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2015
[PROTOCOLO REGISTROS
CLÍNICOS]
COD CM/027
Versión: N º 1.1
Característica: REG 1.2
Elaborado por: E.U. Encargada de Calidad.
Enero 2015.
Revisado por: Comité de Calidad
Enero 2015.
Aprobado por: Dirección Médica
Enero 2015.
Próxima Revisión: 2018
Nº Páginas: 29
[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
Página: 2 de 29
CLÍNICA MAYOR
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO
8. DISTRIBUCIÓN
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
10. INDICADORES
11. ANEXOS
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
Página: 3 de 29
CLÍNICA MAYOR
1. INTRODUCCIÓN
La continuidad de la atención de los pacientes, es un ámbito de la calidad que se relaciona
directamente con la seguridad clínica. Uno de los objetivos de los registros de la ficha
clínica, es precisamente favorecer la atención de calidad, estos constituyen documentos
reservados, de utilidad para el paciente y los prestadores de salud, por lo que no se podrá
autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional.
Lo anterior constituye la historia clínica que debe ser elaborada con letra clara y legible,
debe considerar su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
2. OBJETIVO
Estandarizar los registros clínicos, de pacientes atendidos en Clínica Mayor y establecer los
requisitos mínimos que debe contener cada uno de ellos.
3. ALCANCE
El presente protocolo aplica a todos los servicios clínicos y unidades de apoyo de Clínica
Mayor.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Pauta de Cotejo, manual de atención cerrada. Superintendencia de Salud.
Compendio de Circulares que instruyen a las Entidades Acreditadoras sobre la
interpretación de las normas del Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de
Salud. Intendencia de Prestadores de Salud. Superintendencia de Salud. Versión Nº 1,
Febrero 2012 y Nº 2, Mayo 2013.
5. RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN
Todo el personal clínico y administrativo de Clínica Mayor que registre en ficha clínica de
paciente, es responsable de realizarlo de acuerdo a lo descrito en este documento.
6. DEFINICIONES
Ficha Clínica: Es un documento sistematizado, confidencial que reúne toda la información
concerniente a la salud de un paciente, su evolución y las atenciones recibidas. La que
cuenta con registros manuales y/o electrónicos.
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Versión : Nº 1.1
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CLÍNICA MAYOR
Registro Clínico: Son documentos de carácter institucional, correspondientes a todos los
registros de la atención de los pacientes, efectuados por el equipo de salud, que deben
mantenerse en la ficha clínica, ser efectuados con letra clara y legible.
Legibilidad: El registro debe ser claro, con leguaje acorde y entendible.
Ingreso médico (Anexo 1): Es aquel documento formal de carácter médico legal, que busca
establecer la información básica de un paciente que ingresa en un centro hospitalario; este
documento contiene al menos: un conjunto mínimo básico de datos personales del paciente,
antecedentes clínicos, historia reciente, la cual motiva el ingreso al centro hospitalario,
examen físico, hipótesis diagnostica y plan de tratamiento. Este documento puede ser
manual o digital.
Protocolo Operatorio (Anexo 2): Es un elemento fundamental de la historia clínica de los
pacientes asistidos en servicios quirúrgicos y su función primordial es la de servir como
elemento de comunicación entre todos los integrantes de salud responsables de la atención
de pacientes, tanto de aquellos involucrados durante la intervención como en la posterior
atención ambulatoria o domiciliaria. Su lectura debe permitir el conocimiento acabado del
procedimiento quirúrgico desarrollado así como de los hallazgos, técnica adoptada y
eventuales dificultades, incidentes y/o complicaciones. Este documento es digital.
Protocolo de Anestesia (Anexo 3): Documento fundamental de constancia del acto
anestésico realizado, tanto desde el punto de vista médico como legal.
Los datos registrados dan cuenta del tipo de anestesia recibido, fármacos usados y
comportamiento hemodinámico del paciente durante la anestesia.
Evolución diaria de paciente hospitalizado (Anexo 4): Es la evolución clínica diaria y
condiciones generales del paciente.
Epicrisis (Anexo 5): Documento resumido, ordenado cronológicamente y en forma
completa de los antecedentes clínicos de un paciente durante el periodo de hospitalización,
con el fin constituirse en un instrumento de consulta, comunicación e información al
momento del alta, incluye la información correspondiente a las indicaciones al alta o egreso
de los pacientes. Este documento puede ser manual o digital.
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CLÍNICA MAYOR
Registro de consultas profesionales ambulatorios (Anexo 6): Instrumento electrónico
que registra en forma detallada y ordenada, Identificación del paciente y todos los datos
relativos al estado clínico de este; Anamnesis, Examen físico, Indicaciones y atenciones
recibidas durante su visita a Centro Medico de Clínica Mayor.
Interconsultas (Anexo 7): Instrumento de derivación o solicitud de evolución para un
paciente, que contiene la información necesaria para el (los) destinatario o interlocutor.
Registro que consigna respuesta de la solicitud en el reverso, por parte del interlocutor,
quien además, eventualmente registra su evaluación en el mismo formulario.
Atención de urgencia (Anexo 8): Instrumento electrónico que registra en forma detallada
y ordenada, todos los datos relativos al estado clínico, evolución y atenciones recibidas
durante su estadía en el Servicio de Urgencia.
Hoja de atención de enfermería (Anexo 9): Documento que forma parte de ficha clínica,
en el que se registra con frecuencia diaria todo el proceso de atención clínico del paciente
hospitalizado. Contiene campos para cada uno de los integrantes del equipo de salud que
participa en la atención de cuidados directos e indirectos del paciente hospitalizado.
Cada formulario contempla los registros de las tareas de un periodo de 24 horas, siendo
elaborado por cada integrante del equipo de salud que conforme una jornada de trabajo,
hasta completar las 24 horas.
7. DESARROLLO
Identificación de paciente: Registrar al menos 1 nombre y 2 apellidos.
Identificación de Medico: Registrar al menos 1 apellido.
Procedimientos realizados: Registrar al menos procedimientos endoscópicos
imagenológicos realizados.
Responsables de llenado y contenidos mínimos a completar por cada registro:
Registros
Responsable de llenado
Contenidos mínimos

Ingreso Médico
Médico tratante



e
Identificación del
paciente,
antecedentes
mórbidos,
quirúrgicos, alergias
Anamnesis y examen
físico
Hipótesis diagnóstica
Indicaciones médicas
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Protocolo Operatorio
Médico Cirujano





Protocolo de Anestesia
Médico Anestesiólogo














Evolución
diaria
de
paciente hospitalizado
El profesional Médico y no
médico que participa en el
proceso clínico asistencial de
un paciente en forma
directa.


Fecha
Nombre y edad
paciente
Código de Cirugía
Equipo Quirúrgico
Descripción
Operatoria
Firma Cirujano
Fecha
Nombre y edad
paciente
Médico Cirujano
Médico Anestesista
Cirugía
#VVP, ubicación
Listado
medicamentos
administrados
Hora de inicio
Hora de término
Medición de
Parámetros Vitales
(FC, SATO2,FR,PA),
uno de ellos mínimo
Tipo de anestesia
Informe de
complicaciones y/o
eventos adversos, si
corresponde
Antecedentes
clínicos como
mínimo, examen
físico, indicaciones y
plan de intervención.
Este registro se
realiza sin formato y
de acuerdo a las
características del
autor.
Obligatoriamente se
consigna hora, fecha
y firma de quien
realiza el registro.
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CLÍNICA MAYOR

Epicrisis
El profesional Médico que
participa el proceso clínico
asistencial de un paciente en
forma directa durante el
período de hospitalización,
de preferencia Médico
tratante.



Registro de
profesionales
ambulatorios
consultas
El profesional médico,
profesionales no médicos y
técnicos paramédicos que
participa en el proceso
clínico asistencial de un
paciente en forma directa.







Interconsultas

Profesional Médico
que participa el
proceso clínico
asistencial de un
paciente en forma
directa durante el
período de
hospitalización, de
preferencia Médico
tratante.


Registro de
identificación de
paciente y Médico
Tratante.
Procedimientos
Realizados.
Diagnóstico de
egreso
Indicaciones al alta.
Identificación del
paciente,
antecedentes
mórbidos,
quirúrgicos, alergias
Fecha
Anamnesis y examen
físico
Hipótesis diagnóstica
Indicaciones médicas
Registrar
interconsulta si
corresponde
Exámenes solicitados
Inicia registro
completo campo de
identificación de
paciente
consignando n° de
Ficha Clínica
Registrar servicio de
origen y servicio de
destino del
formulario de
interconsulta
Hipótesis
diagnósticas
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

Atención de Urgencia
El profesional
Médico o no medico
(interconsultor) que
responde a la
solicitud



Profesional Médico
en calidad de
tratante, residente,
interconsultor.









Hoja de Atención
Enfermería:
de

Profesional Médico
(Tratante,
Interconsultor,
Médico residente de
urgencia)
Enfermera/ Matrona
clínica de servicio de
hospitalizados.

Cierra el documento
firma y nombre del
médico solicitante y
fecha de la solicitud
En anverso del
formulario se registra
el resultado de la
solicitud
(evaluación) por
parte del
interconsultor.
Identificación
completa del
paciente
Motivo de consulta
Anamnesis
(antecedentes
mórbidos)
Examen físico
Registro de
tratamiento a
administrar /
realizar en Servicio
de Urgencia
Especificación de
exámenes solicitados
Diagnóstico
presuntivo
Indicaciones al alta
Identificación de
Médico con firma /
timbre
Identificación del
paciente (edad,
alergias,
diagnostico/cirugías,
días hospitalizados,
tipo de aislamiento,
días de cirugía,
médico tratante,
nombre de familia
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CLÍNICA MAYOR



Enfermera de
pabellón
Anestesista
Técnico Paramédico
correspondiente al
área de
hospitalización

















de contacto, fono
familiar)
Indicaciones
medicas
Indicaciones
telefónicas,
consignando
nombre de médico,
quien
registra
llamado, hora y
fecha
Registro de n° de
días de tratamiento
Horario
de
indicaciones
medicas
Exámenes
de
laboratorio,
Imagenología,
interconsultas
Exámenes
pendientes
Cuidados
de
enfermería
Registro de modelo
de auto cuidado.
Registro de plan de
cuidados
de
enfermería
Registro
de
protocolo de caídas
Registro de datos
clínicos
Registro de peso y
talla
#VVP, ubicación
Otros catéteres
Registro de signos
vitales.
Balance Hídrico
Registro
de
evolución
de
enfermería
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Nota: En caso de caída del sistema informático los documentos que se registran bajo este
sistema, deberán ser remplazados por formularios manuales e incorporados a la ficha clínica
del paciente.
8. DISTRIBUCIÓN.







Dirección Médica - Comité de Calidad
Servicio de Urgencia
Servicio de Pabellón y Recuperación
Centro Médico
Unidad de Paciente Crítico
Servicio Médico Quirúrgico
Servicio de Maternidad
9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO
Enfermeras/Matronas supervisoras son responsables de; medir el indicador, elaborar,
implementar y evaluar los planes de mejora, así como también velar por el estricto
cumplimiento del protocolo y en conjunto con Comité de Calidad efectuar y proponer
modificaciones al documento que en la práctica se precisen.
10. INDICADORES0
Característica
Definición del
Indicador
Formula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
REG 1.2 Registros Clínicos
% de cumplimiento de los contenidos mínimos de la Epicrisis en Ficha
Clínica según protocolo en pacientes hospitalizados en Unidad/Servicio
(Nº de Fichas Clínicas de pacientes hospitalizados en Unidad/Servicio que
cumplen con contenidos mínimos de Epicrisis según protocolo en el
Trimestre/Nº Total de Fichas Clínicas de pacientes hospitalizados en
Servicio/Unidad auditadas en el trimestre) x 100
Protocolo de Registros Clínicos.
Continuidad de la atención.
Asegurar la continuidad de la atención del paciente.
Ficha Clínica.
Pauta de supervisión.
95%
Trimestral.
Supervisora de Servicio.
Unidad de Calidad.
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Elaboración: 2015
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Característica
Definición del
Indicador
Formula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
Característica
Definición del
Indicador
Formula
Criterios
Dimensión
Justificación
Fuente de Información
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
REG 1.2 Registros Clínicos.
% de cumplimiento de los contenidos mínimos de Protocolo Operatorio
en Fichas Clínicas de pacientes de Pabellón Quirúrgico según protocolo.
(Nº de fichas clínicas de pacientes en Pabellón Quirúrgico que cumplen con
contenidos mínimos de Protocolo Operatorio según protocolo en el
Trimestre /Nº total de fichas clínicas de pacientes de Pabellón Quirúrgico
auditadas en el Trimestre) x 100
Protocolo de Registros Clínicos.
Continuidad de la atención.
Asegurar la continuidad de la atención del paciente.
Ficha Clínica.
Pauta de supervisión.
95%
Trimestral.
Supervisora de Servicio.
Unidad de Calidad.
REG 1.2 Registros Clínicos.
% de cumplimiento de los contenidos mínimos de registro de consultas
ambulatorias en fichas clínicas según protocolo.
(Nº de fichas clínicas con registro de consultas ambulatorias que cumplen
con los contenidos mínimos según protocolo en el Trimestre/Nº total de
fichas clínicas con registro de consultas ambulatorias auditadas en el
Trimestre) x 100
Protocolo de Registros Clínicos.
Continuidad de la atención.
Asegurar la continuidad de la atención del paciente.
Ficha Clínica.
Pauta de supervisión.
95%
Trimestral.
Supervisora de Servicio.
Unidad de Calidad.
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
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Característica
Definición del
Indicador
Formula
REG 1.2 Registros Clínicos.
% de cumplimiento de los contenidos mínimos del Dato de Atención de
Urgencia en Ficha Clínica según Protocolo.
(Nº de Fichas Clínicas con Dato de Atención de Urgencia con contenidos
mínimos según protocolo /Nº Total de Fichas Clínicas de atención de
urgencia auditadas en el Trimestre) x 100
Criterios
Dimensión
Justificación
Protocolo de Registros Clínicos.
Continuidad de la atención.
Asegurar la continuidad de la atención del paciente.
Fuente de Información
Ficha Clínica.
Pauta de supervisión.
95%
Trimestral.
Supervisora de Servicio.
Unidad de Calidad.
Umbral
Periodicidad
Responsable
Informa a
Pautas de Supervisión:
1.- Existencia de Epicrisis, según contenidos mínimos a registrar, en ficha clínica de
pacientes que fueron hospitalizados:
RUT
Letra Registra Identificacion
Registra IdentificacionRegistra DiagnosticoRegistra Procedimientos Registra
Total de Pautas
Legible de Paciente (1 nombre y 2 Apellidos)
de Medico Tratante de Egreso
realizados
Indicaciones
que Cumple
2.- Existencia de Protocolo Operatorio, según contenidos mínimos a registrar, en ficha
clínica de pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente:
RUT
Registra Registra Identificacion
Registra EdadRegistra CódigoRegistra EquipoRegistra
Registra firma Total de Pautas
Fecha de Paciente (1 nombre y 2 Apellidos)
de Paciente de Cirugía
Quirúrgico
Descripción Qx.de Cirujano
que Cumple
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11. ANEXOS
Anexo 1: Ingreso Médico.
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COD CM/027
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Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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Anexo 2: Protocolo Operatorio.
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
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Anexo 3: Protocolo de Anestesia.
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COD CM/027
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Vigencia: 2018
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Anexo 4: Evolución diaria de paciente hospitalizado
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COD CM/027
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Anexo 5: Epicrisis.
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
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Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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Anexo 6: Registro de consultas profesionales ambulatorio.
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COD CM/027
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Anexo 7: Interconsulta. (Anverso y reverso)
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Anexo 8: Atención de urgencia.
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Anexo 9: Hoja de atención de Enfermería “Médico Quirúrgico” (04 caras)
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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[PROTOCOLO REGISTROS CLÍNICOS]
COD CM/027
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Elaboración: 2015
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Anexo 10: Hoja de atención de Enfermería “Unidad de Paciente Critico”.
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Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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COD CM/027
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Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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Anexo n°11: Datos Médicos (Usar en caso de caída del sistema informático en centro
médico)
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COD CM/027
Versión : Nº 1.1
Elaboración: 2015
Vigencia: 2018
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Anexo n°12: Dato Médico de Urgencia (Usar en caso de caída del sistema informático en
Servicio de Urgencia)
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Anexo n°13: Dato Médico de Urgencia (Usar en caso de caída del sistema informático en
Servicio de Urgencia)
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