, emociones,
cansancio, distracciones condicionadas por sus problemas, particularidades
relativas a su capacidad de comprensión, entrenamiento, etc.
Conozco trabajos publicados en revistas de reconocido prestigio que han sido
realizados sobre pacientes sin experiencia perimétrica, por perimetristas que
acostumbran tomarse un café mientras el paciente y el perímetro trabajan sin
vigilancia, o utilizando los cristales habituales en nuestras cajas de lentes, con un
amplio marco de plástico.
Es necesario y conveniente releer a nuestros maestros, cuidar la sistemática de
trabajo y, además, no dispersar el pensamiento en múltiples líneas de investigación
para adquirir una visión de conjunto de nuestra parcela, que reduzca la probabilidad
de reproducir errores ya superados. Opinaba Bertrand Russell que un pensamiento
obsesivo es fundamental para tener éxito en las tareas de creación.
Si se me permite una recomendación adicional diría que, el conocimiento, la
constancia y el método tienen que estar acompañados de períodos de alejamiento y
de reflexión para contemplar los problemas desde una cierta perspectiva. Una
realidad muy a tener en cuenta es que raramente surgen, en la cabeza de alguien,
ideas innovadoras fuera de los períodos vacacionales o de descanso.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Fankhauser F. Problems related to the design of automatic perimeters. Doc
Ophthalmol 1979; 47: 89-139.
2.
Krakau CET, Öman R. An automatic adaptometer. Försvarsmedicin 1966; 4:
184-189.
3.
Bynke H. Krakau’s computerized perimeter in Neuro-ophthalmology.
Neuro-ophthalmol 1989; 1:45-52.
4.
Krakau CET. Visual field testing with reduced sets of test points. A
computerized analysis. Doc Ophthalmol 1989; 73: 71-80.
5.
Krakau CET. A statistical trap in the evaluation of visual decay. Acta
Ophthalmol 1985; 173: 19-21.
INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA REFRACTIVA Y CALIDAD DE VISIÓN
RESEARCH IN REFRACTIVE SURGERY AND QUALITY OF VISION
1
MERAYO-LLOVES J
1
Investigador Principal del IOBA. Universidad de Valladolid. Valladolid. España.
E-mail: merayo@ioba.med.uva.es
La práctica oftalmológica tiene la posibilidad, en la actualidad, de contar con nuevos
instrumentos ópticos, optométricos, instrumental y técnicas quirúrgicas que no
habrían salido al mercado de no ser por el impulso económico que la cirugía corneal
asistida por láser excímer ha dado a nuestra especialidad desde su introducción en
los años 80 (1).
Aunque la mayoría de este tipo de cirugía se realiza en todo el mundo fuera de los
Sistemas Nacionales de Salud y Centros de Investigación, con los problemas en
investigación clínica que ello implica, también ha permitido lanzar nuevas líneas de
investigación, desarrollo e innovación tecnológica en Universidades y Centros de
Investigación en un entorno multidisciplinar donde los clínicos están obligados a
entenderse con ópticos, físicos o biólogos.
Este trabajo en común nos ha permitido estudiar la inducción de aberraciones
ópticas en los pacientes operados de queratomileusis asistida por láser excímer
(Lasik) (2) y obtener conclusiones como que los programas de tallado corneal
deben ser mejorados para inducir menos daño (menos aberración esférica) antes
de poder hablar de correcciones personalizadas. Si se combina el análisis de
aberraciones corneales a partir de un videoqueratoscopio junto a las totales dado
por el aberrómetro podemos conocer las aberraciones internas, en su mayor parte
debidas al cristalino (3). Estas herramientas nos ayudarán a tomar decisiones
quirúrgicas sobre qué tratar (córnea o cristalino) o elegir la lente intraocular que
mejor se adapte a nuestro paciente en una futura cirugía de cataratas. Pero
además, nos ha permitido conocer diferencias ópticas entre el ojo miope y el
hipermétrope que en la actualidad estamos ensayando en un modelo experimental
animal donde variando esos factores esperamos poder modificar la evolución de la
ametropía.
Otro de los problemas no resueltos en cirugía refractiva corneal es la pérdida de
calidad de visión debido a alteraciones de la transparencia corneal ya sean
evidentes en la lámpara de hendidura (nubécula o haze) o puestas de manifiesto
mediante otros métodos más sofisticados. En modelos experimentales animales (4)
hemos podido realizar medidas de transparencia corneal y de estudios histológicos
donde con todas las variables controladas se puede conocer la respuesta biológica
a la interacción láser-córnea y cronobiología de la cicatrización con el fin último de
realizar la modulación farmacológica de la misma, y así poder conocer la eficacia de
los tratamientos actuales y futuros.
Por último, como clínicos necesitamos herramientas psicométricas como las
encuestas estandarizadas que nos ayuden en la selección de los candidatos, a
conocer el impacto sobre la calidad de vida y calidad de visión y a evaluar los
efectos secundarios que en nuestra experiencia son los problemas de calidad de
visión nocturna y síndrome de ojo seco (5). Estas herramientas permiten educar al
paciente sobre las expectativas realistas que pueda tener sobre la cirugía refractiva.
En resumen, la investigación en cirugía refractiva y calidad de visión es un trabajo
de equipo multidisciplinar que permite realizar una tarea de evaluación y mejora de
nuevas tecnologías para, como mínimo, no estar cautivos de los imperativos de las
casas comerciales. La introducción a gran escala de la cirugía refractiva
(fundamentalmente corneal con láser excímer) nos ha dotado como clínicos de
nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas que nos ayudan en otras áreas de
la oftalmología. Quizá en vez de «supervisión» consigamos inducir menos
alteraciones de la transparencia y de la calidad óptica del ojo, pero toda la batería
tecnológica ya está preparada para darnos instrumentos que permitirán una
«supervisión no invasiva» de estructuras oculares con resolución a un nivel similar
al histológico.
Lo ideal hubiera sido hacer la investigación antes de que en el mercado hubiera
técnicas y tratamientos establecidos de forma empírica, pero la investigación ha de
servir a la sociedad y ésta ha escogido la cirugía refractiva como alternativa a las
gafas y lentes de contacto. ¿Tienen la Universidad, los Centros de Investigación y la
Administración algo que decir en cirugía refractiva? Yo creo que sí.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J
Ophthalmol 1983; 96: 710-715.
2.
Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S et al. Ocular aberrations before and
after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with
laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.
3.
Marcos S, Barbero B, Llorente L, Merayo-Lloves J. Optical response to
LASIK surgery for myopia from total and corneal aberration. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2001; 42: 3349-3356.
4.
Merayo-Lloves J, Yanez B, Mayo A, Martin R, Pastor JC. Experimental model
of corneal haze in chickens. J Refract Surg 2001; 17: 696-699.
5.
Merayo-Lloves JM, Rodríguez G, Mayo A, Sebastian A. Psycometric
Outcome Analysis of Myopic Patients with Lasik Surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci
2002; 43: E-Abstract 4158.
Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos
Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists
Sr. Director:
En relación con la carta remitida por el Dr. Benater (número de julio de 2002),
quisiera realizar algunos comentarios a sus distintos puntos de vista.
1. Es obvio que el personal facultativo debe implicarse en los procesos de gestión,
además de los «gerentes y economistas».
2. Creo que la consulta de pre-anestesia no ayuda a optimizar los recursos
económicos, sino todo lo contrario. Cada vez son más los trabajos publicados (1)
que demuestran que en la cirugía de catarata (y en otros muchos procedimientos),
los estudios preoperatorios de rutina no aportan beneficio ni mayor seguridad, y sólo
deberían realizarse cuando existiesen antecedentes clínicos relevantes. En algunos
países avanzados, como Dinamarca, no se realizan estudios de rutina previos a la
cirugía de cataratas desde hace muchos años (2), aún con anestesia retro o
peribulbar.
3. Decir que «es imprescindible una adecuada selección conjunta del paciente»
(entre anestesia y oftalmólogo) para realizar una tópica es realmente absurdo.
Cualquier oftalmólogo sabe que la selección viene dada por la propia experiencia
del cirujano y por la colaboración del paciente, y no por lo que opine el anestesista.
4. Está claro, y en eso sí estoy de acuerdo, que los pacientes sometidos a anestesia
tópica no suelen requerir sedación, razón de más para que no sea necesaria la
presencia permanente del anestesista en quirófano.
5. La anestesia local en Oftalmología se ha realizado, hasta hace muy pocos años,
por el propio oftalmólogo. Es evidente que también se puede realizar por el
anestesiólogo, y su mayor o menor eficiencia dependerá de la experiencia del que la
realiza. ¿Tendrá también el anestesista que anestesiar a los pacientes del
dermatólogo, al extirpar una verruga, o del urólogo, cuando hace una fimosis? (y
con esto no pretendo minimizar la gran importancia, dificultad y destreza técnica
que tiene la cirugía de cataratas). Por otro lado, sí es claro que el número de
intervenciones del anestesista es un indicador asistencial válido que debe justificar
su presencia o no durante todo el proceso. ¿Es defendible la imperiosa necesidad
de un profesional, tan cualificado y tan escaso en nuestro país, para que intervenga
en tan pocas ocasiones? Es evidente que es imprescindible que haya un
anestesista localizable (el de guardia, o uno que se ocupe de varios quirófanos de
cirugía mayor ambulatoria, por ejemplo).
6. No creo, para nada, que «el usuario de servicios médicos perciba una buena
organización por la labor conjunta del anestesiólogo y el oftalmólogo». Sí creo, en
cambio, que puede sufrir graves consecuencias, al estar en una interminable lista
de espera, motivada en buena parte, en algunos hospitales, por falta de
anestesistas.
Estoy seguro de que cualquier médico con sentido común y conocimientos de la
cirugía de cataratas con tópica estará de acuerdo en que dicha cirugía (que se
realiza sin infiltrar fármacos en el torrente circulatorio, sin contacto con la sangre
—incisión en córnea clara— y con una duración de 10 a 20 minutos) supone una
menor «agresión» al organismo que la de una extracción dentaria o una
endodoncia, para las que son necesarias una o más inyecciones de anestésico en
la mucosa bucal, y en las que el paciente está sometido a una carga de stress
similar o mayor que en la cirugía del cristalino. La Medicina Basada en la Evidencia
pondrá las cosas en su sitio en los próximos años (3).
Creo que el Dr. Benatar debería ser coherente y hacerse la siguiente reflexión:
¿acaso los pacientes sometidos a intervenciones del dentista con anestesia local no
deberían ser monitorizados continuamente por el anestesiólogo? (y, por supuesto,
con estudio preanestésico, analítica de sangre, electrocardiograma y placa de
tórax).
Me gustaría acabar esta carta con una reflexión: ¿Acaso no se esconden intereses
de poder e intereses económicos en este tipo de actitudes, en defensa de una
supuesta mejor asistencia de los pacientes? No hay que olvidar que la cirugía de
cataratas es la que más se realiza, a nivel privado, en todo el mundo.
J. Garrido Martín
Jefe de Sección de Oftalmología
Hospital de Pozoblanco
Córdoba
BIBLIOGRAFÍA
1.
Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA et al.
The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J
Med 2000; 342: 168-175.
2.
Norregaard JC, Schein OD, Anderson GF, Alonso J, Dunn E, Black C et al.
International variation in ophthalmologic management of patients with cataracts.
Results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Arch Ophthalmol
1997; 115: 399-403.
3.
Reeves SW, Friedman DS, Fleisher LA, Lubomski LH, Schein OD, Bass EB.
A decision analysis of anesthesia management for cataract surgery. Am J
Ophthalmol 2001; 132: 528-536.
ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TONÓMETROS PORTÁTILES: TONO-PEN
XL Y PERKINS
COMPARATIVE STUDY OF TWO PORTABLE TONOMETERS: TONO-PEN XL
AND PERKINS
1
1
2
ANDRADA MÁRQUEZ MT , FESSER OROZ I , ANTÓN LÓPEZ A
Recibido:22/9/02. Aceptado: 25/3/03.
IOBA y Hospital General de Segovia. Universidad de Valladolid. España.
Hospital de la Esperanza y el Mar. IMAS. Barcelona. España.
1
Licenciado en Medicina.
2
Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXV Congreso de la S.E.O.
(Torremolinos 1999).
Correspondencia:
A. Antón López
IOBA - Facultad de Medicina
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
RESUMEN
Objetivo: Valorar la reproducibilidad de dos tonómetros portátiles y comparar las
medidas de presión intraocular (PIO) obtenidas con ambos instrumentos y por
facultativos con y sin formación tonométrica previa.
Método: Estudio transversal. Se midió la PIO de 35 ojos de 35 sujetos normales y
de 20 ojos de 20 sujetos hipertensos oculares con el tonómetro de aplanación
Perkins y el tonómetro digital Tono-Pen XL. Se realizaron 5 medidas con Perkins
(oftalmólogo) y 10 con Tono-Pen (5 por el oftalmólogo y 5 por el médico general).
Resultados: Considerando las medidas medias y todos los sujet os en conjunto
no se observaron diferencias significativas, y sí una correlación estadísticamente
significativa entre las medidas medias obtenidas con ambos tonómetros y entre
facultativos (p<0,001, ANOVA). La variabilidad de las medidas realizadas con el
Tono-Pen es mayor que la conseguida con el Perkins y en ambos casos es
considerable (coeficiente de variación 7% a 9%). En los hipertensos oculares existe
una tendencia a una mayor variabilidad de las medidas realizadas con el Tono-Pen,
así como a una infravaloración de las PIO elevadas al compararlas con el Perkins.
El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg con una sensibilidad del 40% y una
especificidad del 94-97%.
Conclusión: El Tono-Pen permite medir la PIO a facultativos sin experiencia
tonométrica previa. Se observó una elevada correlación entre las medidas
realizadas con ambos tonómetros y por cada facultativo. El Tono-Pen presenta una
tendencia a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad para detectar PIO
superiores a 21 mmHg.
Palabras clave: Tonómetros portátiles, tonómetro Perkins, Tono-Pen XL, presión
intraocular, reproducibilidad.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the reproducibility of two portable tonometers and to compare
the intraocular pressure (IOP) measurements obtained with both instruments taking
into account the level of experience of the examiner with this technique.
Method: Cross-sectional study. IOP was measured in 35 eyes of 35 normal subjects
and 20 eyes of 20 ocular hypertensive patients with Perkins aplanation tonometer
and Tono-Pen XL digital tonometer. Five measurements were made with Perkins (by
an ophthalmologist) and 10 with Tono-Pen (5 by an ophthalmologist and 5 by a
general practitioner).
Results: Considering the sample as a whole there was no statistically significant
difference, and there was a significant correlation between the mean measurements
obtained with Perkins tonometer and Tono-Pen and between the mean obtained by
doctors with and without previous tonometric experience (p< 0.001, ANOVA).
Variability of Tono-Pen measurements is greater than the Perkins measurements
and it is considerable in both cases (coefficient of variation 7-9%). Tono-Pen
measurements tend to show a greater variability in hypertensive subjects, and tend
to underestimate high IOP when compared with Perkins measurements. Tono-Pen
identified IOP ≥ 21 mmHg with a sensitivity of 40% and a specificity of 94-97%.
Conclusion: Tono-Pen allows measurement of IOP to personal with no tonometric
experience. There is a strong correlation between measurements obtained with both
tonometers. Tono-Pen shows a tendency to underestimate high IOP and offers low
sensitivity in detecting IOP greater than 21 mmHg (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78:
189-196).
Key words: Portable tonometers, Perkins tonometer, Tono-Pen XL, intraocular
pressure, reproducibility.
INTRODUCCIÓN
La determinación precisa de la presión intraocular (PIO) mediante un tonómetro es
fundamental en toda exploración oftalmológica. Supone un dato imprescindible para
el diagnóstico de hipertensión ocular, el seguimiento del glaucoma y la valoración
de la eficacia hipotensora de su tratamiento.
Los tonómetros más utilizados actualmente son los denominados de aplanación,
entre los que se encuentran el tonómetro de Goldmann acoplado a la lámpara de
hendidura y el portátil de Perkins (1), cuyas medidas de PIO presentan una elevada
correlación entre sí (2,3). Estos tonómetros son considerados como estándar de
calidad, pero pierden precisión si la córnea está muy alterada (4) o con
astigmatismos elevados (5), y el contacto con la córnea implica siempre un cierto
riesgo de transmisión de infecciones. Además, exigen un proceso de aprendizaje
relativamente prolongado que dificulta su empleo a facultativos no especialistas en
oftalmología.
En los últimos años se han desarrollado nuevos instrumentos (6,7) con la finalidad
de simplificar la técnica de medida y que pueda ser realizada por facultativos no
especialistas e incluso por personal no médico. Entre ellos se encuentra el
tonómetro Tono-Pen XL (Mentor, Santa Bárbara, CA, EEUU). Este instrumento
electrónico y portátil emplea un transductor microscópico que convierte la PIO,
obtenida mediante pequeños contactos sobre la superficie corneal, en ondas
eléctricas, que, a su vez, son analizadas por un microchip. Se realizan 4 lecturas
sucesivas y automáticamente el Tono-Pen calcula la media y la desviación
estándar. Los datos aparecen en una pantalla digital de fácil lectura. Es un
instrumento de pequeño tamaño (63,76 g de peso y 18,4 cm de longitud) y de
manejo sencillo. Si sus mediciones fueran precisas y reproducibles, podría ser una
buena alternativa a otros tonómetros, y un instrumento de gran utilidad en
campañas de detección de hipertensión ocular y para el uso ambulatorio por
médicos de atención primaria y especialistas en oftalmología. El objetivo del
presente estudio es comparar las medidas de PIO obtenidas con el tonómetro de
aplanación Perkins y el tonómetro electrónico Tono-Pen XL, utilizado por un
oftalmólogo y un facultativo no especialista, y valorar la reproducibilidad de ambos
métodos.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal en el que se incluyeron 55 sujetos divididos en dos grupos. Un
primer grupo estaba formado por 35 sujetos normales (16 hombres y 19 mujeres),
seleccionados consecutivamente entre voluntarios sanos, trabajadores del Hospital
General de Segovia y familiares de pacientes del Servicio de Oftalmología, con
presiones intraoculares < 21 mmHg medidas con Perkins. El segundo grupo lo
constituían 20 sujetos con hipertensión ocular (8 hombres y 12 mujeres)
seleccionados de forma consecutiva entre los pacientes de la Sección de
Glaucoma, con presiones intraoculares ≥ 21 mmHg sin tratamiento hipotensor
ocular.
Todos tenían una edad superior a 30 años, la edad media y D.E. (desviación
estándar) era de 39,8 D.E. 6,5 años (rango 30 a 55) en sujetos normales, y de 58,3
D.E. 14,8 años (rango 34 a 78) en sujetos hipertensos oculares (HTO). Para su
inclusión en el estudio, todos los sujetos debían cumplir las siguientes
características: agudeza visual ≥ 0,8, córnea sin alteraciones que pudieran
modificar la medición de la PIO evidenciada mediante biomicroscopía, y segmento
posterior sin signos de neuropatía óptica glaucomatosa o patología retiniana. Los
sujetos HTO debían tener, además, campo visual normal y fiable. Se consideró
como campo visual normal aquel que presentaba todos los índices dentro del 95%
de los límites de normalidad y test del hemicampo para glaucoma normal, y como
campo fiable aquel que presentaba menos de un 30% de pérdidas de fijación y/o
falsos positivos y/o falsos negativos. Se consideraron criterios de exclusión los
astigmatismos >3 dioptrías, miopías <-5 dioptrías, hipermetropías >5 dioptrías,
presencia de cicatrices o superficie alterada en córnea, y la cirugía ocular previa.
Se midió la PIO en un solo ojo de cada sujeto, que fue seleccionado de forma
aleatoria (17 ojos derechos y 18 ojos izquierdos en los sujetos sanos, y 10 ojos
derechos y 10 ojos izquierdos en los HTO). Todos los sujetos fueron informados de
la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento verbal al mismo.
Exploración oftalmológica
Se evaluó la agudeza visual, espontánea y con corrección, el estado del polo
anterior mediante biomicroscopía y se examinó la morfología del nervio óptico y el
polo posterior con biomicroscopía y lente de 78 dioptrías. Todos los sujetos HTO
realizaron al menos un campo visual con el perímetro Humphrey HFA II (Humphrey
Instruments, San Leandro, CA), programa 24-2 con estrategia umbral completo o
SITA. El campo visual fue repetido si no era normal y/o fiable (ver antes).
La PIO se midió 5 veces consecutivas con cada uno de los métodos siguientes:
— Método 1: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio
anestésico (tetracaína clorhidrato 1 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y
realizada por un oftalmólogo.
— Método 2: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio
anestésico y realizada por un médico general sin experiencia en tonometría.
— Método 3: Medida con tonómetro Perkins, previa instilación de colirio anestésico
y fluoresceína (fluoresceína sódica 2,5 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y
realizada por un oftalmólogo.
Ambos tonómetros fueron calibrados antes de realizar las medidas. El tonómetro
Perkins se utilizó siempre en último lugar, siendo aleatorio el orden de los otros dos
métodos. En las mediciones con Tono-Pen se desecharon todas las medidas con
desviación estándar ≥ 5%. Las 15 medidas de cada sujeto se realizaron en un
período máximo de una hora, y todas las medidas de todos los sujetos se llevaron a
cabo entre las 11:00 h y las 14:00 h, con la persona en posición sentada. Para evitar
la modificación que los contactos repetidos del tonómetro con la córnea, la presión
palpebral, o la sujección de los párpados pudieran inducir en la PIO (8), se dejó un
intervalo mínimo de 5 minutos entre la medición realizada por cada uno de los
distintos métodos. También se alternó de forma aleatoria el orden de los métodos 1
y 2, para que no influyera en las medidas el orden seguido o la técnica del operador.
Análisis de datos
Se calculó la sensibilidad y especificidad del Tono-Pen para identificar PIO ≥ 21
mmHg. Se estableció la correlación cuantitativa entre los valores medios de PIO
obtenidos por cada método y por cada facultativo mediante test de Pearson
(ANOVA), y se compararon las medidas de PIO entre tonómetros y facultativos
(ANOVA). Se evaluó la variabilidad de las medidas mediante el coeficiente de
variación (cociente entre la desviación estándar y la media).
RESULTADOS
Los valores medios de PIO obtenidos en cada uno de los grupos y utilizando los tres
distintos métodos de evaluación de la PIO se exponen en las tablas I y II. El Perkins
midió una PIO más alta (media 23,27 D.S. 2,51 mmHg) que el Tono-Pen
(oftalmólogo: 20,9 D.S. 4,60 mmHg; médico general: 20,26 D.S. 5,27 mmHg). Las
diferencias entre las medidas de PIO obtenidas con cada tonómetro y por cada
facultativo eran estadísticamente significativas sólo entre los dos tonómetros y en el
grupo de HTO (p= 0,01). No hubo diferencia significativa entre las medidas
obtenidas por ambos facultativos en ninguno de los grupos, ni entre tonómetros en
el grupo de normales (tabla III). Al comparar las medidas obtenidas con los
diferentes métodos y por cada facultativo, en la muestra en su conjunto y en cada
uno de los grupos, se encontró en todos los casos una correlación estadísticamente
significativa (p< 0,001) (tabla IV).
A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas en el grupo de
normales, se observó una diferencia entre las medidas de ambos tonómetros mayor
al 10% en el 40% de los casos (n=14). En el 54% de las personas (n =19) el valor de
PIO obtenido con el Tono-Pen fue menor, en al menos 1 ó 2 mmHg, que el obtenido
con el Perkins.
En el grupo de HTO los valores obtenidos por el oftalmólogo demostraron una
diferencia entre tonómetros mayor al 10% en un 65% (n= 13) y el Tono-Pen ofreció
medidas inferiores al Perkins en un 85% de los casos (n= 17). Los valores obtenidos
por el médico general con el Tono-Pen entre los HTO demostraron una diferencia
mayor al 10% respecto de las medidas obtenidas con el Perkins en un 70% de los
casos (n= 14) y fueron más bajos con el Tono-Pen en el 90% de los casos (n= 18).
El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg, considerando como estándar el tonómetro
Perkins, con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 94-97%.
Todos los métodos presentaron una considerable variabilidad en sus medidas (tabla
V). Considerando la muestra en su conjunto, se observó una mayor variabilidad en
las medidas obtenidas con el Tono-Pen (coeficiente de variación: 9,6% para el
oftalmólogo, 8,3% para el médico general) que con el Perkins (7,0%), aunque esta
tendencia sólo fue estadísticamente significativa entre las dos medidas realizadas
por el oftalmólogo (p< 0,01) (fig. 1).
DISCUSION
Aunque los tonómetros de aplanación Goldmann y Perkins son los más utilizados
actualmente por los especialistas en oftalmología y considerados como método
estándar para la medida de la PIO, existen otros métodos que constituyen una
alternativa en la medicina primaria y especializada. En el presente estudio se
comparan el tonómetro Perkins y el Tono-Pen XL, ambos manuales y portátiles.
Dadas las características y la facilidad de uso del Tono-Pen, podría ser una buena
alternativa al tonómetro Perkins, que requiere un proceso de aprendizaje
considerable por parte del explorador.
El Tono-Pen XL ofrece, entre otras, cuatro características destacables: ligereza,
manejabilidad, facilidad de uso, apretando tan sólo un botón, y facilidad de lectura
del resultado, mediante pantalla digital que también indica la variabilidad entre las
cuatro medidas utilizadas para calcular la media. Comparado con el Perkins, el
Tono-Pen resulta más manejable y fácil de utilizar, sobre todo para usuarios no
entrenados en la medición de la PIO. Es más fácil de preparar al no tener que
desinfectar ninguna pieza del aparato, y su proceso de calibración es más sencillo.
Además, el Tono-Pen XL permite eliminar dos fuentes de error en la evaluación de
la PIO. En primer lugar, no precisa la instilación de fluoresceína, cuya mayor o
menor concentración en la película lagrimal puede variar la medida de la PIO (9,10).
En segundo lugar, necesita menor superficie de apoyo corneal y provoca un menor
grado de espasmo palpebral. Por otra parte, garantiza condiciones asépticas para
cada paciente de una forma sencilla, se cubre el extremo que se apoya en la córnea
con una cubierta de látex desechable. Por ello, y aunque no es un hecho frecuente,
es necesario recordar y advertir que se han descrito reacciones alérgicas al látex
tras utilizar el Ton-Pen, que han provocado sintomatología local y sistémica en
pacientes previamente sensibilizados (11).
A la hora de analizar los resultados de este estudio, debemos tener en cuenta que
en todos los casos se comparan con los obtenidos con el tonómetro Perkins,
considerado como estándar, hecho que introduce un cierto sesgo pues presupone
la precisión del Perkins. Este hecho es común a todos los estudios en que se evalúa
un nuevo instrumento y se compara con el instrumento utilizado hasta entonces.
Existen varios factores que influyen en la medida de la PIO, entre los que se
encuentran el astigmatismo, el espesor corneal, la curvatura corneal y los múltiples
procesos patológicos que pueden afectar a la córnea. En primer lugar, los
astigmatismos severos modifican la medida de la PIO y pueden hacer necesaria
una queratometría o una técnica de corrección (5). Para eliminar esta fuente de
error, se excluyeron del estudio los astigmatismos mayores de 3 dioptrías. En
segundo lugar, aunque en ojos sanos la influencia del espesor central de la córnea
en la tonometría de aplanación no parece tener una gran significación clínica (12),
hoy se sabe que la medida de la PIO aumenta con es espesor corneal y viceversa.
Este hecho tiene relevancia en, al menos, parte de los HTO y los ojos intervenidos
por su defecto refractivo mediante adelgazamiento del espesor corneal (13). Otros
trabajos que han evaluado el Tono-Pen en relación al espesor corneal han
observado que, al igual que con otros tonómetros de aplanación (Goldmann),
también existe una correlación positiva entre sus lecturas de PIO y el espesor
corneal (14), y que no existe diferencia significativa entre las medidas obtenidas por
ambos tonómetros en relación a dicho espesor, ni entre las medidas obtenidas por
el Tono-Pen en el centro o en la periferia de la córnea (15). En el presente estudio
no se analiza el espesor corneal y probablemente ejerce la influencia ya descrita en
otros estudios, pero probablemente no implica ningún sesgo en los resultados
puesto que los ojos evaluados con cada método son los mismos.
La realización de medidas repetidas de la PIO es una recomendación especificada
en las instrucciones de cualquier tonómetro y un medio para comprobar la
variabilidad de las medidas. Se ha descrito que la presión continuada o repetida
sobre la córnea puede producir un descenso transitorio de la PIO hasta que el
humor acuoso producido restituya la PIO original. En el presente estudio se ha
observado una considerable variabilidad en las medidas obtenidas por cualquier
método y una leve tendencia a la disminución de la PIO entre la primera medida y la
última obtenidas con cada método. La media del descenso es de 0,96 D.E. 2,00
mmHg, 1,83 D.E. 2,69 mmHg y 0,70 D.E. 2,20 mmHg para los métodos 1, 2 y 3
respectivamente. Por lo tanto, sí parece confirmarse que muchas medidas repetidas
de la PIO mediante aplanación corneal inducen un descenso leve de la PIO con
ambos tonómetros.
Finalmente, en el presente estudio se excluyeron los ojos con córneas alteradas u
otro tipo de enfermedades oculares crónicas. Estudios previos indican que el
Tono-Pen puede resultar útil en córneas alteradas, ya que consigue determinar la
PIO en algunos casos en que otros tonómetros no pueden obtener una medida
(16,17). Aunque la PIO varía entre las zonas afectadas y no afectadas (16), su
determinación puede considerarse relativamente precisa. Por último, estudios sobre
medición de PIO en niños concluyen que el Tono-Pen puede obtener medidas en
casos en que otros tonómetros de aplanación no lo consiguen, que sus medidas se
correlacionan con las obtenidas con el Perkins (18) y que el Tono-Pen ofrece una
aceptable reproducibilidad de las lecturas (19). Sin embargo, algunos autores
consideran que los tonómetros de aplanación no deben utilizarse antes de los 10
años de edad y mantienen ciertas reservas sobre la precisión y utilidad del
Tono-Pen en estos pacientes (20).
Los resultados obtenidos en nuestro estudio en el grupo de sujetos normales
indican que las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen no presentan
diferencias significativas y sí una elevada correlación con las medidas realizadas
con el tonómetro Perkins, aunque tienen una mayor variabilidad. Los valores
medios de PIO son similares en los tres métodos empleados, y aunque existen
ciertas diferencias de PIO entre tonómetros, en la mayoría de los casos no son
elevadas. Sin embargo, en el grupo de HTO, y aunque existe correlación entre las
medidas de los distintos métodos y entre facultativos, sí se encontró una diferencia
estadísticamente significativa y clínicamente relevante entre las medidas obtenidas
por cada tonómetro. Se observó una clara tendencia del Tono-Pen a infravalorar las
PIO elevadas y una baja sensibilidad de este instrumento para identificar valores de
PIO ≥ 21 mmHg medidos con el Perkins. Estudios previos que comparan el
Tono-Pen y otros tonómetros con el Goldmann coinciden en la infravaloración de las
medidas de PIO de más de 16 mmHg (21-23) y en la sobrevaloración de PIO bajas
(22,24). Hessener (22) observó que la relación entre las medidas de la PIO con el
Tonopen y el Perkins se ajustaba mejor a una ecuación polinómica de segundo
grado que a una recta. En el presente estudio se ha confirmado la relación
significativa entre ambas con un modelo lineal y con una ecuación polinómica de
segundo grado sin que se haya encontrado una diferencia importante en el grado de
ajuste a ninguno de los dos modelos. Es posible que el tamaño muestral influya en
estos resultados pues se calculó para encontrar posibles diferencias entre medidas
de PIO y puede no ser suficiente para evaluar diferencias significativas en el grado
de ajuste a distintas funciones.
Resulta curioso observar que en siglo XXI y rodeados de un constante desarrollo
tecnológico se siga midiendo la presión con instrumentos que ya se utilizaban hace
muchas décadas y que apenas han sufrido modificación alguna. Ahora que es
posible medir la papila o la capa de fibras nerviosas con precisión de décimas de
micras se acepta la utilización de tonómetros con considerable variabilidad en las
medidas (25,26). Los coeficientes de variación obtenidos con cualquiera de los dos
tonómetros evaluados (7%-9,6%) son superiores a los de los mejores parámetros
de los métodos de imagen (la oftalmología láser o la polarimetría), con coeficientes
de variación entre 2% y 4%, siendo la variabilidad de las medidas mayor con el
Tono-Pen que con el Perkins. Cuanto mayor es la variabilidad de un instrumento
menor es su capacidad para detectar cambios, por lo que es una cualidad no
deseable en cualquier medio de exploración. Es cierto que parte de esta variabilidad
podría ser debida a la naturaleza particularmente variable del parámetro medido, la
PIO. Sin embargo, en el presente estudio en el que se han reducido o anulado los
factores más importantes que inducen variación de la PIO, se puede afirmar que la
mayor parte de la variabilidad es debida al propio instrumento. Los resultados
indican que sería conveniente disponer de tonómetros más precisos y reproducibles
y, yendo un paso más lejos, lo ideal sería que corrigieran sus medidas para factores
tan importantes como el espesor o la rigidez corneal.
En resumen, los resultados obtenidos en este estudio demuestran tres hechos.
Primero, un facultativo sin entrenamiento previo puede obtener con el Tono-Pen
medidas de PIO muy similares a las conseguidas por un oftalmólogo. Segundo,
existe una tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas. Y tercero, las
medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen tienen elevada correlación con las
medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque presentan una mayor
variabilidad. Por tanto, si bien el Tono-Pen se presenta como una alternativa a otros
tonómetros para facultativos con o sin entrenamiento previo en la medida de PIO,
debe tenerse en cuenta su tendencia a infravalorar las PIO elevadas, que podría
limitar su utilización en campañas de detección de hipertensos oculares, y quizá
aconsejaría modificaciones en el instrumento o correcciones de las medidas
obtenidas para su empleo clínico en el seguimiento de pacientes con glaucoma y/o
hipertensión ocular.
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ESTIMACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO
PERFORANTE EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA AL AÑO
DE LA CIRUGÍA
ESTIMATION OF THE EFFICACY OF DEEP SCLERECTOMY IN GLAUCOMA
SURGERY. ONE-YEAR FOLLOW-UP
1
1
1
RAMOS LÓPEZ FJ , FRANCÉS MUÑOZ E , LÓPEZ-SÁNCHEZ EV , ILLUECA
1
GIL A ,
2
VILA MASCARELL E
Recibido:3/12/01. Aceptado: 25/3/03.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
1
Licenciado en Medicina.
2
Doctor en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O.
(Barcelona 2001).
Correspondencia:
Juan Francisco Ramos López
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe
Avda. de Campanar, 21
46009 Valencia
España
RESUMEN
Objetivo: Estimar la eficacia del tratamiento quirurgico del glaucoma mediante la
técnica de esclerectomia protunda no perborante (E.P.N.P.) al año de la cirugía.
Material y métodos: 53 ojos de 43 pacientes (26 varones, 27 mujeres), con
diferentes tipos de glaucomas mal controlados médicamente, fueron sometidos a
una esclerectomia protunda no perborante.
Resultados: La presión intraocular (P.I.O.) media f¦nal fue de 18,19 D.E. 5,22
mmHg., comparada con la P.I.O. media preoperatoria de 26,66 D.E. 5,93 mmHg. Se
observa una reducción de la P.I.O. estadisticamente significativa (p<0,05).
Consideramos éxito cuando la P.I.O. era menor de 21 mmHg. Con o sin tratamiento
médico hipotensor postoperatorio, y no avanzaban los defectos glaucomatosos en
el campo visual y no avanzaba la excavación papilar; consiguiéndolo en el 88,68%
de los casos a los 12 meses.
Conclusiones: La esclerectomia profunda no perforante es una técnica eficaz para
el control de la P.l.O., con pocas complicaciones.
Palabras clave: Esclerectomía profunda, glaucoma.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the efficacy of deep sclerectomy in the surgical treatment of
glaucoma one year after surgery.
Methods: 53 eyes of 43 patients (26 male, 27 female) with medically uncontrolled
glaucoma of various types, were treated with deep sclerectomy surgery.
Results: The mean postoperative intraocular pressure (IOP) was 18.19 S.D. 5.22
mmHg., and the mean preoperative IOP was 26.66 S.D. 5.93 mmHg. We observed a
statistically significant reduction in the IOP (p<0.05). Our success criteria were IOP
lower than 21 mmHg with or without associated hypotensive medications, no
advance in glaucomatous visual field defects and no advance in optic nerve cupping.
This was achieved in 88.68% of the cases at 12 months follow-up
Conclusions: Deep sclerectomy is an efficient technique to control IOP, with few
early post-operative complications (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 197-202).
Key words: Deep sclerectomy, glaucoma.
INTRODUCCIÓN
La esclerectomía profunda es una técnica de cirugía filtrante antiglaucomatosa no
perforante. Introducida por Zimmerman y cols. en 1984 bajo el nombre de
«Trabeculectomía no perforante» (1); posteriormente, otros autores han ido
introduciendo diferentes modificaciones de la técnica quirúrgica. En 1989 Fyodorov
y cols. propusieron que la disección del plano profundo escleral debería llegar hasta
la membrana de Descemet, denominando a esta técnica quirúrgica como
«Esclerectomía profunda» (E.P.N.P.) (1). Más tarde Kozlov y cols. añadieron un
implante de colágeno en el lecho de la esclerectomía para facilitar el drenaje de
humor acuoso (1).
La E.P.N.P. pretende minimizar las complicaciones postoperatorias de la
trabeculectomía, técnica considerada como el procedimiento quirúrgico filtrante
estándar para el glaucoma. Básicamente la E.P.N.P. se diferencia de la
trabeculectomía en que el mecanismo filtrante del humor acuoso desde la cámara
anterior se establece sin apertura de la misma, disminuyendo así todas las
complicaciones potenciales de la apertura de la cámara anterior (hipotonías,
desprendimientos coroideos, inflamación intraocular, endoftalmitis, ...). En este
trabajo presentamos nuestros resultados tras un año de seguimiento, en una serie
de 53 esclerectomías profundas no perforantes en diferentes tipos de glaucomas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde febrero de 1999 hasta abril de 2001 se incluyeron una serie de 53 ojos de 43
pacientes consecutivos (26 varones y 27 mujeres), con diferentes tipos de
glaucoma, mal controlados con tratamiento médico y sin antecedentes de cirugía
filtrante previa, que fueron sometidos a una E.P.N.P. Se excluyeron aquellos
pacientes con enfermedad neurológica o retiniana que pudiera interferir con el
análisis del campo visual (C.V.), los glaucomas congénitos y los neovasculares. Las
características demográficas de edad, sexo y diagnóstico se muestran en las tablas
I y II. La edad media fue de 60,87 D.E. 10,04; con un rango de 20 a 82 años. En los
53 ojos tratados se distinguen 7 tipos diferentes de glaucoma (tabla II). La cirugía se
realizó con anestesia peribulbar, realizando un colgajo conjuntival de base fórnix,
posteriormente tallado escleral superficial triangular, de un tercio del espesor
escleral, de 6 x 4 mm. Dentro del anterior, se diseca un nuevo colgajo escleral de
menor superficie y mayor profundidad, llegando a las laminillas precoroideas que
dejan transparentar la coroides. Al llegar al limbo se reseca una capa
esclero-corneal, dejando una membrana corneal pre-descemética intacta. En este
tiempo quirúrgico es posible observar cómo rezuma el humor acuoso a través de
esta f¦na capa. A continuación se extirpa el colgajo escleral inferior y se coloca un
implante de ácido hialurónico (skgel, Corneal, Francia) en el lecho escleral.
Finalmente se sutura el colgajo escleral superficial con un punto de sutura de nylon
10-0 y la conjuntiva con una sutura continua de nylon 10-0. En ningún caso se
utilizaron antimitóticos.
En el postoperatorio se realizaron revisiones el primer día, la primera semana, el
primer mes, a los tres y seis meses, y al año: las exploraciones comprendían la
determinación de la agudeza visual (A.V.), biomicroscopia con lámpara de
hendidura, P.I.O. mediante tonometría de aplanación de Goldman, examen
fundoscópico, gonioscopia y campo visual.
Los criterios de éxito para el estudio fueron: Éxito absoluto P.I.O.< 21mmHg sin
tratamiento médico hipotensor postoperatorio. Y éxito relativo una P.I.0.<21 mmHg
con medicación tópica adicional. La muestra sigue una distribución normal. La
comparación de la P.I.O. pre y postratamiento se realizó por medio de la prueba de
t de Student. Se consideró significativo un valor de p< 0,05.
RESULTADOS
En 47 ojos de los 53 de nuestra serie (88,68%) se alcanzó una P.I.O.< 21 mmHg
tras la cirugía. En 25 ojos (47,17%) no fue necesario tratamiento tópico adicional
(éxito absoluto), mientras que 22 ojos (41,5%) precisaron tratamiento tópico
adicional para mantener una P.I.O.< 21 mmHg (éxito relativo). En 6 ojos de los 53
(11,32%), la cirugía fracasó, por lo que fue necesario una reintervención quirúrgica,
practicándose una trabeculectomía. No se realizó goniopunción a ninguno de los
pacientes.
La P.I.O. preoperatoria media fue de 26,66 D.E. 5,93 mmHg., y la P.I.O.
postoperatoria al año de seguimiento fue de 18,19 D.E. 5.22 mmHg., siendo la
diferencia estadísticamente significativa (p=0,012). La P.I.O. postoperatoria al año
de seguimiento sin tratamiento médico adicional (éxito absoluto) fue de 18,63 D.E.
4.22 mmHg. y con tratamiento tópico adicional (éxito relativo) de 18,02 D.E. 4,07
mmHg, siendo las diferencias estadísticamente significativas.
La evolución de las medias de la P.I.O. preoperatoriamente y en los sucesivos
controles postoperatorios se representan en la figura 1. Todas las cifras
postoperatorias son estadísticamente significativas respecto a las preoperatorias.
La media del número de fármacos utilizados preoperatoriamente fue de 2,06 D.E.
0,47 y al año de la intervención fue de 1,73 D.E. 0,37. En la figura 2 se expresa el
porcentaje de pacientes sin tratamiento, con uno, dos o tres fármacos hipotensores
en los diferentes controles postoperatorios.
Las complicaciones durante y después de la cirugía (tabla III) fueron: 6
microperforaciones esclerales (11,32%), 2 hifemas (3,77%), 2 seidel (3,77%) y una
úlcera de Dellen (1,88%).
En diez de los doce glaucomas secundarios intervenidos se alcanzó una P.l.O.< 21
mmHg, siendo necesario tratamiento tópico adicional en cuatro de ellos. De los dos
glaucomas secundarios que fracasaron tras la intervención, uno era un glaucoma
pseudofáquico y el otro un síndrome iridocorneal en una paciente de 20 años de
edad.
DISCUSIÓN
La E.P.N.P. es una técnica quirúrgica filtrante no perforante que intenta la reducción
de la P.I.O. evitando algunos inconvenientes de la trabeculectomía, ya que al no
penetrar en cámara anterior se reducen las complicaciones de la cirugía filtrante
perforante (1-5). Diferentes estudios experimentales y clínicos (2-6) demuestran la
buena tolerancia y eficacia de los implantes de colágeno en el lecho escleral, por
mejorar la filtración de humor acuoso a través del mismo. Lo mismo se ha podido
demostrar para los implantes de ácido hialurónico, en estudios histológicos se ha
observado cómo este implante se reabsorbe lentamente, a lo largo de los dos
primeros meses tras la cirugía (7). En nuestra serie se implantó a todos los
pacientes ácido hialurónico en el lecho escleral, no presentándose ninguna
complicación relacionada con el mismo.
Nuestros resultados son comparables con los de otros autores; Dahan y cols.
obtienen un 56% de éxito sin tratamiento médico adicional (4), Karlen y cols.
Obtienen un 44,6% (5) y Sifré gil y cols. un 53% de éxito sin tratamiento médico
adicional (8). Aunque existe una serie donde el porcentaje de éxitos sin tratamiento
médico adicional es muy superior al nuestro, cerca del 70% (3), quizá porque en
este estudio sólo incluyen pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo
abierto, y no diferentes tipos de glaucoma como en nuestra serie. Las diferentes
series publicadas de E.P.N.P. coinciden en el bajo número de complicaciones
postoperatorias de esta técnica quirúrgica, siendo las más frecuentes las
microperforaciones esclerales, que aparecen en el 11% aproximadamente de los
ojos intervenidos (3,5,8). El porcentaje del resto de complicaciones también es
similar, con excepción del desprendimiento de coroides y el edema macular (3,5),
complicaciones que no tuvimos en ningún caso de nuestra serie. Tampoco fue
necesario utilizar el Nd-YAG para aumentar la filtración a través de la membrana
traboculo-Descemet, al conseguir diseccionar correctamente el colgajo escleral
protundo hasta el plano pre-Descemet. Dicha complicación sí se presentó durante
la curva de aprendizaje. Nuestra experiencia pasada con el Nd-YAG para aumentar
la filtración es que consigue aumentarla sólo de forma transitoria, acabando todos
los pacientes con tratamiento médico hipotensor, por lo que actualmente preferimos
pasar directamente al tratamiento médico («Esclerectomía profunda con
canalización de la vena del acuso» congreso de la Sociedad Española de
Oftalmología. Torremolinos, octubre 1999). Esta técnica quirúrgica es más compleja
que la trabeculectomía, ya que si la disección es insuficiente no se producirá una
reducción de la P.I.O. satisfactoria; por el contrario, si la disección es demasiado
profunda se podría exteriorizar la coroides, produciendo una hernia de iris
irreductible, que obliga a la realización de una iridectomía, y en ocasiones a una
trabeculectomía, con lo que las complicaciones potenciales se igualan a las de la
trabeculectomía clásica (1). Para intentar evitar estas complicaciones y conseguir
una ablación escleral homogénea, se está empezando a utilizar el láser excimer (9).
El mecanismo real de filtración del humor acuoso que se establece desde la cámara
anterior, sin la apertura de la misma, todavía hoy permanece sin demostrar (l).
Giorgio Marchini y cols. demuestran mediante biomicroscopia ultrasónica que la
filtración de humor acuoso a través de la ampolla de filtración tras E.P.N.P. con
implante de ácido hialurónico, no es el único mecanismo responsable de la
reducción de la P.I.O.; ya que la filtración vía uveoescleral y transescleral son igual
de importantes (10).
Al comparar la facoemulsificación combinada con E.P.N.P. o con trabeculectomía
(11) se observan descensos similares de P.I.O. en ambos grupos, pero con menos
complicaciones postoperatorias en el grupo de la E.P.N.P.; siendo la E.P.N.P. una
técnica quirúrgica válida para los pacientes donde esté indicado una cirugía
combinada de catarata y glaucoma.
Fathi El Sayyad y cols. comparan los ojos de 39 pacientes con glancoma primario
de ángulo abierto bilateral. En un ojo le realizarón una E.P.N.P. y en el contralateral
una trabeculectomía, no encontrando diferencias estadísticamente significativas
entre ambos ojos (p=0,9) al año de la cirugía (12).
Por lo tanto pensamos que la E.P.N.P. es una técnica eficaz en el tratamiento
quirúrgico de diferentes tipos de glaucoma, que presenta pocas complicaciones.
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PERIMETRÍA DE DUPLICACIÓN DE FRECUENCIAS EN DEFECTOS
CAMPIMÉTRICOS TERMINALES
FREQUENCY DOUBLING PERIMETRY IN TERMINAL VISUAL FIELD DEFECTS
1
1
2
MUÑOZ-NEGRETE FJ , REBOLLEDA G , GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J ,
2
CERIO-RAMSDEN CD
Recibido:18/12/02. Aceptado: 25/3/03.
Servicio de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
España.
1
Doctor en Medicina.
2
Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O.
(Murcia 2002).
Correspondencia:
Francisco J Muñoz Negrete
Hospital Ramón y Cajal
Servicio de Oftalmología
Ctra. de Colmenar, km 9.1
00000 Madrid
España
E-mail: franciscojmuñoz@telefonica.net
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la perimetría de duplicación de frecuencias (PDF)
en defectos campimétricos glaucomatosos terminales.
Material y métodos: Se realizó PDF (test C-20 umbral) a 22 pacientes
consecutivos con campo visual terminal en la estrategia 24-2 SITA [sensibilidad
igual a 0 decibelios (dB) en más del 75% y menos del 100% del campo visual]. Se
comparó entre ambas estrategias el porcentaje de puntos no abolidos, tiempo de
realización de la prueba, índices globales y concordancia topográfica.
Resultados: La sensibilidad de la PDF fue del 100%. En el test C-20 había 13.7%
más puntos con sensibilidad mayor de 0 dB que en el test 24-2 (P = 0,002). El test
C-20 requirió como media 2 minutos y medio menos para su realización (P < 0,001).
El valor medio del Defecto Medio (DM) fue 11,48 dB mejor en la PDF (P = 0,000). El
valor medio de la Desviación estándar modelo fue 5,37 (D.E.: 1,92) y 6,35 (D.E.:
3,61) en el test 24-2 y C-20 respectivamente (P = 0,258). El cuadrante
inferotemporal fue el más respetado en ambas estrategias perimétricas (test de
acuerdo Kappa = 0,911; P < 0,001).
Conclusiones: La PDF muestra mayor rentabilidad que el test 24-2 en la
evaluación de defectos campimétricos terminales respecto al porcentaje de puntos
respetados, con la ventaja de realizarse en un tiempo más corto. Existió una
elevada concordancia topográfica entre ambos test. Para conocer su utilidad real es
necesario evaluar la reproducibilidad del test C-20 en defectos glaucomatosos
severos.
Palabras clave: Perimetría de duplicación de frecuencias, PDF, glaucoma
avanzado, perimetría automática.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the Frequency Doubling Technology (FDT) in end-stage
glaucomatous visual field defects.
Methods: FDT (C-20 threshold test) was performed in 22 consecutive patients
presenting an end-stage visual field defect with 24-2 SITA (0 dB in more than 75%
and less than 100% of the visual field). Comparisons of the percentage of
non-abolished points, topographic correlation, test duration and global indexes were
performed between C-20 and 24-2 SITA test.
Results: FDT sensitivity was 100%. C-20 test showed 13.7% more points with
sensitivity greater than 0 dB compared to 24-2 test (P = 0.002). Two and a half less
minutes were required for C-20 test performing (P < 0.001). The mean value of Mean
Defect was 11.48 dB better in FDT (P = 0,000). The mean value of the Pattern
Standard Deviation was 5.37 dB (SD: 1.92) and 6.35 dB (SD: 3.61) for 24-2 and
C-20 test respectively (P = 0.258). The inferotemporal quadrant was the best
conserved in both perimetric strategies (Kappa agreement test value = 0.911; P <
0.001).
Conclusions: FDT showed greater ability than 24-2 test for end-stage visual field
defects evaluation, with the advantage of being less time-consuming. Very good
topographic correlation between both strategies was found. Further studies
evaluating FDT reproducibility in severe glaucomatous visual field damage are
necessary (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 203-210).
Key words: Frequency doubling perimetry, FDT, advanced glaucoma, automated
perimetry.
INTRODUCCIÓN
En pacientes con glaucoma muy avanzado, los test perimétricos habituales
proporcionan poca información para el seguimiento de la enfermedad, dado que los
puntos respetados son escasos. Si a esto unimos el aumento de la fluctuación en
pacientes glaucomatosos y el consiguiente incremento en la variabilidad de los
resultados, se comprende que en estadios terminales en muchas ocasiones se
prescinda de la exploración perimétrica, dada la escasa información que nos ofrece
sobre la progresión de la enfermedad.
Una alternativa posible sería la utilización de estímulos de mayor tamaño (estímulo
V), que determinan una reducción en la variabilidad de los hallazgos campimétricos,
probablemente porque al abarcar áreas receptivas mayores, nos permite obtener un
mayor número de puntos útiles para la evaluación de la progresión de la
enfermedad (1). Sin embargo, este abordaje presenta el inconveniente de no
disponer, por el momento, de estrategias rápidas como SITA (Swedish Interactive
Thresholding Algorithm) para perimetrías con estímulo V, por lo que el incremento
del tamaño del estímulo lleva aparejado un alargamiento considerable del tiempo de
realización del test, que puede duplicar el requerido para la perimetría SITA. Esto a
su vez condiciona una mayor fatiga para el paciente, que puede redundar en una
menor fiabilidad de los resultados obtenidos.
La perimetría de doble frecuencia (PDF) es una técnica desarrollada recientemente
para la detección precoz del glaucoma (2-8). Se basa en el fenómeno de la ilusión
de doble frecuencia (cuando se proyecta sobre una retina sana un estímulo de alta
frecuencia temporal y baja frecuencia espacial, el sujeto cree percibir un número
doble de estímulos) (7-10). Se postula que las células relacionadas con este
fenómeno son el subtipo My de las células ganglionares magnocelulares
(2,6,8,11,12), que podrían alterarse de forma precoz en el glaucoma. El dispositivo
con el que se lleva a cabo la exploración es portátil, mucho más manejable que los
perímetros convencionales, permitiendo la realización del test en tiempos muy
cortos, que en el modo screening son del orden de un minuto (11,13).
La rapidez en la realización del test y el mayor tamaño del estímulo son
características favorables para pacientes con defectos campimétricos terminales,
por lo que nos propusimos evaluar la utilidad de la PDF en este grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron 22 pacientes glaucomatosos consecutivos que acudieron a
nuestro Centro, presentando un campo visual (CV) terminal en la estrategia 24-2
®
SITA (analizador de campos visuales Humphrey, modelo 750 ; Zeiss Humphrey
Systems; Dublin, California). La edad media de los pacientes fue 69,37 años (D.E.:
10,49 años; rango: 40-85), siendo 12 de ellos varones (54,5%).
El test 24-2 estudia el umbral de sensibilidad de un entramado de 54 puntos
repartidos en los 24º centrales del campo visual, ampliándose en el lado nasal hasta
30º de excentricidad (14). En esta estrategia, se definió como defecto campimétrico
terminal la presencia de abolición completa (sensibilidad igual a 0 dB) en más del
75% y menos del 100% del campo visual, es decir tener menos de un cuadrante
respetado.
En la PDF, el test más habitual es el C-20, que evalúa 17 localizaciones en los 20º
centrales, un punto central de 5º y 16 cuadrados de 10º, explorando cuatro
estímulos por cuadrante (8). Existe una versión screening, que se practica en
menos de un minuto y una versión umbral, que se realiza en 3-5 minutos (6,8,13).
En todos estos pacientes, para el aprendizaje de la técnica se realizó el test C-20
screening de la PDF en el mejor ojo, practicándose inmediatamente después un test
C-20 umbral en el ojo estudio (campímetro de duplicación de frecuencias
®
Humphrey ; patentado por Welch Allyn en alianza con Humphrey Instruments,
Skaneateles, Nueva York). En caso de pacientes con amaurosis en un ojo, se
realizó el test C-20 screening en el ojo a estudiar previamente a la realización del
C-20 umbral. Para el estudio sólo se utilizó un ojo por paciente, siendo seleccionado
siempre el ojo con afectación más avanzada en el test 24-2, con excepción de los
casos de amaurosis o abolición completa del campo visual 24-2 SITA de un ojo, en
los que se estudió el ojo adelfo. La corrección utilizada para la realización de la
prueba fue la gafa de cerca del paciente, aunque en ametropías inferiores a 6
dioptrías puede prescindirse de la corrección óptica para la realización de la misma
(15). El ojo derecho fue el estudiado en 16 pacientes (72,7%) y el izquierdo en 6
(27,3%). La PDF fue realizada el mismo día que el test 24-2 con un intervalo de al
menos 30 minutos entre ambas exploraciones.
Dado que el test 24-2 utiliza 54 puntos para la exploración y el C-20 tan sólo 17
puntos, para conocer qué estrategia proporcionaba una mayor rentabilidad
diagnóstica en cuanto a los puntos explorados, se comparó el porcentaje de puntos
con sensibilidad mayor a 0 dB en ambas estrategias. Se compararon igualmente los
índices globales DM (defecto medio) de ambos test, como indicador de la afectación
global del campo visual y los índices DSM (desviación estándar modelo) del test
24-2 y DEP (desviación estándar patrón) del test C-20, como indicadores de los
defectos localizados.
Igualmente se comparó el tiempo invertido en la realización de ambas pruebas,
tomando como valor en segundos, el proporcionado por ambos aparatos tras la
impresión de la prueba.
Para evaluar la concordancia topográfica entre ambas estrategias se dividió el
campo visual en cuatro cuadrantes (temporal superior, temporal inferior, nasal
superior, nasal inferior). Para cada ojo y cada estrategia se estudió el sector de
máxima sensibilidad, realizándose el test de acuerdo kappa para su comparación.
Respecto al área central del CV, el punto central del test C-20 estudia los 5º
centrales (6,13,15), mientras que el test 24-2 ofrece un valor de umbral foveal y
estudia 4 puntos paracentrales con 6º de excentricidad respecto al centro del campo
visual en cada uno de los 4 cuadrantes, abarcando por tanto un área central de 12º
de diámetro (14). El punto central de la PDF se comparó tanto con el valor de umbral
foveal como con el valor medio de sensibilidad de los 4 puntos centrales del test
24-2.
Para la comparación de los datos cuantitativos se utilizó la t de Student. Se utilizó el
test de correlación de Pearson en la evaluación del punto central del test C-20.
Como se ha comentado, se usó el test de acuerdo Kappa para valorar la
correspondencia topográfica de las regiones sanas del CV en ambas estrategias.
Se consideraron significativos valores de P < 0,05. Los datos fueron analizados con
el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.
RESULTADOS
Ningún paciente con defecto campimétrico terminal en el test 24-2 tuvo un test C-20
normal. Como puede observarse en la tabla I, de los 54 puntos que explora el test
24-2, el número medio de puntos con sensibilidad mayor de 0 dB fue 7,86 (D.E.:
4,35), lo que representa un porcentaje de 14,60 % (D.E.: 8,03) del total de puntos
explorados, mientras que de los 17 puntos del test C-20, la media de puntos
respetados fue 4,91 (D.E.: 2,96), lo que representa un porcentaje de 28,87 % (D.E.:
17,40). Esto significa que en el test C-20 encontramos 14,27% más puntos con
sensibilidad mayor de 0 dB que en el test 24-2 (P = 0,002). En la figura 1 se muestra
el porcentaje de puntos no abolidos en cada uno de los casos con ambas
estrategias. En la figura 2 podemos observar un ejemplo con mayor porcentaje de
puntos no abolidos en la PDF.
Respecto a los índices globales, la media del DM en el test 24-2 fue –29,73 dB
(D.E.: 1,34, mientras que en el C-20 fue –18,25 (D.E.: 2,47), lo que representa una
diferencia de 11,48 dB (P = 0,000). El valor medio de la DSM fue 5,37 (D.E.: 1,92) en
el test 24-2, y el de la DEP en el test C-20 fue 6,35 (D.E.: 3,61) (P = 0,258) (tabla I).
El tiempo de realización del test fue más corto cuando se practicó el C-20, siendo la
media 3 minutos y 37 segundos (217,82 segundos; D.E.: 32,47), mientras que la
duración media del test 24-2 fue 6 minutos y 7 segundos (367,14 segundos, D.E.:
40,40). Este hallazgo implica un ahorro significativo de tiempo (2 minutos y 30
segundos) en la practica del C-20 (P < 0,001) (tabla I).
Como puede observarse en la figura 3, el cuadrante temporal inferior fue el que
mostró valores más elevados de sensibilidad en ambas estrategias, seguido por el
cuadrante temporal superior. En ningún paciente en ninguna de las dos estrategias,
el cuadrante superonasal presentó los valores de sensibilidad más altos. El
cuadrante inferotemporal presentó valores más altos en 12 casos (54,50%) en el
test 24-2 y en 10 casos (45,50%) en el test C-20. En todos los casos en los que el
cuadrante inferotemporal fue el mejor en la PDF lo fue también en el test 24-2. El
test de acuerdo Kappa dio un valor de 0,911 (P < 0,001).
El valor de sensibilidad del punto central en el C-20 fue 6,1 dB (D.E.: 8,77), mientas
que en el 24-2 el valor medio de sensibilidad de los cuatro puntos centrales fue 4,74
dB (D.E.: 5,27) (p = 0,434) y el del umbral foveal 18,36 dB (D.E.: 12,17) (P < 0,001)
(tabla I). Aunque en valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la
media de los 4 puntos centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró
una mejor correlación entre punto central de C-20 y el valor de umbral foveal (0,53;
P = 0,011) que con la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P =
0,36).
DISCUSIÓN
Para que un procedimiento diagnóstico pueda incorporarse a la clínica diaria es
fundamental que sea capaz de detectar la patología para cuyo diagnóstico ha sido
diseñado. En este sentido, la PDF ha demostrado en diversos estudios una
sensibilidad del 100% en la detección de defectos campimétricos severos (6,16).
Sin embargo, los pacientes considerados con defectos severos por Cello et al
presentaban un DM entre –12 dB y –22 dB, por lo que no evaluaban defectos
terminales (6). En el presente estudio el DM en el test 24-2 presentaba valores
considerablemente peores (–29,73 dB; D.E.: 1.34), confirmándose así que también
la sensibilidad de la PDF en defectos terminales también es del 100% (tabla I).
Por otro lado, la PDF presenta una serie de ventajas potenciales de cara a la
evaluación de defectos campimétricos terminales. Una de ellas es la rapidez con
que se realiza, así se observa que la duración del test es 2 minutos y medio menor
con la PDF respecto al test 24-2 en este grupo de pacientes. El ahorro de tiempo
real es aún mayor, dado que no se han tenido en cuenta una serie de tiempos
muertos asociados a la perimetría automática convencional, como el requerido para
la preparación del paciente, introducción de datos, calibración, etc, que habría que
añadir a la realización de la prueba. Sin embargo, estos tiempos accesorios son
prácticamente inexistentes en la PDF, dado que el comienzo de realización de la
misma es prácticamente inmediato. Todo ello constituye una ventaja importante
para este grupo de pacientes, que por la severidad de su defecto pueden tener
mayores dificultades y fatiga en el reconocimiento del estímulo. Una nueva versión
de la PDF (3.0) parece permitir un ahorro aún mayor de tiempo sin que los
resultados campimétricos se vean modificados (17)
Otra ventaja potencial es el mayor tamaño del estímulo (10º), que al permitir
estimular campos receptivos más amplios, podría reconocer zonas con capacidad
visual incluso en estadios avanzados de la enfermedad. A este respecto,
encontramos casi un 14% más de puntos que obtienen valores de sensibilidad
mayores de 0 dB en el test C-20, siendo en algunos casos la diferencia tan llamativa
como la observada en la figura 2, lo que le convierte, desde este punto de vista, en
una exploración de mayor rentabilidad diagnóstica. Por otro lado, el mayor tamaño
del estímulo, como ya hemos comentado suele asociar una menor variabilidad de la
prueba (1), lo que podría determinar una mayor reproducibilidad del test, hecho que
no hemos valorado en el presente estudio.
Estos resultados podrían ser aún más favorables a la PDF si tenemos en cuenta el
factor del efecto aprendizaje. Todos los pacientes tenían amplia experiencia con
perimetría automática convencional. Sin embargo, no tenían experiencia con el
estímulo de la PDF, por lo que se decidió realizar un test de screening en el mejor
ojo, que facilitara el aprendizaje de la técnica. Aunque el efecto del aprendizaje en
PDF está por determinar, Matsuo et al también realizaron un test de rastreo
previamente al primer test umbral con PDF y encontraron una mejoría en el DM de
0,6-0,8 dB en la segunda sesión perimétrica umbral. Este hecho podría indicar que
el aprendizaje en nuestros pacientes pudo haber sido insuficiente, lo que podría
haber modificado los resultados obtenidos, aunque teniendo en cuenta los
hallazgos de Matsuo la variación más probable sería a favor de incrementar las
diferencias observadas (18).
Además de conocer la sensibilidad y rentabilidad de puntos a explorar que nos
ofrece la técnica, es muy importante conocer si existe una correlación topográfica
en las zonas respetadas con ambos test. A este respecto, en el presente estudio
podemos observar en ambos tipos de perimetría que el cuadrante que se pierde de
forma más precoz es el superonasal, mientras que los cuadrantes temporales, con
ligero predominio del temporal inferior se mantienen conservados hasta fases más
tardías de la enfermedad (fig. 3). El valor del test de acuerdo Kappa (0,91) próximo a
1, nos indica que existe una correspondencia topográfica muy elevada entre ambas
estrategias, es decir que ambas estrategias es posible que estudien un tipo similar
de células ganglionares o si estudian tipos diferentes, éstos resisten en zonas
similares hasta fases tardías de la enfermedad.
En el estudio de la correspondencia topográfica nos pareció interesante establecer
una equivalencia en los valores de los puntos centrales. El test C-20 tiene un punto
central de 5º que no tiene un equivalente exacto en el 24-2; los 4 puntos centrales
del test 24-2 exploran 0,43º con una excentricidad de 6º respecto a la fijación, por lo
que abarcan en conjunto un área de casi 13º de diámetro. El valor central medio de
la PDF (6,01 dB; D.E.: 8,77) se aproxima más a la media de los 4 puntos centrales
del 24-2 (4,74 dB; D.E.: 5,27), mientras que el valor medio del umbral foveal fue
significativamente superior a ambos valores (18,36 dB; D.E.: 12,17). Aunque en
valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la media de los 4 puntos
centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró una mejor correlación
entre el valor del punto central de C-20 y el umbral foveal (0,53; P = 0,011) que con
la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P = 0,036), lo que puede
estar justificado porque los 4 puntos paracentrales del test 24-2 presentan una
localización más excéntrica que el punto utilizado para estudiar el umbral foveal en
el test 24-2 y que el punto central del test C-20.
Respecto a los índices globales, teniendo en cuenta que en el C-20 existe un
porcentaje mayor de puntos relativamente sanos se comprende que el valor del
defecto medio sea significativamente mejor, existiendo una diferencia media de
11,48 dB. El valor medio del DM en la PDF en este grupo de pacientes es de 18,20
dB (D.E.: 2,50), por lo que ante un test C-20 con un DM entre 15-20 dB debemos
esperar encontrarnos un defecto muy severo en el test 24-2 con valores de DM
próximos a 30 dB. Estos datos coinciden con los referidos por Sponsel que
encuentra una infraestimación del defecto medio con PDF aunque con una fuerte
correlación lineal (11). Sin embargo, los valores de la desviación estándar patrón
(24-2) y modelo (C-20) son similares con ambas técnicas, lo que parece lógico si
tenemos en cuenta que la colina de visión es muy irregular en ambas estrategias
(tabla I).
Observamos por tanto, como con la PDF obtenemos una rentabilidad de puntos no
abolidos mayor que con el test 24-2 en defectos campimétricos terminales. La PDF
ofrece además la ventaja del tiempo de realización más corto y de presentar un
estímulo más fácil de ver, por su mayor tamaño y por sus peculiares características,
que le permiten no ser confundido con otros estímulos ambientales, a diferencia de
la perimetría blanco-blanco (10), lo que teóricamente reduce la variabilidad (1).
Todo ello condiciona que el estímulo de la PDF sea preferido por el paciente (15) y
que pueda ser potencialmente útil en glaucomas severos, en los que la realización
de la perimetría convencional es con frecuencia ardua y difícil.
Por otro lado, se observa una buena correspondencia topográfica con los hallazgos
del 24-2. Todo esto va en contra de la teoría de afectación precoz y selectiva de las
células magnocelulares en el glaucoma, y apoya quizás más la teoría del daño no
selectivo, dado que en estadios avanzados, las regiones no alteradas son similares
en perimétrica blanco-blanco y en PDF, incluso las áreas no abolidas son mayores
en PDF, por lo que si esta estrategia estudia las células ganglionares My, éstas
también deberían mantenerse indemnes hasta estadios evolutivos terminales.
Estos hallazgos concuerdan con los referidos recientemente por Wall et al en el
estudio de trastornos neuro-oftalmológicos, que postulan que es improbable que la
PDF aísle psicofísicamente las células My (19) y con los referidos por Iester al
comparar la perimetría de alta resolución, que teóricamente aislaría las células P
tipo I, con la PDF, que teóricamente aislaría las My, encontrando una correlación
significativa entre ambas técnicas, lo que indica que o bien no son capaces de
estudiar de forma selectiva las células referidas o bien ambas se afectan de forma
simultánea en el glaucoma (8).
Sin embargo, quedan varios aspectos por responder. En primer lugar es
fundamental conocer la reproducibilidad de la prueba, que es esencial para una
adecuada valoración del seguimiento del paciente. Spry et al encuentran que la
PDF presenta menos variabilidad intra e intertest que la perimetría automática
estándar, especialmente en las regiones de pérdida de sensibilidad, aunque la
variabilidad fue mayor en glaucomatosos que en normales (20) Chauhan encuentra
que la variablidad de la PDF aumenta conforme hay mayor daño global en el CV, de
forma similar a la perimetría convencional (12). No obstante, este aspecto no ha
sido valorado en nuestro estudio preliminar. Otra cuestión fundamental, en línea con
la anterior, es valorar si la PDF es útil para la evaluación de la progresión de la
enfermedad glaucomatosa en defectos terminales. En este sentido, pruebas con
menos variabilidad intratest serían preferibles para el seguimiento del glaucoma.
Para responder a estas cuestiones se precisan estudios ulteriores con mayor
casuística que aclaren estos aspectos.
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HALLAZGOS EN BIOMICROSCOPIA ULTRASÓNICA TRAS RESOLUCIÓN
ESPONTÁNEA DE CICLODIÁLISIS POSTRAUMÁTICA
ULTRASONIC BIOMICROSCOPIC FINDINGS AFTER SPONTANEOUS
RESOLUTION OF A TRAUMATIC CYCLODIALYSIS
1
2
2
GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J , MUÑOZ-NEGRETE FJ , REBOLLEDA G , LARA
1
3
MEDINA J , GARCÍA-FEIJOÓ J
Recibido:18/12/02. Aceptado: 8/4/03.
Sección de Glaucoma y Neuro-Oftalmología del Servicio de Oftalmología del
Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1
Licenciado en Medicina.
2
Doctor en Medicina.
3
Doctor en Medicina. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigaciones
Ramón Castroviejo. Madrid.
Comunicación presentada parcialmente en la Segunda Reunión Anual de
Glaucoma (Valencia 1992).
Correspondencia:
Julio González Martín-Moro
C/. Arturo Soria, 309
28033 Madrid
España
E-mail: Juliomoro@navegalia.com
RESUMEN
Caso clínico: Paciente que acude por traumatismo contuso en OD, con hipotensión
ocular persistente y maculopatía por hipotonía. El examen BMU evidencia la
existencia de una ciclodiálisis postraumática, que evoluciona a la resolución
espontanea varios meses después. El examen BMU tras la resolución, revela la
formación de una sinequia anterior que podría justificar el cierre de la fistula.
Discusión: La ciclodiálisis es un problema infrecuente. En su manejo se distinguen
distintas escalones terapéuticos que abarcan desde la observación, ciclopexia con
láser o cirugía. Ocasionalmente se puede producir como en el presente caso un
cierre espontáneo de la fístula.
Palabras claves: Ciclodiálisis, hipotensión ocular postraumática, traumatismo
contuso, BMU, gonioscopia, maculopatía hipotónica.
SUMMARY
Case report: We present one patient that received a blunt trauma in his right eye
that resulted in ocular hypotension and hypotony maculopathy. UBM demonstrated
the presence of a cyclodialysis. Several months later the patient experienced
spontaneous improvement. A new UBM documented the presence of an anterior
synechia closing the cleft.
Discussión: Ciclodyalisis is an infrequent problem. There are several treatment
options, including conservative treatment, laser cyclopexy or surgical cyclopexy.
Sometimes an spontaneous closure of the cleft may occur (Arch Soc Esp Oftalmol
2003; 78: 211-214).
Key words: Cyclodialysis, posttraumatic ocular hypotension, blunt trauma, UBM,
gonioscopy, hypotony maculopathy.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 29 años, que acude a urgencias tras traumatismo contuso en OD
con una pelota de goma tipo «paint-ball», refiriendo visión borrosa y dolor con los
movimientos oculares.
En la exploración se constata edema palpebral severo y disminución de la agudeza
visual (AV) en el ojo derecho (OD) 0,2. La pupila estaba midriática y levemente
reactiva a la luz. En el examen biomicróscopico se evidencia edema corneal intenso
y difuso, con pliegues en descemet e hifema grado 1, siendo la presión intraocular
(PIO) por aplanación 14 mm Hg. En la exploración de fondo de ojo se apreció
edema periférico postcontusional en retina temporal inferior, siendo la papila y la
mácula normales.
®
Se prescribió reposo relativo y se inició tratamiento sistémico con Feldene (30
®
®
mg/24 horas) y tópico con colirios Poly-Pred (1 gota cada 2 horas) y Cicloplégico
(1 gota cada 8 horas). A los 4 días el hifema se había reabsorbido casi totalmente,
pero la reducción visual era mayor, siendo la AV OD: 0,1, con hipotonía ocular (PIO
4 mmHg).
En el fondo de ojo se aprecia edema papilar leve y pliegues en polo posterior. La
exploración gonioscópica evidenció una desinserción zonular temporal inferior, con
prolapso vítreo en cámara anterior.
Al cabo de tres meses, ante la persistencia de la hipotonía y la intensificación del
edema papilar y los pliegues retinianos (fig. 1), y la imposibilidad de visualizar
adecuadamente el ángulo camerular por la hipotonía, se le realizó una
biomicroscopia ultrasónica (BMU), donde se objetiva desinserción de la raíz del iris
y cuerpo ciliar en zona temporal inferior con comunicación directa entre la cámara
anterior (CA) y espacio supracoroideo (fig. 2), así como una pequeña zona de
recesión angular adyacente. Se intensifica el tratamiento con colirio Atropina 1%,
rechazando el paciente otras alternativas para la ciclopexia (láser diodo o cirugía).
A los cinco meses, se objetiva una mejoría en la AV del ojo traumatizado (0,8), sin
que el paciente precise corrección. Persiste una pequeña cantidad de vítreo en CA y
se ha producido resolución de la hipotonía (PIO: 20 mmHg), así como una mejoría
espectacular del aspecto del fondo de ojo, con resolución del edema papilar,
quedando algunos pliegues retinianos residuales (fig. 3).
La resolución del cuadro se produjo espontáneamente, dado que el paciente
confesó que no había seguido el tratamiento prescrito.
En la nueva BMU se visualiza una sinequia anterior periferica, de aproximadamente
2 horas de extensión que cierra la fístula, impidiendo el acceso del acuoso al
espacio supracoroideo, así como la desaparición de gran parte del líquido
acumulado en el mismo (fig. 4).
DISCUSIÓN
Aunque una ciclodiálisis de pequeña extensión puede pasar desapercibida, siendo
a menudo infradiagnosticada, se trata en cualquier caso de una entidad rara. De
hecho, la serie mayor publicada incluye tan sólo con 29 casos (1), lo que impide
tener la suficiente base científica para establecer protocolos de actuación.
La mayor parte de las ciclodiálisis son de origen traumático, frecuentemente de tipo
contuso y las restantes aparecen en el contexto de una cirugía, habitualmente
antiglaucomatosa (1).
Desde un punto de vista anatomopatológico se produce una desinserción de la
porción meridional del cuerpo ciliar de su inserción en el espolón escleral, que
condiciona una reducción de la PIO. Se cree que en esta disminución de PIO están
implicados tanto un aumento de la salida de humor acuoso a través de la nueva
«fístula uveoescleral» como una disminución de la producción por parte del cuerpo
ciliar desprendido y por lo tanto hipofuncionante.
Clásicamente, la confirmación diagnóstica se ha realizado mediante gonioscopia.
Sin embargo, esta técnica es de difícil realización e interpretación en ojos
hipotónicos y con cámaras anteriores poco profundas, lo que obliga en ciertos casos
a la introducción de material viscoelástico en la cámara anterior para poder practicar
la gonioscopia adecuadamente. Estas dificultades junto a la posibilidad de observar
estructuras anatómicas ocultas a la exploración oftalmológica convencional,
confieren a la BMU ventajas considerables en la evaluación de estos pacientes y en
la comprensión de la patogenia de las distintas entidades. Además proporciona
datos anatómicos determinantes de cara a un planteamiento quirúrgico en los casos
que lo precisen (2).
En cuanto al tratamiento, podemos distinguir distintos escalones terapéuticos:
1. Tratamiento conservador (médico) con corticoides tópicos y ciclopléjico potente
(atropina).
2. Tratamiento semiconservador (ciclofotocoagulación): La aplicación de láser
argón en la superficie interna de la diálisis, láser YAG (interno o transecleral) (3) o
láser diodo transescleral (4) podría ser útil para cerrar diálisis de pequeño tamaño.
3. Tratamiento quirúrgico: La ciclopexia quirúrgica suele llevarse a cabo bajo
visualización directa. La técnica fue descrita en principio por separado por Hager y
por Mackensen y Corydon y comparte muchos de sus pasos con la trabeculectomía
convencional (1). En el postoperatorio es muy frecuente la aparición de picos
hipertensivos, que si son manejados adecuadamente, no tienen porqué afectar la
función visual, sino que más bien al contrario, son indicativos de buen pronóstico,
pues traducen el cierre de la fístula (1,5). Otros autores proponen la criocoagulación
o la realización de vitrectomía pars plana con crioterapia y taponamiento con gas.
La decisión terapeutica dependerá de la extensión de la diálisis, grado de afectación
visual y tiempo de evolución (4). Diálisis pequeñas y recientes deberían tratarse de
forma conservadora. Si la repercusión visual es importante, el daño es extenso y el
tratamiento médico ha fracasado podría plantearse la posibilidad de llevar a cabo el
cierre quirúrgico de la fisura. Dado que varios autores han obtenido buenos
resultados mediante la aplicación de láser en sus diversas modalidades, parece
oportuno reservar la cirugía para cuando este abordaje resulta insuficiente.
No obstante, hemos de tener en mente la posibilidad de un cierre espontáneo de la
ciclodiálisis transcurridos varios meses del traumatismo, que como en el presente
caso ha estado motivado por un mecanismo atípico, como la producción de una
sinequia anterior periferica.
El paciente no mostró cambio refractivo, lo que nos hace pensar que una
desinserción zonular pequeña no produce un cambio importante en la esfericidad
del cristalino.
Hasta el momento la PIO se ha mantenido dentro del rango de la normalidad,
aunque es preciso seguir al paciente por la posible aparición hipertensión ocular a
largo plazo, dada la existencia de zonas de recesión angular asociadas.
La BMU por lo tanto es una herramienta de extraordinaria utilidad en la evaluación,
tipificación y manejo de estos pacientes.
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RETINOPATÍA PROLIFERATIVA POR RADIACIÓN
PROLIFERATIVE RADIATION RETINOPATHY
1
2
1
SUÁREZ BARAZA J , GARCÍA GONZÁLEZ J , CALZADO HINOJOSA J ,
2
MIRALLES DE IMPERIAL J
Recibido:26/12/02. Aceptado: 10/4/03.
Servicio de Oftalmología II. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Cátedra de
Oftalmología. Universidad de Murcia. Murcia. España.
1
Licenciado en Medicina.
2
Doctor en Medicina.
Correspondencia:
J. Suárez Baraza
C/. Infantas, 9, 4.º C
28300 Aranjuez (Madrid)
España
RESUMEN
Caso Clínico: Mujer de treinta años, tratada con radioterapia por un glioma frontal
tres años atrás, que refería déficit de agudeza visual en el ojo izquierdo (OI).
Presentaba una retinopatía isquémica proliferante en OI y no proliferante en el
derecho, lo cual fue confirmado mediante angiografía fluoresceínica. La paciente
fue panfotocoagulada, quedando estabilizada la agudeza visual
Discusión: La retinopatía por radiación puede aparecer muchos años después de
aplicada ésta, por lo que los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello
deben ser controlados para detectarla precozmente ya que se pueden beneficiar del
tratamiento con láser.
Palabras clave: Radioterapia, retinopatía proliferativa.
SUMMARY
Case report: A thirty year-old-woman that had received radiotherapy three years
before for a frontal glyoma consulted because of diminished visual acuity in her left
eye. Examination showed a proliferative radiation retinopathy in the left eye and
non-proliferative radiation retinopathy in the right eye that was confirmed by
fluorescein angiography. The patient was treated with panretinal photocoagulation,
and her visual acuity remained stable.
Discussion: Patients receiving cranial or neck radiotherapy should be followed for
long periods of time because radiation retinopathy may appear many years after the
treatment. Follow-up may permit early diagnosis of ischemic radiation retinopathy
that can benefit from laser photocoagulation (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78:
215-218).
Key words: Radiation therapy, proliferative retinopathy.
INTRODUCCIÓN
La retinopatía por radiación, a pesar de la mejoría de la localización y cálculo de las
dosis a emplear, continúa siendo una seria complicación de la radioterapia. Puede
aparecer muchos años después del tratamiento, por lo que es necesario un
seguimiento riguroso de estos pacientes.
CASO CLÍNICO
Mujer de treinta años que acudió a nuestro servicio por presentar un déficit de
agudeza visual en el ojo izquierdo (OI).
Entre los antecedentes personales destacaba un glioma frontal que fue tratado con
radioterapia (teleterapia) tres años antes.
La agudeza visual corregida era de 0,8 en ojo derecho (OD) y movimiento de manos
en OI. La presión intraocular, motilidad ocular extrínseca y examen con lámpara de
hendidura fueron normales.
En la oftalmoscopia presentaba un hemovítreo en OI. Tras descartar
desprendimiento de retina o tumor intraocular mediante ecografía-B se esperó a
que se reabsorviera la hemorragia.
A las dos semanas la agudeza visual era 0,1. En la exploración del OI se observó
una neovascularización a nivel de la arcada temporal superior y en el polo posterior
dos hemorragias prerretinianas (figs. 1 y 2). En el OD presentaba microaneurismas
periféricos, sin neovascularizaciones.
La angiografía fluoresceínica del OI mostraba una difusión precoz del contraste a
nivel de la formación neovascular y una extensa área isquémica rodeada de
microaneurismas y telangiectasias (figs. 3 y 4). En tiempos tardíos aparecía un
edema macular cistoide. El OD tenía múltiples microaneurismas periféricos e
isquemias en la retina superior, siendo la mácula normal.
Se decidió panfotocoagular con láser argón ambos ojos, quedando la agudeza
visual estabilizada en 0,2 (OI) y 0.8 (OD) a los dos meses del tratamiento (figs. 5 y
6).
DISCUSIÓN
La retinopatía por radiación es una microangiopatía oclusiva crónica. El daño
primario ocurre a nivel de los capilares, produciéndose una pérdida focal de
pericitos y células endoteliales, así como un acúmulo de fibrina que engrosa la
pared vascular. Todo ello origina un déficit de perfusión capilar que, en caso de ser
muy extenso, conduce a la formación de neovasos con la consiguiente posibilidad
de desarrollar hemorragias vítreas (1).
Muchos autores afirman que la circulación coroidea juega un importante papel en la
fisiopatología de esta enfermedad, habiéndose demostrado mediante verde de
indocianina una hipoperfusión de la coriocapilar por afección de las arteriolas
precapilares, así como la formación de colaterales de drenaje como medida
compensatoria. Probablemente el daño obstructivo de la circulación coroidea
anterior represente el factor crítico que desencadene el resto de acontecimientos
(2,3).
Debido a la obstrucción de los vasos ciliares la neuropatía óptica acompaña
frecuentemente a esta entidad (4).
La radiación también produce una atrofia del epitelio pigmentario retiniano y una
alteración de los fotorreceptores, originando con ello una pérdida de células
bipolares y ganglionares (5).
Los cambios clínicos más precoces son microaneurismas y telangiectasias
producto de la incompetencia vascular. Estos cambios se demuestran
angiográficamente mediante la aparición de amplias zonas de no perfusión capilar,
que pueden ser indistinguibles de las de una retinopatía diabética. El daño
producido por la radiación en la circulación ciliar, coroidea y retiniana es mucho más
extenso que en la retinopatía diabética lo cual confiere un peor pronóstico a esta
entidad (4).
Es una enfermedad dosis dependiente de evolución lentamente progresiva,
necesitándose entre 11-60 GY de irradiación para que aparezca, aunque se han
descrito casos con dosis menores. Los principales factores que influyen en su
desarrollo y progresión son la dosis total, la fracción de dosis diaria, una
microangiopatía previa o un tratamiento quimioterápico coadyuvante (1,4).
Se han descrito intervalos entre la irradiación externa y la detección de la retinopatía
de 1 y 8,5 años con una media de 4,7 años. En nuestro caso la paciente había sido
tratada tres años atrás sin que fuera posible averiguar las dosis empleadas.
El edema y la isquemia macular son las principales causas de déficit visual (3).
La mayoría de los autores consideran que estos enfermos se benefician de la
fotocoagulación precoz del edema macular aunque no en la medida de la
retinopatía diabética, debido a la mayor extensión de las áreas de no perfusión
capilar (4).
Se ha documentado que la panfotocoagulación retiniana detiene y hace regresar los
neovasos en la retinopatìa proliferativa, sin embargo la mayoría desarrollan
agudezas visuales inferiores a 20/200 y ninguno obtiene agudezas superiores a
20/50, debido al carácter progresivo de esta patología y a la asociación de causas
intratables de déficit visual como neuropatías ópticas e isquemias maculares (4). En
nuestro caso se consiguió detener la proliferación en OI y evitar que apareciera en
OD, pero no se pudieron revertir los efectos del edema macular.
Pensamos que los pacientes que reciben irradiación de cabeza y cuello deben ser
vigilados por la posible aparición de una retinopatía proliferativa ya que un
diagnóstico precoz de la misma puede beneficiarse del tratamiento con láser. Por
otra parte, oncólogos radioterápicos y oftalmólogos deberíamos concienciarnos de
que continúa siendo una seria complicación de la radioterapia.
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CILIO INTRAOCULAR CON PUCKER MACULAR: CORRELACIÓN
CLÍNICO-PATOLÓGICA
INTRAOCULAR CILIA WITH MACULAR PUCKER: CLINICOPATHOLOGIC
CORRELATION
1
1
1
1
1
PELAYES DE , GIOINO JM , ZARATE JO , LESIUK LE , EMILIOZZI H ,
1
PIANTONI GR
Recibido:29/7/02. Aceptado: 25/3/03.
Hospital General de Agudos «Dr. Carlos G. Durand, II Cátedra de Oftalmología,
Universidad de Buenos Aires, Argentina. Departamento de Patología, Universidad
de Buenos Aires, Buenos Aires. Argentina.
1
Médico Oftalmólogo.
Correspondencia:
DE Pelayes
Emilio Mitre 477, 5.º «A»
Capital Federal, Buenos Aires
Argentina
E-mail: dpelayes@sinectis.com.ar
RESUMEN
Objetivo/método: Presentar los hallazgos anatomo-patológicos de un caso de cilio
intravítreo asociado a pucker macular.
Se relacionan con factores clínicos para establecer el tratamiento.
Se realiza vitrectomía por pars plana y pelado de la membrana prerretiniana.
Se extraen piezas quirúrgicas que son estudiadas con Hematoxilina y Eosina, PAS,
Tricrómico de Masson e inmunohistoquímica.
Resultados/conclusiones: El examen histopatológico informó la presencia de cilio
con una capa cuticular rodeándolo parcialmente y membrana limitante interna con
gran aumento de la celularidad.
En aquellos casos en los cuales el cilio intraocular se asocia a otro tipo de patología
de resolución quirúrgica o cuando produce trastornos inflamatorios o alteración
visual, está indicada la extracción quirúrgica.
Palabras clave: Cilio intraocular, membrana epirretinal, inmunohistoquímica,
pucker macular.
SUMMARY
Purpose/methods: To report the pathological findings in a case of intravitreous cilia
with macular pucker.
We considered clinical factors to establish treatment.
A pars plana vitrectomy and premacular membrane peeling were performed.
Surgical samples were removed and studied with PAS, hematoxylin-eosin,
Masson’s Trichromic and immunohistochemistry.
Results/conclusion: The histopathological examination disclosed the presence of
cilia partially surrounded by a cuticle layer and internal limiting membrane with a
celullarity increase.
Surgical extraction is indicated in those cases in which the intraocular cilia are
associated with any surgically treatable process or when it produces ocular
inflammation or visual disturbance (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 219-222).
Key words: Intraocular cilia, epiretinal membrane, immunohistochemistry, macular
pucker.
INTRODUCCIÓN
La presencia de un cilio intraocular es una afección sumamente infrecuente que se
puede presentar tras un traumatismo penetrante o una intervención quirúrgica. Se lo
ha observado en el segmento anterior (1), vítreo (2) y retina (3). Presentamos un
caso de cilio intraocular con pucker macular. En la bibliografía consultada no hemos
encontrado otro caso de cilio intraocular asociado a un pucker macular con estudios
histopatológicos. Describimos las características clínicas, histopatológicas y
eventuales alternativas terapéuticas.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 21 años de edad derivado a nuestro centro por
presentar disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo (OI) posterior a un
traumatismo perforante de 11 días de evolución. En su lugar de origen se le realizó
reparación primaria con sutura esclerocorneal y extracción de cristalino.
En el examen oftalmológico presentaba una agudeza visual de 1 en ojo derecho
(OD) y percepción de luz con buena proyección en ojo izquierdo (OI). En la
biomicroscopia se observó sutura esclerocorneal con nylon 9-0 (2 puntos en córnea
y 3 en esclera en hora 2). La presión intraocular era de 15 mmHg en OD y 10 mmHg
en OI. En la funduscopia del ojo izquierdo se observó la presencia de un cuerpo
extraño intraocular correspondiente a un cilio (fig. 1) con reacción vítrea de 2+ y
retina aplicada con presencia de una membrana epirretinal (pucker macular).
Se realizó vitrectomía por pars plana, con extracción del cilio y del pucker macular,
la cual se llevó a cabo sin complicaciones. Se extrajeron muestras de vítreo, cilio y
membrana epirretiniana que se fijaron en formol buffer al 10% para su examen
histopatológico; posterior inclusión en parafina y coloración con Hematoxilina y
Eosina (H-E), PAS, Tricrómico de Masson e inmunohistoquímica (Pan
Citoqueratina, monoclonal; Vimentina, monoclonal y Proteína S-100, policlonal,
todas ellas Biogenex supersensitivas).
Resultados histopatológicos: se observó la presencia del pelo en relación con la
membrana vítrea epirretiniana. El mismo se reconoce panorámicamente como
compuesto por un largo tallo y parte de la raíz (fig. 2 a); el tallo está constituido por
células queratinizadas y la raíz por elementos no queratinizados (fig. 2 b). La vaina
epitelial se hace más evidente en la unión de la raíz con el tallo (fig. 2 c); este último
carece de cutícula pilosa reconocible (fig. 2 d).
Parte de la raíz pilosa presenta celularidad con núcleos grandes vesiculosos e
hipercrómicos (fig. 3).
La membrana epirretinal (pucker macular) posee gran celularidad, observándose
múltiples pliegues (figs. 4 a, b y c) que se corresponden con la membrana limitante
interna (fig. 4 d).
Evolución: La agudeza visual a las 6 semanas de la cirugía fue de 0,6 con su mejor
corrección. Tras este período el paciente retornó a su provincia.
DISCUSIÓN
La presencia de un cilio intraocular es una rara pero bien documentada
complicación de un traumatismo perforante. La respuesta del ojo es altamente
variable, pudiendo producirse desde una respuesta inflamatoria aguda hasta
mantenerse asintomático por largos períodos de tiempo. Dentro de las
complicaciones se han publicado casos de: endoftalmitis (4), descompensación
corneal, formación de quistes, uveítis granulomatosa o no granulomatosa, tracción
vitreorretinal y desprendimiento de retina.
Nuestro paciente presentó un cilio intravítreo asociado a un pucker macular.
Creemos que debido al antecedente de traumatismo penetrante e inflamación
intraocular y las características histopatológicas de la membrana epirretiniana como
son su elevado grosor y su gran celularidad se trata de un pucker macular
secundario al cuerpo extraño intraocular.
Pocos estudios histopatológicos de cilio intraocular han sido publicados; siendo el
trabajo de Humayun M. y col. (5) el más importante. En dicho estudio, el cual consta
de 6 casos estudiados con microscopia electrónica, los cambios encontrados
muestran pérdida parcial de la capa cuticular, acumulación difusa de pequeños
gránulos densos en las células corticales y cuticulares, y pérdida de la membrana
celular continua de la corteza. La relación entre estos cambios histoarquitecturales
en el cilio y la respuesta inflamatoria por parte del ojo es discutida y sólo posibles
estudios podrán revelar la importancia de los mismos.
En el tratamiento de esta complicación no puede establecerse una regla general,
sino que cada caso debe ser tratado en forma particular, teniendo en cuenta los
siguientes factores clínicos de riesgo:
Factores inflamatorios o infecciosos: segmento anterior: identificación de proteínas,
células en acuoso, hipopión. Segmento posterior: vitreítis, retinitis.
Factores anatómicos y patológicos: alteraciones de estructuras oculares que
requieran tratamiento quirúrgico (catarata, desprendimiento de retina, pucker
macular, etc.); ubicación del cilio que produzca alteraciones ópticas (cilio en eje
visual, cristalino, córnea, etc.).
En aquellos casos en los que se presenta alguna de estas complicaciones se
deberá llevar a cabo el tratamiento correspondiente, mientras que en los que
permanezcan asintomáticos la medida a tomar será mantener una conducta
expectante y realizar controles periódicos del paciente.
El análisis de series con mayor número de casos y que presentaran estudios
histopatológicos nos permitirían un mejor conocimiento del estímulo último de la
reacción inflamatoria, o qué elemento del cilio es el responsable del
desencadenamiento de la inflamación.
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5.
Humayun M., de la Cruz Z, Maguirre A, Dangel ME, Stark WJ, Green WR.
Intraocular cilia: report of six cases of 6 weeks’ to 32 years’ duration. Arch
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FLEBITIS RETINIANA SEVERA EN BARTONELOSIS OCULAR
SEVERE RETINAL PHLEBITIS IN OCULAR BARTONELLOSIS
1
2
2
DÍAZ-VALLE D , TOLEDANO FERNÁNDEZ N , ARTEAGA SÁNCHEZ A ,
1
2
MIGÚELEZ SÁNCHEZ R , PASCUAL ALLEN D
Recibido:15/11/02. Aceptado: 25/3/03.
Hospital General de Móstoles. Madrid. España.
1
Doctor en Medicina.
2
Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
David Díaz Valle
C/. Navahermosa, 5, 2-A
28230 Las Rozas (Madrid)
España
E-mail: ddiazval@nacom.es
RESUMEN
Objetivo/método: Presentar el caso clínico de un varón de 34 años con
manifestaciones oculares atípicas de enfermedad por arañazo de gato (bartonelosis
ocular), incluyendo una extensa zona de flebitis retiniana, así como la evolución del
cuadro clínico con el tratamiento indicado.
Resultados/conclusiones: El diagnóstico clínico inicial fue confirmado por los
resultados serológicos. El tratamiento con ciprofloxacino oral permitió la regresión
de la flebitis y la neurorretinitis, quedando como secuela una palidez del disco
óptico. Este caso ejemplifica la diversidad de manifestaciones oculares en esta
enfermedad. Los autores recomiendan considerarla en el diagnóstico diferencial de
los cuadros de uveítis posterior en edades jóvenes.
Palabras clave: Enfermedad por arañazo de gato, bartonelosis, neuroretinitis,
periflebitis.
SUMMARY
Purpose/Methods: To report the clinical case of a 34-year-old male with atypical
ophthalmic manifestations of cat-scratch disease (ocular bartonellosis), including an
extensive retinal phlebitis, as well as the evolution of the clinical picture with
treatment.
Results/Conclusions: The clinical diagnosis of ocular bartonellosis was
serologically confirmed. Oral treatment with ciprofloxacine healed the phlebitis and
the neuroretinitis, with a residual optic disk pallor. This case exemplifies the diversitiy
of ocular manifestations of this disease. The authors recommend considering this
condition in the differential diagnosis of posterior uveitis in young patients (Arch Soc
Esp Oftalmol 2003; 78: 223-226).
Key words: Cat-scratch disease, bartonellosis, neuroretinitis, periphlebitis.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad se reconoce al agente Bartonella henselae como el germen
causante de la enfermedad por arañazo de gato, que constituye la primera causa de
linfadenopatía regional en niños y adultos jóvenes. Dos tercios de los pacientes
afectados tiene menos de 30 años y en el 92% de los casos existe una historia de
contacto con gatos. Un 5-10% de los pacientes con esta enfermedad desarrollan
complicaciones oculares, incluyendo el síndrome oculoglandular de Parinaud
(conjuntivitis y linfadenopatía), uveítis anterior o intermedia, neurorretinitis o
retinocoroiditis focal (1). Presentamos una forma atípica de bartonelosis ocular en la
que destaca la existencia de una flebitis retiniana severa asociada a la
neurorretinitis que caracteriza el cuadro clínico.
CASO CLÍNICO
Varón de 34 años de edad acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro por un
cuadro de pérdida visual no dolorosa en su ojo izquierdo (OI) de 3 días de evolución.
Como antecedentes personales relevantes refería haber presentado un episodio
febril en los días previos, así como tener dos gatos pequeños en casa. La agudeza
visual era de 1 en el ojo derecho (OD) y 0,1 en OI. La exploración del segmento
anterior y la presión ocular eran normales en AO. En el OI existía un defecto pupilar
aferente. La exploración del fondo de ojo fue normal en OD y en OI destacaba la
existencia de un edema del disco óptico asociado a un desprendimiento seroso del
neuroepitelio en el polo posterior y a una zona extensa de periflebitis en las arcadas
temporal y nasal inferior (fig. 1). La angiografía fluoresceínica (AFG) reveló una
exudación progresiva con tinción tardía del area de la flebitis retiniana y del disco
óptico (fig. 2). La exploración sistémica realizada fue irrelevante.
Se realizó un hemograma y una bioquímica básica, así como diversos tests
serológicos y radiografía de tórax. El hemograma mostró una leucocitosis
3
(16.000/mm ) con un 80% de neutrófilos. La velocidad de sedimentación globular
fue de 30 mm en la primera hora y la proteína C reactiva de 12,6 mg/L. Los
anticuerpos antinucleares, la radiografía de tórax y el Mantoux fueron negativos. No
se realizó determinación de HLA. Las serologías para borrelia, toxoplasma, lues,
brucela y toxocara fueron también negativas. Se registraron títulos positivos de IgM
frente a Bartonella henselae por ELISA a una dilución de 1:64.
El paciente recibió tratamiento con ciprofloxacino oral durante 3 semanas a dosis de
500 mg/12 h, sin tratamiento antiinflamatorio asociado. Se objetivó una regresión de
la inflamación a nivel del nervio óptico, retina y vasos, con una mejoría visual
evidente hasta 20/40 a los 2 meses de evolución. La exploración oftalmoscópica
mostraba una palidez del disco óptico, exudados intrarretinianos en el área nasal,
así como una maculopatía residual, con desaparición de la zona de envainamiento
vascular (fig. 3). A los 6 meses, la agudeza visual era de 20/30, la zona de exudados
había desaparecido, persistiendo únicamente la palidez papilar y una atenuación
del calibre vascular en la zona de la periflebitis (fig. 4).
DISCUSIÓN
Las complicaciones oculares típicamente asociadas a la enfermedad por arañazo
de gato son el síndrome oculoglandular de Parinaud, la neurorretinitis y la
retinocoroiditis focal (1). Otros hallazgos oculares descritos asociados a este
síndrome son la presencia de hemorragias en la capa de fibras nerviosas, exudados
algodonosos, exudados maculares en estrella, inflamación vítrea, oclusiones
vasculares y vasculitis obliterativa (2). Presentamos un caso atípico de flebitis
retiniana severa y neurorretinitis por Bartonella henselae.
Este caso de bartonelosis ocular que debutó con neurorretinitis y flebitis severa
apoya los estudios experimentales realizados que demuestran que Bartonella
henselae a menudo coloniza e infecta las células endoteliales vasculares (3) y
ejemplifica la gran diversidad de manifestaciones oculares de la infección sistémica
por Bartonella henselae. El diagnóstico de este síndrome se basa el reconocimiento
de los signos clínicos sugestivos, historia de exposición a gatos y serología positiva
frente a Bartonella henselae, aunque estos tests a menudo ofrecen resultados
inconsistentes debido a la gran variabilidad entre especies. En estos casos, la
reacción en cadena de la Polimerasa (PCR) podría ser un método diagnóstico de
gran valor (4). En cuanto al tratamiento, en general se considera esta enfermedad
como autolimitada en individuos inmunocompetentes, aconsejándose el tratamiento
cuando existe grave amenaza visual o inmunodepresión. Se han empleado
tetraciclinas, macrólidos y ciprofloxacino, asociados o no a esteroides, en el
tratamiento de esta entidad (5).
Debido a las numerosas manifestaciones retinianas publicadas en la bartonelosis
ocular y a su creciente incidencia, los autores recomiendan considerarla en el
diagnóstico diferencial de las uveítis posteriores, especialmente en aquellas con
papilitis o neurorretinitis y vasculitis en las que el despistaje inicial haya sido
negativo.
BIBLIOGRAFÍA
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130: 340-349.
2.
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OCLUSIÓN CAROTÍDEA EN MUJER JOVEN. CONSECUENCIAS OCULARES
CLÍNICAS Y HEMODINÁMICAS
BILATERAL CAROTID OCCLUSION IN YOUNG WOMAN. CLINICAL AND
HEMODYNAMIC OCULAR RESULTS
1
2
2
BOTO DE LOS BUEIS A , FERNÁNDEZ-PRIETO A , RUIZ-MARTÍN MM ,
2
2
2
GOROSPE L , AMORENA SANTESTEBAN G , FONSECA SANDOMINGO A
Recibido:19/7/02. Aceptado: 25/3/03.
Servicio de Oftalmología y Servicio de Radiodiagnóstico. Sección de
Neurorradiología. Hospital La Paz. Madrid. España.
1
Doctor en Medicina.
2
Licenciado en Medicina.
Comunicación presentada en la Reunión Anual de la Sociedad Oftalmológica de
Madrid (Madrid 2001).
Correspondencia:
Ana Boto de los Bueis
C/. O’Donnell, 32, 1.º B
28009 Madrid
España
E-mail: anaboto@wanadoo.es
RESUMEN
Caso clínico: Describimos el caso de una mujer de 44 años, fumadora de 60
cig./día y con antecedentes de hipertiroidismo. Presentó un síndrome de isquemia
ocular en ambos ojos (AO) por oclusión de carótidas internas que originó un flujo
retrógrado en ambas arterias oftálmicas, produciendo un fenómeno de robo
caracterizado por un shunt a los circuitos intracraneales de baja resistencia y una
reducción en el aporte sanguíneo a los ojos.
Discusión: Los pacientes jóvenes con obstrucción carotídea bilateral severa tienen
mayor riesgo de desarrollar un síndrome de isquemia ocular, mientras este flujo
retrógrado parece reducir su riesgo de infarto cerebral o muerte.
Palabras clave: Oclusión carotídea, síndrome de isquemia ocular, flujo oftálmico.
SUMMARY
Case report: We report the case of a 44-year-old woman, with a history of cigarette
smoking (60 per day) and hyperthyroidism. She presented a bilateral ocular
ischemic syndrome, and a bilateral occlusive carotid artery disease which showed
reverse ophthalmic artery flow that resulted in a steal phenomenon, characterized by
a shunt to the low resistance intracranial circuits and reduction of blood flow to the
eyes.
Discussion: Young patients with severe bilateral occlusive carotid artery disease
may be at greater risk of developing ocular ischemic syndrome, while this reverse
flow decreases the patient’s risk of stroke and death (Arch Soc Esp Oftalmol 2003;
78: 227-230).
Key words: Carotid occlusion, ocular ischemic syndrome, ophthalmic flow.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de isquemia ocular (SIO) representa una isquemia crónica y severa de
las estructuras oculares y orbitarias vascularizadas por ramas de la arteria
oftálmica. Su causa es la obstrucción de la arteria carótida interna (CI).
CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años que acude por dolor ocular derecho y episodios de amaurosis
fugax derecha en los últimos 6 meses. Refería un consumo de 60 cigarrillos/día
desde los 11 años e hipertiroidismo no tratado. Su padre, y un hermano de 52 años,
presentaban enfermedades cardiovasculares.
La AV corregida era 0,1 OD y 0,3 OI. En biomicroscopia destacaba inyección
epiescleral y rubeosis iridis en ambos ojos (AO), e hifema en OD. La presión
intraocular (PIO) era de 15 mmHg en AO. Bilateralmente la retina aparecía con
parches de atrofia del epitelio pigmentario de la retina (EPR), arteriolas
estenosadas, hemorragias puntiformes, neovasos en el disco y hemorragia vítrea
inferior (fig. 1). La angiografía con fluoresceína (AFG) mostró en AO isquemia
arterial severa en polo posterior, edema macular y neovasos en disco (fig 2). Se
inició panfotocoagulación retiniana y se remitió a cirugía vascular que evidenció
clínicamente soplos en ambas carótidas. Los estudios para despistaje de
enfermedades reumáticas, protrombóticas, hematológicas, y el perfil lipídico
resultaron normales. Las pruebas de función tiroidea señalaban una enfermedad de
Graves muy evolucionada (TSH < 0,01 microUI/mL, T4 de 3,04 ng/dL, y anticuerpos
antiperoxidasa >39000 UI/mL). Se realizó una tomografía computerizada craneal
que mostró infartos lacunares, y un ecodoppler carotídeo que mostró obstrucción de
ambas CI. La arteriografía confirmó la presencia de obstrucción total de ambas CI a
1 cm de su origen, con una circulación vicariante, hacia el interior del cráneo, a
través de las arterias oftálmicas y de las comunicantes posteriores (fig. 3). El
ecodoppler orbitario cuantificó una disminución de los picos de velocidad sistólica y
diastólica a nivel de las arterias oftálmicas y arterias centrales de la retina. El
ecodoppler renal fue normal. En la primera semana la PIO ascendió a 21 mmHg en
AO, por lo que se indicó tratamiento con dorzolamida. A los seis meses del
diagnóstico la PIO subió a 26 mmHg OD y 24 mmHg OI por lo que se añadió
latanoprost al tratamiento con dorzolamida. Un mes después la PIO era de 29
mmHg OD y 30 mmHg OI, añadiendo un betabloqueante tópico. En la última visita,
a los 14 meses del diagnóstico, y con estos tres fármacos, la PIO fue de 18 mmHg
OD y 17 mmHg OI. Los Servicios de Cirugía Vascular y Neurología descartaron la
posibilidad de revascularización quirúrgica, indicando tratamiento con aspirina y
clopidogrel. Se realizó una tiroidectomía total, sin que la cirugía afectara a la
evolución de la AV, que se mantuvo estable en CD a 50 cm en el OD y CD a 4
metros en el OI desde las 5 semanas del diagnóstico.
DISCUSIÓN
El SIO se presenta típicamente en pacientes con obstrucción de la CI mayor al 90%,
especialmente cuando esta condición es bilateral. En mujeres jóvenes varias
enfermedades pueden originar un SIO. La arteritis de Takayasu produce síntomas
de hipoperfusión ocular en el 15% de los casos, sin embargo la obstrucción
carotídea se localiza en el arco aórtico y la aorta descendente (1). En la enfermedad
de Moyamoya el engrosamiento de la íntima de la pared arterial estenosa las
carótidas internas a nivel intracraneal, originando una red de colaterales conocida
como vasos MoyaMoya. En cuanto a la displasia fibromuscular, afecta a las
carótidas de forma segmentaria y casi nunca total identificándose
angiográficamente por la apariencia arterial en «collar de cuentas», además afecta
con frecuencia a las arterias renales y vertebrales y suele respetar los tres
centímetros proximales de la carótida interna, que es precisamente el lugar de la
oclusión en nuestro caso. La arteriosclerosis es la causa más frecuente del SIO,
afecta la bifurcación carotídea y se ha demostrado que el tabaco favorece,
especialmente en mujeres jóvenes, la aparición de enfermedades vasculares
cerebrales. Otros factores como los llamativos antecedentes familiares de
arteriosclerosis, y el hecho de que la estenosis carotídea puede agravarse en
estados de hipertiroidismo por fenómenos de vasoespasmo (2), podrían haber
acelerado la estenosis carotídea por arteriosclerosis en nuestra joven paciente. En
nuestro caso, y en ausencia de una muestra anatomopatológica, es imposible sin
embargo excluir completamente la arteriosclerosis y otras enfermedades.
Nuestra paciente presentó neovascularización del iris en el momento del
diagnóstico, lo cual predice un deterioro visual de contar dedos o inferior en el plazo
de un año. La inyección de las arterias epiesclerales sugiere que la arteria carótida
externa es la mayor fuente de aporte sanguíneo al hemisferio cerebral ipsilateral (3).
En el SIO, la hipoperfusión de la arteria oftálmica estimula la formación de
anastomosis desde colaterales orbitarias de la carótida externa a la arteria
oftálmica, originando en esta última un flujo retrógrado. Este fenómeno de «robo»
desvía la sangre de la arteria oftálmica a los circuitos de baja resistencia de los
hemisferios cerebrales, protegiendo al cerebro de isquemia a costa de dañar la
perfusión ocular (4).
El beneficio de la cirugía carotídea en el SIO es controvertido. La endarterectomía
se realiza en casos de estenosis parcial severa. El by-pass extracranial-intracranial,
indicado en los casos de oclusión carotídea total como el de nuestra paciente, no ha
demostrado mejorías en la supervivencia o en el riesgo de daño cerebral, sin
embargo se describen casos en los que consiguió mantener la función visual de los
pacientes que presentaban SIO (5).
BIBLIOGRAFÍA
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Worrall M, Atebara N, Meredith T, Mann ES. Bilateral ocular ischemic
syndrome in Takayasu disease. Retina 2001; 21: 75-76.
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EL ABATIMIENTO DE LA CATARATA VISTO POR REMBRANDT
1
2
BARBÓN GARCÍA JJ , ÁLVAREZ SUÁREZ ML
1
2
Oftalmólogo. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias.
Oftalmólogo. Hospital Álvarez-Buylla de Mieres. Asturias.
En la serie compuesta por cinco dibujos sobre la curación del ciego Tobit,
Rembrandt no representa fielmente las Sagradas Escrituras para mostrarnos, tal
como había hecho en el lienzo anterior Tobit curado por su hijo, cómo el anciano
recuperaba la visión tras la aplicación en sus ojos de hiel de pez por parte su hijo
Tobías, según indicación del arcángel Rafael. Aquí el pintor holandés transforma la
curación en una operación de cataratas en la que Tobías manipula una aguja de
cirujano óptico, retratando con precisión la técnica quirúrgica del abatimiento de la
catarata vigente en la Europa del s. XVII. Rembrandt, en la búsqueda fiel de la
verdad ha sido capaz de insertar en un tema bíblico unas estampas sobre la
práctica coetánea de la cirugía ocular, con la minuciosa recreación que ya había
desarrollado en otro tema médico: la disección de la mano y antebrazo en La lección
de anatomía del doctor Tulp. El modo de actuar resulta similar al que se representa
en la obra Ophthalmodouleia del cirujano alemán Georg Bartisch (1535-1606), el
tratado oftalmológico más importante de la centuria anterior; aunque también se ha
sugerido que el pintor pudo haber recibido indicaciones directas del cirujano óptico
de Ámsterdam Jacob van Meekeren para representar correctamente el
procedimiento. La Ophthalmodouleia, o Servicio de los Ojos, se había publicado
en Dresde en 1583 y se puede considerar el primer atlas de oftalmología, al
contener una iconografía clara y precisa que muestra la enfermedad ocular, la
metodología quirúrgica y el instrumental necesario.
Durante el s. XVII Europa vive una situación política de guerra casi continua y una
profunda crisis religiosa; tras la ruptura con España, los Países Bajos del norte (la
actual Holanda), se convierten en uno de los estados más poderosos gracias al
auge de la navegación mercantil con productos coloniales de ultramar.
Simultáneamente, la pintura flamenca del Barroco, a través de sus dos grandes
figuras: Rubens y Rembrandt, se consagra a la representación fiel del paisaje y del
rostro humano, sin olvidar el gusto por la suntuosidad y lo vistoso. La pintura
histórica se desplaza a escenas mitológicas y la pintura religiosa decae, al quedar
limitada al Antiguo Testamento por la rígida doctrina Calvinista que no permite la
representación de Dios, de la Virgen o Jesucristo ni la decoración mural o
escultórica de las Iglesias.
Rembrandt van Rijn (Leiden, 1606 — Amsterdam, 1669), uno de los grandes
pintores de todos los tiempos, no sólo es un maestro en el manejo de la luz y el
color, sino que también debe parte de su fama al dibujo y al grabado, actividades
que convierte en su dedicación principal algunos periodos de su vida. El Libro de
Tobías va a ser, tanto en dibujo como en pintura, una de sus fuentes de inspiración
preferidas al permitirle combinar la ceguera física del personaje de Tobit con la luz
inherente a los textos bíblicos y será pintado, grabado o dibujado en más de veinte
ocasiones.
En el primer dibujo vemos al viejo Tobit, sentado con la cabeza echada hacia atrás,
en una actitud tensa con los ojos cerrados con fuerza y la boca entreabierta, a la vez
que se agarra con fuerza a los brazos del sillón. Su hijo Tobías, en el papel de
cirujano, muestra un ademán más relajado, pero firme, mientras abre el párpado
superior del ojo izquierdo con el pulgar de su mano diestra y maneja la aguja para
abatir la catarata cogida entre el índice y el pulgar de su mano izquierda. Ana, la
mujer de Tobit, a través de sus antiparras no pierde detalle de la operación mientras
sostiene en su mano izquierda un cuenco para lavar los ojos; Sara, esposa de
Tobías, contempla la escena desde cierta distancia con sus manos unidas sobre el
regazo. La figura del arcángel Rafael aparece detrás del anciano, con su contorno
blanqueado para resaltar su presencia espectral, en una actitud de intensa y
cercana observación del acto quirúrgico, quizá para resaltar su papel de guía en la
precisión de los pasos operatorios.
En un segundo boceto, Tobías opera ahora el ojo derecho con su mano derecha
mientras la anciana esposa de Tobit está situada detrás del paciente, en la posición
del ayudante, remedando claramente la ilustración de la Ophthalmodouleia de
Bartisch. La cercanía a una ventana abierta como fuente de luz para mejorar la
visibilidad añade cierto realismo práctico a la escena. Existen otros 3 dibujos en los
que Rembrandt introduce nuevas variaciones sobre el tema, de ellos llama la
atención este otro en que el cirujano, situado a la espalda del paciente, sostiene el
estilete entre los dientes, mientras otros tres personajes discuten con vehemencia
alrededor del enfermo. Si la situación del estilete resulta inadecuada, no lo es
menos la posición del cirujano, que se ha desplazado detrás del enfermo, que
además tiene la cabeza sin hiperextender, desde donde le va a resultar muy difícil el
abordaje operatorio.
BIBLIOGRAFÍA
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Schama S. Los ojos de Rembrandt. Barcelona: Plaza & Janés SA; 2002:
473-476.
—
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Sureda J. Summa Pictórica. Historia Universal de la Pintura. Barcelona: Editorial
Planeta; 1999; Tomo VI: 237-246.
ONCOCERCOSIS
1
NOGUERA PALAU JJ
1
Oftalmólogo. Pamplona. España.
Esta enfermedad (oncocercosis u oncocerciasis) se adquiere tras la inoculación de
las larvas de Onchocerca volvulus por la picadura de la mosca negra (jején) o
Simulium, y en especial por la Simulium damnosus, «mosca de los búfalos». Las
larvas hembras, tras ser fecundadas, pueden producir hasta 2.000 microfilarias al
día, y estas microfilarias emigran a la piel, al ojo y a otras zonas del cuerpo. La
oncocercosis afecta a más de 50 millones de personas en todo el mundo, de los
cuales casi el 5% (2,5 millones) acaban ciegos; el 95% de estos ciegos son
africanos y la mitad de ellos lo están antes de los 50 años de edad. El parásito es
endémico en las áreas tropicales de África, en América central y del sur
(Guatemala, sur de México, Venezuela, Colombia, norte de Brasil y Ecuador) y en
una pequeña porción de Yemen.
La oncocercosis —«ceguera de los ríos»— afecta más a los hombres que a las
mujeres, quizá porque trabajan más cerca de los ríos, lugar donde se reproducen
las moscas negras. Causa lesiones en la piel, tejido subcutáneo, ganglios linfáticos
y en los ojos. Las lesiones oculares se suponen producidas tanto por la invasión de
las microfilarias y por las filarias muertas —con liberación de toxinas— como por el
depósito de complejos antígeno-anticuerpo. Pueden producirse desde cuadros
menores de conjuntivitis hasta queratitis nodulares, lineales y esclerosantes, uveítis
anteriores plásticas sinequiantes con glaucoma secundario, coriorretinitis y neuritis
óptica con atrofia secundaria. En 1915, Rodolfo Robles (1878/1939), médico
guatemalteco, describió la relación entre la oncocercosis y las lesiones oculares
graves; de ahí que esta parasitosis también se conozca como enfermedad de
Robles.
Son numerosos los sellos relacionados con la oncocercosis y de todos ellos se
adjunta una pequeña muestra. Además del sello mexicano, Guatemala emitió otro
en 1963 dedicado al Dr. Rodolfo Robles (Yvert, aéreo 277/82).
BIBLIOGRAFÍA
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—
Diallo J S. Manifestations ophtalmologiques des parasitoses. Société
Française d’Ophtalmologie et Masson, Paris, 1985.
Identificación del libro
Título: Atlas Urgencias en Oftalmología. Volumen I
Editores de la serie:Bengoa González A, Gutiérrez Díaz E, Pérez Blázquez E
Ciudad, editorial y año:Barcelona, Editorial Glosa, 2001
ISBN: 84-7429-115-1
Otra información
Idioma: Castellano
Precio aproximado: Distribuido gratuitamente por el Laboratorio Esteve
Número de páginas: 250
Crítica
Se trata del primer volumen de un trabajo sobre urgencias referido a las de polo
anterior, que se completará previsiblemente este año con un segundo tomo en el
que se abordarán las patologías que sobre este tema afecten al segmento posterior.
En éste se realiza, como ya hemos comentado, un repaso de los diferentes cuadros
con afectación del segmento anterior con los que nos enfrentamos en el servicio de
urgencias. Se ha dividido en una primera parte en la que se aborda la patología
traumática sobre el globo ocular, anejos y paredes orbitarias, para continuar en las
secciones siguientes tratando los cuadros que afectan fundamentalmente cada una
de las estructuras del ojo. Se incluyen también dos secciones referentes a la
patología cristaliniana, que aún no siendo en la mayoría de los casos necesario
ningún tipo de intervención en la urgencia, sí que es un motivo de consulta frecuente
en la misma, así como varios capítulos en los que se tratan las complicaciones
postquirúrgicas más habituales agrupadas en precoces y tardías, haciendo también
mención especial a las acaecidas tras cirugía mediante LASIK.
No se limita a ser un atlas de oftalmología con iconografía, sino que de manera
concisa y útil resume la etiología, los signos y síntomas que nos facilitarán el
diagnóstico del cuadro, así como el manejo racional de cada patología. El texto muy
claro y conciso, dispuesto en diferentes puntos para cada idea y se acompaña de
una amplia gama de iconografía de gran calidad, con algunas fotos impactantes,
que se ajusta y completa la explicación del texto. También se incluyen tablas muy
útiles de diagnóstico diferencial que pueden resultar de gran ayuda para una rápida
consulta.
Al final del libro se añade la bibliografía utilizada en la elaboración del texto, con lo
que apoya el rigor científico de la información aportada, y la posibilidad de
profundizar los conocimientos en determinadas áreas, dado que no estamos ante
un libro de texto sino ante un atlas, de fácil accesibilidad y enfocado hacia la práctica
clínica.
La presentación está muy cuidada con una encuadernación en tapas duras que
favorece el manejo y conservación del libro.
Una importante iniciativa, cuyo gran peso recae en los Residentes de Oftalmología,
en su mayoría del Hospital Doce de Octubre de Madrid, bajo la supervisión de los
facultativos especialistas del mismo Centro.
En resumen, la obra tiene un gran interés y dado su carácter eminentemente
práctico está dirigida fundamentalmente a los médicos residentes y a los
oftalmólogos en general que se enfrenta a la patología que acude habitualmente a
las urgencias de los distintos centros oftalmológicos u hospitalarios como se
comenta en el prefacio.
Autor de la crítica
Eduardo Pérez-Salvador García
Madrid
SOCIEDADES Y REUNIONES CIENTÍFICAS
XVIII CURSO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ESTRABOLOGÍA
Isla de la Toja, 4 y 5 de Abril de 2003
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º 28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
PROGRAMA DE POSTGRADO CIRUGÍA REFRACTIVA
Barcelona, 4 y 5 de Abril de 2003
Directores: Prof. Joaquín Barraquer y Dr. Rafael I. Barraquer
Información: Instituto Barraquer
C/. Laforja, 88
08021 Barcelona
Tfno.: 93 414 67 98. Fax: 93 414 12 28
E-mail: instituto@barraquer.com www.barraquer.com
III SIMPOSIO INTERNACIONAL «CONTROVERSIAS EN GLAUCOMA»
Madrid, 4 y 5 de Abril de 2003
Director del Curso: Prof. Julián García Sánchez
Coordinadores: Dr. Julián García Feijoó y Dr. Alfredo Castillo
Sede: Hotel Meliá Castilla
Información: M.ª Angeles García (Allergan)
Tfno.: +34 91 807 61 81. Fax: +34 91 806 35 22
E-mail: Garcia_Maria-Angeles@allergan.com
ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES
OCULAR
Córdoba, 11 y 12 de Abril de 2003
Director: Dr. Juan Manuel Laborda Oñate
Organiza: Clínica de Oftalmología de Córdoba
Sede: Parador Nacional de la Arruzafa
Información: Tempotours Viajes. Tfno.: 957 48 48 83
4.º CURSO DE CIRUGÍA REFRACTIVA
25 y 26 de Abril de 2003
Director: Dr. Julián Cezón
Información: CIMO. Sra. Feli Echarry Ardanaz
Tfno.: 954 23 03 03. Fax: 954 62 06 15
E-mail: refractiva2003@cimospain.com
Website: www.cimospain.com
PROGRAMA DE POSTGRADO CONTACTOLOGÍA CLÍNICA
Barcelona, 9 y 10 de Mayo de 2003
Directores: Prof. Joaquín Barraquer y Dr. Rafael I. Barraquer
Información: Instituto Barraquer
C/. Laforja, 88
08021 Barcelona
Tfno.: 93 414 67 98. Fax: 93 414 12 28
E-mail: instituto@barraquer.com www.barraquer.com
109 CONGRESO DE LA SOCIEDAD FRANCESA DE OFTALMOLOGÍA
París, del 10 al 14 de Mayo de 2003
Información: Sociedad Francesa de Oftalmología
17 Villa d'Alesia. F-75014 Paris, Francia
Tfno.: +33 1 44 126052. Fax: +33 1 44 122300
REUNIÓN CONJUNTA 18 CONGRESO DE LA SECOIR-ALACCSA
Sitges, del 14 al 17 de Mayo de 2003
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º 28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
XXXI CONGRESO DE LA SOCIEDAD CANARIA DE OFTALMOLOGÍA
Isla de la Gomera, del 29 al 31 de Mayo de 2003
Información: Secretaría Científica: Dr. José A. Muiños
Tfno.: 922 23 72 02
Secretaría Técnica: Viajes Medysol
Tfno.: 922 27 18 00
VI JORNADAS NACIONALES PARA MÉDICOS RESIDENTES DE
OFTALMOLOGÍA
Valencia, 29 y 30 de Mayo de 2003
Sede: Hotel NH Las Artes
Información: M.ª Ángeles Garcia (Allergan)
Tfno.: +34 91 807 61 81. Fax: +34 91 807 61 52
E-mail: Garcia_Maria-Angeles@allergan.com
XIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA PLÁSTICA,
OCULAR Y ORBITARIA
Benicassim, 30 y 31 de Mayo de 2003
Información: Viajes Orange. División Congresos
Tfno.: 964 22 37 00. Fax: 964 22 34 93
E-mail: sol@viajesorang.com
REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN OFTALMOLÓGICA DEL NORTE
Santander, 30 y 31 de Mayo de 2003
«Manejo del Paciente Diabético»
Información: Dr. R. Velarde
Tfno.: 942 88 12 40. Fax: 942 80 78 36
I CONGRESO INTERNACIONAL «SALUD VISUAL Y DESARROLLO»
Barcelona, del 6 al 8 de Junio de 2003
Información: Secretaría General
Cátedra UNESCO «Visión y Desarrollo»
C/. Violinista Vellsolá, 37. 08222 Terrassa
Tfno.: +34 93 739 89 13. Fax: +34 93 739 83 01
E-mail: unesco.vision@upc.es
14th CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY (SOE
2003)
Madrid, del 7 al 12 de Junio de 2003
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º
28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
Website: www.soe2003.com
CONGRESO FRANCO ESPAGNOL AESTHETICA BIARRITZ 2003
Rejuvenecimiento facial-Actualidad
Biarritz, 13 y 14 de Junio de 2003
Organiza: Dr. Jean François Penide
Sede: Casino Municipal de Biarritz
Información: Asso O.E.I.L. Srta. Sonia Pascual
Espace Hélios. Layats 2
64500 Saint Jean de Luz. Francia
Tfno.: 00 33 5 59 85 11 02. Fax: 00 33 5 59 51 86 14
E-mail: spascual@ophtaluz.com
website: www.asso-oeil.com
RETINA 2003
Pamplona, 20 de Junio de 2003
Sede: Facultad de Medicina. Universidad de Navarra
Información: Secretaría de Oftalmología.
Avenida Pío XII, 36 31008 Pamplona
Tfno.: 948 29 62 90. Fax: 948 29 65 00
E-mail: mclara@unav.es
azarati@unav.es
CONGRESO ANUAL DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE OFTALMOLOGÍA
Marbella, del 26 al 29 de Junio de 2003
Sede: Palacio de Ferias y Exposiciones de Marbella (Málaga)
Información: Secretaría Técnica: S.A.O.
C/. Gravina, 17. 41001 Sevilla
Tfno.: 954 21 12 33. Fax: 954 21 11 40
Website: www. soae.org
6.º CONGRESO ANUAL DE ENFERMERÍA EN OFTALMOLOGÍA
Marbella, del 26 al 29 de Junio de 2003
Sede: Palacio de Ferias y Exposiciones de Marbella (Málaga)
Información: Secretaría Técnica: S.A.O.
C/. Gravina, 17. 41001 Sevilla
Tfno.: 954 21 12 33. Fax: 954 21 11 40
Website: www. soae.org
XXI CONGRESO DE LA ESCRS
Munich, del 6 al 10 de Septiembre de 2003
Información: XXI ESCRS Congress. Temple House, Temple Road
Blackrock Co, Dublin, Irlanda
Tfno.: +353 1 209 100
Fax: +351 1 2091112
16 CONGRESO DE LA SOCIEDAD ERGOFTALMOLÓGICA ESPAÑOLA
Valencia, 10 de Septiembre de 2003
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º 28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
PROGRAMA DOCENTE DE POSTGRADO
Barcelona, Octubre 2003 - Junio 2005
Información: Instituto Barraquer
C/. Laforja, 88
08021 Barcelona
Tfno.: 93 414 67 98. Fax: 93 414 12 28
E-mail: instituto@barraquer.com www.barraquer.com
79 CONGRESO DE LA SEO
Valencia, del 8 al 11 de Octubre de 2003
Sede: Palacio de Congresos de Valencia
Información: Secretaría Técnica: Grupo Geyseco, S.L.
C/. Universidad, 4
46003 Valencia
Tfno.: 96 352 48 89. Fax: 96 394 25 58
E-mail: valencia@geyseco.com
RETINA BIARRITZ 2003
Biarritz, 17 y 18 de Octubre de 2003
Organiza: Dr. Jean Pierre Hubschman
Información: Asso O.E.I.L. Srta. Sonia Pascual
Espace Hélios. Layats 2
64500 Saint Jean de Luz. Francia
Tfno.: +33 5 59851102. Fax: +33 5 59518614
E-mail: spascual@ophtaluz.com
VI CURSO DE REFRACCIÓN PARA RESIDENTES DE OFTALMOLOGÍA
Madrid, 24 y 25 de Octubre de 2003
Directores: Dr. Carlos Cortés Valdés y Dr. Julio Ortega Usobiaga
Sede: Instituto Oftálmico (Hospital Universitario Gregorio Marañón)
Información: ESSILOR ESPAÑA (Enrique Martín)
Tfno.: 91 334 32 18
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY
Anaheim, del 16 al 19 de Noviembre de 2003
Información: American Academy of Ophthalmology
Meetings and Exhibit Division
P.O. Box 7424
San Francisco, CA 94120-724 (U.S.A.)
Tfno.: 1 415 561 8500. Fax: 1 415 561 8576
E-mail: meetings@aao.org
XXV CURSO INTERAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA CLÍNICA
Miami, del 22 al 25 de Noviembre de 2003
Información: Bascom Palmer Eye Institute
th
900 NW 17 Street, Suite 242
Miami, Florida 33136 EEUU
Tfno.: (305)326-6110. Fax: (305)326-6518
E-mail: curso@bpei.med.miami.edu www.bascompalmer.org
REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD OFTALMOLÓGICA DE MADRID
Madrid, 12 y 13 de Diciembre de 2003
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º
28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
XXX CONGRESO SOG
Sociedad Oftalmológica de Galicia
A Coruña, 31 de Enero de 2004
Información: Versal Comunicación, S.L.
Avda. de A Coruña, 6, 1.º E. 15706 Santiago de Compostela
Tfno.: 981 555 920. Fax: 981 564 978
E-mail: versalcomunicacion@mundo-r.com
X KMSG INTERNATIONAL CONGRESS
Panama City (Panamá), del 17 al 20 de Febrero de 2004
Director del Congreso: Samuel Boyd, MD
Información: Highlights of Ophthalmology Internacional
kmsg2004@thehighlights.com
er
1. SIMPOSI d’OFTALMODIABETOLOGIA DE CATALUNYA
Barcelona, 20 de Febrero de 2004
Información: Institut d’Oftalmologia de l’Hospital de l’Esperança. Srta. Laura
Cáceres
C/. Sant Josep de la Muntanya, 12
08024 Barcelona
Tfno.: 93 367 41 59
E-mail: LCaceres@imas.imim.es
VI CONGRESO DE ALICANTE REFRACTIVA INTERNACIONAL 2004
Alicante, del 11 al 13 de Marzo de 2004
Director: Prof. Dr. Jorge L. Alió
Información: Secretaría General. Srta. Laura R. Letlely
Avda. de Denia, 111
03015 Alicante
Tfno.: 96 515 00 25. Fax: 96 515 15 01
E-mail: refractiva@oftalio.com www.alicanterefractiva.com
5th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON OCULAR PHARMACOLOGY AND
THERAPEUTICS (ISOPT)
Monte Carlo (Mónaco), del 11 al 14 de Marzo de 2004
Información: Secretariat ISOPT 5
P.O. Box 56
Ben-Gurion Airport 70100
Israel
Tfno.: +972 3 9727500. Fax: +972 3 9727555
E-mail: isopt@kenes.com
VIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE RETINA Y VÍTREO
Santiago de Compostela, 26 y 27 de Marzo de 2004
Información: Paloma Robles. Secretaría Sociedad Española de
Retina y Vítreo
C/. Vizcaya, 11 Urb. Maracaibo
28230 Madrid
Tfnos.: 91 640 62 94 / 91 640 64 06. Fax: 91 637 19 45
E-mail: paloma.robles@lycos.es
7th CONGRESS OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF DACRIOLOGY
Madrid, del 1 al 3 de Abril de 2005
Información: Secretaría General
Audiovisual y Marketing, S.L.
C/. Donoso Cortés, 73, 1.º
28015 Madrid
Tfnos.: 91 544 58 79 y 91 544 80 35. Fax: 91 544 18 47
E-mail: avpm@oftalmo.com
XI KMSG INTERNATIONAL CONGRESS
Chennai (India), del 9 al 10 de Julio de 2005
Director del Congreso: Amar Agarwal
Información: 19 cathedral road, chennai-600 086, India
XXX INTERNATIONAL CONGRESS OF OPHTHALMOLOGY
held in conjunction with
XVI Panamerican Congress of Pphthalmology
XXXIV Brazilian Congress of Ophthalmology
São Paulo (Brazil), del 19 al 24 de Febrero de 2006
Información: Ophthalmology 2006
Meeting Eventos - Fernanda Prestes
Caixa Postal 19232
04505-980 Sao Paulo (Brazil)
Tfno.: 55 11 3849-0379. Fax: 55 11 3845-6818
E-mail: info@ophthalmology2006.com.br info@meetingeventos.com.br