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HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CASO CLÍNICO DEL 20 DE ABRIL 2009
Presenta: MIP Ernesto Martinez de la Maza
Coordina: Dr. Federico Rodríguez Weber
Ficha de Identificación:
• Paciente: M.A.O.C
• Sexo: Femenino
• Edad: 52 años
• Fecha de ingreso: 6/03/09
• Originario de: México D.F
• Residente de: México D.F
• Escolaridad: Carrera técnica
• Ocupación: Hogar
• Gpo. Sanguíneo: A +
AHF:
• Madre 78 años con HAS
• Padre finado a los 50 años por accidente automovilístico.
• 2 Hijos Sanos
APNP:
La paciente reside en vivienda que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Tiene adecuados hábitos de higiene personal y alimenticia; siendo
esta última adecuada en cantidad y calidad. Niega actividad física recreativa, al igual
que tabaquismo y toxicomanías. Refiere ingesta de alcohol únicamente en eventos
sociales sin llegar a la embriaguez. Cuenta con el esquema de vacunación básico
completo sin aplicaciones recientes.
APP:
• Anemia Crónica por Hiperpolimenorrea
• Quirúrgicos, Alérgicos y traumáticos: Negados
• Transfusionales: Positivos por presentar anemia Grado IV, ultima transfusión
6/03/09.
• GO: G2 P2 A0
• FUM en febrero del 2007
• Citología vaginal y mastografía junio 2008 en parámetros normales.
PA:
Inicia su padecimiento un día antes de su ingreso presentando astenia, adinamia y
somnolencia moderada; al día siguiente por la mañana presenta alteraciones en la
marcha con latero-pulsión a la derecha y claudicación, notando disminución de la fuerza
en hemicuerpo izquierdo el cual después de aproximadamente 4hrs, se intensifica
sintomatología. Refiere cefalea en hemicráneo derecho de aparición paulatina, punzante,
intensidad 7/10, con fotofobia, la cual se exacerbaba con el ruido y disminuía con altas
dosis de analgésicos sin llegar a una remisión total de la sintomatología.
Motivos por los cuales acude con medico tratante quien indica su ingreso a esta unidad
hospitalaria.
A su ingreso cuenta con los siguientes laboratorios:
Labs: Hb 6.7, Hto 23.1, Plaq 433, Leu 12.2, 91/7
EXPLORACIÓN FÍSICA:
SV:
T.A 100/60
F.C 96
F.R 22
Temp. 37.2 °C
Paciente femenino de edad aparente similar a la cronológica, somnolienta, con facies
álgicas; Normocéfalo sin datos de trauma, cabello abundante y bien implantado.
Mucosas bien hidratadas.
Tórax simétrico, sin alteraciones en la mecánica respiratoria con la presencia de ruidos
cardiacos S1 y S2 rítmicos, de buena intensidad con soplo sistólico 2/6; campos
pulmonares limpios y bien ventilados.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso
normo peristáltico, sin signos de alarma.
Neurológico: Glasgow 12 apertura ocular 3, Motor 4, Respuesta verbal 5. Orientada en
tiempo, persona, lugar y situación.
Pares craneales II–XII íntegros.
- I: no explorado.
- II: En la Campimetría por confrontación, presenta 100° lateral, 70° superior y
80° inferior en ambos ojos. Agudeza visual 20/20. Pupilas isocóricas
normoreactivas; reflejo Fotomotor y consensual presentes y normales en ambos
ojos.
- III, IV y VI: Movimientos oculares normales y hacia donde se le pide, sin
limitaciones y sin presencia de nistagmus.
- V: sensibilidad facial presente, Reflejo Corneal positivo. Motricidad de
maseteros voluntaria.
- VII: Sin parálisis, con motricidad de los músculos de la cara.
- VIII: Mantiene el equilibrio; Pruebas de Swabach, Weber y Rinne no
realizadas por falta de diapasón, no refiere pérdida de la audición.
- IX: Movimientos de la lengua voluntarios sin desviación de la úvula, con
elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso presente.
- X: Reflejo nauseoso presente, signo de la cortina de Vernet positivo.
- XI: Levantamiento de hombros simétrico y con facilidad.
- XII: Saca la lengua sin desviaciones laterales.
Funciones Mentales:
- Memoria:
Fijación: Normal
Evocación: Normal
Anterógrada: Normal
- Lenguaje:
Fluencia: Bradilalica, dice frases coherentes y semifluidas.
Repetición: Repite lo que se le pide.
Nomina: reconoce el objeto y su uso.
Escribe: Es legible lo que escribe.
Comprende: Todo lo que se le dice.
Cálculo: Puede calcular acertadamente.
Juicio: Normal.
Fondo de ojo; Leve borramiento del borde papilar predominantemente en Ojo derecho.
Músculo-esquelético: extremidades eumórficas, eutónicas, eutérmicas. Fuerza 5/5 en
extremidades derechas, izquierdas con disminución de la fuerza 3/5 . ROTs ++++/++++
(en las 4 extremidades).
Pulsos distales presentes y similares en las 4 extremidades con adecuado llenado capilar
sin datos de hipoperfusión.
Sensibilidad conservada, similar y simétrica en las extremidades comparadas con su
contra lateral.
Presenta hemiparesia con presencia de clonus en hemicuerpo izquerdo. Babinski
positivo bilateral. Sucedáneos ausentes.
Signos atávicos: Glabelar, Chupeteo, Búsqueda, Palmomentoniano ausentes.
Pruebas cerebelosas, con disdiadococinecia.