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SEMINARIO Nº 9
SALMONELOSIS Y COLERA
SALMONELOSIS NO TIFOIDEA
Epidemiologia: Constituye una carga considerable
de salud pública ya que se estima que solo en Estados
Unidos cada año se produce 1,4 infecciones por
Salmonella, que dan lugar a 168.000 consultas
médicas y 15.000 hospitalizaciones y 580
fallecimientos. Las infecciones por salmonelosis no
tifoidea son de carácter mundial y su incidencia es
directamente proporcional a los estándares de
higiene y de instalaciones sanitarias.
Etiología: se produce por la Salmonella typhimurium
y la S. enteritidis
Son bacilos gram negativos, móviles, no formadores
de esporas, anaerobios facultativos, resistentes a
muchos medios físicos pero pueden ser destruidas
por el calor a 54,4ºC durante 1 hora. Los
microorganismos
permanecen
viables
a
temperaturas ambientes o condiciones a temperatura
baja durante varios días o semanas en aguas
residuales,
restos
de
comida,
preparados
farmacéuticos y en la materia fecal.
Etiopatogenia
 El numero de bacterias que deben ingerirse (vía
fecal-oral o ingesta de alimentos contaminados
entre ellos frutas, huevos, carnes poco cocidas, etc.)
para causar una enfermedad sintomática en adultos
sanos es de 106 – 108 bacterias de salmonella. La
acidez gástrica inhibe la multiplicación de las
salmonellas y la mayoría de los microorganismos se
destruyen con rapidez a un pH <2. La aclorhidria,
los antiácidos, así como un gran inoculo permiten
que lleguen los microorganismos viables al
intestino delgado.
 Una vez que llegan su capacidad de infección
dependen de la dosis infectante y de competición
con la flora normal.
 Las salmonellas son capaces de atravesar la mucosa
intestinal produciendo una inflamación intestinal en
presencia de leucocitos PMN y macrófagos, por lo
general afecta la lámina propia. El tejido linfoide
intestinal también sufre modificaciones ya que
aumentan de tamaño y pueden verse ciertas áreas
de necrosis.
 La respuesta típica de la mucosa intestinal a la
infección por salmonella no tifoidea es una
enterocolitis con inflamación mucosa difusa y
edema y a veces con erosiones y microabscesos.
Clínica de la Salmonelosis no tifoidea.
Enteritis aguda: Es la forma de presentación más
frecuente tras un periodo de incubación de 6-72
horas se instaura un cuadro súbito de nauseas,
vómitos y dolor abdominal espasmódico en la
región peri umbilical, seguido de una diarrea acuosa
moderada o grave, que en ocasiones puede contener
moco o sangre. Una gran proporción de niños
presenta fiebre, aunque los lactantes menores
pueden tener temperatura normal o hipotermia. Los
síntomas suelen disminuir en 2-7 días en niños sanos.
Sin embargo algunos niños pueden desarrollar un
cuadro grave de la enfermedad.
Complicaciones:
 Gastroenteritis y Deshidratación aguda: debido a
una presentación tardía o a un tratamiento
inadecuado.
 Posterior a una gastroenteritis puede aparecer una
Artritis reactiva (por lo general en adolescentes)
con el antígeno HLA-B27
 Infecciones intracraneales: meningitis, abscesos
cerebrales focales. A causa de la bacteriemia
 Osteomielitis en niños con drepanocitosis
 La evolución de la gastroenteritis en pacientes
inmunosuprimidos, neonatos, lactantes menores de
6 meses; puede ser más complicada; incluso pueden
tener síntomas persistentes durante varias
semanas. Así como también la coexistencia con
otras enfermedades. Ejemplos:
 Niños con SIDA: la infección suele diseminarse y
provoca afectación multisistémica, shock séptico y
la muerte.
 Niños con enfermedad inflamatoria intestinal;
como la colitis ulcerosa activa: la evolución puede
ser mortal, con desarrollo rápido de megacolon
toxico, translocacion bacteriana y sepsis.
 Niños con esquistosomiasis: salmonella puede
persistir y multiplicarse en los esquistosomas, lo
que provoca una infección crónica; a menos que se
trate de forma adecuada la esquistosomiasis.
 Bacteriemia prolongada y persistente: esta se asocia
a fiebre, anorexia, pérdida de peso, diaforesis y
mialgias. Se presenta en los niños que tienen
enfermedades de base y disfunción del sistema
reticuloendotelial; como en la anemia hemolítica y
paludismo.
Diagnostico:
 La clínica de la gastroenteritis por Salmonella no es
especifica; por lo tanto no permite diferenciarla de
otras causas bacterianas de diarrea. Es por esto que
el diagnostico definitivo de la infección por
Salmonella se basa en la correlación de la
presentación clínica, el cultivo y la posterior
identificación de Salmonella en las heces u otros
líquidos corporales
 Coprocultivo: puede ser positivo desde el comienzo
de la infección, aunque su máxima positividad en la
infección aguda, se observa durante la tercera
semana. Es particularmente útil para el control
postratamiento de los pacientes y para detectar los
portadores crónicos (por lo general en los adultos)
 En los pacientes con focos de supuración local se
deben recoger muestras por aspiración para
efectuar tinciones de Gram y cultivos.
Tratamiento:
 En niños con gastroenteritis los aspectos
fundamentales son la valoración clínica rápida, la
corrección de la deshidratación y del desequilibrio
hidroelectrolítico y la instauración de las medidas
de mantenimiento. No se recomienda el uso de
antibióticos porque pueden suprimir la flora
intestinal normal y prolongar la duración del
periodo
de
eliminación
de
salmonelas;
incrementando el riesgo de producir un estado de
portador crónico (generalmente se presenta en los
adultos).
 Los antibióticos están indicados en grupos de
riesgo: lactantes menores de 3 meses y en
inmunosuprimidos.
ANTIBIOTICO
DOSIS
DURACION
Cefotaxima
100-200
5-14 días
mg/kg/día,
divididos cada 6h
Ceftriaxona
75mg/Kg/día
7 días
Ampicilina
100mg/Kg/día,
7 días
divididos cada 6h
Cloranfenicol
15mg/Kg/día,
5-10 días
divididos cada 6h
por VO
 La cepa de S. typhimurium fagotipo DT104 suele ser
resistente a 5 fármacos: ampicilina, cloranfenicol,
estreptomicina, sulfamidas y tetraciclinas.
Prevención:
 Control de la infección en el reservorio animal.
 Empleo de las medidas de higiene elementales en la
manipulación de alimentos.
 Suministro de agua limpia y la educación respecto al
lavado de manos
SALMONELOSIS TIFOIDEA
Epidemiologia: En la actualidad se estiman que se
producen alrededor de 21,7 millones de casos de
fiebre tifoidea anuales, se presenta generalmente en
países en vías de desarrollo con Asia, Sudamérica,
centro América, entre otros. La fiebre tifoidea se ha
caracterizado por la aparición de resistencia a los
antibióticos, ella está adaptada a la infección del ser
humano por lo tanto es necesario el contacto directo
o con una persona infectada para la infección. La
ingestión de alimentos o aguas contaminadas con S.
typhi procedentes de heces humanos; es la vía de
infección más frecuente, aunque en otras partes del
mundo las ostras, los mariscos cultivados en aguas
contaminadas o el uso de heces humanas como
fertilizante pueden ocasionar la infección.
Etiología: La fiebre tifoidea o también llamada fiebre
entérica está causada por la Salmonella entérica
serotovar typhy o S. typhi, bacteria gram negativa, y
un cuadro muy similar pero menos grave se debe a la
S. paratyphi, La S. typhi causa 10 veces más casos de
enfermedad que la S. paratyphi, aunque estas
infecciones han ido aumentando en algunos países en
vías de desarrollo.
Etiopatogenia
 La enfermedad se produce por la ingestión de
microorganismos y se han descrito varias fuentes
de contaminación fecal, como las comidas de
puestos callejeros y la contaminación de reservorios
de agua.
 Se han establecido que la dosis infecciosa es de unos
105 a 109 microorganismos, con un periodo de
incubación que oscila entre 4 – 14 días, en función
de la dosis inoculada, tras esta ingestión las
bacterias invaden al organismo a través de la
mucosa
intestinal
tras
adherirse
a
las
microvellosidades por un mecanismo de ondulación
de membrana, remodelación de la actina y la
interiorización de una vacuola intracelular.
 Después de atravesar la mucosa intestinal la
salmonella typhi entra al sistema linfoide y después
llega al torrente sanguíneo a través de los linfáticos,
donde se produce una bacteriemia inicial; suele ser
asintomática y los hemocultivos suelen ser
negativos en esta fase de la enfermedad.
 La bacteria transmitida por la sangre se disemina
por todo el organismo y se cree que coloniza los
órganos del sistema retículo endotelial, donde
puede replicarse en el interior de los macrófagos.
 Después de un periodo de replicación bacteriana
esta salmonella vuelve a diseminarse por la sangre,
provocando una bacteriemia secundaria, lo que
coincide a la aparición de síntomas clínicos y marca
el final del periodo de incubación.
Clínica
 El periodo de incubación de la fiebre tifoidea suele
ser de 7 a 14 días aunque también depende del
tamaño del inoculo ingerido, la presentación clínica
varía desde una enfermedad leve con febrícula,
malestar general y una ligera tos seca hasta un
cuadro grave con dolor abdominal y numerosas
complicaciones dependiendo de edad, de la elección
de tratamiento adecuado, la exposición previa, los
antecedentes vacunales o la virulencia de la cepa
bacteriana.
 Suele presentarse con febrícula asociada a una gran
variedad de manifestaciones clínicas como mialgias
generalizadas,
dolor
abdominal
(21%),
hepatoesplenomegalia (37%) y anorexia (70%). La
diarrea (36%) en los niños suele presentarse en el
estadio inicial de la enfermedad y puede ir seguida
de estreñimiento (7%). La fiebre (95%) puede
elevarse en forma gradual, pero el clásico ascenso
en escalera es infrecuente. En el 25% de los casos
puede presentarse un exantema maculo o maculo
papuloso en el día 7 – 10 de la enfermedad y
aparecen en la zona inferior de tórax y abdomen
con una duración de 2 – 5 días.
Complicaciones
Las complicaciones pueden presentarse en cualquier
órgano, sin embargo las más severas y más temidas
son la hemorragia digestiva y la perforación
intestinal; estas son infrecuentes en los niños
SISTEMA
AFECTADO
SNC
Cardiovascular
Respiratorio
Osteoarticular
Hepatobiliar
Genitourinario
Infecciones de los
tejidos blandos
Hematológico
COMPLICACIONES
Encefalopatía,
edema
cerebral,
empiema
subdural,
meningitis,
ventriculitis,
parkinsonismo
transitorio, ataxia, convulsiones,
síndrome de Guillain-Barré, psicosis.
Endocarditis,
miocarditis,
pericarditis, arteritis, insuficiencia
cardiaca congestiva
Neumonía,
Empiema,
Fístula
broncopleural
Osteomielitis, Artritis séptica
Colecistitis,
Hepatitis,
Abscesos
hepáticos,
absceso
esplénico,
peritonitis, íleo paralítico.
Infección del tracto urinario, absceso
renal, infecciones pélvicas, absceso
testicular, prostatitis, epididimitis
Absceso del psoas, absceso glúteo,
vasculitis cutánea.
Síndrome de hemofagocitosis.
Diagnostico: El dato fundamental para el diagnostico
de la fiebre tifoidea es un cultivo positivo a través de
la sangre o de otra localización anatómica
 Hemocultivo: es el procedimiento de elección,
cuando se realiza apropiadamente y en medios
selectivos a base de bilis. Coincidiendo con la
fisiopatología de la infección, son positivos
especialmente durante la primera semana de la
infección; se calcula que al final de la tercera
semana de positividad solamente alcanza un 50%.
 Mielocultivo: el cultivo del aspirado de médula
ósea se considera como el mejor método para el
aislamiento de salmonella en los pacientes con
fiebre tifoidea y paratifoidea. Aunque el
procedimiento produce una molestia transitoria, en
general es bien tolerado y los cultivos son más
rápidamente positivos. Se recomienda sea
practicado por personal con experiencia. Pueden
ser positivos aún cuando los hemocultivos sean
negativos.
 Coprocultivo: puede ser positivo desde el
comienzo de la infección, aunque su máxima
positividad en la infección aguda, se observa
durante la tercera semana. Es particularmente útil
para el control postratamiento de los pacientes y
para detectar los portadores crónicos.
 Urocultivo: su valor diagnóstico es muy limitado
pues la bacteriuria no es continua. Su máxima
positividad está en la tercera semana. La Salmonella
también puede ser aislada de otros productos como
las manchas rosadas o reoseolas tíficas, de la
secreción bronquial, del líquido articular, etc.
 Reacción de seroaglutinación (Widal): es de poco
valor como prueba diagnóstica. En la infección no
tratada sólo cerca del 50% de los pacientes pueden
tener un aumento significativo de las aglutininas
contra el antígeno "O", en algún momento de la
enfermedad. Las aglutininas contra el antígeno "H"
no tienen valor diagnóstico aunque puedan
observarse títulos elevados de ellas. En muchos
casos de fiebre tifoidea no hay elevación de los
títulos de aglutininas durante el curso de la
infección y en ocasiones se pueden observar
elevaciones no específicas, debido a reacciones
cruzadas.
 Se han diseñando otras pruebas que detectan de
forma directa los antígenos específicos de
Salmonella typhi en el suero o el antígeno Vi de la S.
typhi en la orina (sirve para identificar portadores
asintomáticos).
 En los estudios epidemiológicos se usan las pruebas
de fagotipificación, de susceptibilidad contra los
antimicrobianos y el perfil plasmídico, las cuales
han demostrado ser útiles y complementarias para
el estudio de cepas aisladas de alimentos, o de aguas
contaminadas, y en brotes de salmonelosis en los
cuales se requiere establecer una fuente común de
infección.
Tratamiento: existen principios terapéuticos
generales de la fiebre tifoidea:
 El reposo, la hidratación y la atención adecuada son
esenciales
para
corregir
el
desequilibrio
hidroelectrolítico.
 El tratamiento antipirético: paracetamol 120-750
mg c/4-6 horas VO; debería administrarse a
demanda.
 Dieta blanda a menos que el paciente presente
distensión abdominal o íleo.
 La antibioticoterapia es fundamental para evitar las
complicaciones.
 Tratamiento de soporte y de mantenimiento
hidroelectrolítico.
TRATAMIENTO OPTIMO
SENSIBILIDAD
ANTIBIOTICO
DOSIS
mg/Kg/día
DURACIÓN
FIEBRE TIFOIDEA NO COMPLICADA
Sensibilidad
total
Multirresistencia
Resistencia
quinolonas
a
Cloranfenicol
Amoxicilina
Fluoroquinolona
Cefixima
Azitromicina
Ceftriaxona
50-75
75-100
15
15-20
8-10
75
14-21
14
5-7
7-14
7
10-14
FIEBRE TIFOIDEA GRAVE
Sensibilidad
total
Multirresistencia
Resistencia
quinolonas
a
Ampicilina
Ceftriaxona
Fluoroquinolona
100
60-75
15
14
10-14
10-14
Ceftriaxona
60- 75
10-14
FARMACOS ALTERNATIVOS EFICACES
SENSIBILIDAD
ANTIBIOTICO
DOSIS
mg/Kg/día
DURACIÓN
FIEBRE TIFOIDEA NO COMPLICADA
Sensibilidad
total
Fluoroquinolona
15
5-7
Multirresistencia
Azitromicina
Cefixima
Cefixima
8-10
15-20
20
7
7-14
7-14
Resistencia
quinolonas
a
INMUNIZACION
Antes de terminar el siglo XX, habían entrado en
escena dos vacunas antitifoideas de nueva
generación. Una de ellas, llamada Ty21a, autorizada
por primera vez en 1983, se administra en tres o
cuatro dosis por vía oral y está formada por una cepa
viva pero genéticamente modificada de S. typhi. La
segunda, denominada Vi y autorizada en 1994, se
administra por inyección y consta de un polisacárido
de superficie de la bacteria.
Con estas vacunas no se han comunicado pruebas de
eficacia en niños menores de dos años. Hay un
aspecto positivo, y es que ambas vacunas están
autorizadas, disponibles a escala internacional y son
inocuas, además de lo bastante eficaces no sólo para
reducir la incidencia de la fiebre tifoidea en las zonas
endémicas sino también para controlar los brotes.
En 2008, la OMS reiteró sus recomendaciones
anteriores de que las nuevas vacunas se utilicen en la
inmunización
sistemática,
acompañadas
de
estrategias activas para mejorar la higiene y el
saneamiento, en los países o zonas, como las zonas
urbanas desfavorecidas, donde la fiebre tifoidea es
endémica. En la mayoría de esos países, la vacunación
se limita a los grupos de población de alto riesgo,
como los niños en edad escolar y preescolar,
particularmente en las zonas en las que prevalecen
las cepas de S. typhi resistentes a los antibióticos.
La OMS también recomienda el uso de las nuevas
vacunas para combatir los brotes. Se encuentran en
proceso de investigación varias vacunas antitifoideas
de tercera generación. Una de ellas es una vacuna Vi
conjugada que protege a alrededor del 85% de los
receptores, según los ensayos clínicos de las últimas
fases, y parece ser eficaz en niños menores de dos
años. Una segunda vacuna experimental, más
atrasada en el proceso de investigación y desarrollo
es, como la Ty21a, una vacuna viva atenuada, con la
diferencia de que puede administrarse en una sola
dosis por vía oral.
¿QUÉ ES EL CÓLERA? Según la OMS es una
infección intestinal aguda causada por la ingestión de
alimentos o agua contaminados por la bacteria Vibrio
cholerae. Tiene un periodo de incubación corto, entre
menos de un día y cinco días, y la bacteria produce
una enterotoxina que causa una diarrea copiosa,
indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a
una deshidratación grave y a la muerte si no se trata
prontamente. La mayor parte de los pacientes sufren
también vómitos.
CLASIFICACIÓN CIENTÍFICA
REINO
Bacteria
FILO
Proteobacteria
CLASE
Gamma Proteobacteria
OREDEN
Vibrionales
FAMILIA
Vibrionaceae
GÉNERO
Vibrio
ESPECIE
V. cholera
Etiopatogenia: El Cólera es producido por el Vibrio
cholerae, una bacteria gram negativo con forma de
bacilos curvados de 1.5-2 um de longitud y 0.5 mm de
ancho y disponen de un único flagelo polar; son
aerobios o anaerobios facultativos y son oxidasa,
manitol, indol, lisina-descarboxilasa positivos. Esta
bacteria vive en el agua, en mariscos y plancton
(conjunto
de
organismos,
principalmente
microscópicos, que flotan en aguas saladas o dulces,
más abundantes hasta los 200 metros de profundidad
aproximadamente); es resistente al frio y al calor
pero sensible a la falta de agua y a la luz del sol.
Sobrevive en un periodo de 2 días fuera del
organismo.
Existen dos serogrupos de Vibrio cholerae el O1 y el
0139, el primero es el responsable de la mayor parte
de los brotes epidémicos, del cual existen dos
biotipos: el clásico y EL TOR (este es el mas
predomínate y responsable de la mayoría de los casos
asintomáticos), cada uno de estos biotipos abarca
microorganismos de los serotipos: Inaba, Ogawa y
Hikojima. El serogrupo 0139 se identificó por vez
primera en Bangladesh en 1992 y está confinado al
Asia Sudoriental.
Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139
(por ejemplo las no-01 y o las no-0139) pueden
causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias.
Forma de transmisión: se realiza por la ingestión de
agua o alimentos contaminados en forma directa o
indirecta con heces o vómitos de pacientes
(reservorio: hombre, aunque actualmente se
sospecha de otros reservorios acuáticos como
moluscos, cangrejos y ostras) infectados con Vibrio
cholerae.
 Indirecta:
- Puede ser por manipulación inadecuada de los
alimentos contaminados
- Por el consumo de agua contaminada por heces de
casos o portadores.
 Directa:
- Por el contacto con las heces de casos y/o
portadores, debido a malos hábitos higiénicos,
eliminación inadecuada de los desechos, etc.
 El cólera se adquiere por agua o alimentos
contaminados y se necesita un inoculo
relativamente alto, 108 microorganismos, para
desencadenar la enfermedad. Esta es al menos una
de las causas que explican por qué los niños
menores de dos años son menos susceptibles al
cólera, pues para adquirir este inoculo deben
ingerir un volumen de agua superior a sus
necesidades.
 El vibrión sobrevive mejor en un pH alcalino. El
pH ácido, inferior a 2.4 es vibriocida. Condiciones
como la aclorhidria, empleo de antiácidos,
gastrectomía, favorecen la infección, por cuanto
disminuyen la acidez gástrica. En estos casos el
inoculo desencadenante puede ser menor, como
103 microorganismos.
 Llega a la superficie intestinal valiéndose de
movimiento dado por su flagelo, su quimiotaxis y
gracias a la producción de una enzima, mucinasa,
que destruye la capa de moco intestinal. Luego,
mediante adhesinas, se fija al borde en cepillo de
los enterocitos, en donde la bacteria estimula la
secreción de un líquido intestinal alcalino que
favorece su crecimiento.
 Una vez que está en nuestro cuerpo esta bacteria
tarde entre unas horas hasta cinco días (promedio
de 2-3dias) para incubarse; el Vibrio cholerae
produce una toxina, la cual presenta dos
subunidades: la subunidad B y una subunidad A.
Toda la toxina se une al receptor del gangliósido
(glucolípidos) en la membrana celular a través de
la subunidad B; la porción activa (A1) de la
subunidad A entra en la célula y activa a la
adenilatociclasa.
 Esta actividad da lugar a la acumulación de
adenosín monofosfato-3',5' cíclico (AMPc) a lo
largo de la membrana, él cual produce la secreción
activa de sodio, cloro, potasio, bicarbonato y agua
desde la célula hasta la luz intestinal.
 La diarrea se produce por un exceso de agua en la
luz intestinal. Esto se debe a que el medio
intestinal es hipertónico, es decir, más
concentrado que las células intestinales. Esta tipo
de diarrea es por lo tanto secretora.
Factores de riesgo:
 El cólera se transmite principalmente a través del
agua y los alimentos contaminados y esta
estrechamente relacionado con el saneamiento
ambiental deficiente. La combinación de falta o
escasez de agua salubre y condiciones ambientales
generalmente malas son las principales causas de la
enfermedad.
 El Vibrio cholerae lo podemos encontrar en los
mariscos, por tal razón su consumo es un factor de
riesgo para padecer de la enfermedad.
 Las lluvias e inundaciones también contribuyen de
forman importante en la aparición y distribución de
la enfermedad debido a que puede permitir el
contacto entre las heces (de pacientes infectados,
por mala disposición de excretas) y los alimentos
(por ejemplo las hortalizas), y esto aunado a una
mala higiene en la preparación de los mismos
constituye un factor de riesgo para la aparición del
cólera.
Epidemiología: Se calcula que cada año se producen
entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y
entre 100 000 y 120 000 defunciones.
 Casos en 2009: Solo se presentaron por
transmisión autóctona 5 casos en Paraguay, sin
defunciones, asociados a fuentes de agua
contaminada, y dos casos en Canadá.
 BROTES ACTIVOS 2010:
- AFRICA CENTRAL: hasta el 3 de octubre del 2010
se reportaron 40.468 casos, de los cuales 1879
resultaron mortales en cuatro países (CAMERÚN,
CHAD, NÍGER Y NIGERIA), asociados con la
estación de lluvias, inundaciones, malas
condiciones higiénicas y movimientos de la
población de la zona.
- PAKISTAN: Se notificaron 99 casos de cólera
asociado a inundaciones.
- HAITÍ: para el 28 de octubre se reportaron 4649
casos y 305 defunciones.
 CÓLERA EN VENEZUELA: El primer caso de
cólera en Venezuela correspondió a un caso
importado desde la Guajira Colombiana
regostándose en el estado Zulia, esto para el 3 de
diciembre de 1991, posteriormente se disemino
por todo el país principalmente por las
migraciones humanas y por el transporte de
productos marinos procedentes de las zonas
epidémicas. Durante los años 1994-1995 se dio un
silencio epidemiológico de Cólera, reiniciando
para el siguiente año y se mantuvo principalmente
en la región oriental hasta el año 2000 por los
problemas de saneamiento ambiental, por las
lluvias,
inundaciones,
Incremento
de
expendedores ambulantes de alimentos, apertura
petrolera, etc.
 CÓLERA EN EL MUNDO: En esta gráfica (ver
presentación) se observa que las incidencias de
cólera en América y Asia han venido
disminuyendo en relación al año 1991, pero en
África por el contrario se observan fluctuaciones
mucho mayores en los últimos años.
CLÍNICA:
 Inicio repentino o brusco de la diarrea acuosa, "En
agua de lavar arroz" (grisácea, turbia), muy
abundante (hasta 250 ml/Kg.; 15 litros para una
persona de 60 Kg) habitualmente sin fiebre que
puede rápidamente ser voluminosa y a menudo es
seguida por vómitos.
 Se pueden presentar calambres generalizados (pero
principalmente son abdominales y en miembros
inferiores).
 Oliguria.
 Dolor abdominal por irritación de la mucosa.
 Náuseas.
 Boca seca
 Sed excesiva
 Deshidratación
 Hipotensión
 Palidez
 En su forma grave (esta expresión clínica puede
llevar a la muerte) se caracteriza por comienzo
repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor,
vómitos ocasionales y, en casos no tratados,
deshidratación
rápida,
acidosis,
colapso
circulatorio, hipoglucemia en niños, e insuficiencia
renal.
 La infección asintomática es mucho más frecuente
que la aparición del cuadro clínico, especialmente
en caso de microorganismos del biotipo El Tor;
también son comunes los casos leves en que solo
hay diarrea, particularmente en los niños.
GRADOS DE DESHIDRATACIÓN:
Deshidratación grave
 Letárgico, inconsciente
 Incapaz de beber o incapaz de tomar
pecho(lactantes)
 Pulso radial débil
 Desaparición muy lenta del pliegue cutáneo
 Disminución del volumen urinario (oliguria)
Algún grado de deshidratación
 Ojos hundidos en las órbitas, con bajo tono ocular
 Ausencia de lágrimas (solo para niños)
 Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa
 Sed intensa, bebe con avidez
 Desaparición lenta del pliegue cutáneo
Sin signos de deshidratación
 No hay ninguno de los signos anteriores.
el
Complicaciones: El desequilibrio hidroeléctrico es la
complicación más frecuente y constituye la muerte de
niños y ancianos, cuando no es diagnosticado y
tratado a tiempo. Ese desequilibro que lleva a una
deshidratación, va a producir principalmente:
 Insuficiencia renal que es una complicación agua en
el cólera, por la disminución abrupta de la
percusión renal causada principalmente por la
hipovolemia la cual es producida por trastornos
circulatorios locales que ocasionan diversas
alteraciones degenerativas de las nefronas.
 Acidosis: producto de la perdida de bicarbonato.
 Arritmias: por los bajos niveles de potasio, por la
excreción del mismo con la diarrea, ya que está muy
relacionado con la capacidad del corazón para latir.
 Hiperproteinemia.
Diagnostico de laboratorio:
 Se realiza efectuando el aislamiento del Vibrio
Cholerae en heces frescas, vómitos o a partir de
muestra obtenida mediante hisopado rectal.
 Cuando la muestra no puede ser procesada de
inmediato es necesario trasladarla al laboratorio y
para ello se requiere un medio de transporte que
garantice a la muestra condiciones de calidad. El
medio de transporte utilizado en Venezuela es el
medio Cary Blair, que se transporta a temperatura
ambiente. En los tubos con el medio se inoculan
hisopos estériles bien cargados con la muestra
tomada directamente del recto.
 Las muestras de hisopado rectal serán remitidas a
los laboratorios designados en cada estado para
cultivo bacteriológico. En caso de aislamiento
positivo el Laboratorio enviará la cepa al
Laboratorio Regional correspondiente para
confirmación de tipos y subsiguiente remisión al
Instituto Nacional de Higiene.
 El tratamiento eficaz del cólera no depende en
modo alguno de los exámenes de laboratorio. Sin
embargo, el análisis de laboratorio de los
especímenes tomados de los primeros casos
sospechosos es esencial para confirmar la presencia
del cólera, a fin de poder movilizar los recursos y
determinar las características epidemiológicas del
brote.
 La única forma de confirmar la presencia del cólera
en una nueva zona es mediante el examen
bacteriológico de muestras fecales de las personas
que se presume que están infectadas.
 El laboratorio ha de mantener al personal clínico y
epidemiólogos prontamente informados de todos
los resultados.
 La determinación del biotipo y serotipo de los
vibriones no es esencial para el control, ni
importante para el tratamiento de los casos.
 No espere los resultados de laboratorio para iniciar
tratamiento y proteger a la comunidad.
 No todos los casos deben ser confirmados por
laboratorio.
Instructivo para la toma, conservación y
transporte de muestras clínicas para el
diagnóstico de Vibrio cholerae: La muestra debe
obtenerse en el período agudo de la enfermedad,
antes de iniciar el tratamiento con antimicrobianos.
Se recomiendan dos tipos de muestra:
 Heces: Obtener una muestra de heces de una
evacuación espontánea reciente en un recipiente
limpio, provisto de tapa que no permita ningún
derrame de material. Recoger mediante un hisopo
buferado una pequeña cantidad de la muestra,
seleccionando las partes mucosas o sanguinolentas.
Introducir el hisopo cargado de material hasta el
fondo del tubo con medio de transporte (CaryBlair), quebrar la parte del hisopo que sobresale del
tubo. Enviar al laboratorio a temperatura ambiente.
 Transporte y conservación de las muestras:
Conservar a temperatura ambiente no más de 48
horas y transportar en cava de anime cumpliendo
con las medidas de bioseguridad (sistema de triple
envasado)ç
 Todas las muestras deben ser rotuladas con el
nombre, fecha y hora de la toma de la muestra.
Anexar ficha epidemiológica con todos los datos.
Durante el envío de la muestra al laboratorio ésta
debe permanecer a temperatura ambiente.
Tratamiento: El cólera es una enfermedad que se
trata fácilmente. Hasta el 80% de los casos puede
tratarse satisfactoriamente mediante la pronta
administración de sales de rehidratación oral o
endovenosa de acuerdo con la evaluación de la
deshidratación.
A los enfermos gravemente deshidratados hay que
administrarles líquidos intravenosos; también hay
que darles antibióticos apropiados para acortar la
duración de la diarrea, reducir el volumen de líquidos
de hidratación necesarios y abreviar el tiempo en que
se excreta V. cholerae. No se recomienda la
administración masiva de antibióticos porque no
surte efecto sobre la propagación del cólera y
contribuye a producir resistencia bacteriana. Con el
fin de brindar un acceso oportuno al tratamiento, en
las poblaciones afectadas se deben establecer centros
de tratamiento del cólera. Si se da un tratamiento
apropiado, la tasa de letalidad debe ser inferior a un
1%.
Evaluación clínica: estado de hidratación
 La atención de casos de diarrea debe realizarse de
acuerdo con los lineamientos de manejo de las
diarreas establecidos en el Manual de Prevención y
Control de Enfermedades Diarreicas.
 La evaluación del estado de hidratación de los
pacientes se realiza por la presencia de síntomas y
signos. La presencia de uno cualquiera de los signos
o síntomas, inmediatamente clasifica al paciente en
el grupo de mayor gravedad.
 Todos los pacientes requieren monitoreo estrecho,
pero las edades extremas de la vida, en especial los
niños menores de 18 meses, requieren monitoreo
estrecho y toma de medidas inmediatas ante el
empeoramiento. Estos pacientes han de ser
priorizados en el triaje.
Manejo de la Rehidratación: la rehidratacion es el
componente clave del tratamiento, cuyo objetivo es la
reposición de agua y electrolitos que se han perdido
por la diarrea y vómitos. Se prefiere la vía oral, y se
reserva la vía endovenosa para la rehidratación de
pacientes con deshidratación grave (o que eliminan
más de 10-20 ml/kg/h). Para guiar el proceso de
rehidratación. Respecto al tratamiento domiciliario,
es fundamental indicar a los pacientes o cuidadores la
preparación de la solución oral, las medidas de
higiene, y los signos o síntomas de alarma, que
obligan a regresar al establecimiento de salud.
RECOMENDACIONES
PARA
EL
CUIDADO
DOMICILIARIO
¿Cómo preparar correctamente el suero oral?
Para preparar el suero de rehidratación oral (SRO)
proceda de acuerdo con los pasos siguientes:
 Lavase las manos con jabón y agua limpia
 Mida en un recipiente limpio un litro de agua limpia
(que sea hervida enfriada)
 Vierta todo el polvo de SRO en el recipiente con el
agua.
 Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva
completamente
 El SRO debe mantenerse cubierto y administrase a
temperatura ambiente.
Signos de peligro:
¿Puede el niño/niña beber o tomar pecho?
¿Vomita el niño/niña todo lo que ingiere?
¿Ha tenido convulsiones?
¿Esta letárgico o inconsciente?
LAS MADRES Y LOS CUIDADORES DEBEN:
 Prevenir la deshidratación administrando, ante la
primera señal de cólera, una mayor cantidad de
líquidos disponibles en el hogar y la solución de
SRO.
 Continuar alimentando al niño o a la niña (o
aumentar la frecuencia de la lactancia) durante el
episodio, y aumentar después la alimentación
 Reconocer las señales de deshidratación y llevar al
niño o la niña a un centro de salud para que le
administren SRO o solución intravenosa de
electrolitos, y familiarizarse con otros síntomas que
requieren tratamiento médico (por ejemplo,
deposiciones diarreicas sanguinolentas)
 Administrar a los niños y niñas 20 mg diarios de
suplementos de zinc durante 10 a 14 días
(administrar 10 mg diarios a los menores de seis
meses).
LOS AGENTES DE ATENCIÓN DE SALUD DEBEN
 Aconsejar a las madres que, ante las primeras
señales de cólera, empiecen a dar a sus hijos
líquidos apropiados que tengan en su hogar
 Tratar la deshidratación con SRO (o con una
solución intravenosa de electrolitos, en caso de
deshidratación grave)
 Recalcar la importancia de continuar la
alimentación o aumentar la lactancia durante el
episodio y aumentarla después
 Administrar antibióticos únicamente cuando sea lo
indicado (por ejemplo, cuando haya deposiciones
diarreicas sanguinolentas o shigelosis) y abstenerse
de administrar medicamentos antidiarreicos
 Administrar a los niños y niñas 20 mg diarios de
suplementos de zinc durante 10 a 14 días5(dar a los
menores de seis meses 10 mg diarios)
 Advertir a las madres que cuando sus hijos e hijas
vuelvan a sufrir cólera deben darles más líquidos de
lo usual y seguir alimentándolos.
Al tratar casos de cólera, los agentes de atención de
la salud deben suministrar a las madres u otros
cuidadores dos paquetes de SRO de un litro cada
uno para utilizarlos en el hogar así como también
suplementos de zinc para continuar el tratamiento
durante 10 a 14 días6. De igual modo, deben
entregarles material impreso (con texto e
ilustraciones) con consejos para la prevención y el
tratamiento del cólera en el hogar.
Antibioticoterapia:
 No se recomienda la administración masiva de
antibióticos porque no surte efecto sobre la
propagación del cólera y contribuye a producir
resistencia bacteriana.
 Pruebas recientes de susceptibilidad de los aislados
de V. cholerae del brote en Haití, fueron realizadas
por el Laboratorio Nacional de Salud Pública y el
Centro para Prevención y Control de Enfermedades
(CDC) de los Estados Unidos. Los resultados
confirman resistencia a trimetroprim –
sulfametoxazol, furazolidona, ácido nalidíxico y
estreptomicina. Por ello, el propósito de esta alerta
es difundir las recomendaciones preliminares para
el tratamiento del paciente con cólera.
 Estas recomendaciones están sujetas a revisión en
la medida que aparezcan nuevas evidencias o se
modifique la sensibilidad del patógeno. Además de
la reposición hidroelectrolítica, se recomienda el
tratamiento antibiótico. Basado en la sensibilidad
de las cepas aisladas hasta el momento en Haití, se
recomienda lo siguiente:
 La azitromicina es clasificada como medicamento
tipo b por la FDA, lo que significa que no hay
confirmación del riesgo en estudios en seres
humanos.
 Aunque la doxiciclina se ha asociado con un bajo
riesgo de tinción amarillenta de los dientes en
niños. Los beneficios de su uso superan los riesgos.
 Las personas que cuiden de niños que utilizan
pañales y de personas incontinentes deberán seguir
de manera estricta las mismas precauciones citadas
más arriba, sobre todo la referente a higiene de
manos (después del cambio del pañal y tras el
contacto con las excretas). Se recomienda además la
remoción frecuente de los pañales sucios.
MEDIDAS DE PREVENCION DE INFECCIONES EN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Las medidas para la prevención del cólera consisten
fundamentalmente en acceso a agua potable,
saneamiento ambiental adecuado, higiene de
alimentos y educación sanitaria. Con las comunidades
se debe insistir en los comportamientos básicos de
higiene, incluyendo la necesidad sistemática del
lavado con jabón de las manos, después de defecar y
antes de manipular alimentos o comer, así como la
preparación y la conservación segura de los
alimentos. Los medios apropiados, tales como la
radio, la televisión o los periódicos deben participar
en la difusión de mensajes de educación sanitaria.
Las siguientes recomendaciones están orientadas a
disminuir la transmisión de la infección fecal-oral del
cólera y otras infecciones intestinales en los
establecimientos de salud:
 Lavado de manos con agua y jabón o alcohol
glicerinado antes y después del contacto con el
paciente.
 Uso de guantes y batas para contacto próximo con
el pacientes y para contacto con excreciones o
secreciones.
 Aislamiento de pacientes en habitación individual o
cohorte o separación de más de un metro entre las
camas de más de un metro.
 Limpieza de desechos y materia orgánica con
hipoclorito de sodio (lavandina o lejía) dilución
(1:10).
 Limpieza del ambiente con hipoclorito de sodio
(lavandina o lejía) dilución (1:100).
5 CLAVES PARA
ALIMENTOS
LA
INOCUIDAD
DE
LOS
Mantenga la limpieza
 Lávese las manos antes de preparar alimentos y a
menudo durante la preparación.
 Lávese las manos después de ir al baño.
 Lave y desinfecte todas las superficies y equipos
usados en la preparación de alimentos.
 Proteja los alimentos y las áreas de cocina de
insectos, mascotas y de otros animales (guarde los
alimentos en recipientes cerrados).
Separe alimentos crudos y cocinados
 Separe siempre los alimentos crudos de los
cocinados y de los listos para comer.
 Use equipos y utensilios diferentes, como cuchillas o
tablas de cortar, para manipular carne, pollo y
pescado y otros alimentos crudos.
 Conserve los alimentos en recipientes separados
para evitar el contacto entre crudos y cocidos.
Cocine completamente
 Cocine completamente los alimentos, especialmente
carne, pollo, huevos y pescado.
 Hierva los alimentos como sopas y guisos para
asegurarse que ellos alcanzaron 70°C (158°F). Para
carnes rojas y pollos cuide que los jugos sean claros
y no rosados. Se recomienda el uso de termómetros.
 Recaliente completamente la comida cocinada.
Mantenga los alimentos a temperaturas seguras
 No deje alimentos cocidos a temperatura ambiente
por más de 2 horas.
 Refrigere lo más pronto posible los alimentos
cocinados y los perecibles (preferiblemente bajo los
5°C (41°F)).
 Mantenga la comida caliente (arriba de los 60°C
(140°F)).
 No guarde comida mucho tiempo, aunque sea en la
heladera. Los alimentos listos para comer para
niños no deben ser guardados.
 No descongele los alimentos a temperatura
ambiente.
Use agua y materias primas seguras
 Use agua tratada para que sea segura.
 Seleccione alimentos sanos y frescos.
 Para su inocuidad, elija alimentos ya procesados,
tales como leche pasteurizada.
 Lave las frutas y las hortalizas, especialmente si se
comen crudas.
 No utilice alimentos después de la fecha de
vencimiento
INMUNIZACIÓN:
 Hay una vacuna oral contra el cólera que ha sido
autorizada a nivel internacional. Está disponible en
el mercado en cantidades muy limitadas para
personas mayores de 2 años y se administra en dos
dosis con un intervalo de 10 a 15 días.
 La protección comienza 10 días después de la
ingestión de la segunda dosis, es decir, como
mínimo tres semanas después de la ingestión de la
primera dosis. La OMS nunca ha recomendado que
se exija la vacuna parenteral contra el cólera como
condición para el ingreso debido a la poca
protección que confiere y a la incidencia elevada de
reacciones adversas graves.
 La OMS nunca ha recomendado que se exija la
vacuna parenteral contra el cólera como condición
para el ingreso debido a la poca protección que
confiere y a la incidencia elevada de reacciones
adversas graves.
 Requisitos relativos a la vacunación de los viajeros:
La OMS no considera que exigir un comprobante de
vacunación para ingresar a un país sea útil para
prevenir la propagación internacional del cólera y,
por consiguiente, tal requisito se considera como
una interferencia innecesaria en los viajes
internacionales.
 La referencia a la exigencia de un comprobante de
vacunación contra el cólera para el ingreso a un país
fue
suprimida
del
Reglamento
Sanitario
International en 1973; el modelo de certificado
internacional de vacunación ya no tiene un espacio
específico para dejar constancia de la vacunación
contra el cólera.