Download Acúfenos y medicamentos
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Año 2007, Volumen 23 nº 2 Redacción: CADIME Escuela Andaluza de Salud Pública. Cuesta del Observatorio, n.º 4 Aptdo. 2070. 18080 Granada. España. Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505 www.easp.es e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es EN ESTE NÚMERO … 1 • Utilización de medicamentos Acúfenos y medicamentos Los acúfenos son un síntoma experimentado por la mayoría de la población en algún momento de su vida que, en ocasiones, puede resultar insoportable para el que los padece. El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es una publicación bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletín es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.). Utilización de medicamentos Acúfenos y medicamentos RESUMEN ANDALUZ Boletín Terapéutico Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXII, n.º 160 Marzo-Abril 2007, Franqueo Concertado 18/30 1 Los acúfenos constituyen un síntoma común a varias enfermedades, consistiendo en la percepción de sonidos en ausencia de una fuente sonora externa que los origine. Algunos pacientes se acostumbran a sobrellevarlos; si bien en torno al 20 % de los pacientes ven afectada sustancialmente su calidad de vida, originándose cuadros de insomnio y depresión. Por el momento no se ha podido establecer el tratamiento de primera elección de los acúfenos, aunque en algunos casos se pueden tratar de forma satisfactoria. Se dispone de numerosos ensayos clínicos en los que se han empleado una gran variedad de fármacos y terapias alternativas, que con frecuencia no han mostrado eficacia. Entre los fármacos utilizados, destacan: vasodilatadores, antiepilépticos, anestésicos locales, antiarrítmicos, benzodiazepinas y antidepresivos. Entre las terapias alternativas: ginkgo biloba; acupuntura; láser-terapia; ultrasonidos; terapia electromagnética, homeopatía e hipnosis; así como, técnicas de enmascaramiento y terapia de reentrenamiento, siendo ésta la que ha mostrado el índice de mejoría más alto en la habituación y control de los acúfenos. DEFINICIÓN, PREVALENCIA Y ETIOPATOGENIA Los acúfenos o tinnitus son un síntoma común a varias enfermedades, que consiste en la percepción de sonidos en los oídos (zumbidos) sin que exista una fuente sonora externa que los originen. Los acúfenos se asocian a disminución de la audición, pudiendo afectar a uno o a los dos oídos; o bien, referirse a la cabeza. Se perciben como un tono puro y sencillo o con frecuencia como ruidos complejos: murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, timbre, etc. (1-3). Su prevalencia en nuestro medio no es bien conocida (2), estudios realizados en otros países muestran que podría afectar hasta un 10 % de la población (1,4,5) y sobre el 20 % de los pacientes experimentan una disminución sustancial de su calidad de vida y cuadros de insomnio y depresión (1). Los acúfenos son más frecuentes en hombres que en mujeres, aumentando su prevalencia con la edad (6,7). Su aparición puede coincidir con acontecimientos estresantes de la vida del sujeto: divorcio, despido, jubilación. Algunos pacientes que los presentan se acostumbran a sobrellevarlos, pero para un 1% de ellos suponen un grave problema (4). La fisiopatología del acúfeno no se conoce por completo (2,5); aunque, en los últimos años se está viviendo un cambio en el concepto de este síntoma gracias a los avances en la fisiología cerebral y al apoyo de la neuroimagen funcional. Así, el acúfeno está pasando de ser un fenómeno puramente coclear a considerarse una manifestación del SNC, una alteración en los sistemas de compensación de las vías auditivas centrales frente a una agresión generalmente periférica (8). Se pueden reconocer dos clases de acúfenos: subjetivos, cuando sólo el paciente puede escucharlos; y, objetivos, cuando además de escucharlos él mismo, también los escuchan otras personas, ya sea acercándose o mediante el uso de un estetoscopio (2,3,5). En los pacientes con acúfenos, antes de iniciar el trata- POSIBLES CAUSAS DE ACÚFENOS Tipo Causas Subjetivos Otológico Pérdida de audición inducida por ruidos, presbiacusia, otosclerosis, otitis, cerumen impactado, sordera súbita, enfermedad de Ménière y otras causas de pérdida de audición Neurológico Herida en la cabeza, latigazo, esclerosis múltiple, schwannoma vestibular, otros tumores del cerebelo Infeccioso Otitis media y secuelas de la enfermedad de Lyme, meningitis, sífilis y otras infecciones o procesos inflamatorios del oído Inducido por medicamentos Analgésicos (ácido acetilsalicílico, AINEs), antibióticos (aminoglucósidos, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclina, vancomicina), quimioterápicos (bleomicina, cisplatino, metotrexato, vincristina), diuréticos del asa (bumetanida, ácido etacrínico, furosemida) y otros (cloroquina, mercurio, plomo, antidepresivos heterocíclicos, quinina) Otros Disfunción de la articulación témporo-mandibular y otros problemas dentales Objetivos Pulsátil Estenosis carotídea, malformaciones arteriovenosas, otras anomalías vasculares, tumores vasculares, valvulopatías (estenosis aórtica), situaciones de aumento del gasto cardiaco (anemia y aumento del gasto inducido por medicamentos) y otras situaciones que causan turbulencia del flujo sanguíneo Muscular o anatómico Mioclono palatino, espasmo del músculo tensor del tímpano o del estapedio Espontáneo Emisiones otoacústicas espontáneas Tabla 1. Modificada de (5,7). miento es importante descartar una causa orgánica. En la tabla 1 se indican las posibles causas de los acúfenos, ya sean objetivos o subjetivos. TRATAMIENTO En el tratamiento de los acúfenos es importante establecer una buena relación médico-paciente, para tranquilizarlo y generar en él una actitud positiva. De forma adicional se deberá investigar el grado de afectación que puede tener en la calidad de vida, ya que según sea ésta será necesario o no adoptar medidas terapéuticas (2). Por el momento no se ha podido establecer el tratamiento de primera elección, al no disponerse de un tratamiento que se muestre eficaz en un porcentaje significativo de pacientes (2,9). Se dispone de numerosos ensayos clínicos en los que se han utilizado una gran variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos; si bien, en la mayoría de los ensayos no se puso de manifiesto la eficacia de los tratamientos empleados. No obstante, en algunos pacientes pueden conseguirse resultados satisfactorios (7,9). En una revisión sobre los ensayos clínicos realizados en pacientes con acúfenos se localizaron 69 estudios –farmacológicos y no farmacológicos– aleatorizados, 51 de los cuales se realizaron frente a placebo (10,11). La tabla (2) muestra las diferentes terapias evaluadas, el número de ensayos clínicos, así como un breve comentario sobre los resultados obtenidos. 6 Bol Ter ANDAL 2007; 23 (2) En esta revisión se evaluaron los estudios con resultados positivos, encontrándose deficiencias metodológicas en algunos de ellos, como que con frecuencia estaban controlados inadecuadamente y/o no se midió el impacto de los acúfenos sobre la vida diaria de los pacientes. En su mayoría, los ensayos clínicos se realizaron con un escaso número de pacientes; y, sus resultados no se confirmaron en algunos estudios posteriores realizados con muestras más numerosas (11). Entre las medidas terapéuticas que mostraron algún beneficio se incluyen los tratamientos con alprazolam, antidepresivos tricíclicos, y estimulación eléctrica sobre la apófisis mastoides. Los autores de esta revisión concluyen que por el momento no se dispone de tratamientos que puedan proporcionar una reducción –a largo plazo– de reaparición de acúfenos superior al placebo. Al parecer, pueden ser de utilidad las medidas de apoyo inespecíficas y el consejo médico; así como los antidepresivos tricíclicos, en los casos graves (10). Aunque en el tratamiento de este síntoma se han utilizado una gran diversidad de fármacos (3,6,9); en nuestro país son muy escasos los medicamentos que tiene autorizada entre sus indicaciones el tratamiento de los acúfenos. Éste sí es el caso de algunos vasodilatadores (trimetazidina y vincamina) y el de algunos preparados polivitamínicos que contienen vitamina A + E (12). La trimetazidina es uno de los fármacos más utilizados para tratar los acúfenos en nuestro medio; si bien, no dispone de evidencias que respalden su eficacia, ni está exenta de riesgos. Entre otros efectos adversos asociados a la trimetazidina, ocasionalmente, puede causar reacciones extrapiramidales (temblor, rigidez, acinesia, inestabilidad) (13). A continuación se describen los fármacos utilizados con mayor frecuencia para el tratamiento de este síntoma: – Vasodilatadores: La betahistina es el vasodilatador que se ha empleado con mayor frecuencia en el tratamiento de los acúfenos. Su eficacia ha sido demostrada cuando aparecen en la enfermedad de Ménière, mientras que no se dispone de evidencias que justifiquen su uso cuando la etiología es diferente (9). – Antiepilépticos: Algunos antiepilépticos como lamotrigina o gabapentina se han utilizado ocasionalmente en el tratamiento de los acúfenos (9). No obstante, los resultados obtenidos en los ensayos clínicos realizados con fármacos pertenecientes a este grupo, tan sólo han mostrado una eficacia marginal (6,9). La carbamazepina también se ha empleado para tratar los acúfenos; si bien, tampoco se pudo demostrar su eficacia en cuatro ensayos clínicos; y, adicionalmente, no está exento de riesgos, ya que puede asociarse a supresión de la médula ósea (10). EVIDENCIA DE LA EFICACIA A PARTIR DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN ACÚFENOS Tratamiento Nº ensayos Comentarios Tocainida y fármacos relacionados 9 Ninguna evidencia, y efectos adversos significativos Lidocaina e iontoforesis 2 Sin beneficio Carbamazepina 4 Sin beneficio Benzodiazepinas 4 Alprazolam demostró su eficacia en un ensayo de buena calidad. Algunas benzodiazepinas empeoran los acúfenos en algunos pacientes. Antidepresivos Tricíclicos 3 Alguna evidencia de un beneficio mínimo con nortriptilina y amitriptilina Ginkgo biloba 2 Sin beneficio Miscelánea de fármacos: amilobarbitona, baclofeno, lamotrigina, misoprostol, zinc, nicotinamida, betahistina, cinarizina 14 Sin evidencia de eficacia en una gran variedad de fármacos Psicoterapia 11 Evidencia mixta de eficacia, con efectos pequeños de escasa duración y sin significación clínica Eléctrico/magnético 6 Alguna evidencia de la estimulación eléctrica sobre la mastoides Acupuntura 6 Ningún beneficio en ningún estudio Enmascaramiento 6 Ninguna evidencia de efecto significativo Biofeedback 5 Evidencia mixta de eficacia Hipnosis 3 Ninguna evidencia de efecto significativo Ultrasonidos 2 Ninguna evidencia de efecto significativo Miscelánea de tratamientos no farmacológicos 4 Ninguna evidencia de efecto significativo Tabla 2. Modificada de (10,11). – Anestésicos locales: Se dispone de diversos estudios en los que la administración de lidocaína por vía intravenosa se mostró eficaz hasta en el 80% de los pacientes. Sin embargo, su corta duración de acción, sus efectos cardiacos y la dificultad que implica utilizar esta vía hacen que no sea de utilidad como tratamiento de rutina. La administración local de lidocaína a través de la membrana timpánica ha resultado ineficaz, debido al malestar y al vértigo que origina a los pacientes (9). – Antiarrítmicos: Aunque la información disponible sugiere un efecto favorable de algunos fármacos (flecainida, mexiletina) sobre la sintomatología de los acúfenos, en los ensayos clínicos realizados la tasa de abandono del tratamiento –como consecuencia de los efectos adversos– fue muy elevada (50% de los pacientes) (6). – Benzodiazepinas: Diversos agentes de este grupo –diazepam, lorazepam y alprazolam– se han empleado como tratamiento de los acúfenos; si bien, son escasos los estudios en los que se ha evaluado su eficacia. El alprazolam es la única benzodiazepina que ha mostrado eficacia superior al placebo en un ensayo clínico controlado. No obstante, este estudio se realizó en un escaso número de pacientes, y se detectaron deficiencias metodológicas que pueden cuestionar el valor de sus resultados. El alprazolam –al igual que las otras benzodiazepinas– no se recomienda para tratamientos crónicos, ya que puede asociarse a cuadros de adicción (6,9). – Antidepresivos: Teniendo en cuenta que en los pacientes que presentan acúfenos son relativamente frecuentes las manifestaciones de depresión, este grupo de fármacos podría ser de utilidad. Así, se dispone de un ensayo clínico controlado a doble ciego realizado en 92 pacientes en los que el tratamiento con nortriptilina no logró una disminución -estadísticamente significativa- de la gravedad de los acúfenos, aunque sí produjo una mejoría de la calidad de vida de los pacientes (6,10). – Otras terapias: Dadas las limitaciones existentes con los fármacos utilizados en el tratamiento de los acúfenos se han utilizado diversas terapias no farmacológicas, como: las medi- das de apoyo inespecíficas y el consejo médico; las técnicas de enmascaramiento y la terapia de reentrenamiento del tinnitus (TRT); siendo esta última la que ha conseguido hasta la fecha un índice de mejoría más elevado en la habituación y control de los acúfenos (6,8). La técnica de enmascaramiento consiste en la utilización de un dispositivo denominado enmascarador, que es similar en apariencia a un audífono y produce un sonido que oculta o enmascara el acúfeno (14). La TRT es una terapia que se aplica en el lugar donde se supone que se origina el acúfeno y se intenta reeducar al cerebro para que lo ignore. El método TRT combina tres pasos terapéuticos principales: 1) recopilación exhaustiva de información sobre el paciente, su historial y sus hábitos de vida; 2) utilización de unos aparatos, colocados tras el oído, que generan un ruido estable de banda ancha para desviar la atención del paciente del tinnitus; y, 3) terapia psicológica para enseñar al paciente a ignorar el ruido del tinnitus. Esto se combina con ejercicios de relajación total y control del estrés. Siendo el objetivo de final de esta técnica que el paciente se habitué totalmente al ruido y Bol Ter ANDAL 2007; 23 (2) 7 se elimine la ansiedad que le causa, con lo que el acúfeno deja de percibirse como un peligro, y así se evita que el paciente se concentre en el ruido del mismo (15). Se dispone de una revisión sobre diferentes terapias no farmacológicas utilizadas en el tratamiento de los acúfenos, en la que se identificaron 23 ensayos clínicos controlados frente a placebo, realizados con: Ginkgo biloba, acupuntura, láser-terapia, ultrasonidos, terapia electromagnética, homeopatía e hipnosis. Debido a la heterogeneidad de las diferentes intervenciones incluidas en la revisión no fue posible realizar un meta-análisis. Los autores destacan que de todas las intervenciones evaluadas en esta revisión, la hipnosis fue la única que mejoró significativamente el bienestar subjetivo de los pacientes (4). En los estudios destinados a evaluar la eficacia del Ginkgo biloba en el tratamiento del tinnitus se han obtenido resultados contradictorios (4,6,9). Aunque revisiones previas le otorgaban una eficacia moderada (16), una revisión sistemática de la Cochrane Library concluye que los estudios son limitados, no demostrándose que el Ginkgo biloba sea eficaz para el tratamiento de los acúfenos como trastorno principal, no disponiéndose de pruebas sólidas para abordar su utilización en pacientes con insuficiencia cerebral (17). Asimismo, en un ensayo clínico realizado en 1121 pacientes el Ginkgo biloba no se mostró más eficaz que placebo (18). A través de Internet se puede acceder a diversas páginas web creadas con el objetivo de dar información sobre los acúfenos y como punto de encuentro para las personas que los padecen. Entre ellas, cabe destacar las siguientes: http://www.apat.tk/ http://www.acufenos-info.com/ http://www.ata.org/about_tinnitus/ CONCLUSIÓN Por el momento no se dispone de evidencias que muestren la eficacia de los fármacos utilizados en el tratamiento de los acúfenos, en la mayoría de los pacientes; ni se ha podido demostrar la superioridad frente a placebo de estos fármacos para reducir la reaparición a largo plazo de los acúfenos. Debido a que pueden afectar a la calidad de vida del paciente, se recomienda realizar una aproximación individualizada, discutiendo los riesgos y beneficios de cada tratamiento; y, probando las distintas alternativas a corto plazo, y valorar la respuesta. En los casos en los que no se obtiene una respuesta satisfactoria, debería retirarse el tratamiento ensayado para evitar posibles efectos tóxicos. Puede iniciarse un tratamiento empírico con antidepresivos, ansiolíticos o terapias alternativas o complementarias. Algunos pacientes pueden alcanzar resultados satisfactorios, siendo de gran utilidad el consejo médico y las técnicas de enmascaramiento y reentrenamiento ante el acúfeno. BIBLIOGRAFÍA 1- Londero A et al. Stimulation magnétique du cortex auditif dans les acouphènes invalidants. Presse Med 2006; 35: 200-6. 2- Acúfenos. Guías Clínicas 2002; 2(48). Disponible en URL: http://www.fisterra.com/ 3- Hannan SA et al. Tinnitus. BMJ 2005; 330: 237. 4- Meehan T et al. A review of alternative treatments for tinnitus. Audiol Med 2004; 2(1): 7482. 5- Crummer RW et al. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Phys 2004; 69: 120-6. 6- Acouphenes et medicaments. Folia Pharmacother 2004; (31): 25-6. 7- Lockwood AH et al. Tinnitus. New Eng J Med 2002; 347 (12): 904-10. 8- Herraiz C et al. Mecanismos fisiopatológicos en la génesis y cronificación del acúfeno. Acta Otorrinolaringol Esp 2005; 56 (8): 335-42. 9- Davies E. The pharmacological management of tinnitus. Audiol Med 2004; 2(1): 26-8. 10- Dobie RA. A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999; 109 (8): 1202-11. 11- Tinnitus and Meniere’s update. Disponible en URL: http://www.jr2.ox.ac.uk/ Bandolier/band74/b74-2.html 12- BOT - Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos®, 2005 noviembre. 13- Ficha técnica de Idaptan®. Laboratorios Danval (febrero, 2005). 14- Un enmascarador. Disponible en URL: http://spanish.hear-it.org 15- Terapia de reentrenamiento de tinnitus (acúfenos). Disponible en URL: http://spanish.hearit.org 16- Sierpina VS et al. Ginkgo biloba. Am Fam Physician 2003; 68(5): 923-6. 17- Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba para el tinnitus (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 18- Drew S et al. Effectiveness of Ginkgo biloba in treating tinnitus: double blind, placebo controlled trial. BMJ 2001; 322(7278): 73-5. Centro Andaluz de Información de Medicamentos. CADIME Programa de la Consejería de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pública CONSEJO DE REDACCION REDACTOR JEFE: José Ma Recalde Manrique. S ECRET . R EDACCION : Antonio Matas Hoces. Redacción CADIME: Victoria Jiménez Espinola, María del Mar Láinez Sánchez, Estrella Martínez Sáez, Antonio Matas Hoces, María Teresa Nieto Rodríguez, José María Recalde Manrique. 8 Bol Ter ANDAL 2007; 23 (2) CONSEJO DE REDACCION: Víctor Bolívar Galiano, Juan R. Castillo Ferrando, José A. Durán Quintana, Javier Galiana Martínez, Rafael Gálvez Mateos, Fernando Gamboa Antiñolo, Pablo García López, Gonzalo García Molina, M.ª Isabel Lucena González, Miguel Marqués de Torres, M.ª Dolores Murillo Fernández, José María Navarro Mari, Pablo Panero Hidaldo, Julio Romero González, José Sánchez Morcillo, Javier Sepúlveda García de la Torre, Juan Tormo Molina, Concepción Verdú Camarasa. DISEÑO GRAFICO: Pablo Gallego. Córdoba. FOTOCOMPOSICION: Portada, S.L. Granada. IMPRESION: Copartgraf, S.Coop And. Granada.