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SGN-C048-F23
PROGRAMA DE AUDITORÍA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD
PAMEC
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD – SOGC SGN-C048-F23
ATENCIÓN EN SALUD
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Se define como el conjunto de servicios que se
prestan al usuario en el marco los procesos propios
del aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales en
las fases de promoción y prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación que se prestan a
toda la población.
Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007
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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
Decreto 780 de 2016: (Art. 2 del Decreto 4927 de 2007
Decreto 780 Artículo 2.5.1.4.1
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Los procesos de auditoría serán obligatorios para Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud,
Instituciones Prestadoras de Servicios Salud y las EAPB.
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POR QUE EL PAMEC NO SE PUEDE BASAR EN
ESTANDARES DE HABILITACIÓN?
Artículo 21 del Decreto 1011 2006)
Artículo 2.5.1.3.2.16 del Decreto 780 de 2016:
Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de
Salud deben cumplir con los estándares habilitación y no
se aceptará la suscripción de planes de cumplimiento
para dichos efectos.
NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.
SISTEMA UNICO DE
HABILITACIÓN
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DECRETO 780
DE 2016: DECRETO UNICO
REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD
RESOLUCION 2003-2014: REQUISITOS DE INSCRIPCIÓN
Y HABILITACIÓN
RESOLUCION
4445-1996:
CONDICIONES
DE
INFRAESTRUCTURA
RESOLUCION 1416 DE 2016: ATENCION PACIENTES
TERMINALES
RESOLUCIÓN 1477 DE 2016: HABILITACIÓN DE UFCA Y
UACAI
RESOLUCIÓN 1441 DE 2016: HABILITACIÓN DE REDES
INTEGRALES DE PRESTADORES
DEMAS
NORMAS
CONCORDANTES
Y
COMPLEMENTARIAS
NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.
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PROGRAMA DE
AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO
REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD
PAUTAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD.
DECRETO 903 DE 2014: DICTA DISPOSICIONES
SOBRE ACREDITACIÓN
SISTEMA DE
INFORMACION PARA
LA CALIDAD
DECRETO 780 DE 2016
RESOLUCIÓN 2003 DE 2014: DECRETO UNICO
REGLAMENTARIO DEL SECTOR SALUD
RESOLUCION 256 DE 2016: ESTABLECE
INDICADORES PARA EL MONITOREO DE LA
CALIDAD.
NORMATIVIDAD DEL S.O.G.C.
SISTEMA UNICO
DE ACREDITACIÓN
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DECRETO 780 DE 2016: DECRETO UNICO REGLAMENTARIO DEL
SECTOR SALUD.
RESOLUCIÓN 2082 DE 2014: ARTICULO 6 PARÁGRAFO: LAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD DE
CARÁCTER PÚBLICO DEBERÁN IMPLEMENTAR LA ETAPA DE
PREPARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN, UTILIZANDO PARA EL
EFECTO
LOS
CORRESPONDIENTES
MANUALES
DE
ACREDITACIÓN, ADOPTADOS POR ESTE MINISTERIO.
HOJA RADAR PARA AUTOEVALUACIÓN
RESOLUCIÓN 123 DE 2012: MODIFICA LA RESOLUCIÓN 1445 DE
2006
ANEXO TECNICO No. 1 RESOLUCION 1445 DE 2006 : MANUAL
ACREDITACIÓN EAPB, ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA
LABORATORIOS CLINICOS,
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
PARA IMAGENOLOGÍA, ESTANDARES DE ACREDITACIÓN PARA
HABILITACIÓN REHABILTACIÓN.
MANUAL DE ACREDITACIÓN EN SALUD AMBULATORIO Y
HOSPITALARIO VERSIÓN 003 DE 2011
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AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
ES EL MECANISMO SISTEMATICO Y CONTINUO DE
EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
OBSERVADA RESPECTO DE LA CALIDAD ESPERADA
DE LA ATENCIÓN DE SALUD QUE RECIBEN LOS
USUARIOS
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PROCESO DE ATENCIÓN
 Accesibilidad
Seguridad
 Oportunidad
 Pertinencia
 Continuidad
SATISFACCIÓN DEL USUARIO
 Encuestas
 seguimiento a PQR
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REQUISITO DE HABILITACIÓN:
PROCESO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
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•
•
•
•
MONITORIZACIÓN DE ASPECTOS RELACIONADOS CON
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.
REVISION DE RESULTADOS DEL PERIODO (INDICADORES
CALIDAD REGLAMENTARIOS E INSTITUCIONALES)
AUDITORIA DE LOS PROCESOS MISIONALES
(AUDITORIA H.C., AUDITORIA DE ADHERENCIA A
GUIAS …)
AUTOEVALUACION DE LA RESOLUCION 2003
PLANEACION:
QUE SE AUDITARÁ Y FRECUENCIA DE EVALUACION.
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FRECUENCIA DE
EVALUACION
Adherencia a guías de manejo clínico
Semestral
Seguimiento a los indicadores de calidad y de
riesgos
Mensual
Auditoria de Historias clínicas
Bimensual o
Trimestral
Adherencia al proceso de administración segura de
medicamentos
Semestral
Adherencia al Protocolo de uso racional de
antibióticos
Semestral
Autoevaluación de requisitos de la Resolución 2003
de 2014
Anual
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ENFOQUE DEL PAMEC
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El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser explícito y
se debe orientar en uno o varios de los siguientes temas:
1. Sistema Único de Acreditación.
2. Mejoramiento del resultado de los indicadores del Sistema de
Información para la Calidad
3. Fortalecimiento de la gestión del riesgo para los procesos misionales
4. Fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente documentado en
la entidad e implementación de las buenas prácticas de seguridad del
paciente recomendadas en la Guía Técnica correspondiente.
En todo caso, el PAMEC, debe ser superior al cumplimiento de estándares
de Habilitación.
OTROS TEMAS PARA REALIZAR PAMEC:
 Valoración de la calidad y humanización de las atenciones de SGN-C048-F23
protección específica y detección temprana a mujeres
gestantes, niños y niñas en la Ruta Integral de Atenciones – RIA
 Humanización de los servicios de salud: Énfasis en los
siguientes aspectos durante el proceso de atención:
• Respeto a las condiciones de privacidad y confidencialidad
durante la atención del paciente.
• Definición de horarios de visita que consulten las necesidades
de los pacientes de acuerdo con su vulnerabilidad y
preferencias.
• Administración de medicamentos en horarios articulados con el
reposo de los pacientes.
• Condiciones de silencio institucionales.
• Hotelería y confort de la infraestructura física, condiciones
locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna y
la reducción de esperas.
• Atención cortés y respetuosa a pacientes y familiares.
• Estrategias de cuidado con orientación lúdica especialmente
en niños.
• Respeto por el cuerpo del paciente fallecido.
• Apoyo emocional a familiares y pacientes, así como respeto
de tradiciones y creencias.
• Estrategias para el manejo del dolor agudo.
• Desarrollo a todo el personal de habilidades para la
comunicación y el diálogo.
• Estrategias para el manejo del estrés del personal.
• Participación de los padres y/o cuidadores del niños menor
de 10 años en el proceso de atención
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• Involucrar a la familia del menor en la toma de decisiones
frente al desarrollo del menor.
• Participación de los padres y/o cuidadores del RN en el
proceso de atención del RN.
• Participación de la gestante y su pareja o persona
significativa durante el proceso de atención.
• Contacto piel a piel posterior al expulsivo si las condiciones
de la madre y el bebe lo permiten.
• Gestante que durante el proceso de atención del parto
puede contar con compañía de su pareja o persona
significativa.
CONTENIDO GENERAL DEL DOCUMENTO PAMEC
 PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISION,
VISION,
VALORES,
POLITICA DE CALIDAD,
PRINCIPIOS
 OBJETIVOS: Enfoque del Programa

OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA DE AUDITORIA

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL PROGRAMA DE AUDITORIA
 MAPA DE PROCESOS
 PROCESOS GERENCIALES,
PROCESOS
ASISTENCIALES,
PROCESOS DE APOYO
 NIVELES DE AUDITORIA: Como se va a implementar
 ACCIONES DE AUDITORIA:
 RUTA CRITICA: Herramientas de auditoría que se utilizarán
 RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN: Designado por Gerencia
 PERIODO DE EJECUCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA
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I
N
S
U
M
O
S
PROCESO DE AUTOEVALUACIÓN DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN: SGN-C048-F23
La evaluación de estándares de acreditación involucra la identificación
de las siguientes dimensiones en el cumplimiento de los estándares:
Enfoque, implementación y resultados.
La autoevaluación debe realizarse de manera cualitativa y cuantitativa.
Debe utilizar la hoja radar establecida en la Resolución 2082 de 2014.
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• PRIORIZACIÓN DE PROCESOS: Riesgos e
indicadores: Factor crítico de éxito
• PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE
MEJORA: Acreditación: Riesgo, costo,
volumen.
• CALIDAD ESPERADA:
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Acreditación: Cuantitativa
Indicadores: Meta de los indicadores
Seguridad del paciente: Que buenas prácticas
quiero tener implementadas.
• PLANES DE MEJORAMIENTO
Evidencia documental del seguimiento realizado a la ejecución
de las acciones de mejoramiento.
Defina las acciones de mejoramiento con las cuales pretende
cumplir o hacer realidad la oportunidad de mejora. Para cada
oportunidad de mejora pueden identificarse varias acciones
de mejora. Recuerde que una acción de mejora es una tarea
puntual, muy operativa que indique el paso que debe darse
para cumplir con la oportunidad de mejora. Ejemplo: Para la
oportunidad de mejora Actualizar las guías de manejo
asistencial, las acciones de mejoramiento serían: Selección del
equipo asistencial que actualizará las guías de manejo;
Ubicación de lugar con Internet y bases de datos bibliográficas
disponibles para ser consultadas; elaboración de cronograma
para actualización de guías; socialización de guías a los
profesionales en comité técnico, etc.
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Las barreras de mejoramiento son los factores organizacionales que debo
tener en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las acciones de
mejoramiento. No son las excusas que me expliquen el no cumplimiento de
los planes de mejoramiento, son factores que debo prever y controlar para
que mi plan sea exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de mejora,
para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan.
Para cada acción de mejora (ojo, no es para cada oportunidad de mejora) se
debe identificar el proceso del mapa de procesos de la IPS que es el
responsable de que la acción se cumpla.
Para cada acción de mejora se debe identificar con cargo y nombre propio la
persona responsable de la ejecución de la acción de mejora.
Se debe identificar el lapso de meses entre los cuales se va a ejecutar el Plan
de Mejoramiento.
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Se debe identificar la fecha de elaboración del plan de mejoramiento
Escriba el nombre del mes en el que inicia la ejecución del plan Sombree las
semanas que durará la ejecución de cada acción de mejora (no combine varias
acciones de mejora).
Escriba el valor monetario estimado en el cual debe incurrir la entidad para
realizar la acción de mejoramiento con recursos adicionales a los que ya tenía
planeado.
Todos los planes de mejoramiento deben tener seguimiento desde el
autocontrol (por ejemplo el líder del estándar) así como de calidad o de control
interno.
Escriba el nombre de la persona que realizará el seguimiento. El seguimiento
puede ser mensual así que inserte las columnas que requiera.
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Cada plan de mejoramiento debe estar firmado por el líder del estándar y el
Gerente de la IPS
Escoja los indicadores institucionales que en conjunto su plan de mejora
impactará positivamente. No defina indicador para cada acción de
mejoramiento. Se pretende trabajar con indicadores de impacto, tres o cuatro,
que se mejorarán con el cumplimiento del plan en su conjunto. Seguramente la
IPS ya tiene definidos indicadores de impacto corporativos o por procesos. De
ellos escoja aquellos que tendrán más impacto positivo con la ejecución de su
plan de mejora. No se trata de medir acción de mejora por acción de mejora
sino de medir el impacto o efectividad de su plan de mejora. Descarte los
indicadores de cumplimiento y rétese con indicadores de impacto. Es
importante que utilicen los indicadores de la Resolución 256 de 2.016 ya que
ellos son medidores de impacto de la gestión con calidad. Ejemplos de
indicadores de impacto: Porcentaje de satisfacción del usuario Tasa de infección
intrahospitalaria Porcentaje de Adherencia a guías clínicas No. De incidentes y
Eventos Adversos reportados Reingreso por la misma patología % del
cumplimiento de habilidades y competencias del recurso humano .
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Documento que evidencie el análisis de la ejecución del PAMEC,
luego de finalizado el periodo de implementación definido, con
el fin de identificar las acciones que deben estandarizarse en la
entidad.
El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de
decisiones definitivas, elabora estándares con los cuales se
pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente,
para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la
calidad esperada y la observada.
En este punto, el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y
puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir
las brechas de calidad, sino para potenciar un proceso de
mejoramiento continuo.
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Gracias …..
Nuestra meta es la
Acreditación…